Uimp2009 Chs 2

III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009

Dr. Ing. Carlos Hernández SalvadorDirector de Proyectos

Sinesio Delgado, 4; 28029, Madrid+34 91 8222101 [email protected]

Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud

Instituto de Salud Carlos III

Marco de I+D+i en nuevos servicios asistenciales basados en telemedicina móvil personal

(Experiencia de +10 años)


Índice

1. Programa Airmed

- Airmed I; Airmed II.

2. Programa MOBIS

- PLATAS; m-AVANTIC; RPID; otros.

3. Enfoque actual I+D+i

- Cronicidad; Dependencia; Evaluación global


Perspectiva actual

Promoción y soporte de la telemedicina y la e-salud

Establecimiento de mapa conceptual para la investigación, desarrollo, implementación, evaluación, normalización, y difusión de la telemedicina y la e-salud

OMS• Resolución WHA58.24 Ginebra Mayo 2005, compromiso estratégico con la e-salud• Programas y departamentos: eHCD, GOe, eHealth Standardization Group, Essential Health Technologies

Unión Europea• eEurope 2002 y eEurope 2005• “Action Plan for a European eHealth Area”, Cork 2004• Iniciativa i2010• AAL 169 (Ambient Assisted Living)

Avanzar hacia una e-salud basada en la evidencia

Estrategias explícitas nacionales/europeas para el desarrollo de marcos de trabajo sostenibles


Atención al paciente crónico (1)

Nuevos modelos de provisión de cuidados;

estrategias proactivas (orientadas a

prevención y atención continuada e integral)

• Chronic Care Model (CCM)• Expanded Chronic Care Model• Innovative Care for Chronic Conditions

• Public Health Model• The Continuity of Care Model• Life Course Model

Modelos globales:

Modelos de provisión:• Kaiser-Permanente• Evercare• Pfizer• Strengths Model• Adaptive Practice Model• Guided Care Model

• PACE Model• Individualized Stepped Care• The NHS and Social Care Model• The Flinders Model• CHESS• Geriatric Collaborative Practice



• Conocimiento sobre componentes básicos para el cambio; pero no cómo llevarlos a la práctica

• Suficiente evidencia clínica en cuidados CCM. Inadecuación

de métodos tradicionales para búsqueda de evidencia:

- Interdisciplinaridad de e-salud - Complejidad intrínseca del sistema sanitario

• Metodologías híbridas para evaluación en intervenciones complejas

- Integran procedimientos tradicionales (EAC) - Carácter general (poco específicas) - Organizaciones sanitarias no preparadas

Situación:

TEORICA MODELADO ENSAYO EX- PLORATORIO

ENSAYO CLINICO

IMPLEMEN-TACIÓN

Búsqueda de hipótesis y designación de estrategias

FASE 0 FASE I FASE II FASE III FASE IV

Metodología de evaluación:

Ref. A framework for development and evaluation of RCTs for complex interventions to improve health.MRC (Medical Research Council) Health Services and Public Health Research Board, April 2000.

Especificación de los componentes de la intervención

Naturaleza adaptativa de la intervención

Conformidad con la metodología establecida

Vigilancia a largo plazo de los efectos de la intervención



Reorganización de los cuidados frente a las enfermedades crónicas:

• Potenciación del paciente (Autogestión / “Self-management”)

• Equipos de cuidados interdisciplinario• Reuniones de grupo• Gestión de enfermedades (“Disease management”)• Gestión de casos (“Case management”)• Gestión y evaluación geriátrica

Incapacidad de llevarla a cabo por

sistemas sanitarios actuales: cambio


Contexto de I+D+i (1)

• Modelo de provisión: define el marco organizativo y funcional del proceso asistencial (intervención) de acuerdo a las condiciones locales de implementación y los recursos disponibles: Intervenciones complejas y estudio experimental.

• Factores: actores involucrados, roles aportados al proceso asistencial, interacciones del paciente y su entorno, aspectos temporales y organización de la provisión de cuidados, aspectos clínicos, responsabilidades, flujos y gestión de la información, etc.

Modelo de provisión:

modelo provisión

intervención

estudio experimental plataforma servicios

evaluación segúnmetodología

modelo provisiónmodelo provisión

intervenciónintervención

estudio experimental

estudio experimental plataforma serviciosplataforma servicios





Implementación de intervención:

• Implementación de intervención = inserción de tecnología + reingeniería de procesos de asistencia + modificación o adición de roles, articulación entre niveles asistenciales + … numerosos condicionantes en ámbitos diversos (desde el profesional hasta el sistema sanitario)

• La implementación de la intervención supone adaptaciones locales y por lo tanto compromete la obtención de evidencia generalizable y transferible

modelo provisión

intervención

estudio experimental plataforma servicios


modelo provisiónmodelo provisión

intervenciónintervención

estudio experimental

estudio experimental plataforma serviciosplataforma servicios




Complejidad acumulada

Volumen de la acción

Complejidad acumulada

Volumen de la acción

Grupo I+D+i Agencia EvaluaciónTecnologías Sanitarias

Uso tulelado

Fase Piloto

Fase Ensayo Clínico


Fase Piloto

Fase Ensayo Exploratorio


Uso tulelado


Fase Implementación

Fase Piloto

Fase Ensayo Exploratorio

∑∑

…


Contexto de I+D+i (3)Mario Pascual Carrasco. Aportaciones a un modelo de inserción de servicios asistenciales basados en teleme-dicina para su uso y validación en el seguimiento de pacientes crónicos. Tesis Doctoral. UPM. Junio-2008.

Separación de la evaluación en ámbitos de evidencia (tecnológica, clínica y uso extendido); aumento progresivo del alcance de la acción conforme al incremento de evidencia o conocimiento sobre ésta.

Metodología de evaluación:



• Telemedicina para Cronicidad + Dependencia

• Implementación de intervenciones más reales: - Comorbilidad y Dependencia

• Tecnologías y servicios serán esenciales cuando:- Estén integradas en las organizaciones asistenciales- Demuestren ser coste-eficientes- Basadas en la evidencia

- especificaciones claras, - validadas mediante estudios experimentales, o - basadas en consensos ampliamente aceptados

por expertos

“eHCD-WHO (eHealth for Health Care Delivery)”

Hipót. Mejora gestión complejidad intervención


• Vida independiente• Entornos de vida

asistida (AAL)• Accesibilidad• Sociedad Inclusiva

• Salud proactiva• Prevencion y estilos

de vida saludable• Potenciación del

paciente

e-Servicios Personales

Integrados

SaludSocial


Idea motora (nuevos servicios asistenciales):

Dependencia Comorbilidad


Estudio Comorbilidad (AP-Area 11-M)

• Uso de HCE ≥ p 75 (≥ 63,7% visitas)

• 129 Médicos de Familia

• Todos los centros de salud excepto dos uno rural y otro urbano

• POBLACIÓN ADSCRITA: 198.670 habitant

• POBLACIÓN ATENDIDA: 149.417 pacientes (75,21%).

Morbilidad crónica y uso de recursos en A11-M:

Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez

887.134 Habitantes

39 Zonas Básicas de Salud42 E.A.P.521 Médicos de Familia


ACG de Case-Mix System v7

"Grupos Clínicos Ajustados” :(antes "Grupos de Cuidado Ambulatorios ")


• ADGs: (Aggregated Diagnosis Groups) Clasifica diagnósticos en un número limitado de grupos de morbilidad con sentido clínico, pero no enfermedad específico.

• ACGs: (Adjusted Clinical Groups) Representan grupos únicos, mutuamente excluyentes, basados en un conjunto de cargas de enfermedad.

• EDCs: (Expanded Diagnosis Clusters) Clasifica diagnósticos basados en enfermedades específicas. Estos representan marcadores de enfermedad que pueden utilizarse para establecer prevalencias de enfermedades.

• RUBs: (Resource Utilization Bands) Representan ACGs comprimidos en algunas categorías mutuamente excluyentes con un consumo esperado de recursos similar.

School of Public Health

Johns Hopkins University

Baltimore


5,3

1

3,0

9

10

,21

4,6

2,6

2

7,2

2

12

,9

2,5

6 5,5

1

18

,22

8,9

3

6,5

2,6

8

2,6

8

3,9

6

1 0,5

4

1,3

9

0,0

7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

A B D F H K L N P R S T U W X Y Z

xx

x

Err

or

Casuística atendida (1)

Distribución de episodios CIAP (2007):


0

2

4

6

8

10

12

14

300

500

700

900

1100

1300

1500

1711

1721

1731

1741

1751

1761

1771

1800

2200

2400

2600

2800

3300

3500

3700

4000

4310

4330

4420

4710

4730

4820

4910

4930

5040

5060

5110

Casuística atendida (2)

Distribución pacientes en ACGs (2007):


0

50

100

150

200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

Pre

va

len

cia

Hipertensión

Hiperlipemia

Obesidad

Diabetes

HPB

OsteoporosisArritmia Cardiaca Neoplasia

Maligna

ECVGlaucoma C. Is

quémica

Arterioclerosis

EPOCEnf. Deg. Art.

Hipoacusia

Neurosis ansiedad

Enf. Tiroides

Rinitis alérgica

Desórdenes menstruales

Asma

A

A.- Insuficiencia Cardiaca

B

CD

EF

G

HI

J

K

LM

N

OP

Q

R

S

B.- Insuficiencia Renal CrónicaC.- Úlcera Crónica Piel

D.- Enf. Valvular Cardiaca

E.- Enf. Cónica HepáticaF.- Enf. Diverticular ColonG.- Enf. Párkinson

H.- Esquizofrenia

I.- DemenciaJ.- Cardiopatia CongénitaK.- Ceguera

L.- Anemia Hemolítica

M.-Enf. Inflamatoria IntestinalN.- Esclerosis MúltipleO.- Cifoescoliosis

P.- Mastopatía Fibroquística

Q.- Trastornos convulsivosR.- Trastornos PersonalidadS.- Trastornos Desarrollo

P50 P75

P75

P50

0

50

100

150

200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

Pre

va

len

cia

Hipertensión

Hiperlipemia

Obesidad

Diabetes

HPB


Maligna

ECVGlaucoma C. Is

quémica

Arterioclerosis

EPOCEnf. Deg. Art.

Hipoacusia

Neurosis ansiedad

Enf. Tiroides

Rinitis alérgica

Desórdenes menstruales

Asma

A


B

CD

EF

G

HI

J

K

LM

N

OP

Q

R

S

B.- Insuficiencia Renal CrónicaC.- Úlcera Crónica Piel


E.- Enf. Cónica HepáticaF.- Enf. Diverticular ColonG.- Enf. Párkinson

H.- Esquizofrenia

I.- DemenciaJ.- Cardiopatia CongénitaK.- Ceguera


M.-Enf. Inflamatoria IntestinalN.- Esclerosis MúltipleO.- Cifoescoliosis


Q.- Trastornos convulsivosR.- Trastornos PersonalidadS.- Trastornos Desarrollo

P50 P75

P75

P50

Estudio morbilidad



Enfermedades AP/AI


0

50

100

150

200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

Pre

va

len

cia

Hipertensión

Hiperlipemia

Obesidad

Diabetes

HPB


Maligna

ECVGlaucoma C. Is

quémica

Arterioclerosis

EPOCEnf. Deg. Art.

Hipoacusia

Neurosis ansiedad

Enf. Tiroides

Rinitis alérgica

Desórdenes menstruales Asma

A


B

CD

EF

G

HI

J

K

LM

N

OP

Q

R

S

B.- Insuficiencia Renal Crónica

C.- Úlcera Crónica Piel


E.- Enf. Cónica Hepática

F.- Enf. Diverticular Colon

G.- Enf. Párkinson

H.- Esquizofrenia

I.- Demencia

J.- Cardiopatia Congénita

K.- Ceguera


M.-Enf. Inflamatoria Intestinal

N.- Esclerosis Múltiple

O.- Cifoescoliosis


Q.- Trastornos convulsivos

R.- Trastornos Personalidad

S.- Trastornos Desarrollo

0

50

100

150

200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

Pre

va

len

cia

Hipertensión

Hiperlipemia

Obesidad

Diabetes

HPB


Maligna

ECVGlaucoma C. Is

quémica

Arterioclerosis

EPOCEnf. Deg. Art.

Hipoacusia

Neurosis ansiedad

Enf. Tiroides

Rinitis alérgica

Desórdenes menstruales Asma

A


B

CD

EF

G

HI

J

K

LM

N

OP

Q

R

S

B.- Insuficiencia Renal Crónica

C.- Úlcera Crónica Piel


E.- Enf. Cónica Hepática

F.- Enf. Diverticular Colon

G.- Enf. Párkinson

H.- Esquizofrenia

I.- Demencia

J.- Cardiopatia Congénita

K.- Ceguera


M.-Enf. Inflamatoria Intestinal

N.- Esclerosis Múltiple

O.- Cifoescoliosis


Q.- Trastornos convulsivos

R.- Trastornos Personalidad

S.- Trastornos Desarrollo


Comorbilidades asociadas….


EDC Nº Casos Sólo P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 y másHipertensión arterial 28760 11,05 21,00 23,89 19,60 12,34 12,22Ansiedad y Depresión 27357 36,45 24,00 15,15 10,46 6,76 7,14Hiperlipemias 22345 13,18 20,15 22,46 18,71 12,08 12,49Obesidad 19640 17,10 22,31 20,81 17,07 11,32 5,07Enfermedad Tiroidea 19299 31,97 25,53 16,23 11,13 7,25 7,89Diabetes 10058 9,67 15,77 20,44 20,24 15,00 18,86Asma 7614 40,74 24,28 13,42 8,43 5,94 7,17Osteoporosis 6143 9,55 17,90 23,09 20,42 14,24 14,76Arritmia Cardiaca 5777 8,60 12,96 17,15 19,19 16,72 25,35Hipoacusia 5403 18,87 20,04 19,19 15,25 12,06 8,31Neoplasias malignas 5138 14,24 19,13 20,18 17,76 12,82 15,84Enf. Degenerativa Articular 4452 11,25 16,50 19,90 19,54 15,13 17,65Hipertrofia Prostática Benigna 4089 11,49 20,12 22,40 18,56 12,44 14,96EPOC 3183 9,80 17,34 18,69 18,78 14,29 21,08Aterosclerosis Generalizada 2705 13,19 14,63 16,41 16,48 15,74 23,51Enfermedad Cerebrovascular 2658 5,90 11,02 16,47 20,12 18,13 12,41Glaucoma 2450 7,30 13,22 18,48 20,48 16,69 23,79Enf. Cardiaca Isquémica 2344 3,96 9,12 16,33 21,16 16,59 32,80Enf. Crónica del Higado 2121 13,10 19,28 19,28 15,51 14,43 19,12Insuficiencia Renal Crónica 1964 5,86 9,57 15,33 18,13 17,62 33,50Insuf. Cardiaca Congestiva 1377 3,05 6,83 11,84 16,63 19,46 42,19Esquizofrenia 1309 31,02 24,83 19,48 11,00 5,81 7,87Demencia y delirios 1112 11,33 15,29 21,13 18,79 14,39 19,07Úlcera crónica de la piel 955 8,90 13,61 18,53 17,91 16,13 24,91Valvulopatía Cardiaca 936 7,69 10,15 18,06 16,56 17,52 30,02Enfermedad de Parkinson 805 9,57 13,29 21,61 16,89 12,55 26,08

18,8615,0020,2420,4415,779,6710.058Diab.P.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC

42,1919,4616,6311,846,833,051.377ICCP.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC

III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009 Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez

Baja comorbilidad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más

- > 50% casos con baja comorbilidad (1 o ninguna patología)

- > 25% casos con la patología índice únicamente

- < 20% de casos con alta comorbilidad (4-5 patologías asociadas)

- < 10% de casos con 5 o más comorbilidades

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


CARGA DE ENFERMEDAD ASMA

0

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CARGA DE ENFERMEDAD ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

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CARGA DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD TIROIDEA

0

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CARGA DE ENFERMEDAD ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS AFECTIVAS


Baja comorbilidad (2) Distribución por grupos de edad:


0

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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Depresión Enf. TiroideasAsma Esquizofrenia

%

Años


Comorbilidad intermedia


0

5

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45


- > (40 - 50%) con 2 ó 3 comorbilidades

- < 1/3 de casos en bandas de alta ( ≥ 4 ) o baja ( ≤ 1 )comorbilidad

0

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CARGA DE ENFERMEDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL

0

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CARGA DE ENFERMEDAD DIABETES MELLITUS

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CARGA DE ENFERMEDAD OSTEOPOROSIS

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CARGA DE ENFERMEDAD HIPERLIPEMIAS


Comorbilidad intermedia (2)

Distribución por grupos de edad:


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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Hipertensión Arterial HiperlipemiasDiabetes Osteoporosis

%

Años

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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Hipertensión Arterial HiperlipemiasDiabetes Osteoporosis

%

Años


Alta comorbilidad


- > (40 – 50%) de los casos con alta comorbilidad (5 o más patologías)

- > 25% por encima de las 6 comorbilidades

- < 20% de casos con baja comorbilidad (1 ó 2 patologías crónicas)

- < 10% de casos con la patología índice únicamente

0

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CARGA DE ENFERMEDAD INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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CARGA DE ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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CARGA DE ENFERMEDAD CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

(excluye I.A.M.)

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CARGA DE ENFERMEDAD VALVULOPATÍA CARDIACA


Alta comorbilidad (2) Distribución por grupos de edad:


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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Card. Isqúemica Insuf. Renal Cron.Insuf. Cardiaca Congestiva Valvulopatía Cardiaca

%

Años

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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Card. Isqúemica Insuf. Renal Cron.Insuf. Cardiaca Congestiva Valvulopatía Cardiaca

%

Años


Equi comorbilidad


0

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45


- Todos los grupos considerados agrupan entre un 10% y un 20% de los pacientes

0

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CARGA DE ENFERMEDAD HEPATOPATÍA CRÓNICA

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CARGA DE ENFERMEDAD NEOPLASIAS MALIGNAS

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CARGA DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR

0

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CARGA DE ENFERMEDAD DEMENCIAS


Equi comorbilidad (2)

Distribución por grupos de edad:


0

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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Neoplasias Enf. Degenerativa ArticularHepatopatía Crónica Demencia

%

Años

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< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +

Neoplasias Enf. Degenerativa ArticularHepatopatía Crónica Demencia

%

Años


Bandas de utilización de recursos (BUR)

Consumo de recursos en AP por BUR (B0-B5):


Farmacia Visitas DerivacionesBUR 2 104,88 5,62 1,19BUR 3 287,59 11,6 1,52BUR 4 619,77 18,61 1,78BUR 5 978,95 23,17 1,89

EDCs CRÓNICOS SELECCIONADOSX Visitas X Coste Farmacia (€) X Derivaciones

Total de pacientes 13,53 392,84 1,61Una Patología 9,2 149,33 1,49Dos comorbilidades 12,93 319,23 1,61Tres comorbilidades 16,27 528,23 1,7Cuatro comorbilidades 19,04 737,89 1,71Cinco comorbilidades 22,5 940,92 1,79Seis comorbilidades 25,05 1153,74 1,86Siete comorbilidades 27,68 1342,19 1,92Ocho comorbilidades o más 31,08 1616,21 2,06


Estudio Area 11, Madrid


EDC BUR 2 BUR 3 BUR 4 BUR 5Hipertensión arterial 3,20 57,44 29,46 9,88Ansiedad y Depresión 3,88 63,10 26,92 6,08Hiperlipemias 2,84 60,47 27,74 8,93Obesidad 2,64 61,68 26,72 8,02Enfermedad Tiroidea 6,74 63,21 24,59 5,44Diabetes 4,07 55,57 29,63 10,70Asma 3,23 66,12 25,86 4,78Osteoporosis 2,16 53,23 34,64 9,96Arritmia Cardiaca 0,24 41,73 40,88 17,13Sordera, perdida de audición 2,51 58,30 29,96 9,21Neoplasias malignas 0,03 30,67 41,61 27,67Enf. Degenerativa Articular 1,23 56,89 32,63 9,23Hipertrofia Prostática Benigna 3,03 57,05 28,19 11,71Bronquitis Crónica, EPOC 0,47 41,62 38,57 19,32Aterosclerosis Generalizada 2,95 43,29 35,45 18,29Enfermedad Cerebrovascular 15,65 46,01 38,33Glaucoma 0,36 53,63 34,89 11,10Enf. Cardiaca Isquémica 0,04 39,03 43,00 17,91Enf. Crónica del Higado 40,45 39,79 19,75Insuficiencia Renal Crónica 0,15 36,71 43,83 19,29Insuf. Cardiaca Congestiva 32,53 45,17 22,29Esquizofrenia 0,07 47,97 34,75 17,18Demencia y delirios 48,56 37,14 14,29Úlcera crónica de la piel 37,69 41,57 20,73Valvulopatía Cardiaca 0,10 40,06 41,45 18,37Enfermedad de Parkinson 0,24 45,96 38,88 14,90


ICC: Distribución comorbilidad


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sola 1 2 3 4 5 6 7 y más

Insf Cardiaca Congestiva

0

20

40

60

80

100

120

Hiper

tens

ión

Arritm

ia

Hiper

lipide

mia

Obesid

ad

Diabe

tes

Ansie

dad

EPOC

E Tiro

idea

I Ren

al Cró

nica

E Cer

ebrov

ascu

lar

Prevalencia en ICC ‰

Prevalencia general ‰

ICM IC 95% p

Arritmia Card 453,16 37,33 12,14 11,09 13,28 <0,001

IRC 155,41 13,14 11,83 10,15 13,75 <0,001

EVC 74,07 6,26 11,83 9,57 14,63 <0,001

UCP 70,44 6,39 11,02 8,82 13,67 <0,001

CI 135,08 15,69 8,61 7,33 10,11 <0,001

EPOC 182,28 21,3 8,56 7,44 9,83 <0,001

ECV 139,43 17,79 7,84 6,67 9,17 <0,001

Demencias 51,56 7,44 6,93 5,34 8,86 <0,001

Enf. Parkinson 29,77 5,39 5,52 3,91 7,51 <0,001

Diabetes 318,81 67,31 4,74 4,25 5,26 <0,001

Arteriosclerosis 85,69 18,1 4,73 3,85 5,75 <0,001

Glaucoma 66,81 16,4 4,07 3,22 5,05 <0,001

HTA 680,46 192,48 3,53 3,28 3,80 <0,001

Cancer 112,56 34,39 3,27 2,73 3,89 <0,001

EDA 94,41 29,8 3,17 2,61 3,82 <0,001

HPB 86,42 27,37 3,16 2,58 3,84 <0,001

Hepatopatía Cronica 38,49 14,2 2,71 2,01 3,59 <0,001

Hiperlipemia 388,53 149,55 2,6 2,36 2,86 <0,001

Obesidad 324,62 131,44 2,47 2,22 2,74 <0,001

Osteoporosis 99,49 41,11 2,42 2 2,91 <0,001

Depresión 276,69 183,09 1,51 1,35 1,69 <0,001

Esquizofrenia 12,35 8,76 1,41 0,87 2,25 0,225

Enf. Tiroides 172,84 129,16 1,34 1,15 1,54 <0,001

Asma 61,73 50,96 1,21 0,95 1,52 0,131

42,1919,4616,6311,846,833,051.377ICC

P.I.+5 +P.I.+4P.I.+3P.I.+2P.I.+1Solo P.I.Nº casosEDC


ICC: Distribución en BUR (B0-B5)


60,4093,3746,30581ICC + 5 y más

22,0046,3031,70268ICC + 4

14,8046,7038,40229ICC + 3

10,4044,2045,40163ICC + 2

9,6044,7045,7094ICC + 1

7,1014,3078,6042ICC Sola

22,3045,2032,501.377ICC

BUR 5BUR 4BUR 3

52,947,10,017Esquizofrenia

17,151,231,741Enf. Parkinson

28,352,818,953Hepat. Cron

32,439,428,271Demencias

28,251,820,085Asma

30,437,032,692Glaucoma

32,041,226,897UCP

30,430,439,2102EVC

37,343,219,5118Arterioscl

23,546,230,3119HPB

21,557,720,8130EDA

32,141,626,3137Osteoporosis

56,143,20,6155Cancer

25,850,024,2186CI

55,743,30,0192ECV

25,750,024,3214IRC

26,547,925,6238Enf. Tiroides

28,742,229,1251EPOC

27,348,823,9381Depresión

23,048,328,7439Diabetes

24,247,428,4447Obesidad

24,546,029,5535Hiperlipemia

24,145,030,9624Arritmia Card

25,345,027,7937HTA

22,345,232,51377Pacientes con ICC

BUR 5BUR 4BUR 3


ICC: Consultas (MF, Enf) y Derivaciones


18,9116,5017,75

16,0314,5115,274

13,2611,7012,483

IC 95% sup

IC 95% inf

Indice Consultas

MédicoBUR

12,469,6411,055

10,899,019,954

9,187,158,163

IC 95% sup

IC 95% inf

Indice Consultas Enfermería

BUR

Consultas Derivaciones

2,131,781,965

1,991,711,854

1,731,421,583

IC 95% sup

IC 95% infIndice

DerivacionesBUR


ICC: Consumo farmacia

Coste medio paciente


1552,571292,081422,325

1435,591122,121278,864

966,38803,48884,933

IC 95% supIC 95%

infCoste

Medio/PacienteBUR


Resumen contexto comorbilidad (1)

Hechos:• La prevalencia de enfermedades crónicas ha aumentado por: - Envejecimiento de la población

- Afloramiento de enfermedad oculta- Aparición de nuevas enfermedades

• 65 % de los pacientes crónicos tienen dos o más problemas crónicos.

• Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no consideran bien la presencia de comorbilidad; se tiene en cuenta sólo si incrementa el riesgo de la enfermedad diana

• Los Programas de Gestión de Enfermedades no consideran la presencia de comorbilidad

• La prevalencia de la comorbilidad ha aumentado (*)



• Los costes por paciente tienen un crecimiento no lineal en relación con el número de problemas

• Las tasas de hospitalización por ACSC crecen de forma no lineal con el número de problemas

• Las complicaciones hospitalarias crecen de forma no lineal con el número de problemas

El todo es más que la suma de las partes:



Discusión:

• Pacientes con patrones específicos de comorbilidad tienen necesidades específicas de servicios

………………

• ¿Prioridad de AP como lugar para la atención a pacientes crónicos?

……………….

• Personas mayores (Dependencia)


Comorbilidad – Edad – (Dependencia)

PACIENTES CON MORBILIDAD CRÓNICA SELECCIONADA

-10 -5 0 5 10

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

Pacientes: 65.976 Pacientes: 83.441

Hombres: 47,59%

Mujeres: 52,41%

Hombres: 39,92%

Mujeres: 60,08%

≥ 65 años: 34,43% ≥ 65 años: 3,67%

PACIENTES CON MORBILIDAD NO SELECCIONADA

-10 -5 0 5 10

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más


Comorbilidad – Edad – (Dependencia) PACIENTES CON UNA PATOLOGÍA CRÓNICA SELECCIONADA

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON DOS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON TRES CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON CUATRO CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON CINCO CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON SEIS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

PACIENTES CON SIETE O MÁS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más


Discapacidad

Enfermedad → Deficiencia → Discapacidad → MinusvalíaCIDDMOrganización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías: manual de clasificación de las consecuencias de la enfermedad. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Madrid. 1997.

CIF

Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Madrid. 2001.

Estado (Condición) de Salud

Actividad

(Limitaciones)

Participación

(Restricciones)

Funciones y estructuras corporales

(Deficiencias)

Factores ambientales

Factores personales

Estado (Condición) de Salud

Actividad

(Limitaciones)

Participación

(Restricciones)

Funciones y estructuras corporales

(Deficiencias)

Factores ambientales

Factores personales


Discapacidad /Dependencia

Discapacidad:Término «paraguas» que engloba:

- Déficit en el funcionamiento- Limitaciones en la actividad, y - Restricciones en la participación.

Denota los aspectos negativos de la interacción entre el individuo con una alteración de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales).

Dependencia: El resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad, y si no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana.


Situación actual (Docs)

Gómez Pavón J. (Coord.). Prevención de la dependencia en personas mayores. (1ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España). Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

Diaz Martin R. (Coord.). IMSERSO (2009). Las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por Comunidades Autónomas. Informe 2008. Tomo I. Ministerio de Sanidad y Política Social. Secretaría General de Política Social. Instituto de Mayores y servicios Sociales. Madrid 2009.

Atención/prevención de la dependencia en España:



• Identificación, clasificación y agrupamiento

• Valoración de la discapacidad/dependencia

• Provisión de servicios

Innovación hacia la atención integral:

Salud Episodios Agudos

Condiciones Crónicas

Psico-socialDesmotivación

soledad,..

Actividades de la Vida Diaria

Problemaspsiquiátricos

Limitacionesfuncionales

Aislamiento

CondiciónPersonal

Salud Episodios Agudos

Condiciones Crónicas

Psico-socialDesmotivación

soledad,..

Actividades de la Vida Diaria

Problemaspsiquiátricos

Limitacionesfuncionales

Aislamiento

CondiciónPersonal


Elementos del dominio

Evaluación geriátrica global (VGG):

• Evaluación biomédica• Evaluación de la función física (ABVD, AIVD, etc)• Evaluación de la función mental• Evaluación de la función social

Evaluación de la discapacidad (CIF):

• WHO-DAS II• Lista de Comprobación-CIF-modificada)

Ambientes asistidos (AAL):

• Monitorización ambiental (‘Smart homes’)• Monitorización personal


• Cuestionario para valorar salud y estados relacionados• Versión española validada• Versión reducida: 12 items• Versión amplia: 36 items• 6 Dominios:

- D1: Comprensión y comunicación- D2: Capacidad para moverse en su entorno- D3: Cuidado personal- D4: Relación con otras personas- D5: Actividades de la vida diaria- D6: Participación en la sociedad

(Valoración en una escala de 1 a 5)

Valoración discapacidad

• Lista de Comprobación-CIF-modificada

WHO-DAS II:


Estudio estado funcional (AP-Area 11-M)

•100 Pacientes con ICC

•100 Pacientes con EPOC

•100 Pacientes con ACV

Estudio exploratorio:

(Etapa inicial en línea de investigación sobre asociación de comorbilidad y dependencia)


Persona

Salud Cuidados

domicilarios

Movilidad

VidaLaboral

Información yAprendizaje

SeguridadPrivacidad

Provisión de bienes y

servicios

InteracciónSocial

Hobbies

CasaComunidad

Provisión de servicios

Campos de Actuación en AAL:


Conclusiones finales (1)

• I+D+i:- Integración y globalización de soluciones- Interoperabilidad funcional y semántica- Demostración de sistemas, productos y servicios.

• Necesidad de metodologías- Inserción de e-servicios en las organizaciones- Afrontar cambios organizativos y culturales - Compartición de información sociosanitaria en todos niveles

Telemedicina para Cronicidad y Dependencia:



1. Las TIC posibilitan la definición de nuevos modelos de provisión de servicios asistenciales dirigidos a pacientes crónico-dependientes.

3. La definición de un modelo integral de evaluación de esos servicios asistenciales es un factor esencial para la obtención de evidencia de calidad.

5. La separación de evaluación tecnológica, evaluación clínica, e implementación en la organización sanitaria, facilita y agiliza el proceso de evaluación, disminuye el efecto de la complejidad y posibilita la obtención progresiva de evidencia.



4. Es posible llevar a cabo la evaluación de los

aspectos clínicos del servicio sin una implementación plena o integración de todos sus componentes en la organización sanitaria, sin perjuicio de la validez interna o externa del estudio.

5. Es posible que infraestructuras y recursos aportados externamente asuman el papel de recursos sanitarios o comunitarios siempre y cuando actúen exclusivamente como soporte del despliegue del servicio y no constituyan un objeto directo de la evaluación.



6. La disponibilidad de una plataforma modular, flexible, integrable e interoperable en diferentes contextos de forma simultánea, basada en Internet y redes celulares digitales, y conforme a normas internacionales, constituye un factor esencial para el despliegue sistematizado de servicios asistenciales basados en telemedicina para la evaluación de nuevos modelos.

7. Para caminar hacia la atención integral es necesario innovar en los tres aspectos:

- Identificación, clasificación y agrupamiento- Valoración de la dependencia- Provisión global de servicios


Dr. Ing. Carlos Hernández SalvadorDirector de ProyectosUnidad de Investigación en Telemedicina y e-SaludSinesio Delgado, 4; 28029, Madrid+34 91 8222101 [email protected]

Instituto de Salud Carlos III

Marco de I+D+i en nuevos servicios asistenciales basados en telemedicina

móvil personal

(Experiencia de +10 años)

FIN

Health & Medicine

Uimp2009 Chs 2