Trauma de intestino delgado y colon

Dr Francisco Bencina M.

2014

TRAUMA DE INTESTINO DELGADO

Trauma de Intestino Delgado

Trauma de Intestino Delgado

Trauma de Intestino Delgado

• Más frecuente secundario a heridaspenetrantes por arma blanca o arma de fuego(>80%)

• Infrecuente lesión por trauma abdominal cerrado (accidente de tránsito)

• 75% lesión única / 25% múltiple

• Clave rapidez en diagnóstico y tratamiento: disminuye posibilidades de complicaciones y muerte

Algo de Historia…

• Perforación secundario a trauma cerrado descrito porAristóteles

• Perforación secundario a trauma penetranteabdominal descrito por Hipócrates

• 1275 Guillaume de Salicet primera reparación exitosade intestino delgado reportada

• Primera guerra mundial comienza desarrollo: laparotomía por trauma intestinal mortalidad 70-80% = no operar

• Segunda guerra mundial: 14% lesiones únicas / 35% múltiples

Consideraciones Anatómicas

Consideraciones Anatómicas

• Protegido anteriormente sólamente por la pared abdominal

• Ocupa gran parte de la cavidad abdominal

• Altamente susceptible de ser lesionado

• Yeyuno proximal e ileon distal más propensospor ser menos móviles

Consideraciones Anatómicas

Consideraciones Anatómicasy Fisiológicas

• Suspendido de la pared posterior del abdomen porel mesenterio: cefálico a caudal, izquierda a derecha, desde flexura duodeno-yeyunal hasta nivel de unión sacroilíaca derecha

• Irrigación: arteria mesentérica superior

• Concentración bacteriana lumen: g+ y g- 10^8 cfu/ml.

Tipos de Lesiones

• Contusiones.• Hematomas Intramurales.• Perforaciones de magnitud variable.• Avulsiones mesentéricas.

Mecanismo: 1) Perforación directa.2) Aplastamiento contra columna.3) Aumento abrupto de presión por torsión.

Tipos de Lesiones

Diagnóstico

• Historia Clínica: Antecedente de trauma abierto o cerrado.

• Exámen físico: Signos de contusión pared abdominal, herida penetrante, irritación peritoneal, neumoperitoneo (Signo Jaubert)

• Complementario: FAST, TC.

• Ante sospecha explorar de inmediato.

• Laparoscopía en paciente estable perforacióndudosa: experto.

Exploración

• Examinar en su total longitud.

• Explorar siempre mesenterio.

• Conducta quirúrgica: resección v/s rafia: depende del grado de la lesión y compromiso vascular.

V

GRADOS I y II (<50%): cierre primario, resección de lesión+cierre.

GRADOS III, IV, V (>50%): resección intestinal+anastomosis primariaA considerar estenosis post-qx e indemnidad vascular.

Paciente inestable: Resección parcial + laparostomia reanastomosis 24-48h post-qx unavez estabilizado.

Grado II

Grado IV-V

Sutura Manual vs Mecánica.1 Plano vs 2 Planos.

• Controversial.

• No hay revisiones específicas en anastomosis por cirugía de trauma.

• Consenso extrapolado a otros estudios: sin diferenciassignificativas en cuanto a complicaciones post-op (filtración, abscesos).

• Técnica más familiarizada con el cirujano.

• Independiente de la técnica, considerar: buen aportesanguíneo, sutura libre de tensión evitar isquemia, hemostasia, hermética, lumen adecuado, estabilidad del paciente, control patología de base.

Manejo Post-Operatorio

• Antibióticos endovenosos por 24-48 hrs.• SNG? Controversial, evaluar caso a caso, de rutina no ha

demostrado beneficio• Nutrición parenteral considerar sólo en paciente crítico 7

días, imposibilidad de enteral.• Preferir siempre vía enteral idealmente 24-48 hrs post-

operatorias• Prevenir ileo post-qx: SNG cuando requiere, deambulación

precoz, alimentación enetral precoz, prokinéticos

Complicaciones

• Sepsis

• Infección herida operatoria

• Absceso intrabdominal

• Filtración anastomosis: filtración contenida, peritonitis local/difusa, fístulasenterocutáneas

TRAUMA DE COLON

Trauma de Colon

Es el segundo mas afectado por trauma penetrante.

< 5% trauma cerrado

20% de trauma abdominal

Trauma de Colon

• Segunda guerra mundial Ogilvie realizaba colostomía en todas la heridas de colon.

• Sus tazas de mortalidad eran de 53% muy similar a la relación primaria.

• Tulane reporto entre 1950 y 1960 disminución de la mortalidad en cierre primario sin embrago lo aceptado era la colostomía.

Mecanismos

• Balas o punzocortantes, misiles de alta velocidad; el ultimo relaciona a contusión e isquemia es raro.

Penetrante

• Incremento de la presión intraluminal

• Fuerzas de estiramiento

• Avulsión del mesocolon.

Cerrado 2 a 5%

• Colonoscopias y actos sexuales

Iatrogénico y auto inflinguidas

Diagnóstico

• EXAMINAR AL PACIENTE

• Heridas perforantes en retroperitoneo pueden dañar el colon y no dar manifestaciones hasta después de 24h.

• El retraso en el diagnostico desencadena una colostomía

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

• Se ha convertido en un estudio estándar para la examinación inicial de pacientes con trauma.

• Su especificidad para colon es baja.

• Mucho gas poco liquido.

TAC

• Ha revolucionado la práctica.

• El uso del triple contraste no se recomienda.

• Con solo contraste intravenoso el estudio alcanza sensibilidad 90% y especificidad 96%.

Diagnóstico Intraoperatorio

• Es la única oportunidad de una exploración sistemática y estandarizada de la cavidad abdominal.

• Atención a zonas con hematoma, decoloración o contusión......... perforación

Tratamiento

REPARACIÓN PRIMARIA

COLOSTOMIA

Tratamiento

REPARACIÓN PRIMARIA

• Estables

• Sin lesiones asociadas

COLOSTOMIA

• Lesiones severas

• Enfermedades subyacentes graves

• inestables

Uso de Antibióticos Para Profilaxis

• 10 a 70% de los pacientes presentaran infección depende la severidad.

• Se recomienda solo 24 horas del medicamento.

• Cefalosporinas de segunda o tercera generación . Ampicilina/ sulbactam o piperacilina.

• Requiere investigación esta línea.

GRACIAS