Dr. Mario García Sáinz

Docente UMSS

SEMINARIO DE URGENCIAS

MEDICO-QUIRÚRGICAS

URGENCIAS OBSTETRICAS

Verdaderas Urgencias Obstétricas

• HEMORRAGIA OBSTÉTRICA• PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA -HELLP• SEPSIS OBSTÉTRICA

MEDIDAS GENERALES

HEMORRAGIAOBSTÉTRICA

• Pérdida de sangre > 500 ml parto vaginal • Pérdida de sangre de >1000 ml cesáreaDefinición

• 5 a 10% de todos los partosIncidencia

• Primaria: primeras 24 hrs • Secundaria: después de 24 hrs.Tiempo

• Leve = 1500 ml de pérdida de sangre• Severa > 1500 ml de pérdida de sangre• Masiva > 2500 ml de pérdida de sangre

Cantidad

HPP DEFINICIONES

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP

ETAPAS CLINICAS DE LA HPPSEVERIDAD SIGNOS CLINICOS % PÉRDIDAS

SANGUÍNEA

LeveFC ≤ 100

Hipotensión leveVasoconstricción Periférica

15 a 20 %(1.200 a 1.500 cc)

Moderada

Taquicardia (FC:100 – 120)PAS 80 - 100 mm Hg

OliguriaInquietud

25 a 35 %(1.500 a 2.000 cc)

Severa

Taquicardia ≥120PAS ≤ 60 mmHg

Alteración concienciaAnuria

Hambre de aire

>35%(>2.000 cc)

Flujo sanguíneo uterino al final del embarazo 700 ml/min( 15% GC)

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DE

PARTO (MATEP)

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO MATEP

• Oxitocina 10 unidades intramusculares

al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas • Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según protocolos.

• Masaje uterino.

MATEP

Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)

• Administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto (sat 95%)

• Levante las piernas de la paciente a 15 grados • Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F• De manera simultanea evalué la causa del sangrado:

Nemotecnia de 4Ts

TONO UTERINO 70%(atonía o hipotonía

uterina)TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

Manejo inmediato y EVALUAR

•Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

•Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas

•Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas.

TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

MANEJO HPP

Masaje uterino externo de forma continua y permanente hasta que el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta

• Oxitocina: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos.

• Carbetocina amp. 100 mcg EV pasar en 1 minuto• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas

intrarrectales.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico

profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr + gentamicina

80mg

. Balón x 24-36 hs. 300-500 ml . Oxitocina: 40 A 80 mUI/minuto. Antibióticos de amplio espectro. Vigilar Sangrado por sonda

Balón COCHABAMBINO

•Sonda Foley con balón insuflado con 80 cc de solución fisiológica.

•Se puede dejar hasta 24 hrs. permite estabilizar a la paciente.

•Oxitocina a goteo permanente.

•Antibioticos : amoxicilina 1 gr cada 8 hrs EV. gentamicina 160 mg cada 24 hrs EV

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP

Taponamiento uterino con 3 balones de sonda Foley

Manejo de ATONIA

ACCIONES SIMPLES PERO EFECTIVAS

Suture

Antibiótico profiláctico

Taponamiento vaginal con compresas

húmedas

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut Crómico 2-0 No sutura – no conocimiento

de técnica- dificultad por tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina +

gentamicina 80mg

TRAUMA 20%

MANEJO HPP

TRAUMA 20% Inversión uterina

Reposición uterina

e igual manejo de

atonía/hipotonía uterina

MANEJO HPP

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP

Método hidrostático de O’Sullivan3.5 L de solución salina en vaginaOclusión introito vaginal

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP

Placenta retenida

TEJIDO 10%

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de cavidad uterina

3. Igual manejode atonía/hipotonía

uterina

MANEJO HPP

Restos placentarios

Placenta retenida

Revisión manual de cavidad

uterina (idealmente

bajo anestesia) e igual manejo

de atonía uterina

MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Establezca la etiología:

ecografía, BhCG cuantitativa

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales establesNOSI

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía, legrado.Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de

mayor complejidad

Establezca la etiología: ecografía obstétrica

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta Previa, DPPNI, Rotura uterina

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación

• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

• Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)

• No realizar tacto vaginal• Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer

de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)

• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía, legrado.Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor

complejidad

NOSI

URGENCIASY EMERGENCIASHIPERTENSIVASDEL EMBARAZO

Existe MALA adaptación inmunológica materna a alelos fetales de origen paterno

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA

PE TA sistólica mmHg

TA diastólica

mmHg

Proteinuria Otros

Leve ≥ 140 ≥ 90 ≥ 300 mg ≥ 30 mg/dl (++)

No se evidencia compromiso multisistémico o de vasoespasmo persistente

Severa ≥ 160 ≥ 110 ≥ 2 g Oliguria: diuresis < 500 ml/24 hCreatinina sérica > a 1,2 mg/dlTrastornos cerebrales severos o alteraciones visualesEdema Agudo de PulmónDolor epigástrico o CS derecho de abdomenDisfunción hepática ALT, AST≥ 70/UILDH > 600 mg/dlTrombocitopenia (< 100.000 mm3), C I DRCIU, Oligoamnios

PAM ≥126 mmHg

PAM ≥105 mmHg

PAM = PAD + 1/3 PAS-PAD

IMC >26 (Peso/Talla2)

Historia

clínica

•Interrogatorio•Exploración

Sonda Foley

•Perfil Toxémico•Via endovenosa

Soluciones

Cristaloides

• 1 cc/Kg/hora•SO4Mg Zuspan o Sibai

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011

UTQ• Urgencia OB• Interrupción

gestación

UCIO• Estabilización• Monitorización• Tratamiento

SALAS• Complementar

estudios• Estabilización

materno/fetal• Tratamiento

T R A E D O R E S

Que es la ECLAMPSIA

Aparición de convulsiones y/o coma inexplicados durante el embarazo o en el postparto de las pacientes con síntomas y signos de preeclampsia

EDEMA CEREBRAL, COMPRESION VASCULAR Y DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA

CONVULSION

Pasos en el manejo de una convulsión eclámptica

Paso 1

• Prevenir la hipoxia mediante soporte de las funciones respiratoria y cardiovascular maternas

Paso 2• Prevenir la lesión y la

aspiración materna

Paso 3

• No tratar de detener la primera convulsión (por favor no administrar diazepam)

Paso 4• Prevenir que las

convulsiones recurran (SO4Mg)

TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE

SULFATO DE MAGNESIOEsquema ZuspanEsquema Sibai

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Intoxicación por Sulfato de Magnesio Nivel (mg/dl) 1.5 -2.5 Pérdida de reflejo patelar 8-12Visión doble 8-12Sensación de calor, sofoco 9-12Somnolencia 10-12Discurso farfullante 10-12Parálisis muscular 15-17Paro respiratorio 15-17Paro cardíaco 30-35

Manejo de la Intoxicación por MagnesioD/C sulfato de MagnesioObtener nivel de magnesemiaRecomenzar o disminuir la dosis según magnesemiaAdministrar Gluconato de calcio 1 gr IVIntubarVentilación asistida

La NIFEDIPINA es un diurético posparto beneficioso

MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR

Vasoespasmo Agregación PlaquetariaDaño Endotelial

SEPSISY EMBARAZO

SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo

ó durante su etapa de puerperioDeterminar ocurrencia de SIRS (con dos o más de los siguientes criterios) T° > 38°C ó < 36°C FC > 90 LPM FR > 20 RPM Leucocitos > 12.000 ó < 4.000 – Bandas 10%

Busque otras causas

de SIRS

En presencia de foco infeccioso evidente o cultivo positivo: Se encuentra ante un cuadro clínico SEPSIS y debe aclararlo con identificación de posible etiología

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice

PREVIA ESTABILIZACIÓN CLÍNICA.

NO SI

+ FOCO SÉPTICOIDENTIFICADO

SEPSIS Y EMBARAZO

OBSTÉTRICO:• Aborto• Infección de vías urinarias• Corioamnionitis• Endometritis• Mastitis• Infección de episiorrafia

Gestante en cualquier trimestre del embarazo ó durante su etapa de puerperio,

con presencia de SEPSIS

NO OBSTÉTRICO:• Neumonía• Apendicitis aguda• Pancreatitis aguda• Meningitis• Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica

SEGÚN ETIOLOGIA DEL FOCO

INFECCIOSO

SEPSIS SEVERA:

Disfunción de uno o más órganos: - SNC (estado de conciencia

alterado),- Renal (oliguria)- Pulmonar (taquipnea, dificultad

respiratoria)- Cardiovascular (taquicardia,

hipotensión) - Hepático (hipoglicemia,

hiperbilirrubinemia) - Hematologico (Coagulopatia)- Metabólico (Acidosis)

CHOQUE SEPTICO:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión e hipotensión (TAS < 90mmHg o TAM < 65mmHg) que no revierte con la administración de cristaloides

SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo ó durante su etapa de puerperio,

con presencia de SEPSIS

SEGÚN SEVERIDADO COMPROMISO

SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo ó durante su etapa de puerperio,

con presencia de SEPSIS (sin criterios de severidad o choque)

• Asegure permeabilidad de la vía aérea.• Suministre suplemento de oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.• Coloque sonda vesical (sonda Foley 14 o 16) medir diuresis• Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.• Inicie antibiótico: Pen sódica, gentamicina, metronidazol• Proporcione vaciamiento y protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 8 hrs. Metoclopramida 10 mg cada 8 hrs.• Toma de laboratorio, hemocultivos, cultivos locales

SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo ó durante su etapa de puerperio, con presencia de SEPSIS (sin criterios de severidad o

choque):

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la disponibilidad de

manejo multidisciplinario y Unidad de Cuidado Intensivo•Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte a 3Lt/minuto por cánula nasal •Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos , además de diuresis horaria.•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg , mantenimiento 150-200mL/h •Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte.•Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.

Ha recibido atención médica inicial que permitió estabilizar sus signos vitales.

Ha recibido para su traslado los soportes mínimos necesarios de vida: vías respiratorias libres, venoclisis permeable, medicación inicial . Ha recibido ella o sus familiares la información completa y clara del propósito o motivo de la referencia.

Es trasladada en una ambulancia equipada, acompañada por un médico o personal de enfermería o auxiliar del centro que refiere y de un familiar

Cuando el servicio al que se ha referido, ha sido comunicado de la referencia

Tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y debidamente llenada por la persona que corresponda.

Referencia ADECUADA

A

Referencia JUSTIFICADA

La tecnología que requiere la paciente referida para el diagnóstico o el tratamiento, no existe en el establecimiento que refiere. La evolución del cuadro patológico no ha sido favorable. La demanda de servicios al establecimiento que refiere sobrepasa la capacidad resolutiva o instalada.

El diagnóstico del hospital que recibe a la paciente, confirma o guarda relación con el diagnóstico de referencia.

El motivo de envío es coherente con el diagnóstico y con los protocolos de atención vigentes.

J

La referencia se ha efectuado en el momento correcto, sin demoras innecesarias.

El traslado se ha realizado sin demoras, una vez decidida la transferencia.

Se comunica de inmediato al hospital de referencia, el envío de la paciente, más aun si se trata de una emergencia.

Hubo una programación de la cita médica anticipada, en casos de referencia que no son urgencia.  

Referencia OPORTUNA

O

DEL MANEJO INICIAL DEPENDE EL

PRONOSTICO DE LA PACIENTE

Regla de Oro

SERVICIO DILATANTES H.M.I.G.U. 2 DE DICIEMBRE 2013

ESTO NO ES UNA URGENCIA……. ES UN CAOS !!!!!!!

GRACIAS POR SU TIEMPO

INTERNO DE MEDICINA H.M.I.G.U. AMANECER DEL MISMO DIA