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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICASHOSPITAL ENRIQUE GARCESCATEDRA CIRUGIA VASCULARNATALIA PARRAEDISON PILLAJO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2013; 14(sup)
Es la formación de un trombo en una vena profunda. Usualmente afecta las venas de miembros inferiores, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis.
La mayor complicación de una TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar.
Una complicación tardía de la TVP es el síndrome posflebítico, que puede manifestarse como edema, dolor o malestar y trastornos en la piel.
Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está presente en la extremidad inferior hay el 3 % de probabilidad de que sea letal para el individuo.
FACTORES DE RIESGO
Generales• Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados
Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia
Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central
Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis. Up To date. Disponible en: http://uptodateonline.com
Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras
Alteraciones congénita o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifo
Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis. Up To date. Disponible en: http://uptodateonline.com
Fisiopatología y factores de riesgoLa fisiopatología de la TVP se resume mediante la tríada de Virchow: • Estasis sanguínea• Daño endotelial• Hipercoagulabilidad.
Estas tres circunstancias, aisladas o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo.
Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis
mediante uno o más de los mecanismos de la tríada.
Bauer KA, Lip GY. Overview of the causes of venous thrombosis.[Internet] Up To Date. Enero 2008Kahn S. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch InternMed. 1998;158:2315-23.
La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en los repliegues y cúspides valvulares, debido a que en estos sitios hay:
• Ambiente reológico propicio• La velocidad de la sangre es menor• La corriente local presenta rotaciones elipsoidales y casi estáticas
Lo cual favorece que se encuentren más factores de coagulación y procoagulantes sobre el endotelio.
La parte más peligrosa del trombo es la más reciente, la que se encuentra en su parte cefálica, su capacidad de desprenderse y producir TEP.
Las venas gemelares y las sóleas son los sitios en donde con mayor frecuencia se origina la TVP, ya que allí el endotelio posee menor cantidad de fibrinolíticos y hay menor velocidad de la sangre.
Después de que el trombo se asienta sobre el seno valvular las corrientes de flujo cambian localmente, disminuye el área de la vena, se produce estenosis y mayor fuerza de rozamiento, lo cual disminuye la velocidad distal (caudal) y permite el crecimiento del trombo.O
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP). Luis Ignacio Tobón Acosta, MD Jefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica.Universidad de Antioquia,Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín.2008
El paso siguiente a la oclusión es la ADHERENCIA. En éste participan en forma activa los leucocitos que deshidratan el trombo, después de haber desnaturalizado y estabilizado los enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre cinco y diez días, tiempo en el cual es más factible que el trombo se fragmente y se produzca embolismo.
A la adherencia le sigue la RETRACCIÓN, ésta ocurre a partir de la segunda semana y la duración es variable. El proceso permite el paso de flujo a colaterales vecinas, pero en él quedan envueltas las valvas, que se fijan a la pared de la vena y se hacen insuficientes.El tiempo de la recanalización es variable y depende de la localización y de la extensión del trombo. La TVP distal se recanaliza en 100% aproximadamente en un mes; la que está distal al ligamento inguinal tarda entre 45-90 días; la más proximal (iliofemoral) puede tardar hasta seis meses o no recanalizarse, lo cual ocurre aproximadamente en 20% de los pacientes.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP). Luis Ignacio Tobón Acosta, MDJefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica.Universidad de Antioquia,Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín.2008
Al producirse la TVP, disminuye el retorno venoso de la extremidad, con acumulación de líquido y aumento de la presión en el espacio
intersticial, como consecuencia se produce edema, además, la misma hipertensión venosa produce dilatación de las venas, el remanso de
sangre hace que se extraiga más oxígeno de los tejidos, y se produce la cianosis.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP). Luis Ignacio Tobón Acosta, MDJefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica.Universidad de Antioquia,Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín.2008
Clínica
Las manifestaciones clínicas, por su baja
sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser afirmado ni excluido
basándose sólo en la presentación clínica.
Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la
identificación de factores de riesgo que, añadidos a
determinados hallazgos clínicos, permiten desarrollar
modelos de predicción de presentar TVP. En esta idea se
basa el modelo clínico para determinar la probabilidad
de TVP de Wells.
La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Los
principales síntomas y signos se desarrollan en la
siguiente tabla.
TABLA 2. Art. De Revisión Trombosis Venosa Profunda; Ruben Villa Estébanez AMF 2009;5(1):11-20
TABLA 2. Art. De Revisión Trombosis Venosa Profunda; Ruben Villa Estébanez AMF 2009;5(1):11-20
Escala de WellsEl modelo de Wells validado permite desarrollar una
estrategia diagnóstica y terapéutica segura cuando se combina con pruebas complementarias no invasivas.
Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con síntomas de
más de 60 días de duración, ante sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada.
El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de estasis, síndrome
postrombótico, artritis y linfedema.
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis.J Fam Pract. 2001;50:167-71.
TABLA 3 del Art. De Revisión Trombosis Venosa Profunda; Ruben Villa Estébanez AMF 2009;5(1):11-20
Pruebas ComplementariasDímero D
Ecografía Doppler
Flebografía
Venografía magnética nuclear
DIMERO DProducto de la degradación de la fibrina
Se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP, el dímero D, determinado mediante la técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA), tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%.
Pacientes con bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells, y un resultado negativo del dímero D determinado por técnicas de ELISA, presentan un valor predictivo negativo suficientemente alto para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a técnicas de imagen (grado de recomendación A).
Un dímero D elevado es insuficiente por sí mismo para el diagnóstico de TVP
ECOGRAFIA Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa.
Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda.
Aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna.
La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o alta de TVP. Presenta una sensibilidad de entre el 89 y el 96% y una especificidad de entre el 94 y el 99% en el diagnóstico de TVP sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con un valor predictivo positivo del 97% (grado de recomendación A)
Flebografía
• Aunque se considera la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP, ha sido desplazada por la eco-Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y, en un 3-15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosisvenosa).
Venografía magnética nuclear
• Presenta niveles de concordancia diagnósticos con la flebografía, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%. No obstante, y debido a su elevado coste, su empleo queda limitado a los casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.
Estrategia Diagnóstica
Ante la sospecha de una TVP, se debe determinar en
primer lugar la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells.
A continuación debe realizarse la determinación
del dímero D. Una probabilidad clínica baja y
un dímero D negativo permiten descartar la presencia de TVP sin
necesidad de realización de eco-Doppler.
Pacientes con sospecha clínica y dímero D positivo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis
terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24
h12 (grado de recomendación A).
La estrategia diagnóstica ideal en pacientes
sintomáticos consiste en la combinación de la
probabilidad clínica, el dímero D y la
ultrasonografía Doppler (grado de recomendación
A).
Art. De Revisión Trombosis Venosa Profunda; Ruben Villa Estébanez AMF 2009;5(1):11-20
Algoritmo Diagnositco del Art. De Revisión Trombosis Venosa Profunda; Ruben Villa Estébanez AMF 2009;5(1):11-20
TRATAMIENTO
El tratamiento del Trombosis Venosa tiene 3 fases:• Fase inicial• Fase de inicio del mantenimiento• Fase de prevención secundaria prolongada.
La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux son los medicamentos de elección para el tratamiento inicial de los pacientes con TVP y EP.
Los principales objetivos del tratamiento son los siguientes:• Impedir que el coágulo aumente de tamaño• Evitar que el coágulo se desprenda y llegue a los pulmones• Disminuir las probabilidades de que se forme otro coágulo
National heart, lung, and blood institute, www.nhlbi.nih.gov/healthspanishshealth-topics/temas/dvt/treatment.html
La finalidad del tratamiento de la TVP en las extremidades inferiores es, a corto plazo, prevenir la extensión del trombo y a largo plazo prevenir los episodios recurrentes que pueden condicionar el síndrome postrombótico o la hipertensión pulmonartromboembólica.
Revista medica universidad de navarra vol 51, n°1, 2007, 13-17, Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda
Las HBPM por vía SC representan en laactualidad la estrategia inicial de elección de la TVP, habiendo cambiado el panorama terapéutico, anteriormente representado por la heparina no fraccionada (HNF) por víaintravenosa (IV).
Tratamiento a corto plazo de la TVP
Revista medica universidad de navarra vol 51, n°1, 2007, 13-17, Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda
En la mayoría de los pacientes, tras la HBPM se continúa con anticoagulantes orales los cuales precisan adecuada monitorización de laboratorio para alcanzar un rango terapéutico adecuado, que se establece generalmente con INR de 2-3.
Tratamiento a largo plazo de la TVP
Esta estrategia es efectiva para la prevención de recurrencias de TVP. Tras un periodo inicial, que es similar para la mayoría de los pacientes, la duración del tratamiento al largo plazo va a depender del riesgo de recurrencia.
Revista medica universidad de navarra vol 51, n°1, 2007, 13-17, Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda
EnfermedadTromboembolica Venosa Salvador Agraz Castillo San Luis Potosí, S.L.P. 24 de Enero de 2013
