REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

P.N.F MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA CIRUGÍA GENERAL

DR. ALFREDO FAYADPONENTE:

DARWIN RAMOS

TRAUMATISMO CERVICAL

• Zona I: Se extiende desde la clavicula hasta el borde superior del cartilago cricoides.

• Zona II: Se extiende desde el cartilago cricoides al angulo de la mandibula.

• Zona III: Se extiende desde el angulo mandibular hasta la base del craneo.

CLASIFICACIÓN DE ROON Y CHRISTENSEN

CONCEPTO

CLASIFICACION

1. TRAUMATISMO CERRADO

Muy susceptible a la :• Flexión• Extensión• Rotación forzadas

Producir daño en algunas de sus estructuras: • Columna vertebral • médula espinal• Laringe • yugulares• Arterias carótidas.

Netter anatomía de cuello para odontología ed 5 , 2008

CLASIFICACION

2. TRAUMATISMO ABIERTO

Causas :

• Arma corto punzante• Heridas cortantes

• Proyectil de arma de fuego

MECANISMOS DE LESIÓN

Características

• Daño circunscrito al trayecto del arma• Compromiso menor de tejidos vecinos• Las lesiones se limitan a los órganos en

trayecto de la herida.

• extensión daño es mayor • afecta no sólo tejidos en trayecto

MANIFESTACIONES

EXTRUCTURAS

VASCULARES

RESPIRATORIAS

DIGESTIVAS

ENDOCRINAS

NEUROLOGICAS

LESIÓN VASCULAR

DUROS BLANDOS

Hematoma pulsátil Hematoma

Soplo Historia de choque o sangrado masivo

Frémito Compromiso neurológico

Sangrado profuso Sangrado profuso

Ausencia de pulsos temporales

Disminución de pulsos temporales

SINTOMATOLOGIARespiratoria

LESIÓN DE VIA AEREA DUROS O

INEQUIVOCOSSUGESTIVOS O BLANDOS

HERIDA CERVICAL SOPLANTE

DISFONIA

ESTRIDOR

DISNEA INTENSA

ENFISEMA SUBCUTANEO

SINTOMATOLOGIADigestiva

LESIÓN DE VIA DIGESTIVA

DUROS BLANDOS

SALIVA POR LA HERIDA

DISFAGIA

SANGRADO RUTILANTE POR LA CAVIDAD ORAL

ENFISEMA SUBCUTANEO

SINTOMATOLOGIANEUROLOGICA

EVALUACIÓN CLÍNICALa evaluación trauma cervical

sigue los mismos lineamientos del ABCdel método ATLS del ACS

COLUMNA CERVICAL

En todo paciente que haya sufrido trauma delcuello debe considerarse que existe lesión dela columna cervical hasta que una evaluacióncompleta la haya descartado completamente.

Esta evaluación incluye:

• Examen clínico,• Estudio radiológico PA – L• Proyecciones C1 –C2 T1 ( neurocirujano)

Mantenerse inmovilizada con un collar cervical SIEMPRE

VÍA AÉREA

•Prioridad establecer una vía aérea permeable y segura.

•Identificar primer momento los pacientes que tienen compromiso la vía aérea

•Todo paciente con trauma cervical independiente del mecanismo del trauma, debe ser considerado como paciente con gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea

EXAMEN DEL CUELLO Centrarse en estructuras anatómicas que contiene y en las manifestaciones clínicas de su lesión .

Vía aérea.

•Estado de conciencia•Signos de disnea•Hemoptisis o heridas soplantes•Escuchar flujo de aire a través de la vía respiratoria estridor o respiración ruidosa•Valorar calidad voz•Palpar cartílago tiroides ( crepitación / la pérdida de su situación central normal)

Ventilación

•Cualquier lesión cervical, especialmente trauma penetrante de la Zona I,

•Atención : inspección – palpación – percusión - auscultación del tórax• buscando descartar neumotórax a tensión o neumotórax abierto.

Circulación. Inspección / Palpación : Busca heridas de piel o huellas de sangrado externo

Se observa la simetría cervical ( presencia hematomas en expansión )Rinorragia hemoptisis

Recordar que sangrado de lesiones cervicales no solo afecta la hemodinamia sino que pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea

La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares:

• Pulsos carotideos – flujos yugulares • Presencia de heridas sobre los trayectos vasculares• Signos de shock• Examen de los pulsos carotideos - temporales - miembros superiores • Medición comparativa de presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores

auscultación : Trayectos vasculares para investigar soplos.

Daño neurológico.

GLASGOW (AO – RM – RV ) 15 MAXEstado de conciencia al ingreso y su evolución posteriorExamen de las pupilas Movimiento de las extremidadesEvaluacion pares craneanos

Nervio Glosofaríngeo IX disfagiaNervio Vago / Neumogástrico X ronqueraNervio Accesorio XI incapacidad el hombro – mentón Nervio Hipogloso XII paresia de la lengua

Evaluación del plexo braquial - HornerEvaluación integridad Medula espinal

Paraplejía Paraparesia brown sequard Extensión antebrazo – biceps c5 Flexión muñeca y dedos C7

Esófago y faringe

Debe descartar siempre una lesión del esófago Inicialmente

Evaluación clínica : Disfagia Hemoptisis Heridas aspirantes Palpar en busca de enfisema subcutáneo.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA PENETRANTE

• A - B - C - D - E: PARA PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

• Frente a hematomas cervicales (expansivos y/o aunque no exista compromiso establecido de la vía aérea) Intubación Precoz

• Frente a obstrucción Intubación Oro o Nasotraqueal inmediata.

• El sangrado profuso por la boca o la nariz o la imposibilidad de intubar por vía naso u orotraqueal Vía Aérea Quirúrgica (Cricotiroidotomía).

• Heridas expuestas de la tráquea Tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía a través de la lesión.

(EVITAR) TRIADA LETAL

Hemorragia

Acidosis e hipotermina

Aumenta coagulopatía

COLOIDES V/S CRISTALOIDES

• La estabilización hemodinámica se consigue reponiendo el volumen, a través de vías periféricas, primero con cristaloides y coloides y luego con sangre.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello:

− Localiza proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical.

− Puede mostrar

a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio prevertebral)

b. Desviación o compresión de la columna de aire

c. Presencia de enfisema subcutáneo.

• Radiografía del tórax

− Particularmente en lesiones penetrantes del cuello, especialmente las localizadas en la Zona I.

− Detectar

a. Presencia de neumotórax

b. Hemotórax

c. Ensanchamiento mediastinal

d. Cuerpo extraño

e. Enfisema mediastinal

f. Hematoma pleural apical

• Endoscopía y Esofagograma

− Combinación de estos dos estudios es lo suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esófago.

− En lesiones penetrantes de Zona I o lesiones de la Zona II en las cuales se ha optado por tratamiento con base en los hallazgos de los estudios complementarios.

− Cuando los estudios son negativos y existe enfisema subcutáneo, el paciente debe ser llevado a cirugía.

• Arteriografía

− Debe incluir los cuatro vasos (carotídeos y vertebrales).

− Conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de éstas zonas I y III para planear correctamente el abordaje quirúrgico.

− Lesiones penetrantes vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III mientras condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan.

− Lesiones de la zona II con signo de lesión vascular o lesión por arma de fuego exploración quirúrgica.

• Tomografía Computarizada

− Indicada en el diagnóstico de lesiones del confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopía.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO

• A - B - C: Proceder conforme a lo ya expuesto en ésta guía para el cuidado de la vía aérea, de la ventilación y de la circulación.

No se debe olvidar que la estructura cervical mas frecuentemente lesionada en trauma cerrado es la columna cervical, y por lo tanto debe mantenerse la inmovilización hasta que se haya descartado completamente ese compromiso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello:

− Evalúa en primer lugar la integridad de la columna cervical. Para ello el estudio debe incluir radiografías anteroposteriores, laterales, transorales y transaxilares.

− Puede mostrar

a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio prevertebral)

b. Desviación o compresión de la columna de aire

c. Presencia de enfisema subcutáneo.

• Radiografía de tórax

− Proyecciones anteroposterior y lateral.

− Buscando:

a. Hemo o neumotórax

b. Enfisema o ensanchamiento del mediastino

c. Fracturas costales (sobretodo de las primeras costillas, asociación a lesión grandes vasos).

• Endoscopía y Esofagograma

− Combinación de estos dos estudios es lo suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esófago.

− Ruptura del esófago en trauma cerrado es rara.

− Ante la presencia de enfisema subcutáneo o enfisema mediastinal debe realizarse este estudio.

• Arteriografía

− Debe incluir los cuatro vasos (carotídeos y vertebrales).

− La presencia de signos clínicos de lesión vascular, déficit neurológico no explicados por TAC o signos radiológicos de hematoma mediastinal; Implican la necesidad de solicitar este estudio.

• Tomografía Computarizada

− Indicada en el trauma cerrado para evaluación de la laringe y de las fracturas o lesiones complejas de columna vertebral o médula espinal.

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA CERRADO

Lesión de la vía aérea-

Lesión del esófago.

Lesión vascular demostrada en la arteriografía.

Lesión de laringe.

BIBLIOGRAFÍA• Manejo del paciente traumatizado Autores: Fernando

Rodriguez Montalvo, Yosu Viteri Otazua, Luis Vivas Rojas, Pablo Ottolino Lavarte.

• Abordaje inicial del servicio de urgencia Autores: Laureano Quintero B y Ana Maria Hurtado.

• Comité de trauma del colegio americano de cirujanos ATLS.

• Trauma de cuello Cap. XXVI Autores: Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia Director Médico, Clínica del Country Bogotá.

• Principios de cirugía Schwartz Novena Edición Autores: F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar.