Trauma Abdominal IILesões Órgãos Específicas

Membros:

Danilo Lopes Castro

Camila Lima Alves

Lembrando...

Trauma Aberto:

Lesões por arma de fogo

1. Intestino Delgado 50%

2. Cólon 40%

3. Fígado 25%

Lesões por arma branca

1. Fígado 40%

2. Intestino Delgado 30%

3. Diafragma 20%

Trauma Fechado

1. Baço 40-50%

2. Fígado 35-45%

3. Intestino Delgado 5-15%

QUAL ORGÃO QUE FOI LESADO

?????????????

Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados;

• Fraturas de arcos costais à esquerda;• Dor subescapular à esquerda ( SINAL DE KEHR);Quando suspeitar?

• Principal produção de IgM importante na opsonização de bactérias capsuladas;

• Complicações devido lesão Principalmente nos pediátricos sepse fulminante pós-esplenectomia. Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae.

Funções do Baço:

• 1. Estabilidade hemodinâmica• 2. Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal;• Ausência de indicações de laparo ou lesões que

necessitem de intervenção cirúrgica;• Ausência de condições clinicas que aumentem o risco

de sangramentos;• Lesões esplênicas graus I-III.

Indicações de conduta

conservadora:

TRAUMA ESPLÊNICO

Classificação das lesões esplênicas

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA ESPLÊNICO

Condutas ...• Internação na UTI por 48-72h;• Repouso absoluto;• Cateter nasogástrico posicionado;• Acompanhamento: Ht seriado + avaliação

clínica + exame abdominal• OBS: queda do Ht nova TC

• Estabilidade do quadro unidade intermediária iniciar deambulação + dieta.

Doentes não

candidatos à cirurgia:

• Estabilidade hemodinâmica + sinais de peritonite;

• Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST +;

• Lesões esplênicas graus IV e V.• Presença de coagulopatia.

Quando indicar a laparo??

LESÃO ESPLÊNICAEpiplonplastia de Graham

Imersão em solução de Ringer lactato á 0ºC

TRAUMA ESPLÊNICOAuto implante

Implante de fragmentos esplênicos

no omento maior.

Confecção da bolsa omental.

 

TRAUMA HEPÁTICO E VIAS BILIARES

Aspectos gerais

É o segundo órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados.

O fígado é subdividido em segmentos, tendo

como base as ramificações da tríade

portal ramo da v. porta, ramo da artéria hepática

e ducto biliar.

• Segmentos de Couinaud.Principal vaso que chega

no fígado

v. porta.

Classificação do trauma hepático

Condutas...

Quando deverá ser tratamento

Conservador??

Quando deverá ser tratamento cirúrgico

1. estabilidade

hemodinâmica;

2. Nível de consciência

preservados;

3. ausência de indicações

claras de laparotomia

peritonite;

4. lesões hepáticas

graus I-III;

Aqueles que não

se enquadram no

descrito acima;

Lacerações Manobra de

Pringle (clampeamento da a.

hepática, v. porta + colédoco);

OBS: sangramentos oriundo da V.

HEPÁTICA e V. CAVA INFERIOR

(Segmento retro-hepático) NÃO

PARAM DE SANGRAR.

•Então o que fazer?????

TRAUMA HEPÁTICO

LESÃO HEPÁTICA EPIPLONPLASTIA DE GRAHAM

Trauma de Duodeno

Aspectos gerais e diagnóstico

Cerca de 75% dos casos são devido trauma penetrantes;

Colisões automobilísticas SEM uso de cinto de segurança respondem pela maioria dos traumas fechados.

Quando suspeitar??

• Sinais e sintomas de retropneumoperitôneo;• Dor lombar e em flancos irradiação para escroto e crepitação ao toque retal.

Sinais radiológicos

• Discreta escoliose;• Apagamento da sombra do psoas;• Ausencia de ar no bulbo duodenal• Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal)• Imagem em mola em espiral ou moeda empilhada hematoma duodenal.

Classificação

Condutas...

• rafia simples e reforço do omento;Lesões simples graus I-II

com menos de 6h de evolução:

• Necessitam de descompressão duodenal realizada por sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia.

Lesões graus I-II > 6h:

• Reparo primário do duodeno exclusão pilórica, gastroenteroanasomose e drenagem (cirurgia de Voughan);

Lesões grau III:

• Acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do colédoco distal;

• Reparo difícil, com colocação de um tubo em T; • coledocoenterostomia após reparo das lesoes duodenais e

ducto biliar comum.

Lesões grau IV:

• Duodenopancreatectomia.Lesões grau V:

• CONSERVADOR dieta zero + cateter nasogástrico + suporte parenteral

• Resolução 10-15 dias.

HEMATOMA DUODENAL:

Trauma de Pâncreas

Aspectos gerais

Localização retroperitoenal; Raramente acometido; Dividido em porção proximal:

Cabeça e processo uncinado à direita da mesentérica superior íntima relação com o colédoco e duodeno.

Corpo e cauda

Principais causas AA e FAF.

Exame diagnóstico (gold standard) TC helicoidal com contraste

Classificação

Tratamento• CONSERVADORA• OBS: em lesões grau II com laceração do parênquima debridamento + hemostasia local + drenagem.

Lesões graus I-II sem laceração:

• Com envolvimento do ducto pancreático abordagem mais agressiva.

• Lesões do corpo e cauda pancreatectomia distal com esplenectomia.

Lesões grau III:

• Lesões IV hemostasia do parênquima pancreático + drenagem ampla.Lesões grau IV:

• Em casos de hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas Ressecção da cabeça do pâncreas + duodeno + coledoco distal Cirurgia de Whipple ( duodenopancreatectomia)

Lesões grau V:

Trauma de Cólon e Reto

Aspectos gerais

Mais frequentes

nos traumas penetrantes;

Importante lembrar reto pode ser lesado

por espículas ósseas

(fratura de pelve);

Risco aumentado

de infecções ideal de

intervenção 2h do trauma.

Segmento mais acometido:

1.transverso

2.cólon direito e ceco

3.cólon esquerdo

4.sigmóide

5. reto.

Condutas...

• 1- Reparo primário sutura da lesão;• 2- Ressecção do segmento envolvido com

anastomose primária;• 3- Anastomose primária tardia;• 4- Colostomia com reconstrução do trânsito em

uma segunda operação.

Quando acomete o

cólon e reto proximal

• 1- Comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça;

• 2- Paciente deve se encontrar estável hemodinamicamente;

• 3- Diagnóstico precoce nas primeiras 4-6h;• 4- Ausência de lesão vascular colônica;• 5- Necessidade de menos de 6 unidades de

concentrado de hemácias durante a reanimação.

Para realizar o reparo primário

todos os critérios abaixo

devem ser preenchidos:

Trauma no reto

Reto intraperitoneal:

Segue os mesmos parâmetros para lesões no

cólon;

Colostomia proximal de proteção;

Reto extraperitoneal:

Reparo primário

Debridamento

Drenagem pré-sacra dreno de Penrose;

Colostomia proximal de proteção deve ser

obrigatoriamente realizada.

Trauma uretralAssociada a lesões pélvicas ou a “queda do cavaleiro”

• hematoma perineal, sangue no meato uretral e dor à palpação do períneosintomas:

• uretrografia retrógradaDiagnóstico:

• UretroplastiaTratamento:

Associada a feridas abdominais• incialmente assintomático;• tardiamente há desenvolvimento de fístulas, urinomas e

abscessos intra-abdominaisSintomas:

• TC ou urografia excretora ou urografia retrógradaDiagnóstico:

• Debridamento, anastomose adequada sem tensão e colocação do cateter de duplo j (protege anastomose e diminui incidência de fístulas)

Tratamento:

Trauma de bexigaÉ mais frequente após traumatismo fechado associada à fratura da bacia

Dois tipos de ruptura:

• extraperitoneal – resultado de perfuração de fragmentos ósseos adjacentes;• intraperitoneal – traumatismo localizado no interior da bexiga (bexiga cheia que

sofreu impacto direto)

Diagnóstico:

• cistografia

Tratamento:

• lesões extraperioteais: colocação de cateter vesical tipo foley• lesões intraperitoneais: sutura por planos através de acesso abdominal com

colocação de cistostomia para derivação (no caso de lesões extensas)

Trauma renalAssociada à acidentes automobilísticos, quedas contusões direta e fratura dos

arcos costais inferiores• mais frequente é a hematúria - somada a história de

contusão na região do flanco abdominal ou lombar (comum equimoses).

• Pacientes com lesões mais graves evoluem para quadro de instabilidade hemodinâmica

Manifestação:

• TC (pacientes estáveis hemodinamicamente) com contraste, avaliação da função renal pela captação e excreção do contraste, sua ausência indica lesão da artéria renal;

• diagnóstico intraoperatório (pacientes instáveis hemodinamicamente)

Diagnóstico:

• lesões menores – hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais que não atingem à via excretora;

• lesões maiores – danos à excretora (com extravasamento de urina), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo.

Classificação das lesões renais

• lesões menores – repouso por 7 dias e antibioticoterapia; lesões maiores - cirurgia Tratamento:

Classificação

Fraturas pélvicas

Associadas à complicações imediatas e graves como hemorragia

São resultado de forças compressivas externas. Agem na pelve em 3 direções.

FRATURAS ESTÁVEIS: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5 cm;

FRATURAS INSTÁVEIS: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5 cm;

Fratura determinada por forças anteroposteriores hemorragia

Fratura determinada por forças laterais ou verticais lesão visceral

Diagnósticos: clínico – contusões ou equimoses em região pélvica; sinais clínicos de lesões de vísceras pélvicas; radiografia simples da pelve

TC pacientes HE (definição do tipo de fratura)

• Fraturas tipo I (estáveis): repouso no leito SEM intervenção cirúrgica

• Fraturas II ou III (instáveis) : cirúrgico – uso de fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna ( placas e barras)

Tratamento

Trauma vascular abdominal

Trauma vascular abdominal

Refere-se a lesão de grandes vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesentéricos superior e inferior)

Ocasionados por feridas abdominais principalmente aquelas por PAF (armas de fogo)

Localização do hematoma indica possível vaso lesado para assim determinar a conduta adequada a ser seguida

Hematomas na zona1:

lesões da aorta e seus ramos e VCI; Graves;

Conduta cirurgia

Hematomas na zona 2: Lesões dos vasos renais ou suprarrenais;

Conduta: lesão abdominal penetrante cirurgia;

contusão do abdome (hematoma) não explorar exceto aumento do volume do hematoma ou sangramento ativo

Hematomas zona 3: lesões dos vasos ilíacos ou fratura pélvica (hematoma);

Conduta: não explorar cirurgicamente

• laparotomia exploradora;• paciente estável TC (identifica

hematoma e lesão visceral)

Identificação dos hematomas

ocasionados por ferida abdominal:

Para o tratamento cirúrgico de traumas vasculares deve-se fazer ampla exposição dos vasos com

controle proximal e distal

Manobras para expor os vasos retroperitoniais : Manobra de Mattox, Manobra de Kocher e Manobra

de Cattel-Braasch

FIM!!!!