Embed Size (px)
Citation preview
02.11.2014
1
Üriner İnkontinans Tipleri
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Inkontinans tipi?• “Espri anlayışımı
kaybettim”
• Nezle olduğumda daha kötü
• Egzersiz yapmayı bıraktım
• 6 çocuklu kadın
• Obez
• Gece hiç olmaz
• Stres Inkontinans
– Az miktarda idrar kaçırma
– Aktivite, öksürük, hapşırık, gülme ile
– Abdominal basınç artışı
– Kadınlarda en sık 2.neden
– (+) urge (mikst)
Stres inkontinans
• Semptom – zorlama ve eforla istemsiz idrar kaçağı (kaldırma, ıkınma, öksürük, hapşırık).
• Aktivite – düşük aktiviteli çıkım (outlet).• Durum – urodinamik stres inkontinans (USI) – gerçek mesane kasılması
olmadan artmış intraabdominal basıncın mesane çıkımındaki direnci aşmasına bağlı istemsiz idrar kaçırma. Mesane çıkışındaki veya uretradakidirencin azalması, mesane boynundaki kötü anatomik desteğe (hipermobiluretra) veya uretra fonksiyonu kaybına (intrinsik sfinkter yetmezliği) veya, daha sıklıkla, ikisinin birlikte olmasına bağlıdır.
• Klinik karışıklık – hasta idrar kaçırma semptomunu aktivite ile belirtir ancak kaçırma etiyolojisi aslında baskılanamayan mesane kasılmasıdır –USI’da eforla beraber idrar kaçağı olmalıdır. Benzer şekilde çoğu insan USI’ı bir his olarak tarif ederler, bu da ‘urge’ ile karıştırılır.Stres ve urge inkontinans birlikte görülebilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Stres inkontinans semptomları
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
İstirahat halinde kapanma
• Vajenin mesane boynu bölgesi ön ve arka kas güçlerinin ayrı fonksiyonu için elastik olmalıdır.
• Buna “kritik elastisitebölgesi (KEB)” denilir.
• KEB miduretra ile mesane tabanı arasında yer alır.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
02.11.2014
2
Normal işeme- stres inkontinanskapama sisteminin kontrollü denge değişimi
Stres inkontinans -gevşek pubouretral lig , pubokoksigeal kasın gücünü zayıflatır
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans tipi?
• “Gecede 5 defa kalkıyorum”
• “Tuvalete nadiren zamanında yetişebiliyorum”
• “Günde 10 kez tuvalete gidiyorum”
• İnme öyküsü
• Gitmeliyim, gitmeliyim!
• Urge Inkontinans– Urgency, frequency,
nocturia
– Nörolojik nedenler sıklıkla
– İhtiyacı hisseder ancak işemeyi önleyemez
– Aşırı aktif mesane tanısının bir bölümü
– Yaşlılarda #1 neden
– (+) stres UI (mikst)
• Urge :
– dürtü, zorlama, sıkıştırma
• Urgency:
– aciliyet, zorunluluk, kaçınılmazlık, baskı
– Ertelenemeyecek, ani ve zorlayıcı idrar yapma arzusu
Urge inkontinans• Semptom – aciliyet ve tuvalete gitme zorunluluğu hissi ile birlikte idrar
kaçırma, tuvalete yetişemeden işeme.
• Aktivite – aşırı aktif mesane.
• Durum – uriner urge inkontinans (urodinamik) – gerçek mesane kasılmasına sekonder artmış mesane basıncına bağlı oluşan istemsiz idrar kaçırma. İstemsiz kasılma, kontrolsüz refleks kontraksiyonlara (detrusör hyperrefleksisi [ICS = aşırı aktif])neden olan suprasakral (spinal veya intrakranial) nörolojik lezyondan veya idiopatik (detrusör instabilitesi [ICS = aşırı aktif]) olabilir. Hastalar idrar kaçırma olmadan başka ‘motor urgency’ semptomları gösterebilir (sık gitme, urgency, nokturia).
• Klinik karışıklık– hastada azalmış his vardır ve aciliyet ve tuvalete gitme zorunluluğu hissetmeden mesanenin motor aktivitesi ile idrar kaçırır.
Aşırı aktif mesane(AAM)
urgency, urge inkontinans, sık idrara çıkma ve noktüria → AAM-yaş
urgency ve sık idrara gitme, (-) inkonNnans → AAM-kuru
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Urge semptomları
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
02.11.2014
3
Mesane kontrolu
• Afferent uyarı: – Pubokoksigeal kas gevşemesi
– İnhibisyon merkezinin ve kapama reflesinindeaktivasyonu
• Kapanma için:– İnhibisyon merkezinin
aktivasyonu
– Pubokoksigeal kasın kasılması
• Anusun long kası ve levatorplan, hem kapanma hem işeme sırasında aynı pozisyonda
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Trambolin
• Gevşek ligamanlar, kasların vaginal membranı germesini sağlamaz.
• Bu durumda uyarı olur : mesane instabilitesi
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
İşemenin periferik kontrolü
• Gevşek ligamanlar sistemin dengesini bozarak urge inkontinansa neden
olabilir.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans tipi?• “Gitmek istiyorum
ama yapamıyorum”
• “Karnım ağrıyor ve sonra gitmeye çalışıyorum”
• “Çoğu zaman ıslak olduğumu farkettim”
• Taş, kateter kullanma öyküsü
• Taşma tarzı Inkontinans
– Mesane distansiyonu
– PVRs >200 ml
– Zayıf akış, duraksama, kesik kesik
– Dizüri, noktüri
– Tam olmayan işeme
– Sık veya sürekli damlama
Taşma tarzı inkontinans
• Semptom – idrar retansiyonuna bağlı istemsiz idrar kaçırma.
Retansiyon yetersiz mesane kasılmasından veya çıkış
obstrüksiyonundan kaynaklanabilir.
• Aktivite – düşük aktiviteli mesane (retansiyon)/aşırı aktif çıkış
(obstrüksiyon).
• Durum – mesane kontraktilitesi, intraabdominal basınç artışı
veya uretra gevşekliğine bağlı mesane basıncının uretra
direncini aşması sırasındaki idrar kaçırma.
• Klinik karışıklık– tarif edilen semptomlar stres ve urge şikayetlerinin birleşimi olabilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
02.11.2014
4
Anormal mesane boşaltımı
• Gevşek uterosakral ligaman, longitudinal anus kasının çıkışı açacak gerilmeyi
sağlayan kasılmasını engelleyebilir.
• Sistosel de levator planın kasılmasını
engelleyebilir.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans olmadan urgency ve sık idrara çıkma
• Semptom – idrar kaçırma olmadan urgency ve sık idrara çıkma.
• Aktivite – detrusör kasılması yok.
• Durum – urgency, ertelemesi zor olan ani, zorlayıcı, idrara çıkma isteği şikayetidir; ve sık idrara çıkma, hastanın gün içinde ve gece (yatağa gitmek ve kalkmak) çok idrara çıktığı şikayetidir; noktüri ise gece bir veya daha fazla uyanıp işemektir (öncesinde ve sonrasında uyku var!). ‘duyusal urgency’ gerçek bir kasılma olmadan üriner urgency hissidir.
• Klinik karışıklık – orta veya kuvvetli işeme isteği olan ancak gerçek urgency olmayan durumların sınıflaması çözümlenememiştir.
‘Duyusal urge – işeme arzusu’ güncel ICS tanımlamasında yoktur. UROLOGY 61: 37–49, 2003
Noktüri• Pelvik kaslar gevşektir.
• Mesane doldukça aşağıya doğru genişler.
• Eğer uterosakral ligamanlar zayıf ise
germe reseptörleri uyarılana kadar aşağıya inmeye devam eder.
• Kapama refleksi
aşıldığında işeme refleksi olur.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
Kadınlarda: Üriner İnkontinans PrevalansıEPINCONT Çalışması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-1157
02.11.2014
5
Prevalans – Üriner inkontinansAvrupa
0
10
20
30
40
50
60
70
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Fransa (n=3.881)
Almanya (n=3.824)
İspanya (n=6.444)
İngiltere (n=2.931)
Toplam (n=17.080)Neurourol Urodyn 2000
Hunskaar et al, BJU Int 2004;93:324-330
Pre
vala
ns
[%]
Avusturya (n=1.260)
Prevalans – Üriner inkontinansAvusturalya
Prevalans – Üriner inkontinansAvusturalya
Prevalans – Üriner inkontinansAvusturalya
Değişmiş mesane hissi ve ağrı
• Semptom – ağrılı veya ağrısız sık idrara çıkma – tam tersi, his kaybı.
• Aktivite –detrusor kasılması yok/aferent uyarıda değişiklik.
• Durum – mesane ağrısı, rahatsızlık ve basınç, tipine, sıklığına, süresine, yerine ve arttırıcı ve rahatlatıcı faktörlere göre tarif edilebilir. Mesane hissi artmış, normal, azalmış, yok veya non-spesifik (neurologic) olarak tanımlanabilir. His ile artmış veya azalmış işeme korele edilebilir.
• Klinik karışıklık– inkontinans olmadan idrar urgency ve sık idrara çıkma, anormal his veya mesane kontraktilite aktivitesi ürünü olabilir.
Pelvik ağrının kaynağı alt üriner sistem olmayabilir. Interstitial sistit ve kronik uretrit tanıda dışlanmalıdır.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Fonksiyonel inkontinans
• Semptom – fiziksel veya mental kısıtlamalara sekonder tuvalet fonksiyonlarını yapabilme becerisindeki eksiklikten kaynaklanan istemsiz idrar kaçırma.
• Aktivite – anormal alt uriner sistem fonksiyonu.
• Klinik karışıklık– altta yatan stres, urge veya taşma tarzı inkontinans patofizyolojisi olabilir. Doğru anamnez almakta
güçlük olabilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
02.11.2014
6
Curr Med Res Opin 2004;20;(6):791-801
Inkontinans Spektrumu
Diğer inkontinans tipleriDetrusör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans – istemsiz detrusör kasılmasına
bağlı inkontinans, dolma sırasında istemsiz detrusör kasılması ile karakterize bir urodinamik gözlemdir.
Nörojenik detrusör aşırı aktivitesi – spontan veya provoke olan belirli bir nörolojik duruma bağlı detrusör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans
Idiopatik detrusör aşırı aktivitesi – belirli bir nedeni olmayan detrusör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans
Uretra gevşemesine bağlı inkontinans – artmış abdominal basınç veya detrusör aşırı aktivitesine varlığında uretral gevşemeye bağlı kaçak
Extrauretral inkontinans – uretra dışındaki kanallar yoluyla idrar kaçağı
Kategorize edilemeyen inkontinans – yukarıdaki kategorilerde sınıflandırılamayan istemsiz kaçak , örn. obstrüksiyondan kaynaklanan taşmainkontinansı
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Tanıya yönelik özet -1
Tanıya yönelik özet -23 anatomik bölgeye göre ICS semptomlar
Tanıya yönelik özet -3Klinik muayene formu
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Second Edition
