Tuberculosis Infantil

Tuberculosis Infantil

JAIRO R R

UNIVERSIDAD DE NARIÑO – MEDICINA – ROTACIÓN NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

2015

Introducción:

TUBERCULOSIS INFANTIL

TisisEscrófula

Peste blanca

Hugo Sotomayor y Col. (2004). Demostración de tuberculosis en una momia prehispánica colombiana por la ribotipificación del ADN de Mycobacterium tuberculosis. Biomédica vol.24 suppl.1 Bogotá

Definición:

La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium tuberculosis.

Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del cuerpo.

Epidemiología:

¿Niños?


Caso definido

Diagnostico

Banu Rekha et al. (2007). Childhood tuberculosis – global epidemiology and the impact of HIV. ElSevier, Paediatric Respiratory Reviews 8, 99–106

OMS BK + (8%)

Inc: 8,7 millones 2011

500.000 <15años

Mort: 64.000 Ped en 2011 (VIH-)

75% 22 Países

Epidemiología:


Banu Rekha et al. (2007). Childhood tuberculosis – global epidemiology and the impact of HIV. ElSevier, Paediatric Respiratory Reviews 8, 99–106

Afganistán Myanmar

Bangladesh Nigeria

Brasil Pakistán

Camboya Filipinas

China Fed. de Rusia

Rep. Democrática del Congo Sudáfrica

Etiopía Tanzania

India Tailandia

Indonesia Uganda

Kenia Vietnam

Mozambique Zimbabue

1´000.000. de niños con TBC en 2010 32.000 tenían TBC MDR

11.663 casos reportados en el 2009, según la OMS, y 717 en menores de 15a

Colombia:

Epidemiología:

Para el 2013 incidencia más altas para tuberculosis (casos nuevos notificados) son:• Amazonas (32,2 por 100.000 habitantes)• Chocó (14,48 por 100.000 habitantes)• Risaralda (11,9 por 100.000 habitantes)• Barranquilla (11,43 por 100.000 habitantes)

Proporción de incidencia para el país es de 6,11 por 100.000 habitantes.

SS 15 2013 acumulados 3229 casos, el 73,34 % ingresaron como confirmados por laboratorio.

80,7 % de los casos corresponde al tipo pulmonar.

Instituto Nacional de Salud. Semana epidemiológica número 15 de 2013 (7 al 13 de Abril de 2013).

Infectado vs Enfermo

< de 1 año 40%

1 a 5 años 24 a 30%

Adolescentes 15%

Adultos 5 a 10%Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. (2012). Current Concepts Tuberculosis in Children. N Engl J Med 367;4

Fisiopatología:

Carlos M. Perez-Velez, M.D., and Ben J. Marais, M.D., Ph.D. (2012). Current Concepts Tuberculosis in Children. N Engl J Med 367;4

Fisiopatología:


Fisiopatología:

Propagación tuberculoprotinea


Factores de riesgo:


Manifestaciones clínicas:TBC Pulmonar


*** Enfermedad pulmonar y adenopatía intratorácica asociada

Pérdida de peso o retraso en el desarrollo.

Fiebre >38 ° C durante al menos 2ss, excluido otras causas comunes.

Tos incesante que no mejora y esta presente por más de 3ss.

Cruz AT, Starke JR. ()2007. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev. 2007;8(2):107

PPD + Contacto con un caso

Manifestaciones clínicas:


Perez-Velez CM, Marais BJ. (2012). Tuberculosis in children. N Engl J Med. 367(4):348-61.

TBC Pulmonar

Examen físico:

Infección vías aéreas inferiores ¿TBC?

5-10a “Clinicamente SILENTE” pero Radiograficamente Aparente

Manifestaciones clínicas:


TBC Extrapulmonar Depende de la localización

Ganglios linfáticos SNC

Meningitis tuberculosa

TBC PleuralTBC Pericardica

TBC Abdominal

Adenitis tuberculosa

TBC Articulación

TBC Vertebral

TBC Piel

TBC Renal

TBC Ojos

Mandalakas AM, Starke JR. (2005). Current concepts of childhood tuberculosis. Semin Pediatr Infect Dis. 16(2):93

Infección perinatal: 50%


Congénita Neonatal

Endometritis TB

TBC Diseminada

Origen Transmisión

Hematogena

Ingestión

Manifestación

Dificultad respirar

Fiebre

HepatomegaliaEsplenomegaliaLetargo; Irritable

BPN

Evaluación

PPDVIH

Rx Torax

Punción Lumbar

CultivosPlacenta

Infección perinatal: 50%


Congénita Neonatal

Tos

Origen Transmisión

Aerosol

Infección en el adolescente:


Características: Adulto Niño

Cruz AT et al. (2013). Adolescents with tuberculosis: a review of 145 cases. Pediatr Infect Dis J. 937-41.

Mayoría presenta síntomas clínicos.

Tasa de TB extratorácica era alta, (seis inmunocompetentes con meningitis tuberculosa).

Mayoría de casos baciloscopia de esputo negativa.

50% pacientes con tuberculosis intratorácica tenían cultivos +.

Medicamentos antituberculosos fueron generalmente bien tolerados.

Diagnóstico:

El conocimiento de la situación del niño en relación con la probabilidad de exposición cambia la probabilidad pretest de la enfermedad y el valor predictivo positivo de las investigaciones posteriores.


Diagnóstico:


Con frecuencia se diagnostica CLÍNICAMENTE

Paucibacilar

Enf. Pulmonar No cavitaria

Confirmación bacteriológica 30-40% casos.

Esputo difícil <5a Para cultivar Lavado gástrico

Contacto caso

PPD + ó IGRARx o Ex. Fis.

World Health Organization, Childhood TB Subgroup. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, Geneva. WHO/HTM/ TB/2006.371WHO/FCH/CAH/2006.7.

Diagnóstico:


Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup World Health Organization. (2006). Guidance for National Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in children. Chapter 1: introduction and diagnosis of tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 10(10):1091

Enfoque según la OMS para la evaluación de un niño con sospecha de TB:

Historia Clínica

Examen Fisico (evaluar crecimiento)

●PPD y / o IGRA (↑s:)

Confirmación bacteriológica

Estudios pertinentesPrueba del VIH

Pruebas de detección:


Prueba de la tuberculina

+ Infección Activa y Latente

Induración de 5mm o mayor

Niño contacto cercano persona contagiosa

Niño con sospecha TBC:- Hallazgo rx tórax compatible.- Evidencia clínica.

Niño con terapia o condición inmunosupresora


Niños de 4 años o mayor sin ningún factor de riesgo.


Niños con riesgo de enf. TB diseminada- Niños <4 años- Niños con otras comorbilidad (DM, Hodgkin, IRC o DNT)

Niños con riesgo aumentado a exposición- Niños nacido en región alta prevalencia- Niños que viajan a región de alta prevalencia - Niños frecuencia expuesto a adultos infectados VIH

Falso positivo: Vacuna (BCG, virus vivos), infección micobacterias no tuberculosas, mal realizada.

hay hipersensibilidad mediada por celulas frente a los antigenos tuberculosos

40% - Cult +

Pruebas de detección:Prueba de la tuberculina

Falsos negativos:

Técnica (corregible)

Material de tuberculina:- Inadecuado almacenamiento (luz, calor)- Contaminación, mala dilución

Administración:- Muy poco, muy profundo (intradermica)- Mas de 20min preparada jeringa

Lectura:- Lector inexperto o sesgada- Error en la medición

Biológica (no corregible)

Infecciones:- TBC activa (avanzada)- Otra inf. Bacteriana (tifoidea, brucelosis, lepra, tos ferina)- Infección por VIH (CD4 <200)- Otra inf. Viral (sarampión, polio, paperas)- Inf. Fúngica (blastomicosis)

Vacunación reciente virus vivo (sarampión, paperas, polio)

Mdto inmunosupresores

Enf. Metabolica: IRC, DNT, estrés.

Enf. Organos linfoides: Linfoma, leucemia, sarcoidosis.

Edad: niños <6m, adultos mayores

Pruebas de detección:


Ensayo de liberación de interferón gamma

Analiza la respuesta inmune mediada por células in vitro

Imágenes:


Rx. Torax AP y Lat

Complejo primario, (opacificación de adenopatías hiliares o subcarinal, en ausencia de afectación notable del parénquima.

Complejo clásico de Ghon Neumonía expansiva en TBC TBC Diseminada

Imágenes:


Rx. Torax AP y Lat

Diseminación linfatica No adenopatía (reactivación) Derrame pleural TBC

Imágenes:


TAC

Hallazgos radiológicos equívocos.

Ver: - Compromiso endobronquial- Bronquiectasias- Cavitación

No rutina en asintomático

Laboratorio: • Ext. Enf.• Tipo.

MuestraDx


Muestra

Esputo

Baciloscopia y cultivo

Cont. Gastrico

Cultivo y Frotis BAAR

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2009). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 58(1):7

Amplificación de ácido nucleico (NAA)

Micro organismo pertenece complejo M. tuberculosis

24 a 48h S: 59% E: 99%

GeneXpert MTB/RIF

Resistencia a los medicamentos:


Criterios clínicos.

Hallazgos radiográficos.

Contacto TB MDR.

Sin respuesta a 1ra línea.

Seddon JA, et al. Sentinel Project on Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis. (2012). Caring for children with drug-resistant tuberculosis: practice-based recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 186(10):953-64.

Resistencia R nuevamente

El propósito del tratamiento:- Curar el paciente- Interrumpir la transmisión - Prevenir la aparición de resistencia a los

medicamentos.

Tratamiento:


Enfermedad Susceptible:

OMS y CDC: Multiples fármacos de corta duración y tto directamente observado.

Piridoxina (vit B6) INH pero + DNT, VIH

VIH sin ART: debe iniciarse dentro de las 8ss de iniciado tratamiento antituberculoso o dentro de 2-4ss si el recuento de CD4 es <50 células / mm 3.

Los niños con meningitis TB pueden ser la única excepción.

Török ME, et al. (2011). Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)--associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis. 52(11):1374

Tratamiento:

PRIMERA 8 SEMANAS Rifampicina R 10 mg/kg/dLunes a Sábado 48 Pirazinamida Z 20-30 mg/kg/d

Isoniacida H 5 mg/kg/d

SEGUNDA 18 SEMANAS 36 Isoniacida H 15 mg/kg/d 3 /seman Rifampicina R 10-15 mg/kg/d

FASE DURACIONN°

DOSIS MEDICAMENTO DOSIS

Acortado Supervisado para Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15 años

Eficacia de los regímenes abreviados no ha sido bien estudiado en niños con infección por el VIH

Tratamiento: Medicamento


Categoría diagnóstica Regimen (Diario o 3 veces por ss)

Casos Nuevos Fase Intensa Fase Continuación

- TB pulmonar con Bk +- TB pulmonar con Bk -, amplio compromiso

parénquima- TB extrapulmonar (no: meningitis, osteoart)- Enf. VIH concomitante grave.

INHRIFPZAEMB(2 m)

INHRIF(4 m)

- Meningitis tuberculosa INH, RIF, PZA, SM o AM o Eto

(2 m) ΔINH, RIF, (7 a 10 m)[1]

- TB Osteoarticular INH Δ RIF, PZA, EMB (2 m) INH, RIF (7 a 10 m)[1]

- TB pulmonar con Bk -, (ninguna anteriores)- Formas menos graves de TB extrapulmonar

INH ◊, RIF, PZA (2 m) INH, RIF (4 m)

Rapid Advice: Treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva, 2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).

Tratamiento: Medicamento


Categoría diagnóstica Regimen (Diario o 3 veces por ss)

Casos Previamente Tratados Fase Intensa Fase Continuación

TB pulmonar con Bk +- Recaída- Tratamiento después de interrupción- Fracaso de tratramiento

INH, RIF, PZA, EMB, SM (2m) INHRIFEMB(5 meses)

Seguido por: INH, RIF, PZA, EMB (1m)

TB crónica y MDR Regímenes individualizados

Terapia intermitente (dos o tres veces por semana) no se recomienda para niños con infección por VIH. ◊ EMB puede omitirse durante la fase inicial del tratamiento para los pacientes en las siguientes categorías: - Pacientes sin cavitaciones, TB pulmonar con Bk - y VIH-negativo- Pacientes que se sabe están infectadas con bacilos totalmente susceptibles de medicamentos

Rapid Advice: Treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva, 2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).

Tratamiento: DosisMedicamento Presentación Dosis diaria

mg/kgDos veces ss mg/kg dosis

Dosis máxima

RAM

Etambutol Tab: 100mg, 400mg

20 50 2,5g Neuritis óptica, disminución discriminar rojo-verde, TGI, hipersensibilidad

Isoniazida Tab: 100mg, 300mg. Jarabe 10mg/ml.

10-15 20-30 Diaria 300mg. 2ss 900mg.

↑↑ Enz. Hep., hepatitis, neuritis periférica, hipersensibilidad

Pirazinamida Tab: 500mg 30-40 50 2g Hepatotoxico, hiperuricemia, artralgia, TGI.

Rifampicina Cap: 150mg, 300mg

10-20 10-20 600mg Orina naranja, vómitos, hepatitis, trombocitopenia, prurito, ACO ineficaz.


American Academy of Pediatrics. (2012). Tuberculosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (Eds),

Tratamiento: TBC DR


Consulte experto Adherencia al tto Multidisciplinario

ATB: Sensibilidad (niñ@, fuente)

Cuatro medicamentos

Duración: ºEnf, localización, r/ tto

+ Fluoroquinolona + Agente inyectable

+ Etionamida, Cicloserina, Ac. Aminosalicilico

Dosis fármacos de segunda línea


Medicamento Dosis pediátrica diariaDosis máxima diaria

RAM Embarazo

Levofloxacina *

Edad ≥5a: 7,5 a 10 mg/kg VOEdad <5a: 15 a 20 mg/kg VO en dos dosis *

750 mg * Toxicidad gastrointestinal, alteraciones del sueño, artritis, cefalea. SNC, neuropatía periférica, prolongación del intervalo QT (moxifloxacino> levofloxacina)

Potencial elección cuando no existen alternativas adecuadasMoxifloxacina * 7,5 a 10 mg/kg VO * 400 mg *

Ofloxacina * 15 a 20 mg/kg VO en dos dosis * 800 mg *

Capreomycin¶ 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 gToxicidad auditiva y vestibular, nefrotoxicidad, alteraciones electrolíticas

Evitar

Kanamicina Corán Δ 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad Evitar


Dosis fármacos de segunda línea

Dexametasona Corán Δ 15 a 22,5 mg/kg IM o IV 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad Evitar

Estreptomicina ¶ delta 15 a 30 mg/kg IM o IV 1 g Ototoxicidad Vestibular, neurotoxicidad, nefrotoxicidad Evitar

Etionamida 15 a 20 mg/kg VO en dos dosis. 1 g

Toxicidad GI y hepática, neurotoxicidad, hipotiroidismo, neuritis óptica, sabor metálico.Piridoxina 50 a 100 mg por vía oral por día puede ser útil en la prevención o la reducción de neurotoxicidad.

Potencial elección cuando no existen alternativas adecuadas

Cicloserina ◊10 a 20 mg / kg por vía oral en dos dosis divididas

1 g

Síntomas psiquiátricos, cefalea, convulsiones.Piridoxina 50 mg (oral una vez al día) por cada 250 mg de cicloserina puede ser útil en la prevención o la reducción de neurotoxicidad.


Ácido para-aminosalicílico

150 mg/kg VO en dos o tres dosis. 12 g Toxicidad gastrointestinal, mala absorción,

hipersensibilidad, hepatitis, hipotiroidismo


Prevención y control:


Ambiente y sospecha

La OMS recomienda la terapia preventiva con isoniazida durante 6 a 36 meses después de la finalización de tratamiento de la tuberculosis en todos los pacientes con infección por el VIH, incluidos los niños que viven en zonas con una alta prevalencia de tuberculosis.

BCG Miliar y meningitis NO en VIH +

6 m de terapia preventiva con isoniazida. ¿Practica?

Profilaxis post-exposición es reconocido, profilaxis preexposición sigue en duda.


Gracias…

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