Actualidades en el Tratamiento de Carcinoma Hepatocelular

Conferencia Regional de Hígado, Pancreas y Vías Biliares6 de noviembre 2014, Monterrey, Nuevo León

Dr. Carlos Flórez Zorrilla.

Cirugía Hepatobiliar y Trasplante

CMN 20 de Noviembre ISSSTE

Generalidades

• 4 ta causa mortalidad por neoplasia en hombres

• 3 a causa de mortalidad por neoplasia en mujeres

• 5ta Neoplasia maligna más común

• 3a Causa de mortalidad por cáncer

• 5,451 muertes en México en el 2011

• Incidencia en USA 2.8 x 100,000

• Incidencia en Japón 30 x 100,000

Factores de Riesgo

• Geográficos

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Cirrosis-Alcohol

• Aflatoxinas

• Deficiencia α1 Antitripsina, Tirosinemia,

hemocromatosis, Wilson

Tumores de Hígado

Mortalidad por Tumores de Higado (2000-2010)

Fuente INEGI

Tomografía Dinámica

Tratamiento

• Resección hepática

• Trasplante Hepático

• Procedimientos Ablativos

• Quimio/embolización transarterial

• Quimioterapia sistémica (Sorafenib)

• Tratamientos mixtos, puente

• Microesferas (quimio, Ytrio 90)

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)CHC

Estadío DPST >2, Child-Pugh C,

Okuda 3

Estadío A-CPST 0-2, Child-Pugh A-B,

Okuda 1-2

Estadío 0PST 0, Child-Pugh A,

Okuda 1

Etapa muy Temprana (0)

Unico < 2cmCarcinoma in situ

Etapa Temprana (A)

Unico o 3 nódulos < 3cm,

PS (0)

Etapa Intermedia(B)

Multinodular,

PS (0)

Etapa Avanzada (C)Invasión PortalN1, M1, PS 1-2

Etapa Terminal (D)

Tx Curativo 30% Sobrevida 5 años (40-70%) SM 60m

20% SM 20m (14-45)

Tx PaliativoResección Trasplante PEI/RFA

Quimio-

embolizaciónSorafenib

Unico 3 nódulos,<3 cm

Presión portal/bilirrubina Enf. asociadas

Incrementada

Normal No Si

10% SM <3m40% SM 11m (6-14)

Consenso Japonés 2011

Vincenzo Mazzaferro

• Instituto de

Tumores de Milán

• Demostró en 1996

utilidad del TH en

Hepatocarcinoma

TH y Carcinoma HepatocelularCriterios de Milán

• Candidatos para trasplante– Tumor único < 5 cm

– 3 nódulos c/u < 3 cm

– Sin invasión vascular mayor

– Sin diseminación extrahepática

• Sobrevida libre de recurrencia a 4 años fue del 92%

TH y Carcinoma HepatocelularCriterios Expandidos

Yao y cols. Hepatology 2001, 33: 1394-1403

Criterios de la UCSF

1 lesión ≤ 6.5 cm 2 a 3 lesiones, no > 4.5 cmDiámetro total ≤ 8 cm

+

Ausencia de invasión vascular macroscópica y

Ausencia de diseminación extrahepática

TH y Carcinoma HepatocelularCriterios Expandidos-UCSF

• 70 pacientes

• Sobrevida general a 1 y 5 años de 90 y 75.2%

• Estadificación pre-operatoria en 45

• Fuera de criterios de Milan 17

• En explante 46 pacientes dentro de criterios de Milán y 18 en estadío T3 de TNM

Controversias en TH

• Criterios de Milán vs expandidos

• Trasplante de Donante Vivo

• Downstaging

• Tratamientos “puente”

• Biopsia pre-TH

• Recurrencia y re-trasplante

• Hepatectomía vs Trasplante

Majno et al, Liver Transplantation 12:896-8, 2006

Milán vs Extendidos

Sawada T y cols. Dig Surg 2007; 24:126-30

Milán vs Extendidos

Mazzaferro y cols, Lancet Oncology 2009;10: 35-43

Invasión Vascular

0102030405060708090

100

-2cm 2-2.9 3-3.9 4-4.9 5-5.9 6-6.9 7-7.9 Mayor 8

%Inv.Vasc

THDV en HCC Hospital Clinic Barcelona Tasa de Sobrevida n=70

Fuster J en ILTS Valencia Junio 2011

Survival

THDV Hígado derecho

THDV-Donador

Annals of Surgery 2005, 242: 314-25

THDV vs. THDC

Estudio A2ALL vs ADDLT Japanese Liver Transplant Registry

“Downstaging”

• No existe una “política” universalmente aceptada

• Se recomienda como criterio de inclusión los de

UCSF y llegar a alcanzar los criterios de Milán

• Periodo de observación de 3 meses

“Downstaging”

• Se ha utilizado:– Radiofrecuencia (RFA)– Etanol (PEI)– TACE y TAE– Cirugía resectiva– Microesferas de Ytrio 90– Sorafenib

• Hay evidencia de buenos resultados

Tratamientos “puente”

• Evita progresión del tumor y la salida de lista de espera

• Incrementa sobrevida libre de tumor post-TH

• Permite cumplir Criterios para TH

• Evita o retrasa necesidad de TH

• Recomendado si tiempo en lista de espera es >6 meses

RFA, PEI, Resección

Quimioembolización

Procedimientos Ablativos

• Inyección percutánea de etanol (PEI)

• Radiofrecuencia

• Láser

• Crioablación

• Microondas

• “Electroporación”

Procedimientos AblativosIndicaciones

• Pacientes no aptos para resección

• Tumores multicéntricos

• Idealmente tumores ≤ 4 cm

• “Puente” para trasplante o cirugía

• Sustituyen a la cirugía resectiva?

Lancet Oncology, published online November 1, 2011

Recomendaciones

• La Clasificación de Barcelona (BCLC) es la mas apropiada con fines de trasplante

• Se debe aplicar el TNM (7ª ed) para la evaluación del hígado explantado

• TC o RM dinámicas son los estudios indicados para evaluación pre-op

• En lesiones <1cm ni la TC o RM tienen la especificidad requerida

Recomendaciones

• Otros marcadores tumorales distintos de

la AFP no deben ser usados

• La invasión microvascular no puede ser

evaluada preoperatoriamente

• “Downstaging” se debe ofrecer cuando

pronóstico a 5 años es igual a los de CM

Recomendaciones

• El seguimiento en lista de espera se debe realizar con TCd, RMd, o USc y AFP

• Pacientes quienes el “downstaging” fue inefectivo o no factible deben ser dados de baja de la lista de espera

• THDV debe de realizarse solo en centros de excelencia en cirugía hepática y trasplante

Recomendaciones

• Fallo del injerto en pacientes con THDV

por HCC fuera de criterios establecidos no

deben asignarse a re-trasplante de origen

cadavérico

• No es apropiado el re-trasplante para

recurrencia de HCC

El Problema

• Baja tasa de donación y trasplante

• Tiempo de espera en lista

• Progresión de la enfermedad

• Priorización en lista de espera?

Biopsia Pre-Trasplante

• Expresión genética• Citoqueratina 7 y 19• Indice-DNA• Inmunotinción

derivada de GP3• Siembra tumoral• VPN 14-30%• Precisión 70,88 y

95%

Estrategias para evitar recurrencia

1. Disminuir en receptor número de células de HCC circulantes

2. Disminuir liberación de células de HCC

3. Disminuir lesión por isquemia/reperfusión

4. Uso de Inhibidores de mTOR (Rapamune)

5. Tratamiento adyuvante (Nexavar?)

Cirugía en Hepatocarcinoma

• Primera línea de tratamiento en lesiones únicas y función hepática conservada: Bilirrubina normal con gradiente presión venosa hepática ≤ 10 mmHg ó plaquetas ≥ 100,000 (Evidencia 2A; recomendación 1B)

• Lesiones multifocales no candidatos a Trasplante se deberá comparar con tratamientos locoregionales

• Mayor recurrencia que Trasplante Hepático

Hepatectomía vs. Trasplante

• Sobrevida similar

• Intervalo libre de enfermedad mayor en TH

• Resección limitada a 3 lesiones

• Valoración de reserva hepática por retención de ICG-15

• Resección debe considerarse de 1ª elección en casos seleccionados

“ Mi política es siempre intentar la cirugía resectiva del hígado……siempre que sea razonablemente posible”

Henri Bismuth

Gracias