Traumatismes fermés de la paroi thoracique

Traumatismes fermés de la paroi thoraciqueL MetgeC ThiebautS OvtchinnikoffD BlinFM Lopez

Résumé. – Les lésions traumatiques de la paroi thoracique sont essentiellement le fait de choc direct oud’écrasement thoracique. Les lésions squelettiques (fractures de côtes et du sternum) sont fréquentes ethabituellement de gravité moyenne ou faible ; mais elles peuvent aussi être à l’origine de véritable détresserespiratoire. C’est le cas notamment de certains volets et/ou fracas thoraciques. Les complications etassociations lésionnelles pleurales, pulmonaires ou cardiovasculaires doivent toujours être suspectées etrecherchées. En pratique, la gravité du traumatisme en dépend. De même, les hématomes pariétauxextrapleuraux peuvent aussi, bien que de façon exceptionnelle, être à l’origine de détresse cardiovasculairepar hémorragie. L’imagerie repose sur les clichés standards. Ils peuvent être complétés par un examentomodensitométrique dont l’objectif est de préciser les lésions endothoraciques associées, mais qui est parfoisle seul élément de diagnostic précis de ces lésions pariétales. Un bilan angiographique peut être indiqué dansun but diagnostique et/ou thérapeutique.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : paroi thoracique, côtes, volet thoracique, sternum, plèvre, hématome extrapleural.

Introduction

Les fractures de côtes et du sternum, les hématomes pariétaux etextrapleuraux peuvent être isolés ou s’accompagner de lésionspleurales, pulmonaires et cardiovasculaires. La stratégiediagnostique, les indications des examens d’imagerie et la conduiteà tenir sont fondées sur les constatations cliniques permettantd’évaluer la gravité du traumatisme du thorax lui-même. Les lésionspariétales sont quelquefois à l’origine de détresse respiratoire oucardiocirculatoire et mettent alors en jeu le pronostic vital.Cependant, les traumatismes thoraciques de moyenne ou de faiblegravité ne mettant pas en jeu le pronostic vital immédiat sont lesplus fréquents. Il peut ne pas y avoir de corrélation entrel’importance des lésions endothoraciques et celle des lésionspariétales. Les lésions traumatiques du diaphragme et du rachisthoracique sont analysées dans d’autres chapitres de ce traité.

Biomécanique

Les accidents de la circulation, les accidents domestiques, de sportset de loisirs, plus rarement les explosions, sont générateurs detraumatismes de la paroi thoracique. Les mécanismes impliquésdans la création des lésions sont essentiellement le choc direct, ladécélération, les effets de souffle (blast). Ces mécanismes peuventêtre associés.

Liliane Metge : Praticien hospitalier.Christophe Thiebaut : Praticien hospitalier.Serge Ovtchinnikoff : Praticien hospitalier.Dominique Blin : Praticien hospitalier.François-Michel Lopez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire, 5, rue Hoche, 30029 Nimes cedex 9, France.

CHOC DIRECT

Le choc direct est le résultat de l’impact sur le thorax. Selon sescaractéristiques (force, orientation, topographie), il provoque unecontusion des parties molles, des lésions ostéocartilagineuses descôtes et/ou du sternum et par suite, des lésions pleuro-parenchymateuses et/ou viscérales sous-jacentes. Ainsi, un chocdirect de moyenne importance entraîne des lésions osseuses de sensexterne-interne en regard de l’impact. Un écrasementantéropostérieur entraîne des lésions médiastinales et/ou desfractures costales à distance, souvent bilatérales et de sens interne-externe. Cet écrasement est également la cause de rupturesdiaphragmatiques antéropostérieures. En choc latéral, le risque defracture costale est plus important qu’en choc frontal, et pour cesdeux configurations de choc, le risque de lésions internes estsupérieur lorsqu’il y a des fractures de côtes ; maisexpérimentalement, il n’y a pas de parallélisme entre la gravité deslésions pariétales et celle des lésions viscérales [15].

DÉCÉLÉRATION

La décélération imprime des mouvements rotatoires aux tissusthoraciques en raison des différences de masse, de volume etd’insertion de ces tissus. Elle entraîne la rotation des structuresmobiles ou élastiques sur leurs points de fixation. L’étirement et lesforces de torsion provoquent, soit des dégâts importants, soit deminimes déchirures. Il peut ne pas y avoir de lésions squelettiques.

EFFETS DE SOUFFLE OU « BLAST »

Les effets de souffle ou blast traduisent la propagation à travers lecorps de l’onde de choc consécutive à une explosion. Ilsprédominent sur les cavités aériques, que ce soit sur les alvéoles, lescavités de l’oreille moyenne et le tube digestif.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Metge L, Thiebaut C, Ovtchinnikoff S, Blin D et Lopez FM. Traumatismes fermés de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Radiodiagnostic – Squelette normal – Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-035-A-10, 2002, 9 p.

Anatomie pathologique des lésionsdu squelette thoracique

TRAIT

Une solution de continuité linéaire avec rupture de corticale définitle trait de fracture comme sur les autres pièces squelettiques. Il sesitue, soit au point d’impact, soit à distance ; il intéresse une ouplusieurs côtes. Un double trait de fracture sur au moins trois côtesadjacentes ou un trait double sur l’arc antérieur de trois côtessymétriques par rapport au sternum définit le volet thoracique.

VOLET

Il désolidarise un segment de la paroi du gril costal. Plusieurs typesde volets sont possibles, en fonction de la topographie des traits eten fonction du déplacement (tableaux I, II). Libéré des attachescostales, le volet réalise un mouvement différent de la paroi normale,appelé « respiration paradoxale ». Mais le sens de déplacement duvolet est identique à celui de la paroi normale et son amplitude estinférieure (sauf lors des mouvements de toux où la glotte estfermée). Cela conduit à une respiration paradoxale alvéolaire(alvéoles collabés en inspiration, et distendus à l’expiration). Larésultante possible est une hypocinésie alvéolaire, d’autant plusimportante que la résistance des voies aériennes est élevée [10]. Cettehypocinésie peut conduire à un encombrement bronchique ; lequel,associé à des degrés divers à la douleur, à un épanchement pleural(gazeux ou liquidien) ou à une contusion pulmonaire, peut générerune détresse respiratoire. Ces différentes composantes ont conduit àune meilleure prise en charge thérapeutique initiale par analgésie,drainage des épanchements et oxygénothérapie.

HÉMATOME FRACTURAIRE

En phase aiguë, cet hématome contient les parties de l’os brisé etéventuellement des fragments de moelle osseuse et de tissuconjonctif et/ou musculaire voisin. Il peut infiltrer les parties mollessous-cutanées et peut aussi entraîner un refoulement des deuxfeuillets de la plèvre à son contact.

Imagerie

LÉSIONS COSTALES

Les fractures costales sont peu fréquentes chez l’adulte jeune du faitde la plasticité du squelette ; mais la déformation favorise latransmission des forces lésionnelles sur les viscères voisins. Au

contraire, chez l’adulte plus âgé, les fractures de côtes sont plusfréquentes pour des traumatismes de moindre intensité. Lediagnostic de fractures de côtes est à la fois clinique et radiologique ;essentiellement clinique par le point douloureux spontané et à lapression chez le sujet conscient, le diagnostic est uniquementradiologique chez le sujet non conscient ou alcoolisé.

¶ Radiographies

Conditions techniques

La visibilité des fractures costales sur les clichés radiographiquesrépond aux lois de l’optique radiologique. Le trait n’est visible ques’il est abordé perpendiculairement par le rayon incident, d’où lapratique des clichés déroulant le gril. Les clichés d’ensemble duthorax osseux sont effectués de face ; l’oblique postérieur du côtéque l’on veut étudier permet l’étalement de l’arc postérieur etpostérolatéral. L’oblique du côté opposé déroule mieux la portionossifiée de l’arc antérieur. La non-calcification de la zone chondralerend compte de l’impossibilité d’y voir les fractures. La calcificationhétérogène du cartilage ne permet pas, en règle, d’y déceler unefracture.Les différences d’absorption des tissus traversés pour l’examen descôtes de la portion supérieure du thorax et celles de la régionthoracoabdominale nécessitent l’adaptation des paramètresd’exposition ; les côtes inférieures sont exposées, soit avec desparamètres de thorax osseux lors d’une inspiration profonde, soitavec des paramètres abdominaux en expiration.

Résultats

La fracture se traduit par un trait clair à la fois sur la corticale et l’osspongieux de la côte ; cependant, 50 % environ des fractures de côtesne sont pas visibles sur les clichés initiaux, en raison de l’absence detangence du rayonnement incident sur le foyer de fracture. Pour uneforte suspicion clinique, il est souhaitable d’effectuer des clichés 3 à4 jours plus tard, au moment où le cal fracturaire s’ébauche(mobilisation calcique de part et d’autre du foyer de fracture). Ledéplacement se traduit, soit par un écartement fragmentaire, soit parune angulation de la courbure costale (fig 1, 2).Le volet thoracique (tableaux I, II) témoigne d’un traumatismed’importance notable. L’examen clinique permet de le soupçonnerou de l’affirmer. Les clichés standards peuvent le sous-estimer,notamment en présence de fractures chondrales. Un aspect en« crochet » sur une zone de fracture de côtes signifie un déplacementen rotation et indique donc la présence d’un volet, même si undeuxième foyer de fracture n’est pas identifié clairement. Dans tousles cas, le volet est source d’hypoventilation alvéolaire et peutconduire à participer à une détresse respiratoire. Engrené, il peut sedécrocher secondairement. Impacté, il entretient une contusionpleuropulmonaire. Le fracas thoracique (fig 3) est une variante grave

Tableau I. – Volets thoraciques.

Type Ligne antérieure Ligne postérieure Mobilité

latéral arc costalantérieur

arc costal postérieur +

postérieur ligne axillairemoyenne

arc costal postérieur -

antérieur cartilageschondrocostaux

arc costal antérieur ++

plastronsternocostal

fracture transversaledu sternum

arc costal latéral ++

complexe non systématisable non systématisable ++

Tableau II. – Déplacement des volets costaux.

Type Aspect Risques

engrené fragments accrochés lesuns aux autres

mobilisation secondaire

impacté enfoncement permanentvers l’intérieur

compression pulmonaire

mobile désolidarisé de la paroi ventilation paradoxale

1 Fracture-séparation de l’arc antérieur de la première côte droite avec déplacementdu segment antérieur. Hématome extrapleural apical droit. Emphysème sous-cutané.

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du volet où prédomine l’enfoncement thoracique irrégulier. Il peutêtre masqué à l’examen clinique par un hématome pariétal, maisretentit précocement sur l’hématose et l’équilibre hémodynamique.Le saignement du foyer de fracture génère un hématomeextrapleural visible sous forme d’une opacité de tonalité hydriquerefoulant les deux feuillets de la plèvre voisine. Il est typiquementd’axe longitudinal et à raccordement obtus avec la plèvre adjacente.On ne l’observe que s’il est tangent au rayon incident. Ce signeindirect doit faire rechercher une fracture en regard, éventuellementen modifiant l’incidence. Volumineux, il peut simuler unhémothorax.La topographie des fractures oriente sur les lésions associéespossibles ; ainsi, les fractures apicales sont le fait de traumatismesimportants et peuvent être associées à des fractures claviculaires etdes lésions vasculonerveuses ; l’hématome extrapleural en regard estalors d’origine ambiguë (osseuse ou vasculaire). Les fracturescostales basses s’observent le plus souvent sur traumatismethoracoabdominal ; un impact droit fait suspecter une lésion associéedu foie, du rein droit, ou de l’hémicoupole droite du diaphragme.Une fracture costale gauche fait craindre une contusion spléniqueou rénale gauche ainsi qu’une rupture diaphragmatique gauche. Lafréquence des fractures costales de l’étage moyen et inférieur duthorax chez l’alcoolique a été notée, avec des lésions d’âge différent.La ceinture de sécurité entraîne une topographie différente desfractures chez le conducteur (inférieure droite) et chez le passager(inférieure gauche). Plus de trois fractures de côtes est un facteur degravité [20].Des complications sont à rechercher sur les clichés standards. Sontici considérées celles liées à la fracture de côtes elle-même et àl’hypocinésie alvéolaire.

Le pneumothorax est une complication des vingt-quatre premièresheures. Il est important à diagnostiquer même petit, et cela d’autantqu’une intervention chirurgicale pour une autre lésion traumatiquedoit être effectuée en urgence. Minime, on le repère au sommetthoracique sur les clichés en station verticale. C’est une clartégazeuse limitée par un liseré pleural. Il n’est pas visible de face surun cliché en décubitus dorsal, mais se perçoit en rétrosternal sur leprofil en rayon horizontal. De moyenne abondance, il approfonditle cul-de-sac pleural antérieur sur le cliché de face en décubitus, sansêtre limité de façon nette par le liseré pleural (deep sulcus sign).Important, il est visible même sur le cliché de face en décubitus(fig 3). Compressif, il est soupçonné cliniquement et drainé sur leslieux de l’accident ou en salle de déchocage avant la réalisation deradiographies, lesquelles vérifient le bon positionnement du drain.

L’hémothorax , à la différence du pneumothorax, s’installeprogressivement et doit donc être l’objet d’une surveillance plusétalée dans le temps. Il est visible sous forme d’une opacitéhomogène, hydrique, dans les parties déclives du champ thoracique.Minime, il comble le cul-de-sac cardiophrénique postérieur sur lecliché de profil, et n’est pas visible sur le cliché de face ; en décubitusdorsal, il élargit la bande paravertébrale ou para-aortique sur lahaute tension de face. De moyenne abondance, il comble les culs-de-sac pleuraux externe et postérieur. Abondant, il refoule le médiastinen controlatéral ; en décubitus, il se traduit par une diminution detransparence globale de l’hémichamp thoracique.

L’hémopneumothorax associe les deux types de signes. Enrayonnement horizontal, on obtient la visibilité de l’interface air-liquide, sous forme d’un niveau. En décubitus dorsal, il peut êtredifficile à déceler de face, sous forme d’un liseré pleural

2 A. Fracture de l’arc moyen de la quatrième côte droite ; angulation du foyer (flèche).B. Fracture non déplacée de l’arc postérolatéral de la septième côte droite (flèche).C. Pneumothorax de petite taille, visible uniquement sur le profil (flèches).

*A

*B

*C

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apicoaxillaire et d’une bande pleurale basale, témoins de larépartition différente de l’air et du liquide sous l’effet de lapesanteur.L’encombrement bronchique est plus fréquent et plus précoce chez letabagique et la personne âgée ; il peut être difficile à distinguer d’unecontusion pulmonaire sur les clichés standards, d’autant quel’apparition de cette contusion pulmonaire est souvent retardée. Ilse traduit par des opacités systématisées segmentaires, sous-segmentaires, voire lobaires ou pulmonaires. Il participe àl’établissement d’une détresse respiratoire, et s’amende aprèsfibroscopie bronchique, que celle-ci ait permis ou non le retrait desécrétions moulées. Cet encombrement bronchique peut lui-mêmese compliquer de rétention bronchique purulente.

¶ Échographie

Les ultrasons ont été utilisés pour le diagnostic des fractures de côteset des cartilages costaux.


Une sonde de haute fréquence est nécessaire pour explorer les planssuperficiels. L’adjonction d’une poche à eau peut faciliterl’exploration des cartilages. Le repérage est dirigé par la localisationdu point douloureux.

Résultats

Une solution de continuité des bords, avec image de décroché ouangulation, signe la fracture mais pas le déplacement [3]. Unetuméfaction hypoéchogène des parties molles traduit l’hématomepérilésionnel et doit être différenciée d’une articulationchondrocostale. Certains auteurs indiquent [6] détecter deux fois plusde fractures costales qu’avec des clichés centrés, plus de petitescollections liquidiennes (hématomes localisés et épanchementspleuraux) qu’avec des clichés radiographiques. Il n’y a pas dedifférence significative entre les deux techniques pour les collectionsliquidiennes de moyenne abondance.En réalité, le passage de la sonde sur un thorax traumatique estdouloureux si l’analgésie n’est pas dans sa phase optimale. Chez un

blessé qui ne peut pas s’asseoir ou se tourner, on ne peut explorerles arcs postérieurs ; pour un blessé ayant une ou des lésionstraumatiques de la ceinture scapulaire ou de l’humérus, on ne peutpas mobiliser le bras pour passer la sonde sur la paroi latérale. S’il ya déjà de l’air en sous-cutané au moment de l’accueil hospitalier,l’interprétation des images est difficile. L’échographie paraît doncêtre réservée à des cas particuliers, à distance de l’examen initial,pour des patients sans critère de gravité. En urgence première, ladurée de l’examen ne doit pas retarder les autres investigationsdiagnostiques.

¶ Tomodensitométrie (TDM)

La fracture costale ou le volet thoracique ne sont pas des indicationsde TDM. Mais lorsqu’une indication est posée, l’étude du squelettethoracique fait partie intégrante de l’analyse.


Outre les paramètres utilisés pour la recherche des lésionstraumatiques du médiastin et la mise en évidence des lésions duparenchyme, l’étude costale est au mieux réalisée avec lesalgorithmes de reconstruction privilégiant la résolution spatiale, et àdéfaut par la lecture en fenêtres osseuses.

Résultats

Le trait de fracture est vu comme une solution de continuité. Il peutêtre difficile, sur les coupes axiales, de savoir le numéro précis de lacôte cassée. Deux méthodes ont été proposées pour les numéroter ;elles sont basées sur le repérage de points anatomiques particuliersque sont les articulations costovertébrales de la deuxième à laneuvième côtes et les rapports de la première côte au tiers antérieurde la clavicule [1] et sur la localisation précise du septième cartilagechondrocostal sur les coupes à la jonction corporéoxiphoïdienne dusternum [19]. L’intérêt pratique est modeste. En outre, ces méthodessont en difficulté en cas de côtes cervicales, pour une cyphosemajeure où il y a plus de quatre ou cinq côtes visibles sur la mêmeimage et en cas de bronchopneumopathie obstructive car le trajetdes côtes est horizontalisé, et pour les fractures costales avecdéplacement et rotation.

3 A. Volet et enfoncement thoracique avec déplacement in-férieur en rotation sur les quatrième, cinquième et sixièmecôtes ; pneumothorax droit (flèches) visible sur le clichéde face en décubitus. Opacité parenchymateuse basaledroite (contusion). Fracture du tiers moyen de laclavicule ; emphysème sous-cutané.B. Enfoncement pariétal des troisième, quatrièmeet cinquième côtes, avec opacité extrapleurale en regard.Pneumothorax gauche (petites flèches). Condensation pa-renchymateuse gauche, avec latérodéviation médiastinalevers la gauche. Fracture du tiers moyen de la claviculegauche. Emphysème sous-cutané.

*A *B


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Les fractures des cartilages costaux sont essentiellementdiagnostiquées sur la TDM alors qu’elles ne le sont pas sur lesradiographies (fig 4). Chez le traumatisé thoracique grave [5], ellepermet cependant de faire le diagnostic des fractures de côtes plusaisément que les clichés standards quand il y a un emphysèmesous-cutané.L’angulation et le déplacement du foyer de fracture sont visibles enTDM. Mais les clichés sont plus sensibles dans le diagnostic desvolets thoraciques (fig 5). La TDM, en revanche, diagnostique etapprécie mieux les déformations thoraciques, ainsi que les voletsméconnus sur atteinte des cartilages chondrocostaux. Cecomplément d’informations au bilan initial ne modifie pas l’attitudethérapeutique initiale. Sous-estimés par l’examen clinique du fait del’hématome des parties molles, l’enfoncement thoracique, lesdéformations, ainsi que le fracas sont évidents en TDM. Ils peuvent

rendre compte d’une dissociation radioclinique. Ultérieurement, ilspourront contribuer à la présence d’un syndrome restrictifséquellaire.L’hématome périfracturaire est perçu lorsqu’il refoule la plèvrepariétale ou lorsqu’il est souligné par un pneumothorax. Sur leversant extérieur des côtes, il épaissit les parties molles. L’abondancede l’hématome est bien évaluée en TDM ; lors de l’injection, unefuite de contraste peut localiser la zone vasculaire de saignement.Les épanchements associés de la plèvre (pneumothorax surtout ethémothorax) sont diagnostiqués plus fréquemment par TDM quepar clichés standards, y compris avec des clichés à rayonnementhorizontal. L’analyse du pneumothorax n’est pas modifiée par deslésions associées telles qu’un emphysème sous-cutané. Cetteinformation de pneumothorax a une importance majeure si uneventilation mécanique s’impose ou si le patient doit être opéré.

4 A. Cliché standard de profil : discrète angulation de la corticale antérieure du tiersmoyen du corps du sternum.B. Cliché standard de face : diminution de transparence axillaire droite : contusionpulmonaire.

*A

*B

*C*D *E

C. Tomodensitométrie : fracture du cartilage costal droit avec hématome postérieur.D. Tomodensitométrie (fenêtre osseuse) : fracture longitudinale du sternum.E. Tomodensitométrie (fenêtre parenchymateuse) : hématome parasternal droit, contu-sion pulmonaire droite.

5 A. Cliché standard : enfoncement pariétal droit, fracturede la scapula.B. Tomodensitométrie : déformation thoracique avec em-brochage pulmonaire par un fragment costal. Épanche-ment pleural liquide.

*A *B


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¶ Formes radiocliniques

Fractures de la première côte et lésions vasculonerveuses

Sur la première côte, le trait se situe habituellement sur le sillonsubclavier et sur le col de la côte. Cinq mécanismes distincts peuventse dégager : l’impact direct à la partie postérosupérieure du gril oude la ceinture scapulaire, un effet de souffle sur le sternum et laparoi antérieure du thorax, un impact sur la clavicule, unecontraction violente du muscle scalène antérieur.Une fracture isolée de la première côte (fig 1) ne s’accompagne, quedans 3 % des cas, de lésion traumatique des gros vaisseaux sous-jacents, alors que, chez un multiblessé ayant une fracture de lapremière côte, il y en aurait 24 % [16]. Les lésions traumatiques del’artère subclavière s’accompagnent d’anomalies sur le clichéthoracique standard, tels les signes d’un hématome médiastinal. Enl’absence de signe clinique ou radiologique, il n’y a pas d’indicationd’angiographie de dépistage de ces lésions [23]. Les lésionstraumatiques du plexus brachial ont été observées en association(deux sur 15) avec une fracture de la première côte, dans une cohortede 170 patients étudiés sur 3 ans [13].

Fractures des première et deuxième côtes et lésions traumatiquesdu rachis cervical

Environ un tiers des patients ayant une fracture, ou une fracture-luxation du segment C6-C7 du rachis cervical, ont aussi une fracturedes première et/ou deuxième côtes. L’association la plussignificative est une lésion de C7, avec une fracture de la premièrecôte [21].

Impactions du moignon de l’épaule

Les impactions du moignon de l’épaule associent fréquemment desfractures de l’omoplate, ou de la clavicule, ainsi que des côtes. Onles observe plutôt chez le polytraumatisé.

Formes étiologiques particulières

Chez l’athlète, les côtes moyennes et inférieures sont plus souventfracturées. Le mécanisme est rapporté à une contraction musculaireviolente. Le diagnostic différentiel se pose avec une contusionmusculaire, une disjonction chondrocostale, un claquage musculaireou un pneumothorax [22]. Chez le joueur de golf amateur ou débutantayant une mauvaise technique, ou au contraire chez un joueursurentraîné, elles résultent des forces de rotation contradictoireslocalisées en postérolatéral où les fractures se produisent. Chez lerameur de haut niveau, elles se situent sur les arcs antérolatéral etpostérolatéral de la cinquième à la neuvième côtes. Le mécanismeen est les forces répétitives de traction des muscles serratus antérieuret oblique externe sur les côtes.Les fractures de côtes sans traumatisme retrouvé chez le tousseurchronique sont rapportées à un mécanisme de stress. Leur diagnosticn’est pas facile car elles ne sont pas toujours visibles sur les clichésstandards. L’apport de la scintigraphie, 1 à 2 semaines après le débutdes signes, a pu être démontré [11]. Les coupes TDM fines et orientéesen permettent aussi le diagnostic et évitent les investigationsinutiles.Outre les accidents de la voie publique, ou ceux en rapport avec lesactivités de sports et de loisirs, on décrit les fractures de côtes aprèsun traumatisme minime chez les gens âgés (chute de leur hauteur),et dont la fréquence augmente en même temps que s’allongel’espérance de vie. La gravité constatée en taux de morbidité etmortalité est liée aux facteurs de comorbidité, notammentpulmonaires chez les gens âgés. C’est ainsi que trois fractures decôtes génèrent une mortalité de 19 % avec un taux de 31 % depneumopathie, alors que plus de six fractures de côtes donnent untaux de mortalité de 33 % avec un taux de pneumopathie de 51 %.C’est également un élément de santé publique dans la mesure où,pour 85 % de survivants, 8 % retrouvent leur état antérieur et 72 %des patients nécessitent une aide à la maison, 1 an après letraumatisme ; le nombre de jours de ventilation paraît supérieur,ainsi que la durée du séjour en soins intensifs et la longueurd’hospitalisation [9].

On retrouve, chez l’alcoolique chronique, des fractures multiples etd’âge différent, souvent méconnues du patient.

FRACTURES DU STERNUM

Les fractures du sternum résultent d’un choc violent sur le volantd’un véhicule ou par la ceinture de sécurité, plus rarement par lescoussins de sécurité (airbags). Deux types de fractures sont connus :les fractures transversales siégeant, soit sur le corps, soit à proximitéde la synchondrose manubrium-corps, et les fractures longitudinalessur le corps. Le diagnostic peut être soupçonné sur une douleurpost-traumatique médiane antérieure, spontanée et accentuée par lesmouvements respiratoires, avec une douleur exquise à la palpation.Mais il peut aussi n’être que radiologique.

¶ Radiographies


Les clichés « de face » du sternum sont difficiles à obtenir et à lire ;les clichés de profil sont réalisés avec des paramètres osseuxd’exposition ou à défaut, avec ceux d’un cliché de thorax de profil.

Résultats

Le trait d’une fracture longitudinale n’est pas visible sur les clichésstandards. Le trait transversal intéresse le manubrium ou le corps etun chevauchement antéropostérieur des fragments peut se constater.Les signes indirects (bombement postérieur de la ligne rétrosternalesur le cliché de profil) témoignent de l’hématome périfracturaire.Sur un déplacement important, le cliché du thorax de face montreun élargissement du médiastin dont la topographie antérieure estparfois difficile à distinguer d’un hémomédiastin moyen ou d’unhémomédiastin postérieur. Le recours à la TDM est alors nécessaire.Dans les formes minimes, il n’y a pas de signe d’hématomerétrosternal et parfois, on ne constate qu’une simple rupture de lacorticale antérieure de l’os.

¶ Échographie

Il semble que la sensibilité échographique et radiographique soitidentique pour le diagnostic [17], mais les ultrasons n’évaluent pasbien le déplacement, ce qui conforte le cliché de profil commel’examen de référence d’une suspicion de fracture sternale.

¶ Tomodensitométrie

En TDM, les fractures longitudinales du sternum sonthabituellement évidentes (fig 4). Les fractures transversales sontparfois mieux perçues sur les radiographies de profil que sur laTDM. L’élément principal est alors, sur une coupe, un aspectd’élargissement du diamètre antéropostérieur de l’os [8]. L’hématomerétrosternal est un élément important du diagnostic (fig 6).

¶ Formes radiocliniques

Plastron sternocostal

C’est une des formes de volet thoracique antérieur.

Disjonction sternoclaviculaire

Son diagnostic est clinique lorsqu’il y a un déplacement antérieurde la clavicule. Les clichés standards confirment le diagnostic (fig 7).Dans les cas cliniques difficiles, en particulier sur les déplacementspostérieurs, la TDM assure le diagnostic.

Fractures après massage cardiaque externe

L’étude de la distribution des forces sur la paume de la mainpendant la compression manuelle du sternum montre quel’éminence hypothénar exerce une force supérieure aux autressecteurs de la main, que l’intervenant soit droitier ou gaucher. Pourréduire le risque de fracture du sternum, il a été préconisé que celui


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qui masse s’agenouille à droite du patient et fasse usage de sa maindroite, ou s’agenouille à gauche du patient pour un usage de samain gauche [4].

Associations lésionnelles

Classiquement, les lésions associées aux fractures du sternum sontune rupture des gros vaisseaux et des lésions cardiaques, enparticulier des lésions myocardiques. Pour ces dernières, l’imagerieest normale ou s’exprime, par échographie, sur une zone de moindremobilité myocardique, et parfois montre un petit épanchementliquidien péricardique associé. Lorsque l’échocardiographie estnormale, le diagnostic est porté sur la biologie (dosage des créatine-phosphokinases-muscle-brain [CPK-MB]). Cependant, l’associationde ces lésions est très controversée dans la littérature. De

nombreuses séries ne retrouvent pas d’association lésionnellesignificative entre fracture du sternum et lésions cardiovasculaires[7, 18, 24]. Seule la fréquence des fractures du rachis thoracique paraîtretrouvée en association [17].

HÉMATOMES DE PAROI THORACIQUE

Après un traumatisme fermé de la paroi thoracique, l’hématome estun témoin passif de l’accident ou bien il peut évoluer pour sonpropre compte. Les fractures du squelette thoracique entraînent laformation d’hématomes périfracturaires. Ils peuvent être associés autraumatisme musculaire direct. L’écrasement et l’étirement desvaisseaux par traumatisme appuyé engendrent un saignement quiintéresse l’hypoderme et le tissu interstitiel du muscle striésquelettique [14]. On distingue les hématomes sous-cutanés et les

6 A. Cliché standard de profil : fracture du corps avecangulation.B. Tomodensitométrie : « pseudoélargissement » dusternum. Corticales discontinues.

*A *B

7 A. Cliché standard : enfoncement de la paroi costale.B. Tomodensitométrie : hématome de la paroi thoracique antérosupérieure gauche ;disjonction sternoclaviculaire gauche ; fracture de la scapula.C. Artériographie : rupture de l’artère axillaire.

*A

*B

*C


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hématomes extrapleuraux. L’hématome sous-cutané est perceptibleà l’examen clinique comme une voussure des parties molles. Il peutmasquer un plastron sternocostal, un enfoncement ou un fracasthoracique, ainsi qu’une disjonction sternoclaviculaire dans les casles plus sévères. Mais l’examen clinique au début peut aussi êtrenégatif. L’hématome extrapleural n’a pas de traduction cliniquelorsqu’il est petit.Pour un traumatisme grave sur un contexte clinique particulier telun traitement par antivitamines K, ces deux types d’hématomespeuvent avoir un retentissement sur l’hématose (hypoxie) et surl’équilibre hémodynamique du blessé (collapsus). Ils peuvent aussis’aggraver secondairement.

¶ Imagerie

L’aspect de l’hématome extrapleural en regard d’une fracture decôtes et la nécessité de rechercher une fracture en regard ont étédécrits plus haut sur les radiographies et la TDM. L’hématomeextrapleural doit être distingué d’un hémothorax s’il est basal ouaxillaire. La mobilisation de l’hémothorax en déclivité ne peut pastoujours être étudiée. La TDM peut aider au diagnostic. L’hématomesous-cutané se traduit par une asymétrie des parties molles sur lesclichés standards et par un élargissement de celles-ci. La TDMmontre bien l’hématome sous-cutané et l’hématome extrapleural eten permet une approche quantitative. L’aspect hétérogène del’hématome avec zones hyperdenses évoque la présence de caillots.L’injection de produit de contraste peut mettre en évidence unsaignement actif.En pratique, ce qui conditionne l’exploration ou non d’un hématomede la paroi thoracique est, d’une part son évolution rapide dans letemps, d’autre part l’état hémodynamique du patient, l’existence ounon de signes d’ischémie du membre supérieur et enfin satopographie. L’évolution rapide d’un hématome sous-cutané ouextrapleural signifie une origine vasculaire, notamment artérielle.Cette évolution rapide survient, soit dans la phase initiale, soit defaçon retardée. Si l’état hémodynamique le permet, elle implique uneétude angiographique en bilan préthérapeutique (embolisationet/ou chirurgie) à la recherche de lésions artérielles intercostales oudes vaisseaux mammaires internes. Les signes cliniques d’ischémiedu membre supérieur, avec ou sans déficit neurologique, conduisentà la réalisation d’une artériographie à la recherche d’une lésion del’axe subclavier et axillaire (fig 7).

Traumatismes du sein

De par sa situation, le sein est exposé aux traumatismes, qu’ils’agisse des accidents de la circulation ou des traumatismes de sport.Les contusions sont réalisées, soit par écrasement de la glande sur legril costal, soit par décollement du sein qui glisse sur la paroithoracique.La contusion entraîne, soit une ecchymose localisée, soit unhématome glandulaire. Elle peut générer un hématomerétromammaire soulevant la glande en masse. Elle peut entraîner

un infarctus hémorragique localisé ou une ischémie localisée. Il peuty avoir une cyto-stéato-nécrose mammaire secondaire parsaponisation du tissu celluloadipeux sous-cutané.Dans les cas récents, la douleur localisée s’accompagne d’uneecchymose elle-même localisée, ou d’un hématome glandulaire dontle volume est variable. Sur un hématome rétroglandulaire, le seinapparaît soulevé, en masse. Il est difficile à examiner.Dans les cas où le traumatisme est moins net, ou dans un contexteparticulier (tel chez la femme obèse), la lésion peut ne s’exprimerque secondairement par une tuméfaction évoquant une tumeurmaligne [12].

SÉQUELLES ET COMPLICATIONS TARDIVES

Après la phase initiale et celle des complications précoces et semi-précoces, quelques conséquences tardives sont à noter.

¶ Syndrome restrictif post-traumatique

Il survient après traumatisme grave du thorax. Il est favorisé par lapachypleurite qui s’installe progressivement, notamment aprèsépanchement pleural liquidien, après hémothorax. Cettepachypleurite peut être calcifiée. Les cals osseux formés sur lesangulations des foyers de fractures contribuent également à générerce syndrome restrictif.

¶ Syndrome douloureux du rebord costal : syndromede Cyriax

Des douleurs tenaces de l’hypocondre (plus souvent à droite), liéesà la compression d’un nerf intercostal par une luxationchondrochondrale des huitième, neuvième, ou surtout dixièmecôtes, sont parfois observées. Ces patients passent habituellementpour des malades fonctionnels ou psychiatriques. Un traumatismedirect ou indirect est retrouvé dans les antécédents. La douleurchronicisée au moment où le diagnostic est soupçonné est décriteavec un début brutal. Elle se majore à l’effort ou en fin de journée.Elle peut survenir au moment du relâchement musculaire qu’induitle sommeil. Calmée par la pression de la main sur le rebord costaldouloureux, elle est provoquée par la palpation de la zone deluxation. L’imagerie est caractérisée par sa négativité. L’infiltrationlocale en permet le traitement [2].

Conclusion

Les situations cliniques des traumatismes fermés de la paroi thoraciquesont extrêmement différentes, depuis la simple contusion jusqu’aupolytraumatisme avec détresse respiratoire et cardiovasculaire.L’exploration en est à la fois radiologique et clinique ; l’imagerie reposesur les clichés standards. Elle peut être complétée par un examen TDMqui a plutôt pour objectif de préciser les lésions endothoraciquesassociées, mais qui est parfois le seul élément de diagnostic précis de ceslésions pariétales.


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Health & Medicine

Traumatismes fermés de la paroi thoracique