ULTRASONIDO DE TIROIDES-PARATIROIDES-MAMA-GLÁNDULAS SALIVALES-GANGLIOS LINFÁTICOS

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS

ULTRASONIDO

TIROIDES, PARATIROIDES, MAMA, GLÁNDULAS SALIVALES Y

GANGLIOS LINFÁTICOS

Elaborado por:

Ábrego, Luz 8-732-53

Alexander, Jasmina 8-468-88

De León, Catherine 8-734-2427

De León, Damaris 7-116-980

Fernández, Domingo 8-261-394

Franceshi, Martha 8-446-582

Profesora:

LIC. ZULEIKA DE LEÓN

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS Ultrasonido: Tiroides, Paratiroides, Mamas, Ganglios Linfáticos

Abrego, Luz 8-732-53 Alexander, Jasmina 8-468-88 De León, Catherine 8-734-2427 De León, Damaris 7-116-980 Fernández, Domingo 8-261-394 Franceshi, Martha 8-446-562

1

INTRODUCCIÓN

Un equipo de ultrasonido o ecógrafo tiene la propiedad de crear imágenes que nos permiten examinar varios órganos en el cuerpo. Cuenta con cristales piezoeléctricos que al ser estimulados por electricidad, vibran, produciendo ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales retornando a los cristales que nuevamente estimulados ahora por ultrasonido producen pequeños voltajes que son procesados de acuerdo a su intensidad y tiempo de retorno mediante un computador que tiene un convertidor de barrido digital creando así las imágenes. A diferencia de los rayos-x, en este examen no se presenta ninguna exposición a la radiación ionizante ya que es a base de ondas sonoras de alta frecuencia en lugar de radiación para crear una imagen. El proceso en sí es tan benigno como para usarse en un feto en desarrollo dentro del útero materno. Es importante recalcar, que la utilización del ultrasonido como método de estudio diagnóstico, reduce las complicaciones y la mortalidad, pues el diagnóstico es mucho más rápido, lo cual es posible con el solo hecho de contar con el adecuado conocimiento anatómico y patológico, además de lograr familiarizarse con el equipo. Hoy día, existen dispositivos de ultrasonido portátiles del tamaño de un celular, lo necesariamente compactos para guardarlos en el bolsillo y llevarlos a la cama del paciente. En este trabajo, veremos los aspectos más relevantes de la realización de estudios por ultrasonido de las glándulas tiroides y paratiroides, mamas, glándulas salivares y ganglios linfáticos.




2

ÍNDICE I. ULTRASONIDO DE TIROIDES 5

A. Anatomía de la tiroides 6 B. Estudio de la tiroides por ultrasonido 7 1. Objetivo y utilidad del estudio 7

2. Materiales 7 3. Procedimientos 7 4. Protocolo para la realización de un ultrasonido de tiroides 8 5. Anatomía ultrasonográfica de la tiroides 11 6. Adquisición de medidas de la tiroides 15 7. Hallazgos y características sugestivas de malignidad 17 8. Patología 20

II. ULTRASONIDO DE PARATIROIDES 23 A. Anatomía de las paratiroides 25 B. Estudio de las paratiroides por ultrasonido 27

1. Objetivo y utilidad del estudio 27 2. Procedimientos 28 3. Protocolo para la realización de un ultrasonido de paratiroides 28 4. Patología 29

III. ULTRASONIDO DE MAMA 32 A. Anatomía de la mama 33 B. Estudio de la tiroides por ultrasonido 35 1. Objetivo y utilidad del estudio 35 2. Beneficios del procedimiento 3. Desventajas del ultrasonido de mama 4. Riesgos 5. Materiales 6. Procedimientos 7. Protocolo para la realización de un ultrasonido de mama 39 8. Técnica de exploración de la mama 40 9. Anatomía ultrasonográfica de la mama 42 10. Patología

IV. ULTRASONIDO DE GLÁNDULAS SALIVALES 49 A. Anatomía de las glándulas salivales 50 1. Glándulas salivales mayores 2. Glándulas salivales menores 54

B. Estudio de las glándulas salivales por ultrasonido Est 1. Procedimientos 56 2. Materiales 3. Técnicas básicas

5 6 7 7 7 7 8

11 15 17 20

23 25 27 27 28 28 29

32 33 35 35 36 36 37 37 38 39 40 42 43

49 50 51 54 56 56 56 56




3

4. Protocolo para la realización de un ultrasonido de glándulas salivales 57 5. Anatomía e identificación ultrasonográfica de las glándulas salivales 58 6. Patología

V. ULTRASONIDO DE GANGLIOS LINFÁTICOS 63 A. Estructura 1. Función B. Estudio de los ganglios linfáticos por ultrasonido 67

1. Materiales 67 2. Procedimientos 67 3. Protocolo para la realización de un ultrasonido ganglios linfáticos 68 4. Patología

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

57 58 61

63 64 66 67 67 67 68 68 72

73

74




4

I. ULTRASONIDO DE TIROIDES

Desarrollado por: JASMINA I. ALEXANDER S.

Técnico en Radiología e Imágenes Médicas y Radioterapia




5

I. ULTRASONIDO DE TIROIDES En la actualidad, el uso del ultrasonido es considerado como el patrón de oro en la evaluación de la glándula tiroides. Esto se debe a la mejora tecnológica de los equipos con ondas de alta frecuencia. Las entidades internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes de la Deficiencia de Yodo (ICCIDD) consideran al ultrasonido como uno de los mejores métodos para la evaluación del volumen tiroideo y la detección de nódulos sólidos o quistes en el interior de su parénquima.

A. ANATOMÍA DE LA TIROIDES

La glándula tiroides es un órgano endocrino superficial bilobular, situado en el cuello y con una porción de tejido parenquimatoso entre los lóbulos, creando la forma de la letra “H”. Su posición, cerca del cartílago tiroideo le proporciona el nombre a este órgano pues tiroides deriva de la palabra Griega "thyros" que significa escudo -originalmente se creía que protegía la laringe.

La tiroides es irrigada superiormente por las arterias tiroideas superiores, la ramificación directa de la carótida externa, mientras la arteria tiroidea inferior se origina del tronco tirocervical, y por último, la arteria ístmica, que se origina directamente del arco.




6

B. ESTUDIO DE LAS TIROIDES POR ULTRASONIDO

La ecografía o ultrasonido utiliza ondas sonoras para medir, en este caso, el tamaño de los lóbulos tiroideos y para localizar y medir a los nódulos tiroideos.

1. Objetivos - Utilidad

Determinar la localización de una masa palpable (tiroidea o extra tiroidea)

Orientar un nódulo en benigno o maligno

Detectar nódulos ocultos en pacientes con historia de irradiación de cabeza o cuello o de síndrome de NEM-II (Neoplasia Endocrina Múltiple)

Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida

Detectar carcinoma residual, recurrente o metastásico

Guía de PAAF (Punción-Aspiración con Aguja Fina) de nódulos tiroideos o ganglios cervicales

2. Materiales El consultorio debe contar con baño y los siguientes dispositivos médicos:

Equipo de ultrasonido con transductores multifrecuencia de 5-14 MHz preferiblemente con Doppler color.

Camilla.

Cobertor o papel de camilla.

Gel conductor

Amonio cuaternario

Gasa no estéril

Papel toalla

Almohada

Guantes de látex

Bata desechable

Papelera de pedal verde y roja con bolsa plástica de igual color.

3. Procedimiento

Indistintamente del área que se vaya a estudiar, el médico o el tecnólogo sonografista debe:

Realizar la inspección o revisión diaria del equipo para asegurar su correcto funcionamiento (QA)




7

Reportar al técnico especializado, en caso de ser necesario, cualquier anomalía o mal funcionamiento que no sea capaz de resolver.

Revisar la orden médica y el historial de cada paciente antes de pasarlo al área de examen.

Facilitarle al paciente, de ser necesario, una bata para que reemplace sus prendas de vestir.

Explicar brevemente el procedimiento al paciente y contestar cualquier duda o pregunta que el paciente pueda tener referente al estudio que se le realizará.

Colocar al paciente en una posición que permita dejar expuesta el área en estudio.

Aplicar un gel conductor a la parte del cuerpo que será inspeccionada.

Seleccionar el transductor a utilizar de acuerdo al área en estudio. (Las frecuencias típicas utilizadas para regiones como tiroides, paratiroides, mama, etc., pueden oscilar entre 8,0 MHz a 16,0 MHz. Se utilizan frecuencias más altas para medición de estructuras muy pequeñas y superficiales).

Realizar un análisis preliminar (registro de imágenes y acotaciones obtenidas de las condiciones normales y los hallazgos).

Registrar los análisis obtenidos en el historial del paciente para la elaboración del informe que estará disponible para el médico que ordenó el procedimiento.

4. Protocolo para la realización de un ultrasonido de tiroides

4.1 Posicionar al paciente en decúbito supino y con el cuello hiperextendido con una almohada debajo de sus hombros.

4.2 Colocar una moderada capa de gel.

4.3 Ubicar la carótida hasta obtener imagen.

4.4 Realizar barrido desde la parte superior hasta la parte inferior hasta obtener una imagen panorámica en donde se logren apreciar ambas




8

carótidas para lograr capturar la imagen que es una transversal panorámica.

4.5 Desplazarse hacia el lado derecho de la glándula y tomar como

referencia la yugular que está hacia la parte más externa y la carótida

que se encuentra más hacia la parte central. Observar si existe alguna

variante anatómica y centrar el lóbulo derecho.

4.6 Realizar un barrido desde la parte más superior del lóbulo derecho e ir

observando la ecogenicidad, la cual debe ser homogénea en

condiciones normales.

4.7 Tomar como referencia la tráquea y la carótida para ubicar el punto más

ancho del lóbulo derecho y congelar la imagen.

4.8 Utilizar la herramienta de medición para adquirir la dimensión del lóbulo

derecho en su parte más ancha y larga (transverso).

4.9 Colocar el transductor en forma lateral y ubicar la carótida hasta que se

logre apreciar todo el lóbulo derecho.

4.10 Desplazarse hasta el polo superior del lóbulo derecho y congelar la

imagen. Luego, desplazarse hacia el polo inferior y ajustar hasta que se

logre observar todo el lóbulo derecho. Congelar la imagen y realizar la

tercera medida (longitudinal).

Posición adecuada del paciente con colocación de un cojín sobre sus hombros. Realización del corte transversal y longitudinal.




9

4.11 Desplazarse hacia la línea media del paciente hasta lograr visualizar de

manera central el istmo. Lograr el punto de mayor grosor y congelar la imagen.

4.12 Utilizar la herramienta de medición para obtener la medida del istmo

desde su parte más superior, hasta la parte más inferior.

4.13 Desplazarse hacia el lado izquierda de la glándula y tomar como

referencia la yugular que está hacia la parte más externa y la carótida

que se encuentra más hacia la parte central. Observar si existe alguna

variante anatómica y centrar el lóbulo izquierdo.

4.14 Realizar un barrido desde la parte más superior del lóbulo izquierdo e ir

observando la ecogenicidad, la cual debe ser homogénea en

condiciones normales.

4.15 Tomar como referencia la tráquea y la carótida para ubicar el punto más

ancho del lóbulo izquierdo y congelar la imagen.

4.16 Utilizar la herramienta de medición para adquirir la dimensión del lóbulo

izquierdo en su parte más ancha y larga (transverso).

4.17 Colocar el transductor en forma lateral y ubicar la carótida hasta que se

logre apreciar todo el lóbulo izquierdo.

4.18 Desplazarse hasta el polo superior del lóbulo izquierdo y congelar la

imagen. Luego, desplazarse hacia el polo inferior y ajustar hasta que se

logre observar todo el lóbulo izquierdo. Congelar la imagen y realizar la

tercera medida (longitudinal).




10

(a) Tiroides normal. a. Corte transversal b. Corte longitudinal.

4.19 Aplicar protocolo de lavado de manos. 4.20 Utilizar de guantes. 4.21 Retirar el gel del transductor y desinfectar con amonio cuaternario. 4.22 Descartar cualquier dispositivo médico contaminado con sangre fluido

corporal no corto-punzante en bolsa roja

5. Anatomía e identificación ultrasonográfica de la tiroides

La tiroides madura consiste en dos lóbulos laterales unidos por el istmo y está envuelta en una cápsula delgada. El parénquima de la tiroides se subdivide en lóbulos por tabiques fibrosos, cada uno de estos lóbulos consiste en numerosas unidades funcionales conocidas como folículos. Cada folículo está recubierto de células foliculares cuboidales y contiene coloide rico en tiroglobulina. La tiroides es altamente vascularizada y tiene una amplia red de capilares y arterias que rodean y suplen los folículos individualmente. Cada folículo está rodeado de una membrana basal y en medio de la cual hay células parafoliculares que contienen calcitonina (células secretoras C). Los dos tipos de células se pueden distinguir fácilmente especialmente por medio de la microscopia de electrón pues estas son morfológicamente diferentes.

Glándula tiroides normal con dimensiones normales y en forma de H. A. Corte ecográfico panorámico que

muestra la glándula con sus lóbulos en forma de gota, unidos por el istmo. B. Corte tomográfico del cuello

luego de una inyección con contraste con opacidad de la carótida y yugular interna. Tiroides de aspecto

normal.




11

Cada lóbulo posee una orientación espacial longitudinal un poco inclinada

lateralmente, y en los cortes longitudinales presenta una forma elipsoide, en los

cortes transversales presenta una forma de gota. Su parénquima presenta una

textura homogénea y ecogenicidad aumentada, comparada con los músculos

adyacentes. La ecogenicidad aumentada y homogénea se debe a un fenómeno

físico de refuerzo sónico de interfaces entre los innumerables folículos con

coloide que constituyen la glándula. Esto es de gran ayuda ya que se pueden

distinguir fácilmente las lesiones, ya sean quísticas o hipoecoicas. Podemos

observar por delante dos líneas delgadas hiperecoicas que son los músculos

esternohioideo y omohioideo.

a. Estructuras visibles

Partes blandas: piel, tejido subcutáneo, músculos, estructuras linfáticas

(adenopatías).

Vasos: tronco supraaórtico (estudio de la íntima en la arteriosclerosis),

arteria carótida común, arteria carótida interna y externa, arteria vertebral,

vena yugular.

Glándulas endocrinas: tiroides.

Anatomía ecográfica de la tiroides normal y estructuras vecinas. 1. Músculo esternocleidohioideo. 2. Músculo esternohioideo. 3. Músculo esternocleidomastoideo. 4. Músculo omohioideo. 5. Tráquea. 6. Carótida. 7. Vena yugular interna. 8. Músculo largo del cuello.

a. 1. Hueso hioides

La identificación del hueso hioides se puede realizar en vista transversal o

longitudinal. Es una estructura hiperecoica con halo hipoecoico en forma

de U. Aunque no existe una técnica estandarizada, se han reportado

casos exitosos de bloqueo de nervio laríngeo superior guiados por

ecografía en el cuerno del hueso hioides.




12

Corte de transverso de piso de la boca. A: hueso hioides hiperecoico con sobra acústica posterior.

a.2. Epiglotis

Es posible su visualización en corte transversal con el transductor lineal

de alta frecuencia en el espacio tirohioideo. Se caracteriza por una

imagen hipoecoica en forma de U precedida en su borde anterior por el

espacio pre-epiglótico, que es hiperecoico y se relaciona posteriormente

con la interfaz hiperecoica entre la mucosa y el aire.

Corte transversal de espacio tirohioideo. a: epiglotis.

a. 3. Cartílago tiroides

Es una de las estructuras de mejor visualización, la cual se describe en

eje transversal como una estructura hipoecoica con relación a las cuerdas

vocales seguida por una sombra acústica que corresponde a la vía aérea;

en el plano sagital se puede valorar el espacio tirohioideo y la sombra

acústica del hueso hioides. A este nivel las cuerdas vocales se pueden

visualizar como estructuras hipoecoicas. Es posible la identificación de

http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/01203347/0000004300000004/v1_201510300044/S0120334715000398/v1_201510300044/es/main.assets/gr3.jpeg







13

patologías tales como la parálisis unilateral de cuerdas vocales a este

nivel cuando se solicita al paciente que realice algún sonido, momento en

el cual es posible observar la vibración de las cuerdas: proceso de

aducción y abducción de las mismas.

Corte transversal de glotis. A) Glotis abierta. B) Glotis cerrada. a: cartílago tiroides; b: cuerdas vocales.

a. 4 Cartílago cricoides

Inferior al cartílago tiroides, el cartílago cricoides es una estructura hipoecoica en forma de U invertida; la sombra acústica inmediatamente posterior corresponde a la vía aérea. Esta ventana es la más importante para realizar mediciones transversales y elegir el tamaño del tubo endotraqueal.

Corte transverso de subglotis. a: Cartílago Cricoides en forma de herradura. Línea b: La medición del diámetro transverso de la vía área se realiza de borde interno del cricoides

a borde interno contralateral.

a. 5. Membrana cricotiroidea A través de un corte longitudinal a lo largo de la laringe se observa un estructura hipoecoica que se encuentra entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides.








14

.

Eje longitudinal de la vía aérea a nivel de la laringe. a: cartílagos traqueales; b: cartílago cricoides; c: membrana cricotioridea.

a. 6. Anillos traqueales

En el eje longitudinal se observan como estructuras hipoecoicas en forma semicircular. Entre los espacios traqueal se encentran los sitios de punción cuando se piensa realizar una traqueotomía percutánea.

6. Adquisición de medidas de la tiroides

La ecografía nos permite calcular eficazmente el volumen del tiroides, generalmente es de 18.6 ml aproximadamente, suele ser mayor en personas que viven en lugares con poco yodo, pero no es muy frecuente en la actualidad.

La medición de tejidos blandos se realiza en ventana axial tiroidea, promediando la distancia entre la piel y la vía aérea en la línea media (a), y 15mm lateral izquierdo y derecho (b).










15

En los adultos los lóbulos miden aproximadamente 3.5 - 4.5 cm en el eje longitudinal, 1.5 - 2.0 cm en el eje transversal, y 1.0 - 1.5 cm en el eje anteroposterior. A su vez, el istmo mide ceca de 0.2 - 0.6 cm de grosor y posee un volumen aproximado de 1.0 cm3. En el caso del bocio, una de las señales más evidentes y confiables es el aumento de su grosor, que supera los 0.6 cm. El cálculo del volumen de la tiroides por ultrasonido se realiza con la multiplicación de la medida de los ejes de cada lóbulo, luego se multiplica por la constante matemática 0.524, el resultado es el valor estimado del volumen de cada lóbulo, esta misma operación se debe realizar para determinar el volumen del istmo. Por ende, el cálculo del volumen total de la glándula será el resultado de la sumatoria de cada lóbulo y el volumen del istmo.

El volumen normal de la glándula del individuo adulto varía entre 6.0 y 16.0 cm3 y puede cambiar, en el período comprendido entre los 6 y los 15 años, de 5 a 16 gramos para el sexo masculino y de 5.0 a 15.0 gramos para el sexo femenino. Formas de calcular el volumen del istmo

Formas de calcular el volumen del lóbulo

A B Volumen de cada lóbulo: L x T x AP x 0,524. Volumen del istmo: L x T x AP x 0.524. Volumen total de la glándula: volumen LD + volumen LI + volumen del istmo.




16

7. Hallazgos y características sugestivas de malignidad

Entre los hallazgos fundamentales a considerar podemos mencionar:

a. tamaño y número de nódulos

No es útil para predecir su malignidad. Existen estudios que han valorado las características ecográficas de malignidad y benignidad en nódulos mayores o menores a 1 cm y se ha llegado a la conclusión de que “el tamaño no importa”.

Cáncer papilar ‹1 cm. (los tumores malignos más pequeños tienen un pronóstico más favorable que los más grandes en general)

b. Forma y márgenes

b.1. Más alto que ancho – Dimensión › en el eje anteroposterior (AP) que

en el transversal. Elevada especificidad (93%) de malignidad.

b.2. Halo uniforme y completo – Altamente sugestivo de benignidad. Especificidad de hasta (95%).




17

b.3. Bordes espiculados o irregulares – Sugiere infiltración del

parénquima glandular adyacente. Mal definido cuando más del 50% de su borde no está claramente delimitado.

c. Ecogenicidad – la mayoría de los carcinomas tiroideos: sólidos e hipoecoicos. En especial el carcinoma papilar.

d. Componente quístico – Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna. Solo un 2.5% de los carcinomas tienen más del 50% de componente quístico. Variante quística del carcinoma papilar.




18

Lesión quística con componente sólido periférico

e. Calcificaciones - Pueden ocurrir en enfermedad tiroidea benigna y maligna y se clasifican en:

e.1. Microcalcificaciones:

Son depósitos cristalinos, laminares y redondeados y una delas características más específicas para malignidad tiroidea.

Aparecen como focos hiperecoicos punteados sin sombra acústica posterior

(Carcinoma Papilar en hombre de 41 años. Corte transverso del lóbulo tiroideo derecho donde se observan microcalcificaciones)

e.2. Calcificaciones gruesas: Pueden coexistir con microcalcificaciones en cánceres papilares. Son del tipo más común en el carcinoma medular. Causan sombra acústica posterior.

Carcinoma medular en hombre de 32 años. Nódulo con calcificaciones gruesas y sombra acústica posterior.




19

e.3. Calcificaciones periféricas: Es uno de los patrones más vistos en el

tiroides multinodular, pero también pueden ser vistas en malignidad.

Carcinoma medular y metástasis ganglionares calcificadas en una mujer de 57 años. Corte transverso mostró metástasis ganglionar con calcificaciones gruesas.

8. Patología

a. Anomalías congénitas

Puede haber agenesia de toda la glándula o de solo un lóbulo o hipoplasia, la ecografía nos ayuda a establecer este diagnóstico mediante la visualización y el volumen.

Ecografía tiroidea del paciente en la que puede apreciarse una importante hipoplasia del

lóbulo izquierdo con hipertrofia compensadora del lóbulo contralateral.

b. Trastornos tiroideos nodulares

Es más frecuente en mujeres que en varones, pueden llegar a afectar hasta un 7% de la población. La mayoría son benignos, pero hay que establecer bien el diagnóstico diferencial porque de eso depende el tratamiento.




20

Nódulo con microcalcificaciones (flechas). Corte transversal.

c. Hiperplasia y bocio: Se debe a deficiencia de yodo, trastornos de la síntesis hormonal y la mala utilización del yodo. La mayoría de los nódulos son isoecoicos, en algunas ocasiones se puede observar un panal de abejas. Los cambios degenerativos de los nódulos se corresponden con su aspecto ecográfico

Imágenes transversales a nivel del istmo, evidencian significativo bocio

hipoecogénico

d. Adenomas:

Más frecuentes en mujeres, pueden ser solitarios. El adenoma folicular benigno es una neoplasia que por lo general comprime a las estructuras alrededor y con una cápsula fibrosa. Se ven como masas sólidas hiperecoicas, isoecoicas o hipoecoicas.




21

e. Carcinoma:

Los tumores malignos no son frecuentes, pero son diferenciados, el papilar es el más común, representando un 90%. Es más común en mujeres en la tercera década de la vida, puede tener calcificaciones. Dentro de las características ecográficas encontramos que puede haber Hipoecogenicidad, micro calcificaciones, hipervascularidad desorganizada, metástasis ganglionares cervicales. La mayoría forman masas sólidas.




22

II. ULTRASONIDO DE PARATIROIDES

Desarrollado por: DAMARIS DE LEÓN

Técnico en Radiología e Imágenes Médicas y Radioterapia




23

II. ULTRASONIDO DE PARATIROIDES

Las paratiroides son glándulas endocrinas situadas en el cuello, por detrás de los

lóbulos tiroideos. Ésta, producen la hormona paratiroidea (PTH). Por lo general hay 4

glándulas paratiroides normalmente son del tamaño de un grano de arroz, de vez en

cuando puede ser del tamaño de un guisante y aun ser normales. De forma oval

redondeada y aplanadas. El tamaño oscila entre 3 y 6 mm de longitud y 1,5-2mm de

ancho. Masa de 40mg.

Las paratiroides en su estado normal, es de color amarillo o mostaza picante. La

tiroides y las paratiroides no están relacionadas aunque forman parte del sistema

endocrino, ya que no tienen la misma función.

La glándula paratiroides controla el calcio en nuestro cuerpo (la cantidad de calcio en

nuestros huesos y la cantidad de calcio en nuestra sangre). El calcio es el elemento

más importante en nuestro cuerpo, ya que lo usamos para controlar varios sistemas.

Esto lo consigue por varios mecanismos.: Reabsorbiendo calcio del hueso,

aumentando la absorción de calcio en el riñón, estimulando la producción de vitamina D

lo que a su vez aumenta la absorción de calcio en el intestino.




24

A. ANATOMÍA DE LA PARATIROIDES

Son las glándulas endocrinas más pequeñas en la especie humana, que

producen la hormona paratiroidea.

Las venas paratiroideas drenan al plexo venoso de la cara anterior de la

glándula tiroides y de la tráquea.

Algunas veces están sumergidas en una depresión del cuerpo tiroides.

Envueltas en la grasa que infiltra la región tiroidea.

Dos superiores y dos inferiores, pero de forma ocasional puede haber cinco o

más. Cuando existe una glándula adicional, esta suele encontrarse, en el

mediastino, en relación con el istmo o dentro de la glándula tiroides.

1. Paratiroides superiores:

En el borde posterointerno de los lóbulos laterales del cuerpo tiroides, en

contacto con el cartílago

Recibe una rama arterial procedente de la arteria tiroidea superior.




25

2. Paratiroides inferiores:

Sobre el borde posterointerno del cuerpo tiroides, debajo de la

terminación de la arteria tiroidea inferior, contra los primeros anillos

traqueales.

Recibe una rama arterial procedente de la arteria tiroidea inferior y se

relaciona con el nervio laríngeo recurrente.

3. Linfáticos:

Independientes de los cuerpo del tiroides.

Tributarios de la cadena yugular interna.

4. Nervios:

Provienen de ramos tiroideos de los ganglios linfáticos cervicales.

Acompañan a las arterias.




26

B. ESTUDIO DE LAS PARATIROIDES POR ULTRASONIDO

Para este examen se necesita transductores de alta frecuencia, de 7.5 a 10 MHz,

ya que ofrecen hasta 5cm de profundidad. Se prefiere usar lineales porque estos

tienen un campo de visión más amplio y permiten combinar las imágenes de

grises de alta frecuencia con la ecografía Doppler. Es preciso recordar que las

sondas de mayor frecuencia proporcionan mayor definición pero menor

profundidad y solo permiten ver estructuras superficiales. Por el contrario, las

sondas de menor frecuencia tienen menor definición pero facilitan el estudio de

tejidos más profundos.

1. Objetivo – Utilidad

Verificar la existencia o no de glándulas paratiroideas agrandadas causadas

por la enfermedad. Las glándulas paratiroides normales son a menudo

difíciles de ver en la ecografía. Y no se pueden sentir durante el examen

físico. Pero glándulas paratiroideas anormales pueden estar agrandadas y

fácilmente vistas por ultrasonido.

Exploración bilateral del cuello por un cirujano, para localizar la lesión.




27

2. Procedimiento





Explicar brevemente el procedimiento al paciente y contestar cualquier duda o pregunta que el paciente pueda tener referente al estudio que se le realizará.



Seleccionar el transductor a utilizar de acuerdo al área en estudio. (Las frecuencias típicas utilizadas para regiones como tiroides, paratiroides, mama, etc., pueden oscilar entre 8,0 MHz a 16,0 MHz. Se utilizan frecuencias más altas para medición de estructuras muy pequeñas y superficiales).



3. Protocolo para la realización de un ultrasonido de paratiroides

3.1. Posicionar al paciente en decúbito supino con el cuello discretamente

hiperextendido. Cuando es un paciente muy bajo de estatura o es

obeso, se puede colocar una almohada debajo de los hombros para la




28

posición. Si el cuello del paciente es muy grueso se puede utilizar

transductores de menor frecuencia.

3.2. Aplicar un gel a base de agua en el cuello para ayudar con la

transmisión de las ondas sonoras.

3.3. Realizar un rastreo y luego enfocarse en la parte afectada o en estudio.

3.4. Medir en ambos planos: transverso y sagital. Se recomienda comenzar

la exploración en sentido transversal desde el ángulo de la mandíbula

hasta la clavícula. Se debe revisar todo el área del cuello, la carótida, la

vena yugular y los linfáticos, para ver que no haya alguna

linfadenopatia.

4. Patología

Se considera hiperplasia paratiroidea cuando más de una glándula esta

aumentada de tamaño. Anatomopatológicamente no es posible distinguir un

adenoma de una hiperplasia




29

.

80% adenomas

10 al 15% hiperplasias

5% cánceres

a. Adenomas paratiroideos: varía de un nódulo redondeado u ovalado

hipoecoico localizado en extrema relación con la cara posterior de la

tiroides o más inferiormente en el espacio paratraqueal o paraesofágico.

Se encuentra claramente separado de la tiroides por una línea ecogénica

que representa su cápsula como una más ovalada, homogénea e

hipoecoica con respecto a la glándula tiroides.

Hipervascularizados, exceptuando los de pequeño tamaño o muy

profundos.

En ocasiones encontramos adenomas atípicos: quísticos, heterogéneos o

con calcificaciones.

Miden habitualmente entre 0'8 y 1'5cm.

b. Carcinoma paratiroideo: la apariencia del carcinoma es similar a la del

adenoma, aunque su tamaño es mayor (tamaño promedio de 3.5cm) muy

vascularizado.




30

c. Hiperparatiroidismo: Circulación más frecuente que afecta la glándula

paratiroides es causada por la aparición de un tumor (generalmente

benigno) en una de las glándulas a veces afectan a varias de las

glándulas.

Causas:

Insuficiencia renal crónica: como consecuencia presenta cifras elevadas del

PTH (porque la hormona paratiroidea estimula la conservación del calcio por

medio de los riñones). Los estudios de imagen se utilizan para valorar la

gravedad.

Hipovitaminosis D, Hipercalcemia familiar benigna




31

III. ULTRASONIDO DE MAMA

Desarrollado por: CATHERINE DE LEÓN Y MARTHA FRANCESHI Técnicos en Radiología e Imágenes Médicas




32

III. ULTRASONIDO DE MAMA

¿Qué es el ultrasonido de Mama?

El ultrasonido de seno es un procedimiento no invasivo que

se utiliza para evaluar los senos. La tecnología de

ultrasonido permite la visualización rápida del tejido

mamario. También se puede utilizar para evaluar el flujo

sanguíneo de esta zona. Es un estudio complementario de

la mamografía.

A. Anatomía de la Mama

Representan (ambas mamas) la estructura

superficial de la pared torácica anterior y se

localizan en el tejido subcutáneo cubriendo

los músculos pectorales mayor y menor.

Se extiende desde la segunda hasta la sexta

costilla, desde el borde externo del esternón

hasta la línea axilar media. El área

superoexterna de cada glándula se extiende

hacia la axila y se denomina “prolongación

axilar”.

La mama es una glándula sudorípara

modificada que está constituida por lóbulos,

conductos, tejido graso y muscular. Estos

dos últimos dan consistencia y volumen al

seno.

La mama contiene entre 15 y 20 de lóbulos, los cuales están distribuidos de la

misma manera que los pétalos de una margarita. Estos lóbulos están formados a

su vez por lobulillos más pequeños, los cuales terminan en docenas de pequeños

bulbos; los que a su vez producen la leche materna. Al conjunto de estas

estructuras se le conoce como elementos parenquimatoso.




33

Los bulbos desembocan en una especie de pequeñas mangueras denominadas

conductos, los que son responsables de la excreción de leche que desembocan

en el centro del área de piel oscura (areola) llamada pezón. El espacio entre los

lóbulos y los conductos está lleno de grasa.

El seno en sí no tiene músculo, pero como estructura se sostiene del músculo

pectoral. A través de él pasan también vasos sanguíneos y linfáticos; estos

últimos desembocan en los ganglios linfáticos. Se puede dividir en tres áreas:

Zona premamaria, zona mamaria y zona retromamaria.

Zona Premamaria o subcutánea: ésta comprende el espacio entre la piel y la

aponeurosis mamaria anterior y forma parte de los tegumentos.

Zona Mamaria: ésta comprende el espacio entre la aponeurosis anterior y

posterior y está formada por los elementos parenquimatosos y la mayoría de

los elementos estromales fibrosos.

Zona Retromamaria: es luego de la aponeurosis mamaria posterior y está

compuesta por el tejido adiposo, vasos sanguíneos y vasos linfáticos.




34

B. ESTUDIO POR ULTRASONIDO DE MAMA

Los motivos más comunes por los cuales se solicita un

ultrasonido de mamas son los hallazgos por mamografía,

así como también un bulto palpable, ya sea un quiste lleno

de líquido o un tumor sólido (benigno o maligno). El

ultrasonido de seno también puede utilizarse para

identificar masas en mujeres cuyo tejido mamario es muy

denso y no se puede obtener una medición precisa

mediante mamografía.

Este estudio puede utilizarse en pacientes en las que la

radiación está contraindicada, como en mujeres

embarazadas, mujeres menores de 25 años de edad y mujeres con implantes

mamarios de silicona. El procedimiento también se puede utilizar para guiar

procedimientos intervencionistas como: biopsias de seno y aspiración de

quistes (extracción de líquido de un quiste).

En la mayoría de los casos, si la paciente tiene más de 40 años, se le indicará

primero una mamografía y se complementará, de ser necesario, con un estudio

por ultrasonido.

Para pacientes más jóvenes, muchos protocolos sugieren en primera instancia

el ultrasonido de mamas únicamente.

1. Objetivo - Utilidad

Detección primaria: en pacientes que

demuestran una gran densidad

mamaria en la mamografía.

Detección secundaria: para

detección secundaria de cáncer de

mamas tras la mamografía.

Diagnóstico: es la única aplicación

demostrada y aprobada de la ecografía mamaria.




35

2. Beneficios del Procedimiento

El estudio mediante la utlización de ultrasonido no es invasiva (sin agujas o

inyecciones).

Podría resultar incómodo de manera temporal, pero casi nunca es doloroso.

Es un método muy disponible, es fácil de utilizar y es uno de los estudio por

imágenes más económicos.

El uso de ultrasonido es muy seguro, debido a que no utiliza radiación

ionizante.

La visualización de los tejidos blandos es mejor mediante ultrasonido que

con radiografías, ya que el primero nos proporciona imágenes mucho más

claras.

Es una herramienta muy utilizada en procedimientos cuya invasión es

mínima, como lo son: en biopsias y aspiraciones con aguja; ya que nos

proporciona imágenes en tiempo real.

Al proporcionar mejores imágenes de tejidos blandos, nos ayuda a localizar,

evaluar y clasificar mejor lesiones en mamas densas, inclusive mediante la

utilización del ultrasonido se puede determinar si un área puede necesitar o

no una biopsia.

Mediante el ultrasonido, se puede determinar que muchas áreas que

presentan dudas clínicas se tratan de tejidos normales (como lobulillos de

grasa) o de quistes benignos.

3. Desventajas del Ultrasonido de Mamas

El ultrasonido es una de las herramientas

utilizadas en el diagnóstico por imágenes de

mamas, sin embargo no reemplaza la mamografía

y el examen clínico minucioso de los senos.




36

Muchos tipos de cáncer no pueden ser visualizados con ultrasonido.

La mayoría de los hallazgos obtenidos con ultrasonido que requieren de una

biopsia no son cáncer.

Muchas calcificaciones observadas en las mamografías no pueden ser

visualizadas en un ultrasonido. Algunos tipos de cáncer de mamas en etapa

inicial sólo aparecen como calcificaciones en una mamografía. Las

anormalidades debidas al cáncer que se encuentran con la Resonancia

Magnética no siempre pueden ser identificadas con ultrasonido.

Muchas instituciones no ofrecen la exploración por ultrasonido, y el

procedimiento puede no estar cubierto por algunos planes de seguro

médico.

4. Riesgos

Hasta ahora no se conocen efectos nocivos en humanos por la utilización

del ultrasonido de diagnóstico estándar.

Mediante la interpretación de un ultrasonido de mama, el médico puede

indicar procedimientos adicionales como un ultrasonido de seguimiento o

una aspiración o biopsia. Muchas de las imágenes que se consideran

dudosas resultan ser no cancerosas solamente con el ultrasonido.

5. Materiales

Se utiliza un transductor lineal de 7 a 12 MHz el cual nos permite la suficiente

penetración para observar todas las estructuras de la mama que sean

detectables por ultrasonido:

Piel

Conductos

Tejido Adiposo

Parénquima Glandular




37

Ligamentos de Cooper

Pezón

Vasos Sanguíneos

Músculos retromamarios

Costillas

6. Procedimiento





Explicar brevemente el procedimiento al paciente y contestar cualquier duda o pregunta que el paciente pueda tener referente al estudio que se le realizará y solicitar que firme el consentimiento informado.



Seleccionar el transductor a utilizar de acuerdo al área en estudio.






38

7. Protocolo para la realización de un ultrasonido de mama

7.1. Colocar al paciente en posición supina, con el brazo por encima de la

cabeza del lado del seno que se examinará. Como alternativa, se

puede acostar de costado.

7.2. Aplicar un gel conductivo en uno de las mamas o en ambas (este

examen siempre se realiza bilateral) y colocar un transductor lineal

directamente sobre la piel de la mama a examinar.

7.3. Trazar dos líneas imaginarias a través del pezón: una longitudinal y otra

transversal. De esta forma quedará dividida la mama en cuatro

cuadrantes.

7.4. Revisar primero el Cuadrante Supero Externo o lateral (CSE), con el

transductor en posición transversal y longitudinal, que la piel tenga un

grosor normal, observar si la grasa es homogénea y si hay algún

nódulo o lesión, caracterizarla y medirla.

7.5. Revisar el Cuadrante Supero Interno o medial (CSI) y realizar el mismo

procedimiento que en el CSE.

7.6. Revisar el Cuadrante Ínfero Externo o lateral (CIE) y realizar el mismo

procedimiento que en el CSI.

7.7. Revisar el Cuadrante Ínferior Interno o medial (CII) y realizar el mismo

procedimiento que en el CIE.

7.8. Revisar la Cola Axilar y realizar el mismo procedimiento que el realizado

en cada uno de los cuadrantes.




39

Nota: El ultrasonido debe incluir las siguientes imágenes de ambas mamas y en

el sentido de las manecillas del reloj.

Radio 12

Radio 2Radio 4

Radio 6

Radio 8

Radio 10

Pezón

Areola

Cola Axilar

Axila

7. Técnica de exploración de la mama

Para lograr una correcta exploración, interpretar e informar los hallazgos del estudio ultrasonográfico de la mama, es importante tener en cuenta lo siguiente: a. Forma correcta de explorar la mama

Desde la parte superior llevando el transductor de izquierda a derecha.

Desde el borde de la mama llevando el transductor de arriba hacia abajo

b. Las Zonas

SA: Sub-aurolar

AX: Segmento Axilar.

1, 2, 3: Anillos concéntricos desde el borde areolar hasta el límite

mamario, los cuales se identifican así:

1. Areolar.

2. Medial.

3. Externo.




40

c. Orientación Radial:

La misma se basa en la posición según las horas del reloj, así la lesión debe

ser documentada en centímetros, siendo lo menos subjetivo posible, es decir

siendo lo más exacto. De allí que, éstos son enumerados del 1 al 12; se

utilizan los términos cuadrantes, radios con respecto a la mama para poder

tener un patrón a estudiar y en caso de haber una lesión, nódulo,

calcificaciones, etc. poder localizarlas con mayor precisión.

d. Orientación del transductor

Se debe indicar qué transductor y en qué posición se está utilizando ya sea:

transversal, longitudinal o radial.

La posición radial es ventajosa, ya que se explora de acuerdo al eje

longitudinal de los conductos.

d. Profundidad

Se utilizan las letras A, B y C como indicadores de la profundidad a la cual

se encuentra la lesión. De este modo, A se refiere al tercio superficial, B al

tercio medial y C al tercio profundo.

e. Nomenclatura

Se debe recurrir a la nomenclatura correcta de ultrasonido para que se

pueda diagnosticar correctamente. Por ejemplo:

Lesión en mama derecha, cuadrante superior externo, radio 10, anillo medio,

profundidad Media, a 7 cm del pezón = CSE R10 N+7 2B RAD




41

Se utilizan los términos cuadrantes y radios con respecto a la mama para

poder tener un patrón a estudiar y en caso de haber una lesión, nódulo,

calcificaciones, etc. poder localizarlas con mayor precisión.

En el plano frontal, en sentido de las manecillas del reloj, se ubican en

diferentes radios (R). Por ejemplo, R-12, R-3, R-6, etc.

La distancia al pezón se representa por medio de letras A-B-C, siendo A el

área más cercana al pezón.

8. Anatomía Ultrasonográfica de la Mama

Todas las estructuras anatómicas presentan ecogenicidad variable. Las

Hiperecoicas como por ejemplo: tejido fibroestromatoso interlobular

compacto, Aponeurosis mamaria anterior y posterior, los ligamentos de

Cooper, las paredes de los conductos y la piel, presentan tono gris medio.




42

Las estructuras de ecogenicidad media o Isoecoicas: grasa, tejidos

epiteliales de conductos, los lóbulos, tejido Fibroestromatoso interlobular y

periductal laxo.

El tejido mamográficamente denso en ultrasonido corresponde a tejidos

isoecoicos e hiperecoicos-isoecoicos mixtos.

9. Patología de la Mama

Son muchas las patologías mamarias, sin embargo, existen las más

frecuentes o comunes que se clasifican en: procesos inflamatorios, tumores

benignos y tumores malignos.

a. Procesos inflamatorios

La mastitis bacteriana: la cual es una infección frecuente en las

mujeres en periodo de lactancia que se produce por que los

microorganismos entran a la mama por grietas y fisuras en areola y el

La imagen señala

los conductos

mamarios ductales

de forma

longitudinal




43

Necrosis grasa: Quiste oleoso. (a) mamografía: imagen nodular de centro radiolúcido , con paredes calcificadas y contornos en parte espiculados (cabeza de flecha). Señalización con hilo metálico de cicatriz cutánea

Mastitis con absceso secundario en formación con infección por estreptococos en mujer de 32 años en periodo de lactancia con masa palpable.

pezón. Si no es tratada a tiempo se puede traducir en un absceso

mamario.

Entre los hallazgos técnicos están: engrosamiento cutáneo, edema,

Hiperecogenicidad de los lóbulos grasos. El tejido glandular presenta

a su vez: Disminución de la ecogenicidad, Conductos dilatados,

Colecciones debidas a abscesos, Paredes y tabiques gruesos.

La necrosis grasa: Es una inflamación aguda benigna que se produce

luego de un trauma o cirugía. Es poco frecuente, pero se observa con

mayor regularidad en pacientes obesas.

Hallazgos técnicos: Nódulos hipoecoicos irregulares mal definidos,

quistes oleosos redondeados anecoicos o hipoecoicos con refuerzo,

sombra acústica posterior, hiperecogenicidad de los lóbulos grasos

ocasionada por el infiltrado inflamatorio.

b. Tumores Benignos: Enfermedad Fibroquística, quistes, fibroadenomas,

Adenoma o papiloma ductal.




44

Enfermedad Fibroquística: Es el trastorno quístico más frecuente y se

presenta regularmente en pacientes de entre 25 y 45 años de edad,

suele presentarse en ambas mamas, aunque en una con mayor

intensidad que en la otra, es producido ya sea por un desequilibrio

hormonal o por un aumento de sensibilidad a las hormonas femeninas

llamadas estrógenos

Quistes: se presentan por una inflación exagerada de un conducto

galactóforo que se encapsula y se llena de líquido seroso y su color

puede variar entre amarillento, verde gris y a veces hasta negro. Son

muy frecuentes, si son benignos se les conoce como papilomas y

cuando son malignos se les llama carcinomas papilares; más

frecuentemente se presentan en mujeres cuya edad oscila entre 40 y

60 años, puede ser uno solo o muchos y también puede ser en ambas

mamas y normalmente no presentan ningún síntoma. Existen quistes

simples, quistes agrupados, quistes complicados y quistes complejos.




45

fibroadenomas son redondos, móviles y a la palpación gomosos.

Ocurren a cualquier edad, pero son más comunes en mujeres jóvenes

(Mujeres de 20-30 años), son de crecimiento lento y bien delimitados,

casi siempre se presenta solamente uno y es indoloro. Los

fibroadenomas tienen un aspecto benigno por mamografía.

Hallazgos Técnicos: Nódulo redondeado u ovalado de márgenes

circunscritos e interface abrupta. Suele ser hipoecoico y homogéneo,

pero tambien puede ser isoecoico o hiperecoico. Puede mostrar

estructura heterogénea con leve refuerzo acústico posterior, si contiene

calcificaciones groseras produce sombra acústica. Tienen una

orientación paralela al plano cutáneo.

Adenoma o Papiloma Ductal: Son poco frecuentes, tiene similitud con

los fibroadenomas, también se dan en mujeres jóvenes, palpables y

móviles con limites definidos.

Hallazgos Técnicos: Nódulo hipoecoico, de forma redondeada, ovoide

o polilobulado, con bordes bien delimitados y produce refuerzo acústico

posterior.




46

Calcificaciones de tipo Benigno.

c. Tumores Malignos: Carcinoma Ductal, Carcinoma lobular y Enfermedad

de Paget.

Carcinoma Ductal: Ésta representa el 80% de todos los tumores

malignos de la mama que se asocian con calcificaciones anormales.

Se dividen en:

Invasivo (infiltrante): el cual desarrolla metástasis

In situ: no desarrolla metástasis

Hallazgos Técnicos en el Carcinoma Invasivo: es un nódulo hipoecoico

de márgenes espiculados y mal definidos, con angulación que sombra

posterior y su eje vertical mayor al horizontal.




47

Hallazgos técnicos en el Carcinoma In Situ: No tiene manifestaciones

específicas. las microcalcificaciones son raramente identificables, son

nódulos sólidos con áreas hipoecogénicas y se encuentran en ductos

dilatados.

Carcinoma Lobular: Éste es el segundo cáncer más frecuente,

representa el 10% de tumores mamarios, se presentan más

comúnmente en mujeres mayores alrededor de los 55-60 años.

Hallazgos Técnicos: Áreas hipoecogénicas de márgenes imprecisos y

mala transmisión acústica, similar al carcinoma ductal infiltrante.

Enfermedad de Paget: es un raro tipo de cáncer que se forma dentro

o alrededor del pezón y que representa menos del 5% de cáncer de

seno; se presenta en pacientes mayores de 50 años. Los pacientes que

tienen esta enfermedad, normalmente tienen cáncer en otra parte de la

mama, frecuentemente es en los conductos del mismo.




48

IV. ULTRASONIDO GLÁNDULAS SALIVALES

Desarrollado por: LUZ ÁBREGO

Técnico en Radiología e Imágenes Médicas y Colaboración de Damaris De León




49

IV. ULTRASONIDO DE GLÁNDULAS SALIVALES

Existen dos tipos de Glándulas Salivares:

Mayores: Bilaterales, parótidas, sublinguales y submaxilares

Menores: Distribuida por la cavidad oral y mucosa faríngea.

A. ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Histológicamente hablando, las mayores están formadas por acinos de células secretoras rodeadas por células mioepiteliales que desembocan a través de segmentos intercalares en otros, llamados Segmentos Estriados; y ellos, a su vez, desembocan en el conducto excretor principal. La mucosa de la cavidad bucal, lengua y paladar está llena de pequeñas glándulas individuales que humedecen las superficies y las lubrican secretando una película de moco. Estas constituyen las glándulas salivares menores. Las Glándulas Salivares se ubican en las regiones laterales de la cara (Parótidas) y a nivel Submandibular. Son Glándulas exocrinas en el cuerpo que producen saliva que llegan a la cavidad oral.




50

1. Glándulas Salivares Mayores

a. Glándula Parótida

Es una glándula par, es la de mayor tamaño con un peso aproximado de 25 a 30gr. Constituye una masa amarillenta lobulada e irregular. Situada en la fosa retromandibular,. Se encuentra limitada por arriba por el cigoma, por delante por el borde anterior de la mandíbula, posteriormente por el conducto auditivo externo, y en su parte más caudal por ángulo mandibular, vientre posterior del músculo digástrico, apófisis mastoides y músculo esternocleidomastoideo.

El conducto de Sténon es el medio de secreción ( sero mucosa). La celda parotídea consta de 5 paredes:

Pared Anterior: del borde de la rama ascendente de la mandíbula, pasa al pterigoideo interno.

Pared Posterior: Se halla formada por la aponeurosis profunda, el vientre posterior del digástrico y los músculos estilianos y el ligamento estilomandibular y estilohioideo.

Pared Superior: Integrada por las paredes anterior e inferior del conducto auditivo externo; la parte posterior de la articulación temporomandibular.




51

Pared Inferior: Constituida por el tabique sub maxiloparotideo.

Pared Externa: Formada por la aponeurosis superficial.

b. Glándula Submandibular

Es la segunda glándula salival mayor. También se le conoce como Glándula Salival Submaxilar. Está limitada por delante por el músculo digástrico, por detrás, por el ligamento estilomandibular y por arriba por la mandíbula. Esta glándula se localiza en la región posterior del Triángulo Submandibular. Está constituida por dos partes: b.1. Parte Superficial: Situada en el triángulo digástrico; relacionada con el músculo milohioideo, estilogloso, hiogloso y estilohioideo, con los nervios glosofaríngeo y lingual; con el ganglio submandibular, vena lingual y fascículo posterior del digástrico. b.2. Parte Profunda: Situada entre el musculo milohioideo, hiogloso y estilogloso. Por encima corre el nervio lingual y por debajo lo hace el nervio hipogloso y la vena lingual profunda.




52

Entre las características de la Glándula Submandibular podemos características podemos mencionar: • Capsula: bien definida. • Color: gris rosado. • Peso: 7 a 15 gr. • Forma: prismática triangular. • Tamaño: similar al de una nuez. • Secreción: mixta (seromucosa). • Conductos: intercalares, estriados. • Proporción de saliva: 60-65% del volumen total de saliva. • Es una glándula palpable.

Su conducto excretor, llamado de Wharton: Tiene su origen en la superficie medial de la parte superficial de la glándula, cerca del nervio lingual; con una longitud de 4 a 5 cm y diámetro de 2 ó 3 mm.

Su irrigación es procedente de las arterias facial y lingual, ambos ramas colaterales de la arteria carótida externa.

Su inervación proviene de las fibras eferentes del nervio cuerda del tímpano y ganglio submandibular del nervio facial.




53

c. Glándula sublingual

Es la más pequeña de las glándulas salivales, de aspecto difuso, no encapsulada. Proporciona el 10% del volumen de saliva.. Está situada bajo el piso de la boca, por encima del músculo milohioideo y medial al cuerpo de la mandíbula, se encuentra anterior a la glándula submandibular. Tiene forma de almendra. Sus conductos excretores, se unen a los de la glándula Submandibular. Su inervación es por fibras aferentes (parasimpáticas) del nervio cuerda del tímpano; por el ganglio submandibular del VII par craneal. Recibe irrigación de las arterias sublingual y submentoniana. Los Ganglios Linfáticos Sublinguales drenan en los ganglios linfáticos submandibulares. Conductos Excretorios: Un conducto principal, conducto de Rivinus o conducto de Bhartolin, que se une al conducto de Wharton y se abre en el suelo bucal. Entre sus características principales están: • Tamaño: pequeña. • Peso: 3 gr. • Secreción: mixta mucoserosa. • Conductos intercalares: muy pocos

desarrollados. • Conductos estriados: muy cortos con

pocas estriaciones. • Conductor principal: Bartholini. • Cápsula: muy delgada y poco definida.

2. Glándulas Salivales Menores Son pequeñas unidades formadas por grupos de acinos, que se encuentran en la mucosa o submucosa de los diferentes órganos de la cavidad bucal, con excepción de las encías y la parte anterior del paladar duro. Aproximadamente en cantidades de 500-700.




54

Estas glándulas son: • Glandulas Labiales.

• Glandulas Genianas

Genianas o Yúgales.

Retro molares o molares.

• Glandulas Palatinas

Glándulas de Blandan y Non.

• Glándulas Linguales

Glándulas de Weber.

Glándulas de Von Abner.




55

B. ESTUDIO DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES POR ULTRASONIDO

1. Procedimiento

Es la evaluación por Ultrasonido de las Glándulas Salivales Mayores (Parótidas, Submandibulares y Sublinguales. ) Con Transductor Lineal de Alta Frecuencia.

a. Criterios de inclusión

Masas en el cuello

Aumento del tamaño en las glándulas a estudiar.

b. Contraindicaciones – Criterios de exclusión

Dificultad de realizar el examen en pacientes con heridas abiertas.

Pacientes con demasiado dolor.

c. Preparación del paciente

No requiere ninguna preparación previa al examen. Solo ropa cómoda y no llevar ningún tipo de accesorio en cuello y orejas.

2. Materiales

Equipo de Ultrasonido con Transductor Lineal de Alta Frecuencia 5-10MHz

Camilla

Papel Camilla

Gel Conductor

Guantes Desechables

Papel Toalla

3. Técnicas básicas Explicar al paciente el procedimiento Se coloca el paciente en posición supina acostado en la camilla y se hiperextiende la mandíbula, para poder iniciar el examen. La ecografía permite observar las glándulas salivales




56

mayores (Submandibulares y Sublinguales ) y la mayor parte de las lesiones que las afecta.

Identificar el área a estudiar y aplicar gel conductor en cantidad suficiente para que haya buen desplazamiento del transductor y así lograr una mejor visualización de los órganos a estudiar.

4. Protocolo para la realización de un ultrasonido de glándulas salivales

4.1. Realizar la inspección o revisión diaria del equipo para asegurar su correcto funcionamiento (QA).

4.2. Reportar al técnico especializado, en caso de ser necesario, cualquier

anomalía o mal funcionamiento que no sea capaz de resolver. 4.3. Revisar la orden médica y el historial de cada paciente antes de pasarlo al

área de examen. 4.4. Facilitarle al paciente, de ser necesario, una bata para que reemplace sus

prendas de vestir. 4.5. Explicar brevemente el procedimiento al paciente y contestar cualquier

duda o pregunta que el paciente pueda tener referente al estudio que se le realizará.

4.6. Colocar al paciente en una posición que permita dejar expuesta el área en

estudio. 4.7. Aplicar un gel conductor a la parte del cuerpo que será inspeccionada. 4.8. Seleccionar el transductor a utilizar de acuerdo al área en estudio (las

frecuencias típicas utilizadas para regiones como Tiroides, Paratiroides, Mamas, etc., pueden oscilar entre 8.0 MHz a 16.0 MHZ.).

4.9 Realizar un barrido primario del área a estudiar: Tiroides, Paratiroides,

revisar ganglios linfáticos cervicales. 4.10 Realizar las mediciones rutinarias para protocolo de Tiroides (Istmo de la 4.11. Tiroides, lóbulos derecho e izquierdo en cortes longitudinales y




57

trasversos, aplicar técnica Doppler Color para verificar la irrigación sanguínea de la misma). Rotular correctamente.

4.12. Verificar si existen ganglios linfáticos inflamados, documentarlos

correctamente. 4.13. Evaluar específicamente cada una de las glándulas salivales solicitadas

por el médico tratante. 4.14. La Glándula Submandibular se estudia por medio de cortes longitudinales

siguiendo su eje mayor, que coincide con la rama horizontal de la mandíbula. Se observa su ecogenicidad la cual debe ser mayor con respecto a los músculos que la rodean: platisma y milohioideo. Se aplica técnica Doppler Color para evaluar irrigación. Se verifica el diámetro de sus conductos, buscando algún tipo de aumento en el calibre de los mismos.

4.15. Para evaluar la Glándula Parótida, se debe visualizar como un área

ecogénica. Se verifica irrigación de la misma. Los conductos salivares no son visibles si no están dilatados.

4.16. Para la Glándula Sublingual se deben realizar cortes inframandibulares

muy anteriores, colocando el transductor bajo el ángulo mentoniano. 4.17. Rotular correctamente las áreas estudiadas. Utilizar el Body Marker para

mayor precisión en la identificación del área estudiada y/o afectada. 5. Anatomía e identificación ultrasonográfica de las glándulas salivales

La ultrasonografía o ecografía de las glándulas parótidas sigue un protocolo como en toda evaluación por imágenes, de tal manera que:

Procesos inflamatorios agudos provocan un agrandamiento y menor ecogenicidad del parénquima glandular así como un aumento del flujo vascular. En cambio cuando observamos procesos crónicos.

Procesos inflamatorios crónicos, las glándulas parecen más pequeñas o del mismo tamaño, de aspecto hipoecoico y menor homogeneidad del parénquima.

Los sialolitos se ven como líneas marcadamente hiperecoicas o puntos con sombra acústica posterior.




58

Síndrome de Sjogren avanzado, presenta un parénquima glandular heterogéneo, con áreas anecoicas, hipoecoicas bien definidas y con un flujo vascular aumentado.

Los tumores mixtos benignos (adenomas pleomorfos) son por lo regular hipoecoicos, bien definidos, lesiones lobuladas con sombra posterior que pueden contener calcificaciones.

Los "Warthin" (cisteadenoma papilar linfomatoso benigno) son tumores que poseen fuerte relación al fumar cigarrillos con un riesgo de hasta 8 veces mayor, tiene a aparecer en la cola de la parótida. Aparecen como formaciones nodulares hipoecoicas bien definidas que regularmente contienen zonas anecoicas y por lo regular hipervascularizadas al doppler de potencia.

Los quistes en glándulas salivales se ven como formaciones circunferenciales bien definidas, anecoicas y con sombra acústica posterior sin flujo vascular interno

Es importante hacer un recuerdo anatómico de cómo se ven las glándulas salivales en secciones ecográficas transversales y longitudinales.

Esta imagen corresponde a una vista axial o transversa de la mejilla.

El parénquima de la glándula parótida posee una ecogenicidad menor al de la grasa pero mayor a la del músculo, es semejante su apariencia al de la glándula tiroides normal y al del parénquima hepático no colesteatoso.

Usualmente el conducto de Warton no es visualizable por ecografía. La ecogenicidad de la glándula submaxilar (Sg) es semejante al de la parótida, en esta sección la vena facial (fv) discurre por su parte póstero-superior, por delante se hallan el músculo milohioideo (m) e hiogloso (h), la lengua se observa en plano inferior (T) y su respectiva amígdala (t)




59

Glándula Sublingual

Colocado en transductor en sentido horizontal con el cuello extendido se puede representar panorámicamente tras el tejido celular subcutáneo a los vientres anteriores del músculo digástrico (Va), centralmente a los músculos geniogloso y geniohioideo (G) por debajo de los mismos se halla la lengua, recién a los costados de la lengua las glándulas sublinguales (Sl).

La forma de estas glándulas son casi ovales (en secciones transversas) en

cambio cuando las secciones son paralelas al cuerpo mandibular su forma es alargada o en forma de lenteja. No olvidar que por su parte medial discurre el conducto de Warton.

Las glándulas salivales pueden ser sujetas de alteraciones congénitas,

infecciosas tumorales benignas, malignas, degenerativas, entre otros.




60

6. Patología

Sialoadenitis: Puede ser Viral o Bacteriana. La glándula se inflama y es doloroso, con orificios de drenaje enrojecidos. Con saliva espesa o purulenta. Ecográficamente se observa un parénquima glandular hipoecoico e inhomogéneo. La hipoecogenicidad es más dominante en la inflación aguda. En las inflaciones crónicas recurrentes se ve ectasia ductal en el parénquima y con exudado – pus ,en el conducto excretor.

Sialolitiasis: Por lo general se forman la Glándula Submandibular, en el conducto de Wharton. El aspecto ecográfico es del aumento de tamaño de la glándula, normalmente poco homogénea, más hipoecogéna que su

Familiarizarnos con las imágenes "normales" es primordial.

Cuando hay una patología se ubica primero en un contexto clínico correlacionado con los síntomas por los cuales es referido el paciente, aunado a los demás exámenes correspondientes. Con base en esto, y los hallazgos ecográficos se emite un diagnostico por parte del Médico Radiólogo. En caso de exámenes no concluyentes, el Médico Radiólogo anotará claramente en el informe porque no lo es y recomendará otros exámenes más especializados.

Ser metódico y cuidadoso en la identificación de cada estructura.




61

contralateral, con dilatación del conducto. Se puede apreciar la imagen hiperecógena del sialito que deja sombra posterior.

Sialoadenosis: Aumento no neoplásico y no inflamatorio de las glándulas salivales de etiología desconocido. La ecografía muestra aumento del tamaño de la glándula con ecogenicidad homogénea.

Síndrome de sjogren: Enfermedad autoinmune de las glándulas exocrinas que se puede asociar con otras neuropatías y procesos linfoproliferativos. Se desarrolla sobre todo en mujeres entre 40-60 años. Se caracteriza por sequedad de mucosas (boca seca).

Cáncer de glándulas salivales: Es una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas en los tejidos de las glándulas salivales.

Entre los síntomas que se presentan están:

Hinchazón bajo el mentón o alrededor de la mandíbula. Se entume la cara. Imposibilidad de movimiento de los músculos

de la cara. Hay dolor que no desaparece en la cara, mentón o cuello.

Tumores de las glándulas salivales: Puede estar relacionado con el Cáncer de Mama. Uno de los posibles factores etiológicos de este grupo de tumores es la exposición a la radiación. Los adenocarcicomas de glándulas salivales menores se han relacionado con la inhalación del polvo de madera.




62

V. ULTRASONIDO DE GANGLIOS LINFÁTICOS

Desarrollado por: DOMINGO FERNÁNDEZ

Técnico en Radiología e Imágenes Médicas y Colaboración de Catherine De León




63

V. ULTRASONIDO DE GANGLIOS LINFÁTICOS Los Ganglios Linfáticos o nódulos linfáticos, son unas estructuras ovaladas o reniformes encapsuladas, que forman parte estructuralmente del sistema linfático y funcionalmente del sistema inmunitario. Se ubican a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos formando cadenas o racimos. Los ganglios linfáticos son guarniciones de células B, T y otras células del sistema inmunitario. Se encuentran de manera más abundante en las axilas, ingles, cuello, abdomen, y en torno a los grandes vasos sanguíneos. Actúan como filtros o trampas para detectar partículas extrañas. Su tamaño es variable desde milímetros hasta unos cuantos centímetros. Los Ganglios Linfáticos se inflaman o alargan en diversas afecciones, que pueden ir desde trastornos simples, como una infección en la garganta, hasta enfermedades con riesgo vital como el cáncer.

A. ESTRUCTURA DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

Los Ganglios están conformados por una capsula de tejido conectivo de la cual emergen trabéculas que dividen al ganglio internamente junto con tejido reticular, conformando la integridad estructural del ganglio. Los vasos linfáticos aferentes entran al ganglio y los vasos linfáticos eferentes salen de él.




64

El interior del ganglio tiene tres compartimientos funcionales:

Red de senos linfáticos que son la continuación de los vasos linfáticos aferentes y se continúan con los vasos eferentes.

Red de vasos sanguíneos por la cual las células sanguíneas (especialmente linfocitos) acceden al ganglio.

El parénquima del ganglio se divide en una corteza y una médula.

- Cápsula

Desde la cápsula se extiende hacia el interior del ganglio trabéculas en diversas cantidades dependiendo del tamaño del ganglio (mientras más grande más trabéculas) que mantienen su estructura.

- Corteza

Es la zona del parénquima del ganglio pegada a la cápsula y se encuentra dividida en compartimientos por trabéculas de tejido conectivo. La corteza se subdivide en dos áreas: externa e interna. La Corteza Externa está conformada por folículos linfoides primarios y secundarios. La Corteza Interna o paracorteza, está compuesta por tejido linfoide difuso y es rica en linfocitos T. También se localizan las células dendríticas interdigitales y macrófagos.

- Médula

Está situada en la parte central del nódulo linfático, está compuesto por cordones medulares de tejido linfático que rodean los senos medulares por donde discurre tejido linfático que rodea los senos medulares por donde discurre el líquido linfático que en esta zona van convergiendo para formar los vasos linfáticos eferentes. Los cordones medulares contienen principalmente macrófagos, células plasmáticas y sus precursores y




65

linfocitos maduros; estas células van pasando a la linfa para entrar posteriormente en la circulación sanguínea. La Médula está rodeada por la corteza por todos sus lados excepto por una porción conocida como Hilio. El Hilio presenta depresión en la superficie de los ganglios linfáticos, lo que le da forma de frijol al mismo. El vaso linfático eferente surge directamente de esta zona. Las arterias y las venas que suministran sangre a los ganglios linfáticos entran y salen por el hilio.

1. Función La función principal del Ganglio Linfático es permitir la interacción entre antígenos y linfocitos. Es el lugar principal donde los linfocitos proliferan para lograr la respuesta inmunitaria. En el ganglio, los linfocitos son activados por el contacto con los antígenos. Una vez activados salen por los vasos linfáticos eferentes, volcándose por el ducto torácico a la circulación sanguínea, por donde llegaran hasta el tejido infectado para ejercer su función. Los linfocitos llegan al ganglio principalmente, por los vasos sanguíneos, específicamente por las vénulas postcapilares; sólo entre un 10 y 30% de los linfocitos llega por los vasos linfáticos aferentes. Cuando el cuerpo está luchando contra una Infección, se produce una multiplicación celular interior del ganglio, aumentando el tamaño de los centros germinales de la corteza. También aumenta la recirculación celular por el sistema linfático, produciendo una hinchazón característica de los ganglios.




66

B. ESTUDIO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS POR ULTRASONIDO

Según la solicitud del médico tratante, el estudio puede ser Cervical, Axial o Inguinal, principalmente. Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia.

Criterios de Inclusión

Masas palpables en cuello, axila o área inguinal, principalmente.

Tumectación y dolor en el área a estudiar.

Fiebres.

Contraindicaciones/Criterios de Exclusión

Pacientes con demasiado dolor. 1. Materiales

Equipo de Ultrasonido con Transductor Lineal de Alta Frecuencia de 5 a 10MHz.

Camilla

Papel Camilla

Gel Conductor

Guantes Desechables

Papel Toalla 2. Procedimiento



Explicar al paciente el estudio a realizar




67

Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada para su visualización.

Identificar el área a estudiar y aplicar gel conductor en cantidad suficiente para que haya buen desplazamiento del transductor y así lograr una mejor visualización de los órganos a estudiar.

3. Protocolo para la realización de un ultrasonido de ganglios linfáticos

Realizar un barrido primario del área a estudiar.

Realizar las imágenes y mediciones rutinarias para protocolo de Tejido Blando siempre en los dos planos: Longitudinal y Transverso; una vez se hallan ubicado los ganglios inflamados (si lo hubiere).

Aplicar técnica Doppler Color para verificar la irrigación sanguínea de los mismos, de ser necesario.

Rotular correctamente los lados estudiados (derecho e izquierdo) y el área evaluada (cuello, axila, ingle, etc.)

Rotular correctamente las áreas estudiadas. Utilizar el Body Marker para mayor precisión en la identificación del área estudiada y/o afectada.

De ser necesario, notificar al Médico Radiólogo para la revisión del paciente.

Cuando hay una patología se ubica primero en un contexto clínico correlacionado con los síntomas por los cuales es referido el paciente, aunado a los demás exámenes correspondientes. Con base en esto, y los hallazgos ecográficos se emite un diagnóstico. En caso de exámenes no concluyentes, el Médico Radiólogo anotará claramente en el informe porque no lo es y recomendará otros exámenes más especializados.

Precauciones: Ser metódico y cuidadoso en la identificación de cada estructura.

4. Patología Los ganglios linfáticos pueden aumentar de tamaño cuando

contienen metástasis de células cancerosas, llamándose entonces Adenopatías Metastásicas.

a. Ganglios Cervicales




68

Ganglios Linfáticos Reactivos: Es el hallazgo más común. Se encuentran sobre todo en el área de los submandíbulares y laterocervicales. El aumento del tamaño en estos ganglios se da en respuesta a un proceso inflamatorio. Se visualiza un ganglio de morfología ovalada con polos redondeados y bordes lisos. La ecogenicidad es baja y homogénea con una banda central o periférica hiperecogénica que es el Hilio con grasa y pequeños vasos.

Quiste del Conducto Tirogloso: Se visualiza un nódulo anecóico de pared fina, de bordes bien definidos, localizado en la línea media del cuello. Quistes conducto tirogloso

Ganglios Linfáticos Hiperplásicos Reactivos: Se visualiza una imagen heterogénea con necrosis periférica.

Ganglios Linfáticos Metastásico: Se visualiza una masa sólida, lobulada

Ganglios linfáticos metastásicos

Adenitis Agudas: Son dolorosos y están muy aumentados de tamaño. Suelen ser ovalados con polos redondeados, con bordes lisos e hipoecogénicos. El Hilio no está siempre conservado

b. Linfomas: Son un grupo de neoplasias del sistema inmune que se originan

a partir de alguno de los componentes celulares de este. Pueden aparecer en los ganglios linfáticos (linfomas nodales) o en el tejido linfoide de diferentes órganos (linfomas extranodales). Manifestaciones Clínicas: fiebres, pérdida de peso, sudores nocturnos, adenopatías indoloras, prurito.




69

Linfoma de Hodgkin: Es un cáncer del tejido linfático. Este tejido se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, la médula ósea y otros sitios. Por lo general, la primera señal es una inflamación de los ganglios linfáticos que aparece sin una causa conocida. Entre sus síntomas están: Fatiga, fiebre y escalofríos intermitentes, prurito inexplicable en todo el cuerpo, inapetencia, sudores fríos abundantes, inflamación indolora de los ganglios linfáticos del cuello, axilas o la ingle, pérdida de peso inexplicable.

Linfoma No Hodgkin: Es un cáncer del tejido linfático. Este tejido se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y otros sitios. Los glóbulos blancos se encuentran en el tejido linfático. Ayudan a prevenir las infecciones. La mayoría de los linfomas comienzan en un tipo de glóbulo blanco llamado Linfocito B o célula B. Los síntomas pueden incluir: sudores nocturnos abundantes, fiebre y escalofríos intermitentes, picazón, inflamación de los ganglios linfáticos en el cuello, axilas, la ingle u otras áreas, pérdida de peso, hinchazón o dolor abdominal, entre otros.

c. Adenopatias: Es el término que se utiliza para indicar que ciertos ganglios linfáticos están agrandados.

Adenopatias cervicales: Es una inflamación de los ganglios linfáticos cervicales que se encuentran alrededor de la cabeza y el cuello. La hinchazón puede ser el resultado de una inflamación o infección en los nódulos y puede ser autolimitante o necesitar tratamiento.




70

Adenopatias inguinales: Las principales causas de Adenopatía Inguinal son el cáncer y las infecciones. Por lo general, se representan en bultos agrandados en la ingle, que a veces pueden ser duros, firmes y sin dolor; pero también pueden ser de color, rojo, blandos y suaves.

Adenopatias axilares: Es la inflación de los ganglios linfáticos axilares situados a lo largo de los brazos, el pecho y los senos. Algunas de las causas potenciales de la Adenopatía Axilar pueden ser reacciones a medicamentos, enfermedades autoinmunes e infecciones.




71

CONCLUSIONES

El estudio por ultrasonido es un complemento de otros estudios como la gammagrafía, la tomografía, resonancia magnética, entre otros, mediante el cual se logra un diagnóstico adecuado; tal es el caso de adenomas pequeños que se han logrado detectar en un ultrasonido y que no fueron visibles en una gammagrafía. Las ventajas del ultrasonido frente a otros métodos de imagen son su fácil disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiación ionizante o uso de medios de contraste. Aunque la apariencia ecográfica de los adenomas paratiroideos es inespecífica y puede confundirse con los nódulos tiroideos y las adenopatías, en la mayoría de los casos la ecografía permite sospecharlos y/o localizarlos. El ultrasonido de mama es de gran utilidad en procesos inflamatorios como mastitis y ginecomastia en adolescentes y niños, o para examinar a fondo una parte determinada de la mama después de que una mamografía haya identificado un área de preocupación. Igualmente, en mujeres con implantes mamarios, permite evaluar la condición de los mismos. La mayor parte de las patologías en las glándulas salivales son de tipo inflamatorio u obstructivo lo que permite ser diagnosticada con mayor precisión. Sin embargo, una de las limitantes de un buen estudio ecográfico es que es Operador dependiente; de allí que se precisa de un entrenamiento apropiado y del correcto conocimiento anatómico de la glándula salival para lograr una mayor efectividad en el diagnóstico. El desarrollo y elaboración de los protocolos de los estudios por ultrasonido debe ser una prioridad y un compromiso por parte de las distintas instituciones que brindan el servicio, a fin de unificar los distintos criterios de evaluación existentes y lograr así una atención de calidad en todos y cada uno de los departamentos de radiología e imágenes de nuestro país.




72

BIBLIOGRAFÍA

Diagnóstico por Ecografía. Segunda edición 1.Carol M. Rumack, M.D. (professor of radiology and pediatrics) University of Colorado Health Sciences Center

Stephanie R. Wilson, M.D. (professor of radiology and obstetric and gynecology) University of Toronto. Head, Divisions of ultrasound The Toronto Hospital. Toronto, Ontario, Canada

J. William Charboneau, M.D. (professor of radiology) Mayo clinic. Rochester, Minnesota.

Trastornos de la paratiroides J.A amado seÑaris servicio de endocrinología y nutrición.

Hospital universitario marques de valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

Indicaciones de estudio de imagen y gammagraficos de paratiroides J.A. amado seÑaris servicio de endocrinología y nutrición. Hospital universitario marques de valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

"histología. Texto y atlas". Gartner L.P.,hiatt J.L.,

Edit. McGraw-Hill interamericana Mexico, 2002

Diagnostico por ecografía Autor : Carol Rumanch Stefani Wilson

Paparella, MM, Shumrick DA. Otorrinolaringología Segunda Edición. Volumen I-III Editorial Panamericana. Buenos Aires

Patel CM, Hogarth K, Richards PS. Imaging of salivary glands. Imaging. 2013; 22(1):1-16.

Radiologyinfo.org http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=breastus

http://zanitas.mx/mensajes/ultrasonido-de-mama-bilateral https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003379.htm http://www.centrodeimagenesmamarias.com/ultrasonido-de-mama https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/92,P09278

http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=breastus

http://zanitas.mx/mensajes/ultrasonido-de-mama-bilateral

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003379.htm

http://www.centrodeimagenesmamarias.com/ultrasonido-de-mama

https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/TestsProcedures/92,P09278




73

ANEXOS

Equipos de Ultrasonido

Health & Medicine

ULTRASONIDO DE TIROIDES-PARATIROIDES-MAMA-GLÁNDULAS SALIVALES-GANGLIOS LINFÁTICOS