Tuberculosis Infantil

MARGARITA AMAYA TORRES

Historia de la TB

1882 Robert Koch descubrió y aisló el bacilo de tuberculosis

1885 Roentgen descubre los Rayos X

1902 Koch y Guerin descubren la PPD que luego es mejorado por

Mantoux

1921 Calmette y Guerin descubren la vacuna de

tuberculosis

Historia de la TB

1944 Schaltz y Walksman descubren Streptomyces griseus capaz de inhibir el

crecimiento de micobacterias

1952 se descubre la Isoniazida primer antibiótico eficaz en la mayoría de los casos

1993 se declara la tuberculosis una “Urgencia mundial” , debido al repunte de

casos secundarios a la aparición de VIH2006 Se descubren cepas

multidrogoresistente y una con extrema drogoresistencia

Tuberculosis

Es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo ácido alcohol resistente (BAAR).

La tuberculosis (TB) en el niño suele cursar con manifestaciones inespecíficas e incluso asintomática lo que retrasa el diagnostico.

La aparición del virus de inmunodeficiencia humana a causado un resurgimiento de niños y adultos con TB

EPIDEMIOLOGIA

Por cada adulto que se diagnostica con TB pulmonar , se han infectado un promedio de 8 a 15 personas mas antes de que se diagnostique la enfermedad.

Las personas con una infección tuberculosa latente en un 5- 10% desarrollaran la enfermedad, los rangos son mas altos para niños y pacientes con inmunocompromiso.

Mas del 90% de la carga de la enfermedad tuberculosa afecta a habitantes de los países en desarrollo.

Adultos son el foco de contagio de los niños y dejan de ser infecciosos a las 2 semanas de estar en tratamiento.

Los niños con TB pulmonar rara vez infectan otros niños.

Grupos de Riesgo

Riesgo de Infección Tuberculosa

Niños en contacto con adultos de alto riesgo

Personas nacidas en países con alta prevalencia

Personal de salud Inmunosupresión Drogas IV Enfermedades: DM y la

Insuficiencia renal.

FR para la progresión de la TB latente a la Enfermedad TB

Lactantes y Niños menores de 4 años en particular menor de 2años

Adolescentes y adultos jóvenes

Coinfeccion por VIH Inmunosupresión :

enfermedad maligna , transplante de órganos , desnutrición , DM y la Insuficiencia renal.

Patogenia

Transmite : el flugge de una persona con TB que pasa al aire al

toser, estrnudar, hablar

Inhalación bacilos contenidos en gotitas ( 1 a 10

um)

Lesión primaria 95% en los pulmones

Fagocitosis de bacilos por macrófagos

alveolares continuando multiplicación

Transporte a glanglios hiliares

BacteremiaSiembras orgánicas

posprimarias

Transmisión exclusiva de persona a persona : Diseminación aire

•En los niños inmunocompetentes, esta respuesta se inicia en el momento en que el macrófago alveolar y la célula dendrítica presentan el antígeno micobacteriano a los LT, que con ayuda de la IL-12, producen un clon Th1, que continuará produciendo citosinas (IL-12, TNF-b e INF-g).

•Estas sustancias son potentes activadores de macrófagos y LT activados capaces de fagocitar y digerir a los bacilos intracelulares que los infectaron, lo cual provoca granulomas en el área de infección.

•Los bacilos que sobreviven a esta reacción permanecen en estado de latencia en el granuloma y producen una infección tuberculosa, que se caracteriza por ser asintomática e intransmisible, y que dejará una huella inmunológica diagnosticada por la prueba de tuberculina (PPD).

Nodulo de Ghon

Cuando el bacilo inhalado llega a una via respiratoria terminal, se puede formar el complejo primario o de Ghon.Este comprende el foco inicial , los vasos de drenaje linfático y los ganglios regionales agrandados.

Pasada esta etapa :

1.Infección puede mantenerse contenida2.Diseminarse rápidamente

3.Reactivarse

La forma miliar o diseminada se manifiesta

2-6 M después de la infección

TB renal 5 años

La osea 1- 2 añosLa mayoría de las infnx en niños ocurren dentro de

un lapso de 1-2 años de la infnx inicial.

Evolución de infección Latente a Enfermedad

Riesgo de progresión de la infección a enfermedad

Edad de infección primaria

Sin Enfermedad (%)

TB pulmonar( %) TB Miliar o SNC

<1 año 50 30 a 40 10 a 20

1 a 2 años 75 a 80 10 a 20 2.5

2 a 5 años 95 5 0.5

5 a 10 años 98 2 <0.5

>10 años 80 a 90 10 a 20 0.5

Formas Clínicas de la TB

Intratoracica

• Pulmonar 80%

Extra torácica

• Linfadenopatias (67%)• SNC (13%)• Pleural (6%)• Miliar (5%)• Esquelética (4%)

Manifestaciones Clínicas

5-10% de los niños mayores de 3 años con Infección TB latente no tratada llegan a padecer la enfermedad.

En la mayoría de ellos se presenta dentro de un periodo de 1-2 años de la infección inicial.

En los adolescentes la enfermedad compromete a menudo los ganglios linfáticos, espacios pleurales y los huesos.

El riesgo de enfermedad extrapulmonar es máximo en : Niños Lactantes Adolescentes Inmunocomprometidos

Lactantes Niños AdolescentesSINTOMASFiebreSudoración nocturnaTosTos productivaHemoptisisdisnea

comúnRaracomúnRara nuncacomún

Poco comúnRaraComúnRaraRararara

ComúnPoco comúnComúnComúnRararara

SIGNOSCrepitosSiblianciasRuidos pulmonares disminuidos

comúnComúncomún

Poco comúnPoco comúnrara

RaraPoco comúnPoco común

LOCALIZACIONPulmonar Extra pulmonar

ComúnComún

ComúnPoco común

ComúnPoco común

Signos y Síntomas de TB Pulmonar Infantil

Formas Clínicas de TB Pulmonar

Enfermedad Reactivada

Progresiva Primaria

Parenquimatosa primaria

Parenquimatosa Primaria Forma mas común de manifestación

de enfermedad en niños Lactantes y adolescentes es mas

común que en los niños entre 5-10 años.

Radiológicamente adenopatías hiliares y mediastinales.

Sintomáticos cuando se agrandan los ganglios y comprimen estructuras adyacentes, el colapso de un bronquio terminal debido a la comprensión extrínseca lleva al patrón de colapso-consolidacion.

Síntomas mas comunes son la Tos, febrícula, rara vez perdida de peso

Enfermedad Primaria Progresiva

Pobre detención del proceso infeccioso inicial.

Asociado a gran destrucción de tejido pulmonar y la formación de cavidades.

La TB cavitaria pediátrica se desarrolla en tres circunstancias: Cuando el Huesped es un lactante

menor o Inmunocomprometido. Cuando las partículas erosionadas

de los ganglios llegan a las vías respiratorias causando la aspiración de los bacilos. Edad preescolar

Cuando se desarrolla la enfermedad cavitaria similar a la de los adultos. Niños  > 10 años

preescolar de 5 años,ant de mielomeningocele ya con DVP, hermanano de 19 BK++, asintomática, PPD 23 mm, rayos x condensación de lóbulo superior izquierdo e hilio con adenopatía

La extensión directa de la enfermedad en las estructuras circundantes puede llevar a :

1. Invasión en el pericardio 2. Invasión del espacio pleural3. Formación de fistulas bronco

pleurales.

Niños parecen mas enfermos :

Tos mas intensaFiebre Ocasiones : sudoración nocturna y perdida de peso.

Enfermedad por Reactivación

Mas común en adolescentes Px refieren síntomas generales como fiebre, perdida

de peso, sudoración nocturna y mal estado general. La tos es común y la hemoptisis puede ocurrir. La reactivación en adultos es común en los ápices

pulmonares y enfermedad primaria es mas en regiones basales , sin embargo este patrón no es valido par los niños

Las características radiográficas son muy similares a las de la enfermedad parenquimatosa primaria y TB progresiva.

TUBERCULOSIS REACTIVACION

CAVERNA TB

• Afectación Apical , Cavitación.

Infección Pos Primaria

• Normal

Infección Latente

• Afectación de bases pulmonares, Ensanchamiento de hilios pulmonares. Complejo de Ranke.

Infección Primaria

Enfermedad Ganglionar

Linfadenopatia superficial es la forma mas común extra pulmonares de TB.

Vía de transmisión diseminación hematogena

Ganglios comprometidos con mayor frecuencia :

1. área cervical anterior2. triangulo posterior3. submandibular 4. supraclavicular.

Miden de 2 a 4 cm y pocos signos inflamatorios la piel que los cubre tienen coloración violacea.

Síntomas sistémicos 50% 33% de RX muestran anomalias. PPD + en la mayoría

Ausencia de tx los ganglios pueden caseificarse , diseminando la enfermedad a estructuras contiguas y formar fistulas sinusales inesteticas.

La extirpación Qx no cura pero es necesaria para establecer el dx. Tx 6 M o hasta 9M

Enfermedad del SNC

Representa el 2% de los casos de TB. Se asocia con las máximas tasas de mortalidad y

morbilidad. 50% son menores de 2 años Ocurre meses después de la infección En países en vías de desarrollo es la causa primaria de

meningitis subaguda . Tuberculomas son causas comunes de masa ocupante de

espacio de SNC, el 5% de los niños los presentan y se visualizan como lesiones únicas con realce en los bordes que miden 1-5 cm.

Se da por una lesión caseosa metastasica en la corteza cerebral o meninges durante la fase de diseminación hematógena.

Lesion inicial aumenta de tamaño y descarga un pequeño numero de bacilos al espacio subaracnoideo.

Exudado infiltra vasos sanguíneos corticomeningeos y produce inflamación y obstrucción , consiguiente un infarto de la corteza cerebral.

Sitio de mayor afeccion es el tronco del encéfalo.

Etapas de clx de la TB SNC

ETAPA SIGNOS Y SINTOMAS

I Síntomas generales inespecíficos y cefalea. Paciente conciente, lucido.

2 Parálisis de nervios craneales y signos de inflamación meníngea.

3 Grave compromiso de conciencia , mentalmente inaccesible por el grado de estupor, delirio o coma debido a la hipertensión endocraneana y vasculitis.

Diagnostico

Hallazgo mas común radiológico es la hidrocefalia y la captación de contraste en la base del cráneo.

Lesiones vasculares son frecuentes que comprometen los ganglios basales y el mesencéfalo.

El LCR presenta:1. linfocitos 2. glucosa baja 3. hiperpreteinorraquia

Es difícil obtener un BAAR + en LCR Punción gástrica es + en una

minoría.

Analisis y cultivo de LCR obtenido por puncion

Lumbar Leucocitos 10-500 células

mm3. predominan Linfocitos

Glucosa menor de 40mg/dl Aumento de la

concentración de proteínas 400-500mg/dl

PPD + solo en el 33%90% muestran anomalías rx

de torax y observa un patrón miliar.

Tx por 9 MesesPuede colocar una

derivación : ventrículo-peritoneal para aliviar la hipertensión intracraneal y prevenir hernias cerebrales.

Enfermedad Pleural

TB pleural niños mayores y adolescentes. Afectación del parénquima pulmonar. Sx : dolor torácico , fiebre tos , disnea y

anorexia. Se auscultan ruidos similares a los de la neumonía bacteriana.

Derrames se ocurren con mayor frecuencia lado derecho y en contadas ocasiones son bilaterales.

El liquido pleural es exudativo : numerosos linfocitos, altas concentraciones de proteínas y de adenosIn deaminasa y niveles bajos de glucosa.

33% los cultivos de liquido pleural son + BAAR

Examen histológico : inflamación granulomatosa caseificante de la pleura.

Tx por 6M

Por diseminación hematogena es una enf niños mas pequeños o inmunocomprometidos.

Se presenta poco después de la infección primaria es común que estén involucrados diversos microorganismos.

Sx generales , signos : pirexia ,hepatomegalia y esplenomegalia.

20% presentan compromiso del SNC. Siempre se debe investigar meningitis.

PPD carece sensibilidad hay anergia. 50% cultivos liquidos gástricos son +

para BAAR. Tx: 9-12M

Enfermedad Miliar

Enfermedad Ósea

Niños mayores o segunda década de la vida. La excepción es el mal de Pott que puede afectar incluso a niños pequeños.

Lesiones Oseas pueden desarrollarse en mas de 10 años después de la infección inicial.

Los huéspedes , por lo demás sanos Lesiones solitarias en los huesos de la cabeza o el tronco.

Huéspedes inmunocomprometidos : lesiones múltiples asociadas a sx generales.

Espondilitis, artritis y osteomielitis son las manifestaciones mas comunes.

La mas frecuente : espondilitis afecta los segmentos torácicos y lumbar de la columna . Mal de pott.

Dactilitis prevalencia en lactantes y niños pequeños. Estudio de imagen : RM 75% cultivos de hueso son + para BAAR. PPD +

Mal de Pott

No hay imagen radiológica patognomónica que por sí sola sea diagnóstica de tuberculosis en el niño.

Los hallazgos más frecuentes son adenopatías mediastínicas o hiliares, atelectasias o hiperinsuflación segmentaria, consolidación alveolar, densidades intersticiales, derrame pleural y cavitación.

Diagnostico: clx, radiológico, microbiológico anatomopatologico,epidemiológico, inmunologico

Radiografia de Torax

mm

Niña de 4 meses de edad con tuberculosis pulmonar.

Consolidación en la zona inferior derecho pulmonar (asterisco) y la ampliación del mediastino superior derecho (flechas).

Gran cavidad dentro de la consolidación en el lóbulo superior derecho (flecha).

Múltiples nódulos se observan en campo pulmonar superior izquierda (puntas de flecha). 

gg

Radiografía de tórax que muestra múltiples nódulos diseminados en ambos pulmones y la consolidación en la zona inferior del pulmón izquierdo (asterisco).

Numerosos nódulos en ambos pulmones. Cavidad de paredes delgadas (flechas) se ve en el lóbulo inferior izquierdo

Diagnostico

PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX) Los objetivos en niños son: a. Detectar casos de enfermedad tuberculosa, b. Detectar precozmente infecciones latentes para evitar que progresen a

enfermedad c. Controlar a los niños expuestos, no infectados. Consiste en administrar intradérmicamente componentes antigénicos del

bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo se producirá una reacción de induración que es lo que se conoce como intradermorreacción de Mantoux.

Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa.

Se lleva a cabo mediante inyección intradérmica de 0,1 mL del PPD.

La inyección se debe realizar en cara anterior de antebrazo, manteniendo la piel tensa, y la introducción del líquido debe producir una pápula detectable.

Debe leerse a las 72 h cuando se consigue la máxima induración, aunque es posible entre las 48 y las 96 horas.

Falsos negativos 1 a 10% Falsos positivos 10 a 20%

TAMANO DE REACCION

FACTORES DE RIESGO

> A 5 mm Infección por VIH u otras condiciones de InmunocompromisoRayos x de toral anormal consistente con TBCONTACTO CON UN CASO INFECCIOSO

>10 mm Menores de 4 anosHaber nacido o vivir en país de alta prevalenciaVivir en una correccional o asiloCiertas condiciones medicas (diabetes, insuficiencia renal y silicosis)Trabajadores de salud expuestos a pacientes con TBCualquier niño que tenga contacto cercano a un adulto con los factores de alto riesgo

> 15 mm Aunque no existen factores de riesgo

Reacción prueba de tuberculina (PPD) positiva

PPD ulcerativa

DIAGNOSTICO DE INFECCION LATENTE POR TUBERCULINA

Se realiza mediante la técnica de Mantoux. Ventajas: bajo costo económico

y su fácil realización, Desventajas: Falsos positivos- Por la administración previa de

la vacuna BCG. - Exposición a micobacterias no

tuberculosas. Falsos Negativos- Pacientes con VIH

Microbiología

En el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza estudio en jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en días consecutivos estando el paciente en ayunas mediante sonda nasogástrica.

Tras la obtención del jugo se inyectan 3 cc de agua estéril y se aspira de nuevo, añadiendo lo obtenido al jugo previo

Una nueva técnica es la obtención de esputo inducido

1 . Se realiza administrando salbutamol inhalado y posteriormente nebuliza durante 15 minutos.

De esta manera se facilita la expectoración de los niños o la obtención de material mediante aspirado nasofaríngeo.

Otras muestras: Esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial, material de biopsia.

Laboratorio: Baciloscopia o visión directa de BAAR mediante fluorescencia con auramina ( Truant + sensible) o kinyoun o tinción de Ziehl-Neelsen. Adultos P1 < 1 BAAR en 100 camposP2 1 a 10 BAAR X 50 camposP3 10 BAAR en 20 campos Niños : Jugo gástrico ,50 a 80% de productividad

Cultivo: el rendimiento de los cultivos es máximo hasta 70% en Recién nacidos. El bacilo crece con lentitud: En medios sólidos (tipo Lowenstein- Jensen , -6-8 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1mes)

Ensayo de liberación de interferón gama contra TB

Basadas en la detección de la secreción de Interferon-gamma por parte de células T al entrar en contacto con antígenos secretados por bacilos de M. tuberculosis .

Ensayo que mide la reacción inmunitaria celular ante antígenos peptidicos que simulan ser proteínas mico bacterianas.

Estas proteínas son: ESAT-6 (Early Secreted Ag target -6) CPF-10 (Culture filtrate Protein-10) TB7.7 (P4)

VENTAJASUn único encuentro con el px

Mayor especificidad y menos reacciones cruzadas con la vacunación BCG.

Interpretación es menos subjetiva y se obtienen los resultados de

forma rápida y confidencial.

Análisis con liberación de INF (IGRA)

ANATOMIA PATOLOGICA: granulomas caseificantes y

Necrotizantes

Gene Xpert

Se ha revisado sistemáticamente una prueba automatizada que puede detectar tanto la tuberculosis como la resistencia a la rifampicina, generalmente en dos horas después de iniciar la prueba, con un tiempo técnico presencial mínimo.

El análisis purifica y concentra los bacilos de Mycobacterium tuberculosis a partir de muestras de esputo,gástrico,lCR etc, aísla el material genómico de las bacterias capturados por sonicación, y posteriormente amplifica el ADN genómico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Imagen: El Sistema GeneXpert para la prueba molecular MTB/RIF

(Fotografía cortesía de Cepheid)

Tratamiento

Profilaxis primaria

• Antecedente de contacto con TB bacilifero y PPD -

Profilaxis Secundaria : Inf TB latente

• PPD+, sin síntomas y rayos x normales o calcificación antigua

Enfermedad TB

Clasificación y Tx inicial en px expuestos a TB

CLASIFICACION TRATAMIENTO INCIAL

DURACION DE TERAPIA

OTROS

> A 4 años e inmunocompetentes

No N/a Repetir PPD 3 meses después de ultimo contacto si el segundo PPD + manejo infecccion

< 4 años o inmunocomprometidos

INH2da líneaRifampicina

2 a 3 meses Repetir PPD 2 a 3 meses después de ultimo contacto

Lactante expuesto INH2da línearifampicina

Al menos 2 a 3 meses

PPD en lactares es menos confiable, se deberá compararar los resultados de otros convivientes

Clasificación y manejo de Px con infección TB

Tratamiento:• I

NH

• Duración 6 a 9 meses

Quimioprofilaxis

Primaria Evitar la infección en individuos expuestos Indicada en contactos de TB bacilifera con PPD (-) Tratamiento por 3 meses Repetir prueba de PPD

Secundaria Tratamiento de la infección latente para evitar progresión a

enfermedad Tratamiento como mínimo 6 meses hasta 12 meses

Duración de tratamiento Anti TB

• 6 mesesTB linfática

• 6 a 9 meses

TB SNC • 9 mesesTB Pleural • 6 mesesTB Miliar

• 9 a 12 meses

TB ósea •6 a 9 meses

TB Infantil Esquema 1

TB Infantil Esquema 2 Baciloscopia (+) -- TB Formas graves

ESTREPTOMICINA PREFERIBLE EN NEUROINFECCION

TB Formas graves

Tuberculosis miliar o diseminada Meningitis tuberculosa * Pericarditis * Pleuritis bilateral severa * TB pulmonar con afección generalizada Afección medular con compromiso

Neurológico * TB intestinal y genitourinaria * Peritonitis

• Esteroides en la primera fase de tratamiento *• Duración del tratamiento más prolongada • Considerar esquema a diario

TIEMPO DE DURACION

Tasas < 5% de resistencia isoniazida INH+RFM+ PZ por 2 meses INH + RFM por 4 meses

Etambutol se utilizara los 2 primeros meses siguientes situaciones: Caso índice sea fármaco resistente , caso

recidiva o fracasos terapéuticos En casos de TB bacilifera o miliar

Uso de Corticoides

Puede evitar o situaciones o secuelas graves Adenopatías que causen atelectasias o compresión de la vía aérea Derrame pleural con repercusión sobre función respiratoria Forma miliar con insuficiencia respiratoria. Meningitis y pericarditis

Prednisona Dosis 1 -2mg/kg/día de 4 a 6 semanas. Dexametasona 0,3- 0.5 mg/kg/dia

Factores de Riesgo en Sospecha de TB resistente

a Farmacos

Caso primario con TB RF Antecedentes de fracaso del Tx o de recaida en el paciente Viaje a una región de alta prevalencia endémica de TB RF Muestra de esputo positiva tras 2 Meses de recibir tratamiento.

TB MDR

Recién nacido hijo de Madre TB