Trauma Torácico

Grupo: 704

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

TRAUMA DE TORAXDR. Humberto Alvarado Cebrero EQUIPO 3• Arce Salgado Estefany • Ávila Farfán Mario • Bermudez Garcia Salvador• Reyes Chávez Alain Román

DefiniciónTRAUMA DE TORAX• Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño

de las estructuras comprendidas en la caja torácica.• Pueden ser:

– Cerrados (contusos) – Abiertos (penetrantes).

Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008

• Traumatismo abierto: lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

• Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.

EpidemiologíaLa segunda causa de muerte después del TCE

grave.25% de todos los fallecidos por trauma grave

Mortalidad: 10 %Si aislado 5 %Si asociado a TCE o abdominal 25 %Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %Superior en niños

Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.

Traumatismo Torácico

5%

20%

25%

50%Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas


PUEDE PRESENTAR• Hipoxia

– Hipovolemia

• Hipercapnia– Alteraciones en las presiones intratorácicas– Reducción del nivel de conciencia

• Acidosis– Hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular


• Lesiones torácicas graves:– Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. – Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco.


Revisión Primaria: Lesiones Que Comprometen La Vida

• Otras lesiones potencialmente letales:– contusión pulmonar– rotura traqueo bronquial– contusión cardiaca (cerrada)– lesión traumática de aorta– rotura diafragmática– lesión mediastínica (penetrante)

Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008-

Revisión Secundaria: Lesiones Que pueden Comprometer La Vida

Neumotórax a tension

• Perdida de aire con un mecanismo de valvula unidireccional pulmón/pared torácica.


Entra aire a la cavidad torácica => colapso del pulmón

Mediastino se desplaza hacia el lado opuesto =>

Reduce el retorno venoso

Disminución del gasto cardiaco => Shock obstructivo

Neumotórax a tensión• Causas:

o Ventilación mecánica con presión positiva

o Neumotórax Simple – Inserción fallida de catéter venoso– Falta de sellado de una lesión del

parénquima o Defectos traumáticos (Apósitos

Cerrados)o Fx de Columna Dorsal

(desplazamientos)

• Signos y Síntomas

o Dolor torácicoo Falta de aire/Dificultad respiratoria o Taquicardia/hipotensión o Desviación de la traque al sentido

contrario de la lesióno Ausencia de ruidos respiratorios o Distensión de las venas del cuello o Cianosis

1. Hiperresonancia a la percusión

2. Desviación a la tráquea3. Ausencia de ruidos

respiratorios

Neumotórax a tensión

Descomprensión inmediata => Insertando una aguja gruesa en el 2do espacio intercostal, en la línea media clavicular del lado afectado

Tubo torácico en el 5to espacio intercostal justo por delante de la línea media axilar

Neumotórax abiertoLos defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto

Si la apertura en la pared del torax es aproximadamente de 2/3 del diámetro de la traquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la via de menor resistencia.

Neumotórax abierto1. Cerrando

rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Cuando el paciente

inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite la salida del aire desde el espacio pleural


Tórax inestable y Contusión pulmonar


Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde continuidad con el resto de la caja torácica.

Fracturas costales: 2 o mas costillas consecutivas en 2 o mas sitios.

Movimientos paradójicos en la Ins y Esp. (No causa de Hipoxia)

El compromiso mas importante proviene de la lesión pulmonar subyacente (Contusión pulmonar)

Lesion importante produce hipoxia severa.Dolor por movimiento + lesión subyacente pulmonar

HIPOXIA

Tórax inestable y Contusión pulmonar

EXPLORACION:Paciente mueve el aire pobremente y movimiento del tórax asimétrico y descoordinado.

PALPACION:Movimientos respiratorios anormalesCrepitación de las Fx y Cartílagos.

IMAGENOLOGIA:RX torácica sugiere múltiples fracturas pero no muestra separación controcostal.

TRATAMIENTO 1. Incluye o Ventilación adecuada o Oxigeno humidificadoo Reanimación con líquidos (Hipotensión

sistémica)

2. Incluyeo Adecuada oxigenación o Administración de líquidos cuidadosamenteo Analgesia (mejorar la ventilación)† Opioides † Anestesia local o Breve periodo de intubación y ventilación.- Una evaluación completa

• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .

• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración

• Tratamiento: – Pericardiocentesis– Ventana pericárdica

Taponamiento Cardiaco


• Sangre en cavidad ≥1500 ml. • Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos

generalmente por heridas penetrantes,• Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de

MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. • El tratamiento:

– Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.– Descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje

Hemotórax Masivo

-VEV de grueso calibre: Infusión rápida de cristaloides + sangreTubo torácico (36-40F) a nivel del pezón delante de línea axilar mediaPreparativos para tranfusión sanguínea Perdida sanguínea >1500 ml Toracotomia Necesidad repetida de transfusiones

Neumotórax simple• Incidencia

– 10-30% TT cerrado– casi en el 100 % del TT

penetrante– morbi-mortalidad

depende de:• lesiones asociadas



Hemotórax• < 1500 ml de sangre• Lesión penetrante o trauma cerrado • Laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o

arteria mamaria interna• Colocación tubo torácico de grueso calíbre coagulado

Contusión Pulmonar • Lesión que causa hemorragia y edema localizado del

parénquima pulmonar• Clínicamente: disnea progresiva.• Manejo:

– Monitoreo constante: gasometría.– Reevaluación permanentes.


Lesión Traqueobronquial

• Tráquea: – Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.– Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.

• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema

subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.

• Tratamiento: Reparación quirúrgica.


Revisión Secundaria• Valoración completa del paciente mediante el examen

Físico completo y laboratorios• Búsqueda de 8 lesiones potencialmente letales

Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión en árbol traqueobronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura aórtica traumática Lesión Traumática de diafragma Lesión esofágica contusa

Neumotórax simpleSe produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral

y la parietal. Trauma penetrante y no penetrante lo pueden causar.

el trauma cerrado produce laceración

pulmonar

•Fisiopatologia: El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar.

Se produce un defecto de la ventilación/perfusión debido a que la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está oxigenada.

Neumotórax simpleTratamiento

• Toracentesis

• colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media y conectarse a una trampa de agua en caso de no responder a la toracentesis

Hemotórax• < 1500 ml• Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un vaso

intercostal o de la arteria mamaria interna, fractura de columna torácica

• No requiere intervención quirúrgica, se autolimita

Decisión de intervención quirúrgica:-Estado fisiológico del paciente-Volumen de sangre drenado

TTo: Tubo torácico grueso calibre (36 o 40 French)

Contusión Pulmonar

• Causa: o Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable: JOVENESo Fracturas costales; lesión torácica potencialmente mortal más

frecuente: ADULTOS

Insuficiencia respiratoria enmascarada. Requieren una monitorización cuidadosa y una reevaluación constante

del paciente Pacientes hipoxia significativa (PaO2 menor 65 mmHg ó saturación

menor 90% INTUBACIÓN

Lesión Árbol Traqueobronquial

• Raras pero fatales por no ser dx en la evaluación inicial• Trauma cerrado: 3 cm de la carina• Presentan: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un

neumotórax a tensión.• Si hay expansión incompleta del pulmón después de la

colocación de un tubo de tórax, sospechar lesión• Intervención quirúrgica Dx: Broncoscopia

Lesión Cardiaca Cerrada

• Puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular

• Signos típicos deltaponamiento cardiaco

Lesión Cardiaca Cerrada

• Las secuelas clínicas más importantes de una contusión miocárdica son

hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiografía bidimensional.

Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTACausa común de muerte súbita en un accidente de tráfico o en caídas desde gran altura.

Potencialmente pueden salvarse son los que sufren:

Patología grave.Mortalidad precoz de hasta un 80-90%32% fallece en primeras 24 h 74%, en las primeras 2 semanas.

Laceración incompleta cerca del lig. Arterioso de la aorta

Adventicia intacta. Hematoma contenido en mediastino.

Evita muerta inmediata

Lesiones >frecen la aorta torácica descendente. Istmo aórtico

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTASignos & síntomas

Inespecíficos

Hipotensión recurrente

*Ausentes

Sangrado en otro sitio no Dx

Ruptura libre de aorta Hemitórax izq.

Mantener alto índice de sospecha ante:

Traumatismos por deceleración rápida o aplastamiento. Hallazgos radiológicos característicos.

Seguir evaluando con estudios radiológicos >específicos

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTASignos radiológicos sugestivos de lesión vascular grave en tórax.

-Ensanchamiento del mediastino.*Obliteración del botón aórtico.-Desviación de la tráquea hacia la derecha.-Depresión del bronquio principal izq.-Elevación del bronquio principal derch.-Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta. (oscurecimiento de la v. AP)-Ensanchamiento de la línea paratraqueal.-Desviación del esófago. (derecha)-Ensanchamiento de la interfase paravertebral.-Presencia de una sombra pleural apical.-Hemotorax izq.-Fracturas de la 1 o 2da costilla o de la escápula.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

TAC ContrastadaE & S 100%

Met. Eficiente de tamizaje para eval de px con sospecha

Aortografía

Resultados no fiables Px hemodinámicamente inestable

Extensión de lesión AngioTACEcocardiograma transesofagico

Método menos invasivo

TRATAMIENTO Reparación primaria de la aorta o resección del área traumatizada y colocación de un injerto.

Diagnosticada con >frec. del lado izq. (Pb protección u obliteración por parte del hígado)

Trauma cerrado

Trauma penetrante

Grandes desgarros radiales Herniación

Pequeñas perforaciones – Tiempo Hernia

Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas durante la evaluación inicialDX

Rx de tórax

*Elevación del hemidiafragma d. Único hallazgo de lesión derecha.

Sonda nasogástrica. En cavidad torácica No necesario + pbas dx.

RUPTURA TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA

TX Reparación directa del defecto.

RUPTURA ESOFAGICAPOR TRAUMA CERRADO

Las lesiones por trauma cerrado del esófago pueden ser fatales si no se reconocen

Son >comunes en los traumas penetrantes

Sospecha Antecedente de trauma Parte baja del esternón o epigastrio.Signos de neumotórax izq o hemotórax sin fractura costal.

Datos sugestivos de Dx

Dolor. Shock desproporcionado. (con respecto a una

lesión aparente) Neumomediastino.

RUPTURA ESOFAGICAPOR TRAUMA CERRADO

Tratamiento

Drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino

Reparación directa de la lesión a través de una toracotomía (cuando sea posible)

Pronóstico mejora cuando la reparación se realiza durante las primeras horas

MANIFESTACIONES DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Enfisema subcutáneo.

Resultado de lesión

Vía aérea

Explosión

No requiere tratamiento

Tx lesiones causales

Ante posible desarrollo de neumotórax a tensión & necesidad de ventilación con presión positiva se debe colocar un tubo de tórax en el lado del enfisema

MANIFESTACIONES DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Lesión torácica por aplastamiento (asfixia traumática)

Petequias Plétora Edema Edema cerebral

Tratamiento

Lesiones asociadas

FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN & DE LA ESCÁPULA

COSTILLAS Componente de la caja torácica que se lesiona con >frec Generalmente son significativas.

Alteración de movilidad del tórax . Dificultan ventilación, oxigenación. Producción de tos efectiva.

Dolor localizado a palpación Crepitación Deformidad visible o palpable

Sugestivo de Dx

RX tórax

Exclusión de lesiones intratorácicas

Costillas superiores (1° - 3°) + Escapula + Esternón

Sugestivo Lesión que coloca a la cabeza, cuello, med. Esp.,

pulmones y grandes vasos en riesgo de lesión asociada grave

Mortalidad asociada ~35%

Contusión pulmonar & lesiones cardiacas.

Esternón escápula Resultado de golpe directo

Reparación Qx

&

Costillas medias (4° - 9°)

Lesionadas con >frec en traumas cerrados.

Compresión AP de caja torácica

Desplaza

Costillas hacia afuera

Fx en parte media

Fuerza directa sobre costillas

Proyección de extremos divididos

Tórax

NeumotóraxHemotórax

Considerar.

Px joven pared torácica > flexible = menos susceptible a Fx costales*Fx costales múltiples en px jóvenes implica >transf de energía

Costillas bajas (10° - 12°)

Despertar sospecha de lesiones hepatoesplénicas.

FRACTURAS COSTALES EN EL ANCIANOConsiderarse serias

CONTRAINDICACIÓN

Analgesia. Facilitar ventilación adecuada*Bloqueo intercostal, anestesia epidural o adm. De analgésicos sistémicos

Fijación externa

BIBLIOGRAFIA

Health & Medicine

Trauma Torácico