TRAUMA DE TÓRAX

MD L Membreno Cirugia general Master en Direecion y Gerencia Hospitalaria

INCIDENCIA El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad.• Menos de 10%

de las lesiones toracica cerradas y alrededor de 15-30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren toracotomía

FISIOPATOLOGÍA

1. Hipoxemia

• Alteración de la relación Ventilación/Perfusion• Contusión pulmonar• Hematomas• Colapso alveolar

• Cambios de la presión intratorácica hemotórax/neumotórax

• Hipovolemia

2. Hipercapnia

• Mala ventilación• cambios de la presión

intratorácica• Alteración de la

conciencia

3. Acidosis

• Mala perfusión de los tejidos• Acumulación

intracelular de ácido láctico.

• Elevación de la tensión del CO2

MANEJO DEL PACIENTE

Revisión primaria

Revisión secundaria detallada

Respiración Circulación

Vía aérea

Neumotorax a

tension

Torax inestable

Neumotorax abierto Hemotorax

masivo Hemotorax

masivo

Taponamiento cardiaco

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Causa mas común ventilación mecánica con presión positiva.

Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un

mecanismo de válvula unidireccional

Hipotensión, dolor torácico, insuficiencia respiratoria,

hiperresonanacia a percusión, ausencia de

murmullo vesicular, venas de cuello ingurgitadas, desviación de tráquea

Manejo: Descompresión inmediata insertar una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular

Pulmón previo y post descompresión de neumotorax mediante sonda torácica

NEUMOTORAX ABIERTO Los grandes defectos

de la pared torácica que quedan abiertos pueden resultar en un neumotórax.

Colapso del pulmón, movimiento de vaivén del mediastino: hipoxemia y shock.

Manejo: Oclusión parcial

Sonda torácica

TORAX INESTABLE Segmento del pared

torácica que ha perdido la continuidad ósea

Asociado a múltiples fracturas costales

Relacionado a contusión pulmonar

Gravedad = severidad de lesión parénquima

Movimiento toráxico lento y asimétrico

Hipoxia en gases arteriales Rx que demuestre

fracturas

TORAX INESTABLETratamiento inicial:

ventilación adecuada, oxigenoterapia y reanimación con líquidos IV.

Tratamiento definitivo: asegurar la oxigenación lo mejor posible, administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación.

HEMOTORAX MASIVO Acumulación de sangre en

el espacio pleural, resultado de lesión del parénquima pulmonar, pared torácica, grandes vasos, corazón o diafragma

Manifestaciones Clínicas:

Signos de Shock + ausencia de murmullo vesicular + mate a la percusión

Masivo: drenaje > 1500 cc por tubo torácico

Detectable en Rx si >300 cc

Manejo:

Drenaje completo de espacio pleuralExploración quirúrgica si:Se drena > 1500cc de inmediatoDrenaje > 200cc/h x 2-4hPersiste necesidad de continuar transfusiones de sangre

Borramiento de ángulo costo – frénicoApariencia de liquido en espacio pleural

TAPONAMIENTO CARDIACO

Toda lesión penetrante en esta localización se

denomina herida precordial y en todo paciente afectado se debe descartar lesión

cardiaca.

Manifestaciones Clínicas:

• Asintomático• Triada de Beck:• Pulso Paradójico• Signo de Kussmaul• Actividad eléctrica sin pulso

Manejo:

• PERICARDIOCENTESIS• Ventana pericárdica subxifoidea: diagnóstico y terapéutica en el hemopericardio causado por herida penetrante en el área

precordial• Toracotomía izquierda anterolateral para drenaje• Esternotomía para reparación de herida en corazón

REVISIÓN SECUNDARIA

Lesiones torácicas que ponen en peligro la vida

NEUMOTÓRAX SIMPLE

CAUSAS:

• Trauma penetrante y no penetrante • fracturas.-luxaciones columna torácica • Laceración pulmonar

CLINICA:

• MV disminuido del lado afectado • hiperrresonancia

TX:

• TUBO TORACICO

HEMOTORAX

La causa mas frecuente es la laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la A. mamaria interna.

El Tto. de un hemotarax agudo que es visible en una placa de tórax, es mediante la colocación de un tubo torácico.

CONTUSIÓN PULMONAR

v Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima, se maneja en la unidad de cuidado intensivo.

Se inicia suplemento de oxígeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa

Es la Lesión torácica letal mas frecuente

CLINICA: Disdisnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.

TX: Deben ser hospitalizados para observación cuidadosa y monitoria respiratoria y cardiovascular.

Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima, se maneja en la unidad de cuidado intensivo.

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

La mayoría de estas lesiones ocurren a 2-3cm de la carina

CLINICA :

Hemoptisis

Enfisema subcutáneo

Neumotórax a tensión con desviación del mediastino

DX:

Broncoscopia

TX:

Intervención quirúrgica de inmediato

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento arterioso.

Causas:

Accidente automovilístico Fractura de 1er y 2da costilla del lado izquierdo.

Tx Reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación del injerto

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA

Mayor frecuencia en el lado izquierdo

Trauma cerrado produce desgarramientos radiales que lleva a la herniación

Tx:

Colocación de tubo nasogástrico

Reparación directa

LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

Se deben colocar tubos de toracotomia bilaterales para aliviar el hemoneumotrax y medir perdidas sanguíneas.

Mortalidad del 20%-40%

Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial, el esófago y el diafragma

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORÁCICAS

Enfisema subcutáneo: puede ser resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar o mas raramente una lesión por explosión.

FRACTURAS COSTALES

Las costillas medias son las que con mayor frecuencia se lesionan (4 a 9)

Las costillas bajas (10-12) sospechar de lesiones hepatoesplenicas

Clínica:

Dolor localizado a la palpación •Crepitación •Deformidad visible o palpable •RX de tórax

Manejo: anestesia epidural, analgésicos sistémicos

Revisión Inicial de R-X del Toráx

Generalidades

•Paciente correcto

Tráquea y Bronquios

•Aire intersticial o pleural•Laceraciones de tráquea•Disrupción Bronquial

Espacio Pleural y parénquima

Pulmonar

•Colecciones anormales•Infiltrados pulmonares•Laceraciones del Parénquima

Mediastino

•Desplazamiento•Lesiones Cardiacas o de grandes vasos

Diafragma

•Ascenso, disrupción, mala identificación•Lesiones

Tórax Óseo

•Clavícula•Escapula•Costillas•Esternón•Lesiones Asociadas

Tejidos Blandos

•Lesiones o interrupción•Aire Subcutáneo

Tubos y Líneas

•Colocación•Posición

Reevaluación Radiológica

•Correlación entre hallazgos clínicos y radiológicos