ULTRASOUND HEPATOBILIARY

Extern Siwaporn Khureerung

1. Noninvasive investigation2 .สะดวก สบาย ใชไดทกสถานท3. มความแมนยำาสง4. First imaging modality in

Hepatobiliary system

ขอดของ ULTRASOUND HEPATOBILIARY

1 .ผปวยตวเหลอง ใชแยก surgical จาก medical jaundice

2. Right upper quadrant pain/discomfort

3. Right upper quadrant mass4. Abnormal LFT5 .สงสยความผดปกตในชองทอง+ไมสบาย

ตว+เบออาหาร+นำ(าหนกลด+fever of unknown origin

ขอบงชในการตรวจ

• ถาไมดวน ไมจำาเปนตองงดอาหาร• แตดทสดควร NPO 8-12 Hr

เพอให–Gallbladder distend–decrease bowel movement–decrease bowel gas artifact

เทคนคการตรวจ

Realtime scaningProbe 3.5-3.75 MHz

(probe convex or sector)ถาผอมมากหรอ อวยวะทจะดอย

ตดผนงหนาทอง ใช linear probe 5,7,10 MHz

วธและทาตรวจ

PROBE POSITIONING TO SCAN THE LIVER

- THE PROBE IS IN THE EPIGASTRIC REGION JUST BELOW THE STERNUM. - IT IS ANGLED CEPHALAD TO VIEW THE LEFT LOBE IN ITS ENTIRETY. - THE PROBE MAY NEED TO BE ANGLED TOWARDS THE LEFT SIDE TO SEE THE MOST MEDIAL EDGE OF THE LEFT LOBE.

Normal Anatomy seen in the

Transverse View of the Left Lobe.

Transverse View of the Left Lobe

• The Liver and Rt Kidney are visualised in this view.

PARASAGITTAL SCAN PLANE

• The probe is angled cephalad under the ribs to avoid any bowel or ribs shadowing over the liver.

• Rt Portal Vein is shown coursing transversely in this view

SUBCOSTAL SCAN PLANE.

• The Middle and Rt Hepatic Vein are visualised in this view.

INTERCOSTAL SCAN PLANE

FUNCTIONAL SEGMENTAL ANATOMY OF THE LIVER

Anatomic liver segmentscaudate lobe Segment I

Lateral segment left lobe superior

Segment II

Lateral segment left lobe inferior

Segment III

Medial segment left lobe

Segment IV

Anterior segment right lobe inferior

Segment V

Posterior segment right lobe inferior

Segment VI

Posterior segment right lobe superior

Segment VII

Anterior segment right lobe superior

Segment VIII

• Renal medulla < renal cortex < liver• Liver < spleen• Liver < pancreas.• Pancreas < renal sinus & retro. fat

PARENCHYMAL ORGAN ECHOGENICITY

ยากทจะประเมนขนาดทแทจรง เพราะเปลยนแปลงตามรปรางของคน อาจวดโดยใชความยาวจากตวซกขวา saggital plane ท midclavicularline ลากขนานกบผนงหนาทองจากกระบงลมถงขอบลางของตบ ปกตไมควรยาวเกน 15.5 cm

SIZE

• Portal vein– Echogenic outer

wall– Size 9-13 mm– วง intrasegment

course• Hepatic vein– Echolucent

tubes– Size 4-5 mm

• Bile duct– Size < 2mm

TUBULAR STRUCTURE

Clinical Presentation1. Frank Cancer

ปวดแนนทอง นำ(าหนกลด ตบโต และอาการของโรคตบแขง2. Occult Cancer

มาดวยอาการอน แตตรวจพบมะเรงตบ3. Acute Abdominal Cancer

ปวดทองกะทนหน ซดลง และทองโตข(น เกดจาก acute bleeding

4. Febrile Cancer

เจบบรเวณตบพรอมท(งมไขสง5. Metastasis Cancer

HEPATOCELLULAR CARCINOMMA

• เปน typical ของกอน HCC คอ mosaic pattern เหน septaum formation , peripheral sonolucency ม lateral shadow

• พบ single mass > multiple mass• อาจพบ brighted loop pattern คอ ม

hypoechoic ได• ขอบของกอนมกพบเปน well encapsulated

EXPANDING TYPE

• Abnormal echotexure เกอบท(งกลบแทบไมสามารถแยกกอนมะเรงออกจากเน(อตบได โดยเฉพาะลกษณะน(มกพบในตบทมความผดปกตอยแลว

INFILTRATIVE LESION

MIXED EXPANDING

ANDINFILTRATIVE LESION

• กอนความผดปกตขนาดเลกกวา 1 cm กระจายอยทวเน(อปอด

DIFFUSE TYPE

Hypoechogenicity (A), hyperechogenicity (B), and a mosaic pattern (C). D, Sonogram showing HCC with a peripheral hypoechoic halo (arrows) and posterior acoustic enhancement (open arrows).

ถาเหน mosaic pattern ขอบของกอนชดเจน ม peripheral halo นาจะเปน HCC

หากกอนเปน homogenous echogenicity ขอบเปน wavy border หรอม low echoic zone รอบกอน หรอม peripheral bile duct dilatation นาจะเปน PCC

หากม underlying cirrhosis มกเปน HCC Portal vein thrombosis มกพบใน HCC

มากกวา CT: HCC เปน hypervascular tumor ซง

contrast medium จะถก wash out รวดเรว แต PCC เปน hypovascular tumor ซงcontrast medium อยในกอนนานกวา

หลกการวเคราะหแยก PCC จาก HCC

1. Target/ Bull’s eye pattern : central echogenic area ม peripheral hypoechoic rim บอยคร(งมาจาก bronchogenic cancer

2. Echogenic metastases : GI, renal cell carcinoma, choriocarcinoma, islet cell carcinoma

3. Hypoechoic metastases : lymphoma

4. Calcified metastases : เปน hyperechoic area ทม distal acoustic shadow มกกระจายมาจาก mucinous adenocarcinoma of colon, pancreatic tumor, osteogenic sarcoma

5. Cystic metastases และ Diffused disorganization พบนอย

METASTATIC CARCINOMA

Ultrasound of the left lobe of the liver reveals a mass in the medial segment that has a hypoechoic "halo" (arrows). The presence of a halo generally indicates metastatic disease. The lesion proved to be a metastasis from colon cancer.

Diffuse infiltration of the liver by metastatic renal cell carcinoma. Transverse image of the liver shows a heterogeneous echotexture with diffusely increased echogenicity.

Ultrasound of the liver reveals multiple echogenic masses due to metastatic breast cancer.

Echogenic central calcifications, which cast an acoustic shadow (open arrow). Note the lesion extends into the inferior vena cava (curved arrow). primary site may from the colon, pancreas, or ovary

• Hemangioma• Focal nodular hyperplasia• Hepatic adenoma

BENIGN NEOPLASMS

• Most common benign liver tumor• พบในผใหญบอยกวาเดก และพบใน หญง : ชาย เปน

4:1• Hemangioma ประกอบดวยแองเลอดเลกๆ

จำานวนมากทหอหมดวย endothelial cell และ fibrous tissue

• ถาขนาด > 4 cm เรยกวา giant hemangioma

HEMANGIOMA

• มกพบเปนกอนเดยว รปรางกลม ขนาดประมาณ 2 – 3 cm

• Hyperechoic homogenous และขอบเขตชดเจน• มกพบทตบดานขวา posterior segment และใกล

periphery หรอ subcapsular

HEMANGIOMA : ลกษณะภาพอลตราซาวด

• มกพบในคนอาย 20 – 50 ป และพบใน หญง : ชาย เปน 4:1

• FNH ประกอบดวย Kupffer cells, hepatocytes และ biliary structure เหมอนตบแตเรยงตวผดไปจากเน(อตบปกต• ลกษณะทางอลตราซาวด– Isoechoic lesion– Solid mass size < 3 cm– มกอยทบรเวณตบกลบขวา ใกลๆ liver capsule– ม central scar ลกษณะเปน echogenic linear

หรอ stellate structure อยกลางกอน

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

• Rare tumor• พบในผหญงทใชยาคม หรอผชายทมประวตใช

androgen• ลกษณะทางอลตราซาวด

•Solid mass : size 8 -15 cm•พบบอยท right lobe มกอยทบรเวณ subcapsular region• ถาสวนกลางของกอนขาดเลอด (central necrosis) จะเหนเปนลกษณะ inhomogenous mass

HEPATIC ADENOMA

This hepatic adenoma (black arrow) is strikingly echogenic and causes marked attenuation of the US beam (white arrow)

•Simple Hepatic Cyst•Polycystic Disease•Cystadenoma and cystadenocarcinoma

CYST

• Congenital Abnormalityลกษณะทางอลตราซาวด–Anechoic–Well-defined imperceptible wall–Distal acoustic enchacement–Size 1 – 2 cm–Complicated cyst : Thick wall,

mural nodule, multiple septation และ fluid level

SIMPLE HEPATIC CYST

SIMPLE HEPATIC CYST

• Autosomal Dominant (Adult) Polycystic disease• ลกษณะทางอลตราซาวด –พบถงนำ(าจำานวนมากกระจายอยทวตบ

POLYCYSTIC DISEASE

POLYCYSTIC DISEASE

• benign epithelial tumor• Complication : malignant

potential and transformation of cystadenoma to cystadenocarcinoma • พบบอยในหญงวยกลางคน

BILIARY CYSTADENOMA AND CYSTADENOCARCINOMA

• Ultrasound finding• ขนาดใหญ และ multilocular• Benign : sonotransparent , ขอบเขตชด• Malignant : ขอบขรขระ , หนา , papillary

projection , septation and nodularity

BILIARY CYSTADENOMA AND CYSTADENOCARCINOMA

• Pyogenic liver abscess–Burkholderia pseudomallei–E.coli, streptococci, S.aureus

and anaerobic bacteria• Parasite infection–Fascioliasis–Amebic abscess–opisthorchiasis

• Tuberculosis

INFECTION

• Melioidosis• Pathogen: Burkholderia

pseudomalleiUltrasonographic finding• พบ multiple, small lesion < 2 cm.

เปนสวนใหญมากกวาครงเปน target-like appearance ขอบคอนขางชด ทเหลอเปนแบบ low echoic หรอ multiloculate มองดคลาย cart wheel

• หากขนาดใหญข(นพบ multiloculated lesion (cart wheel) มากกวา ขอบไมคอยชดเจน

PYOGENIC LIVER ABSCESS

Melioidosis

• Pathogen: E.coli, Klebsilla, streptococci, S.aureus and anaerobic bacteria • Route–Hematogenous spreading -

Portal venous system–Direct extension -

Infection of necrotic tumor – Infected liver cyst - Liver

trauma

OTHER PYOGENIC ABSCESS

• Ultrasonographic finding–Nonspecific – ในระยะแรกอาจ hypoechoic และดคลาย solid

mass แลวตอมาจงเปลยนเปน cystic with irregular, indistrinct wall หรอขอบหนา

OTHER PYOGENIC ABSCESS

• Fascioliasis• Amebic abscess• opisthorchiasis

PARASITE INFECTION

• Fascioliasis– เกดจากพยาธใบไมตบทพบในสตวพวก แพะ แกะ

วว ควาย– กนนำ(าหรอพชนำ(าทม metacercariaเขาไป– Fasciola gigantica

1.Acute เปนระยะ invasive phase(hepatic phase) 2.Latent phase(biliary phase)3.Obstructive phase

PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION

• Fascioliasis

Ultrasound finding• อาจพบเปน parenchymal heterogeneity

จาก scatterd poorly defined hypo-isoechoic nodules

• ตอมาจะรวมกลมกนหรออาจเหน echogenic foci

• กรณเปนมาก ตบดพรนไปหมด เรยก “rotten liver”

PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION

FASCIOLIASIS

Parenchymal phase of fascioliasis. US shows a parenchymal focal lesion with a halo around it within the liver (arrow)

Periportal tracking. US shows linear hypoechogenicity (arrows) along the intrahepatic bile ducts.

FASCIOLIASIS

• Pathogen: Entamoeba histolytica, • Anchovy pusUltrasonographic finding–Lesions are round or oval,

hypoechoic or anechoic, and have echo-poor walls. –Lesions are multiple in 25% of

cases and vary in size up to 20 cm.–Characteristic features are a

pattern of fine homogeneous granular internal echoes and location in the right lobe near the liver capsule.

AMEBIC LIVER ABSCESS

This amebic abscess is much better defined than are most pyogenic abscesses.

A hypoechoic wall surrounds the lesion. Internal contents show hypoechoic echoes but no internal vascularity was detected with Doppler.

AMEBIC LIVER ABSCESS

• Opisthorchiasis• เกดจากเชอ Opisthorchis viverini• Ultrasonographic finding–Hepatomegaly–Portal vein sadicles prominent (30%)–Distend gall bladder

PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION

•Ultrasonographic finding• Micronodular (miliary) pattern ได

บอยกวา • Diffuse hyperechogenicity เรยก

The bright liver• ไมเหน nodule ชดเจน• Macronodular form พบนอย • Single หรอ multiple hypoechoic

หรอ heterogeneous mass แตกอาจพบ hyperechogenic lesion ซง calcify หรอไมกได

TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS

Ultrasonography of the abdomen revealing heterogeneous hypo-echoic lesions in the right lobe of the liver suggestive of a multiseptate abscess.

TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS

• Fatty liver(Hepatic steatosis)• Cirrhosis• Hepatitis

DIFFUSE LIVER DISEASE

• Fatty liver เกดจากการสะสมของ triglycerides ใน Hepatocyte–Common causes: Alcohol, DM, Fasting,

Endogenous toxin, Exogenous steroid and Drug

–Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) เปน Severe fatty infiltration ทำาให Hepatomegaly พรอมท(งม Inflammation and fibrosis

FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

• Ultrasonographic finding– liver parenchymal echogenicity สงกวา renal cortex มาก– Severe fatty change พบ Hepatomegaly ม Diffuse increase

echogenicity– liver surface ยงคงเรยบ

• คำาแนะนำา– US: Fatty liver + Normal LFT อาจเปนเพยงไขมนสะสมในตบ– US: Fatty liver + Fatty infiltration & inflammation +

Abnormal LFT(AP,AST,ALT สง) คดถง NASH

FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

Diagnosis of fatty liver based on ultrasound evaluation.1 – parenchymal hyperechogenicity, 2 – intensified attenuation, 3 – poorly visible vessels, 4 – focal hyposteatosis.

Presence of all four signs leads to diagnosis of fatty liver

• Focal sparing– บางสวนของ liver ไมม fatty change พบบอยท

segment 4 ใกล main lobar fissure หนาตอ portal vein เหนเปน hypoehoic area ขอบเขตชด รปรางกลม ovoid หรอ band like

• Focal fatty infiltration– เหน hyperechoic area ภายในเน(อตบทปกต ทม

ลกษณะของ fatty infilration เปนแบบ geographic pattern มขอบเรยบตรง หรอ angulated, geometic margin หรอเปน wedge shape ไมม displacement หรอ distortion ของ vessel ภายในหรอรอบตำาแหนงน(น พบบอยทตำาแหนงเดยวกบ focal sparing

FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

FOCAL FATTY INFILTRATION

• grade I: increased hepatic echogenicity with visible periportal and diaphragmatic echogenicity

• grade II: increased hepatic echogenicity with imperceptible periportal echogenicity, without obscuration of diaphragm

• grade III: increased hepatic echogenicity with imperceptible periportal echogenicity and obscuration of diaphragm

GRADING OF FATTY LIVER

• grade I

GRADING OF FATTY LIVER

• grade II

GRADING OF FATTY LIVERGRADING OF FATTY LIVER

• Cirrhosis is the final common pathway of chronic injury to the liver from many causes. – Parenchymal necrosis is followed by extensive fibrosis and nodular

regeneration of hepatocytes with progressive distortion of lobar and vascular architecture

• 3 major pathologic mechanism1. Cell death2. Fibrosis3. Regeneration

• Cause – alcohol 30-60% (diffused nodular), – hepatitis 10-30% (postnecrosis) and– biliary obstruction 10-20% (biliary cirrhosis)

CIRRHOSIS

• Morphology of nodular regeneration1. Micronodular : Ø < 3 mm. Alcoholism2. Macronodular: Ø > 3 mm. Hepatitis B and C3. Mixed type: biliary cirrhosis

CIRRHOSIS

• Ultrasonographic finding1. Volume redistribution ในชวงแรก cirrhosis ตบอาจจะใหญได แตเมอ

เขา chronic state ขนาดของตบจะเลกลง แต caudate และ left lobe จะ มขนาดใหญข(น caudate width ตอ right lobe width (C/RL) > 0.6

2. Coarse echotexture เน(อตบจะ heterogeneous และ decrease penetration จากพงผด ทำาให increase echogenicity

3. Regenerating nodules (RN) เกด regenerating hepatocytes ลอมรอบ ดวย fibrotic septa Isoechoic or hypoechoic with a thin

echogenic border

4. Dysplastic nodules (DN) or Adenomatoid hyperplastic nodules Ø > 10 mm. และเปน Premalignant DN

CIRRHOSIS

Female patient with cirrhosis showing "coarsened" echo texture and enlarged left lobe of liver

CIRRHOSISCIRRHOSIS

Advanced cirrhosis. A nodular liver, echogenic in comparison to renal parenchyma (R)

CIRRHOSISCIRRHOSIS

ACUTE VIRAL HEPATITIS us อาจไมเหนความผดปกต

อาจพบตบโต ผนง portal vein ม echogenicity เพมข(น และ reduce echogenicity of liver เพราะม

hepatic edema เรยกวา starry night liver

Hepatitis with hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of the walls

of the portal veins (starry sky appearance) and ascites

ACUTE VIRAL HEPATITISHepatitis with hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of the walls of the portal veins (starry sky appearance) and ascites

• Portal hypertension• Cardiac liver

VASCULAR AND CARDIAC DISORDERS

PORTAL HYPERTENSION เกดข(นเมอ portal venous pressure มคามากกวา 10 mmHg ตบแขงเปนสาเหตทพบมากทสดในการเกด intrahepatic portal hypertension ภาพ US อาจเหนมามโต ascites ขนาดของ PV โตมากกวา 13 mm ขนาดของ splenic vein และ SMV มากกวา 10 mm และม portosystemic venous collaterals

Recanalized umbilical vein

PORTAL HYPERTENSIONPORTAL HYPERTENSION

• Complicationของacute or chronic congestive heart failure

• Ultrasonographic finding– Hepatomegaly – Dilatation of IVC and hepatic vein

CHRONIC PASSIVE CONGESTION

Dilated hepatic veins – Peripheral veins are broader than 6mm, veins near influx into inferior vena cava are wider than 10mm.

• Blunt trauma ,อบตเหตชนดอน• พบท right lobeบอยกวา• ultrasoundจะด solid organ injuryไมดเทา

CT• Ultrasound finding– Subcapsular or parenchymal hematoma– Parenchymal tear– Hemoperitoneum– กอนเลอดใหม >> echogenic

>>hypoechoic>>cystic

HEPATIC TRAUMA

Hepatic laceration

HEPATIC TRAUMAHEPATIC TRAUMA

• grade I– haematoma: subcapsular, <10% surface area– laceration: capsular tear, <1 cm depth

• grade II– haematoma: subcapsular, 10-50% surface area– haematoma: intraparenchymal <10 cm diameter– laceration: capsular tear, 1-3 cm depth, <10 cm length

• grade III– haematoma: subcapsular, >50% surface area, or ruptured with active

bleeding– haematoma: intraparenchymal >10 cm diameter– laceration: capsular tear, >3 cm depth

LIVER INJURY GRADING

• grade IV– haematoma: ruptured intraparenchymal with active bleeding– laceration: parenchymal disruption involving 25-75% hepatic lobes or

involves 1-3 Couinaud segments (within one lobe)• grade V

– laceration: parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or involves >3 Couinaud segments (within one lobe)

– vascular: juxtahepatic venous injuries (inferior vena cava, major hepatic vein)

• grade VI– vascular: hepatic avulsion

LIVER INJURY GRADING