Urgencias / Shock Trauma

Urgencias

Brandon CruzSamantha GarayLeopoldo HernándezPedro MartínezDiego Mora

Grupo 509

Urgencia

La urgencia según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se puede definir como “la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto a sus allegados”

Otras definiciones consideran como urgencia:

Toda aquella condición que en opinión del paciente, su familia, o quien asuma la responsabilidad de la demanda, requiere asistencia inmediata. Por tanto la urgencia tiene carácter subjetivo.

Emergencia

Sin embargo la emergencia se define como “aquella situación urgente que pone en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano”.

Actividades del personal de enfermería

Recibir al paciente

Realizar el triaje

Administración y seguimiento del tratamiento prescrito

Administración de los cuidados necesarios al paciente de acuerdo al contexto cultural, religioso y social.

Realizar los registros de enfermería haciendo hincapié en los problemas detectados, en la evolución del paciente, los signos y síntomas observados y la administración de los cuidados proveídos

Preparación del paciente para las pruebas diagnosticas e intervenciones quirúrgicas en caso necesario y para la derivación después del alta

Información continua del paciente sobre su proceso

Proporcionarle las recomendaciones a su egreso

Participar en los programas de docencia y formación.

Triaje

Definiciones: La URGENCIA según la Organización

Mundial de la Salud (OMS) se puede definir como “la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto a sus allegados”

Otras definiciones consideran como URGENCIA Toda aquella condición que en opinión

del paciente, su familia, o quien asuma la responsabilidad de la demanda, requiere asistencia inmediata. Por tanto la urgencia tiene carácter subjetivo.

Principios de atención de urgencias.

La palabra triage, proviene de la palabra francesa “trier” que significa clasificar.

El triage, habitualmente es asumido por el personal de enfermería. Se trata de un método validado y reproducible, que clasifica en menos de un minuto por paciente, identifica los casos de riesgo vital, establece prioridad por niveles de gravedad, informa sobre las necesidades iniciales, asegura la reevaluación periódica, facilita la ubicación adecuada de los pacientes, disminuye la congestión del servicio y facilita información sobre la complejidad de los pacientes.

SHOCK TRAUMA

ADULTO PEDIATRIA

ADMISIÓN

(TRIAGE)

RESUCITACIÓN SALA CONSULTA SUTURAS

HOSPITALIZACIÓN

QUIROFANO

EGRESO

8

NIVEL ATENCIÓN COLOR OBJETIVO

I Inmediata Rojo 0 Min

II Muy Urgente Naranja 10 Min

III Urgente Amarrillo 60 Min

IV Normal Verde 120 Min

V No Urgente Azul 240 Min

Actividades de Triage

1. Ingresa paciente, se registra los datos y se valora y el tipo de urgencia se considera:

Rojo (Emergencia)

Amarrillo (Urgencia)

Verde (No Califica)

2. Se registra en el Diario y se llena la Hoja de Triage de Enfermería

3. Se recaba los datos generales del paciente y se da de alta para su registro.

Rojo de Emergencia.

Eventos que ponen en peligro la vida o la función de un órgano.

Atención Inmediata

T/A <90 >200 mmHg Sistolica

<60 >120 mmHg Diastolica

Pulso <40 ó >130 por minuto

FR <10 ó >30 por minuto

T° <35.5 °C ó >40°C

Glasgow < 9 puntos

Saturación de O2 al medio ambiente < 70%

Rojo Emergencia

EtiologíaParocardiorespiratorio y RCPPerdida del estado de concienciaDolor torácico y diaforesisPalidez, diaforesis taquicardia e

hipotensionTrauma MayorHemorragia profusaQuemaduras de mas del 20% a la SCT,

electricas o areas especialesPulso ausente en extremidad fria, dolor, y

coloracion anormal

SALA DE REANIMACION12BACHILLERATO TECNICO DE

ENFERMERIA

Amarillo Urgencia

Condiciones que pueden deteriorarse llegando a poner en peligro la vida o función y reacciones adversas que puedan presentarse por el tratamiento recibido.

Atencion <15 minutos

T/A <120 >160 mmHg Sistolica

<80 >100 mmHg Diastolica

Pulso <60 ó >100 por minuto

FR <16 ó >24 por minuto

T° <36.5 °C ó >38°C

Glucosa <60 o >180 mg/dl

Saturación de O2 al medio ambiente < 71 a 90%

13BACHILLERATO TECNICO DE ENFERMERIA

Amarillo Urgencia

EtiologíaDeficit neurológico > de 6 horasObstruccion parcial de la via aereaDificultad respiratoria moderadaTrauma menor Dolor abdominal agudoDolor toracico atipicoDeshidratacion moderadaHemorragia moderada sin repercusión

hemodinámicaQuemaduras <20% a la SCTEfectos leves a fármacos o substancias

SALA DE OBSERVACIÓN


Verde No Califica

Condiciones que el paciente puede considerar como prioritaria pero que NO ponen en peligro la vida. Son situaciones medico administrativas y legales.

Atención < 30 minutosT/A 120 ±20 mmHg Sistólica

80 ±20 mmHg DiastólicaPulso 60 a 90 por minutoFR 16 a 24 por minutoT° 36.5 °C a >37.5°CGlucosa NormalGlasgow > a 13 puntos


CONSULTA

Datos del Diario

Hora de llegada

Hora de salida

Registro

Nombre

Edad

Sexo

Seguro Popular

Procedencia

Motivo de consulta

Especialidad

Área

1 . Sala

2. Suturas

3. Consulta

Diagnóstico de Egreso

Fecha de Egreso

Hora Egreso

Destino


Hoja de triage de enfermeria

BACHILLERATO TECNICO DE ENFERMERIA 17

Datos personales: Nombre, registro, no. datos, edad, sexo, procedencia.

Fecha de arribo

Hora

Prioridad: I , II, III, IV

Forma de Arribo: Ambulancia, Automóvil, Camión, Caminando

Llego acompañado por: paramédico, nadie, familiar, vecino, amigo.

Motivo de consulta



Signos Vitales: T/A, FC (regular irregular), FR, T°

Antecedentes

Estado de conciencia: alerta, somnoliento, estupor, coma, Glasgow

Respiración: normal, lenta, rápida, dificultad respiratoria, apoyo ventilatorio

HOJA DE TRIAGE DE ENFERMERIA


Dolor: Ausente, Presente

HOJA DE TRIAGE DE ENFERMERIA


Edema: ninguno, ligero, moderado, grave, localización

Mucosa Oral: húmeda, seca, lesiones, localizacion

Piel: diaforesis, equimosis, hematomas, localización

Ulceras por decúbito: si, no, limpia, infectada, localización

Higiene personal: buena, mala, regular

Observaciones

La escala de coma de Glasgow

Es una escala de valoración que se suele usar en soporte vital básico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia de una persona cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo cráneo-encefálico (TCE). Esta escala de conciencia examina la capacidad neurológica del momento y su perfil evolutivo.


Escala de Coma de Glasgow

Respuesta Ocular Espontanea Cuando se le Habla Al dolor Nunca

4321

Respuesta Verbal Orientado (tiempo, persona, lugar) lenguaje confuso (desorientado) Inapropiada (reniega, grita) Ruidos Incomprensibles (quejidos, gemidos) Ninguna

54321

Respuesta Motora Obedece Instrucciones Localiza el dolor (Movimiento deliberado) Se retira (Aleja del estimulo) Flexión anormal (descoticación) Extensión (Descerebración) Ninguna (Flacidez)

654321

Confusión: Respuesta inadecuada a preguntas,

Disminución: de la atención y memoria

Letargo: somnoliento, se queda dormido con rapidez

Delirio: Confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con excitación sicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos.

Estupor: Despierta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estímulos

Coma: Ni despierto ni orientado, postura de Descerebración.

Niveles de conciencia

Hoja de triaje de enfermería


Criterios de Clasificación (Ejemplos)

Prioridad I

Fractura expuesta con sangrado abundante (arterial)

Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, acompañado de diaforesis, disnea, nauseas, angustia

Dolor abdominal severo constante

Hematemesis masiva

Episodio de convulsiones

Trauma de cráneo con déficit neurológico

Trauma de columna con déficit neurológico

Hipertensión (mayor de 140/90 mmHg asociada a cefalea, alteración neurosensorial, alteración del estado de alerta, dolor torácico, epistaxis



Prioridad III

Esguince

Edema sin truama

Parestesias asociadas a ansiedad o hiperventilación

Nauseas

Vomito con sangre

Estreñimiento

Cefalea crónica sin síntomas asociadas

Prioridad IV

Gripa

Malestar de mas de una semana de evolución sin compromiso hemodinámico.

El paciente que padece un traumatismo

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¿Qué es un traumatismo?

Definimos como traumatismo a una lesión de los tejidos y órganos humanos debida a la transferencia de energía desde el ambiente. En el pasado solía asociarse este término con el de “accidente”; sin embargo un accidente es una lesión producida sin ninguna intención, como un resultado al azar, mientras que el traumatismo también sucede como resultado de situaciones evitables.

Atención de enfermería

Se proporciona un nexo vital en la asistencia física y psicosocial del paciente lesionado y su familia. En la asistencia del paciente que ha experimentado un traumatismo, los profesionales de enfermería deben considerar no sólo la lesión física inicial sino sus consecuencias a largo plazo, como la rehabilitación. El traumatismo puede alterar la forma previa de vida del paciente y puede afectar a su independencia, movilidad, pensamiento y aspecto.

Componentes del traumatismo

El huésped es la persona o grupo en riesgo de lesión. Múltiples factores influyen en el potencial de lesión del huésped:

Edad

Sexo

Raza

Estado económico

Enfermedades preexistentes

Consumo de sustancias como drogas y alcohol.

El mecanismo

Fuente de energía

Mecanismos frecuentes de lesión

Mecánica Vehículos de motorArmas de fuegoMáquinas

Gravitatoria Caídas

Térmicas Dispositivos de calentamientoFuegoTemperaturas de congelación

Eléctricas Cables, enchufes y otros objetos eléctricos iluminación

Físicas Partes del cuerpo.Objetos punzantesRadiación ultravioletaRadiación ionizanteAgua (ahogamiento)Inmersión en otras sustanciasExplosiones

Químicas DrogasVenenosSustancias químicas industriales

Es la fuente de energía transmitida al huésped. La energía transmitida puede ser mecánica, gravitatoria, térmica, electrifica, física o química. La energía mecánica es la más frecuente en un traumatismo. La fuente más frecuente de lesión en todos los grupos de edad es el vehículo de motor.

Intención

Cuando se describe una lesión traumática, la intención se incluye como un componente. La mayoría de las heridas de bala y arma son intencionadas, pero es importante recordar que algunas de ellas no lo son.

Entorno

Es el componente final. Un ejemplo de este componente es la carretera que se hace resbaladiza tras una tormenta de nieve, es un ambiente físico que puede contribuir a las lesiones. El trabajo es un factor ambiental importante que hay que considerar.

Tipos de traumatismosPágina 53

Tipos de traumatismo

Traumatismo Leve:

Produce lesiones en una sola parte o sistema del cuerpo.

Traumatismo Multiple:

Implica una lesión grave de un solo sistema o lesiones de multiples sistemas.

Traumatismo Cerrado:

Se produce cuando no hay comunicacion entre los tejidos dañados y el ambiente externo.

Se debe a varias fuerzas como la desaceleracion, la aceleracion, la cizalla, la compresion y el aplastamiento.

Traumatismo Penetrante:

Se produce cuando un objeto entra en el cuerpo lo que produce lesiones en estructuras corporales.

Tambien hay otros traumatismos como las lesiones por inhalacion de gases, humos o vapor, las quemaduras o lesiones por explosiones.

Los Px con traumatismos se clasifican como clase 1,2 o 3

Efectos de la Lesion Traumatica

Muerte inmediata, temprana; Tardia.

Efectos de la lesión traumática

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Obstrucción de la vía respiratoria

La valoración de la vía respiratoria es la mayor prioridad en el paciente con traumatismo.

La valoración debe incluir si el paciente tiene una respiración espontánea, una buena elevación y depresión toráxica, color de la piel, la frecuencia y profundidad de la respiración, El uso de músculos abdominales la posición de la tráquea la observación de la integridad de la pared torácica y la presencia de distensión venosa yugular

Traumatismo Craneal Cerrado

Los cambios en la hemodinámica, la oxigenación y la ventilación deben minimizarse con el fin de mantener una presión de perfusión cerebral adecuada. La laringoscopia provoca un aumento acentuado de la presión intracraneal (PIC)

Traumatismo Maxilofacial

Se produce una distorsión significativa de las características anatómicas normales, y no es infrecuente la afectación respiratoria

Asistencia

Asistencia de Enfermería

Valoracion Vias Respiratorias

Signos, Valoracion Conciencia, Pupilas.

Administracion Oxigeno y Ventilacion

Dopamina - Adrenalina

Dobutamina

Vias Venosas periferica y central.

Pruebas:

Hemograma

Pruebas Cruzadas

Biometría Hemática

Gasometría

Electrolitos séricos

Rx Tórax y TAC craneal

Adm. De Líquidos y Sangre

Fisiológico

Hartman

Analgésicos y Sedantes

Morfina

Midazolam o Diazepam

Inmovilización de cuello, Posición 15°

Control Ingresos/Egresos

Edema cerebral

Solución Manitol

Furosemida

Traumatismo Maxilofacial Abrir vías respiratorias

Administrar oxigeno y ventilación

Vías venosas y Pruebas:

Tiempos

Coagulación

QS

Radiografías

TAC

Reponer líquidos: HartmanDetener Hemorragias externas.Adm. Analgésicos.Poner en posición semifowler 15°, inmovilizadoProfilaxis AntitetánicaAntibióticos: Clindamizina (Gram -), Imipenem (Gram +)

Traumatismo Directo de la Vía respiratoria:

La afectación de la vía respiratoria comprende la disnea, la cianosis, el enfisema subcutáneo, la ronquera, o el burbujeo de aire en la herida.

Traumatismos de Columna Cervical

Asegurar la vía respiratoria, con la intubación oral con estabilización manual axial en línea de la cabeza y el cuello es un método seguro.

Probabilidad de lesión disminuye si:

Alerta Normal; Falta de intoxicación; Falta de lesión dolorosa separadora; Sin defectos neurológicos focales.

Hernias de Disco

Asistencia de Enfermería – Columna Cervical

Valorar Vía respiratorias (intubación)Administrar oxigenoInstalar Vías Venosas y Pruebas:

QSC

Tiempos

Radiografías

Adm. Analgésicos: Inmovilización del PxPosición supinoMovimiento en blockCollarín duro

Quemaduras:

Estos pacientes exigen un tratamiento intensivo.

El edema de la vía respiratoria superior asociado a la inhalación en espacios cerrados pueden progresar durante la fase posterior a la quemadura.

Neumotórax:

Es la entrada de aire en el espacio virtual que hay entre las pleuras parietal y visceral.

El aire presente en el espacio pleural colapsará finalmente a los pulmones.

En la inspiración el aire entra en el espacio pleural no se escapa durante la espiración aumenta la presión intrapleural. Esta presión colapsa el pulmón dañado y desplaza el contenido mediastínico.

▪ Insuficiencia Respiratoria

▪ Hipotensión

▪ Distensión de las venas yugulares

▪ Cianosis

▪ Desviación de Tráquea

AdE Quemaduras

Valorar Vias Repiratorias

Vellos Nasales

Fitness Yoellin

Adm de oxigeno y ventilacion

Adm. Plan de liquidos cristalizados

Harman

Valorar quemaduras 1°,2°,3°

Enfriar Quemadura con fisiológico

Cubrir quemadura con compresas con fisio.

Adm. De Medicamento

Dexametasona

Morfina

Tramadol

Posicionar a Px en Semifowler

Regla de los 9

AdE Neumotórax

Valorar Vías Respiratorias

Adm. Oxigenoterapia

Vías Venosas y Pruebas:

Coagulación

Hemograma

Bioquímica Sanguínea

Adm de Líquidos: Fisiológico/Hartman

Procedimiento de Drenaje Pleural

Equipo para DrenajeSonda, Bisturí, sutura, gasas, xilocaina, isodine, guantes, tubos de caucho, banometro, tergaderm.

Procedimiento:

Aplica Anestesia se hace incisión e introduce un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente

Se realiza practicando una punción con aguja a nivel del segundo ó tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc

Hemorragia

Hemorragia debe controlarse de inmediato.

En la hemorragia interna una vez detectada la fuente de hemorragia interna se inician las intervenciones incluidos un control quirúrgico de la hemorragia y la valoración continuo del paciente. La hemorragia puede provocar un shock hipovolémico.

No hay técnicas de primeros auxilios para detener una hemorragia interna masiva.

La materia fecal negra y pastosa puede indicar una hemorragia oculta

La manifestación más común es la presencia de sangre en el vómito, orina o materia fecal, o bien, tos acompañada de sangre.

SIGNOS y SINTOMAS

Ansiedad

Mareos

Pupilas dilatadas

Piel fría y pegajosa

Palidez

Respiración cortada y rápida

Hinchazón del abdomen

Falta de aire

Asistencia de Enfermería

Valoración y Inspección

Signos vitales

Vías Periféricas

Exámenes:

BHC (Hematocrito)

Tiempos

QSC

Pruebas Cruzadas

Reposición de Líquidos:

Hartman

Lavado peritoneal

Cx Laparotomía

Lavado Peritoneal

El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para anestesia, agujas hipodérmicas 18 y 22, campo perforado, mango de bisturí No.3, hoja de bisturí No.15, dos pinzas hemostáticas de Kelly, una tijera de disección, un porta-agujas, un trócar No.14F y un catéter Tenkof No. 10F. Seda 2-0, Fisiológico solo y lleno

Incisión de 2 a 3 cm.

Pasos Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona

Anestesia de piel celular subcutáneo con lidocaína al 2% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado

Incisión longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en fascia de 0.5 cm

Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad abdominal alterando el resultado

Anestesiar el peritoneo e incidirlo

Pasar una sonda de Nélaton número 10 o un catéter Tenkof.

Aspirar, si se obtiene sangre se termina el procedimiento. Si no se obtiene se procede a introducir lactato de Ringer o solución salina buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio al 7.5% (la solución salina sóla tiene un pH bajo que irrita el peritoneo, lo cual puede confundir el cuadro clínico). La dosis es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso, con un máximo de 1000 ml para pasar en 10 a15 minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma.

Girar el paciente para que la solución entre en contacto con toda la cavidad peritoneal

Colocar el frasco donde venía la solución por debajo del nivel del paciente para que drene el líquido por efecto de sifón

Una vez recuperado el líquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separados

Efectos sobre la superficie del cuerpo

Contusiones: Rotura de vasos sanguíneos y hemorragia a tejido vecino.

Abrasiones: Perdidas de espesor parcial de la piel

Heridas por punción

Laceraciones: Heridas abiertas debidas al corte o desgarro.

Lesiones por avulsión de espesor completo: Perdida de todas capas de la piel exponiéndose grasa y musculo.

EJEMPLOS

Contusiones

Abrasiones

Heridas por punción

Laceraciones

Lesiones por avulsiónde espesor completo

Efectos AbdominalesTraumatismo abdominal puede lacerar y comprimir los órganos solidos y producir lesiones por estallido en los órganos huecos.

Vasos sanguíneos pueden romperse y producen hemorragias muy graves.

Ruptura de intestino grueso deja que heces salgan y ocasiona una peritonitis.

Lesión de los vasos mesentéricos que irrigan el intestino puede ocasionar una isquemia o infarto intestinal.

Asistencia de Enfermería (Abierto)

Valorar vías respiratorias y hemorragias externas.

Administrar oxigeno y ventilación

Inmovilizar al paciente, darle posición, Inspección, palpación.

Aspirar contenido gástrico

Detener hemorragia (externa) y contralar volumen sanguíneo

2 vías venosas

Fisiológico o Sol. Ringer Lactano

Adm. De Antibioticos y Analgesicos.

Tramadol

Morfina

Cubrir los órganos abdominales eviscerados con apósitos estériles humedecidos en solución fisiológica

Colocacion S. Foley

Doblar si es posible, las rodillas del paciente

Control Signos

Lavado peritoneal

Asistencia de Enfermería (Cerrado)

Valorar Vias Respiratorias

Adm. Oxigeno y ventilacion si es necesario.

Inspección, palpación, auscultación.

Valorar, inspeccionar, buscar lesiones

Signos Vitales, Posicion, inmovilizacion.

Vias Venosas y Pruebas de Lab.

BHC

QSC

Pruebas Cruzadas

Tiempos

TAC o Eco

Adm. Fisiologico

Adm. Analgesicos

Instalar S. Nasogastrica aspirar cont. Gastrico.

Preparar Px para Laparotomia

Síndrome de la Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM)

Es un deterioro progresivo de dos o mas sistemas orgánicos. Es el resultado de una respuesta inflamatoria descontrolada a una lesión o enfermedad grave.

Px con riesgo de SDOM tienen un trastorno de la homeostasia debido a:

Infección

Lesión

Inflamación

Isquemia

Rx Inmunitaria

Intoxicación por sustancias

Factores Iatrógenos

Asistencia InterdisciplinariaPágina 57

Proporcionar una asistencia traumatológica con un equipo ayuda a cada miembro a saber cual es su función.

La delegación temprana de tareas y responsabilidades mejora las posibilidades del paciente de sobrevivir y reduce la morbilidad que puede resultar de lesiones traumáticas.

ASISTENCIA PREHOSPITALARIA

Las principales funciones de la asistencia prehospitalaria son la identificación, las intervenciones criticas y el transporte rápido.

Identificación de la lesión

La asistencia urgente del paciente se basa en la valoración rápida para identificar lesiones y comenzar intervenciones adecuadas.

Las lesiones de asistencia de centro traumatológico son:

Lesiones penetrantes en el abdomen, la pelvis, el tórax, el cuello o la cabeza.

Lesiones de la medula espinal con déficit.

Lesiones por aplastamiento en abdomen, tórax o la cabeza.

Quemaduras importantes.

Lesiones que llevan a una obstrucción o afectación de la vía respiratoria.

Una valoración traumatológica rápida comprende:

Valoración de la vía respiratoria y de la respiración para determinar si la vía respiratoria es permeable, puede mantenerse o no si la ventilación esta impedida, como las fracturas costales o un pulmón colapsado.

La valoración de la circulación para palpar los pulsos periféricos o centrales; valorar el relleno capilar, el color de la piel y la temperatura; identificar cualquier fuente externa de hemorragia

Nivel de conciencia y valoración de la función pupilar (Miosis, midriasis, isocoricas, anisocoricas, discorias, puntiforme)

Valoración de cualquier lesión obvia.

Champion Revised Trauma Scoring System

Prueba Puntuación Valor codificado

Escala de coma de Glasgow 13 a 15 4

9 a 12 3

6 a 8 2

4 a 5 1

3 0

Presión sistólica >89 4

76 a 89 3

50 a 75 2

1 a 49 1

0 0

Frecuencia respiratoria 1 a 29 4

>29 3

6 a 9 2

1 a 5 1

0 0

Escala de Coma de Glasgow

Ojos Verbal Motora

Espontanea 4 Orientado 5 A ordenes 6

Voz 3 Confuso 4 Localiza dolor 5

Dolor 2 Inapropiada 3 Retira ante dolor

4

Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión inapropiada

3

Ninguna 1 Extensión 2

Ninguna 1

Grados del estado del paciente

Glasgow leve 13 a 15

Glasgow moderado 9 a 13

Glasgow grave ≥ 8

Intervenciones criticas

Hay que realizar de inmediato apropiadas como apoyo vital, inmovilización de la columna cervical, tratamiento de la vía respiratoria y el tratamiento de la hemorragia y el shock.

La inmovilización de la columna cervical del paciente es una intervención primaria. Se coloca al paciente en una tabla de columna y se le pone un inmovilizador de la cabeza y un collar cervical.

La inmovilización es fundamental para evitar lesiones de la medula espinal.

Si la vía respiratoria esta permeable, se administra oxigeno. La hemorragia activa externa se controla mediante presión directa.

Transporte rápido

Los pacientes con múltiples lesiones deben ser transportados lo antes posible.

Los modos mas frecuentes de transporte rápido son las ambulancias por tierra y aire.

La morbilidad y mortalidad se reduce cuando el paciente va a una institución que puede tratar sus lesiones antes de transcurrida una hora después de su lesión.

En el traumatismo, este tiempo se llama “hora de oro”.

Asistencia en el departamento de urgencias

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Diagnostico

Las pruebas diagnosticas solicitadas dependen del tipo de lesión que el paciente haya sufrido.

Para las victimas de traumatismos son:

El tipo de la sangre y las pruebas cruzadas: consisten en determinar el tipo de sangre del paciente y el factor Rh, la búsqueda de anticuerpos en la sangre y el cruzado del suero del paciente con los eritrocitos del donante.

La concentración sanguínea del alcohol: mide la cantidad de alcohol en la sangre del paciente. El alcohol altera el nivel de conciencia y la respuesta al dolor.

El estudio de cribado de drogas en la orina: las drogas como la cocaína alteran el nivel de conciencia del paciente y la respuesta global al estudio primario.

Prueba de embarazo: en toda mujer en edad fértil excluye las posibilidades de embarazo y daño fetal.

Valoración centrada mediante ecografía en el traumatismo: evaluar la presencia de sangre en cavidades corporales donde se supone debe estar. El objetivo primario es en peritoneo; útil para identificar sangre en pleura y pericardio.

Tomografía computarizada: puede descubrir lesiones en el encéfalo, el cráneo, la columna, la medula espinal, el tórax y el abdomen.

Resonancia magnética: puede descubrir lesiones en el encéfalo y la medula espinal.

Lavado peritoneal diagnostico: determina la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, lo que puede indicar una lesión abdominal. Se inyecta un anestésico local por vía subcutánea y se hace una pequeña incisión en la parte inferior del abdomen. Se coloca un catéter en la cavidad peritoneal y se aspira cualquier sangre libre. Si se encuentran 10 ml de sangre, se lleva al paciente al quirófano.

Si no se aspira sangre libre, se infunde rápidamente 1 L de solución isotónica en la cavidad peritoneal, si la solución se vuelve rosa la prueba se considera positiva y se lleva l paciente al quirófano.

Medicamentos

Los medicamentos usados para tratar al paciente dependen del tipo y gravedad de las lesiones así como del grado del shock traumático.

Pueden usarse las siguientes categorías generales:

Se administran componentes sanguíneos y cristaloides por vía intravenosa en el tratamiento inicial del shock traumático para restituir el volumen intravascular.

Los fármacos inotrópicos se administra con el fin de aumentar el gasto cardiaco y mejorar la perfusión tisular. Se administran después de la restauración de volumen hídrico, son la dopamina, la dobutamina y el isoproterenol.

Los vasopresores pueden administrarse junto a la reposición hídrica para tratar el shock neurógeno, séptico o anafiláctico. Son la dopamina, la epinefrina, la norepinefrina y la fenilefrina.

Los opiáceos, se usan para tratar el dolor lo antes posible. Pero los efectos pueden alterar las respuestas del paciente a la lesión y enmascarar posibles lesiones. Deben regularse con cuidado y vigilar de cerca al paciente.

Si el paciente tiene heridas penetrantes o abierta, hay que determinar la vacunación contra el tétanos. Si el paciente es incapaz de recordar la ultima dosis o no puede responder, se administra profilaxis.

Transfusiones sanguíneas

Un paciente puede recibir sangre completa, concentrados de eritrocitos, plaquetas, plasma, albumina, factores de coagulación, protrombina o un crioprecipitado.

La sangre y los componentes sanguíneos aumenta la cantidad de hemoglobina disponible para transportar oxigeno a las células, mejorar la hemoglobina y el hematocrito durante la hemorragia activa, aumentar el volumen intravascular y responder las sustancias deficientes como las plaquetas y los factores de coagulación.

Hay cuatro tipos de sangre: A, B, AB u O.

Los antígenos de los grupos sanguíneos A y B, presentes en las membranas de los eritrocitos, forman la base de la clasificación de la sangre ABO. La presencia o falta de los antígenos hereditarios determinan el tipo de sangre.

La sangre del tipo AB es el “receptor universal”

La sangre del tipo O es el “donante universal”

Las personas cuyos eritrocitos carecen del antígeno correspondiente aparecen anticuerpos ABO; estos anticuerpos se llaman anti-A y anti-B.

Un tercer antígeno de la membrana del eritrocito es D. Las personas que tienen el Rh positivo tiene este antígeno.

Estos antígenos y anticuerpos pueden producir incompatibilidades ABO y Rh.

Unas transfusión de sangre incompatible produce una hemolisis de eritrocitos y la aglutinación de los eritrocitos.

Antes de la administración, usa serie de procedimientos determinan los tipos de ABO y grupos Rh llamados tipo y pruebas cruzadas.

Valores Normales de Biometría Hemática

Glucosa 70 -105 mg/dLUrea 6 - 20 mg/dL

Ácido úrico Hombres 3,4 - 7,0 mg/dL

Orina 250 - 750 mg/24 h

Proteínas totales

LCR 6,6 - 8,7 mg/dLOrina 28 - 141 mg/24H 15 - 45 mg/dL

1,0 - 15,0 mg/dL Albúmina 3,5 - 5,5 mg/dL

Bilirrubina

Total 0,32 - 1,08 mg/100 mLConjugada 0,10 - 0,50 mg/100 mL

No conjugada 0,08 - 0,72 mg/100 mL

Globulina 1,46 - 2,54 mg/dL

Colesterol 140 - 200 mg/dL

HDLHombres 55 mg/dL

Mujeres 65 mg/dL

LDL 130 mg/dL

Triglicéridos 80 - 150 mg/dL

Lípidos totales 400 - 800 mg/dL

Fosfolípidos 150 - 200 mg/dL

Fructosamina Hasta 285 µmol/L

Química Sanguínea

ELECTROLITOS PACIENTES RANGOS UNIDADES

Calcio iónico 4,0 - 5,4 mg/dL

Calcio Orina8,8 - 11,0 mg/dL

60 - 180 mg/24 h

Hierro sérico 250-460 µg/dL

SodioOrina 40 - 220 mg/24 h

Sangre 136 -145 mEq/L

Potasio Sangre 3,6 - 5,5 mmol/L

Cloro Orina98 - 107 mmol/L

110 - 250 mg/24 h

Fósforo

Niños 3,0 - 7,0 mg/dL

Adultos 2,5 - 4,8 mg/dL

Orina 340 - 1000 mg/24 h

ENZIMAS PACIENTES RANGOS UNIDADES

Amilasa Hasta 95 U/LLipasa 10 -150 U/L

Fosfatasa ácida totalHombres Hasta 6,50 U/LMujeres Hasta 5,50 U/L

Fosfatasa ácida prostática Hasta 2,6 U/L

Fosfatasa alcalinaAdultos 98 - 279 U/LNiños 151 - 471 U/L

TGO, transaminasa glutámico-oxalacética (Sinón.: AST, aspartato aminotransferasa)

10 - 34 U/L

TGP, transaminasa glutámico-pirúvica (Sinón.: ALT, alanino aminotransferasa)

5 - 59 U/L

Colinesterasa 1000 - 4000 U/LDeshidrogenasa láctica DHL 210 - 420 U/L

CPKHombres 24 - 195 U/LMujeres 24 - 170 U/L

Gamma GT 0 - 51 Ul/LAldolasa Hasta 5,7 U/L

Grupo sanguíneo

Aglutinógenos de

eritrocitos

Aglutinógenos séricos

Grupos sanguíneos donantes

compatibles

Grupos sanguíneos donantes

incompatibles

A A Anti-B A, O B, AB

B B Anti-A B, O A, AB

AB A, B Ninguno A, B, AB, O Ninguno

O Ninguno Anti-A, Anti-B O A, B, AB

Reacciones transfuncionales

La mas frecuente es una reacción febril. Los anticuerpos que están dentro del paciente se dirigen contra los leucocitos del donante, lo que produce fiebre y tiritona. Suelen comenzar durante los primeros 15 minutos de la transfusión.

Las reacciones de hipersensibilidad aparecen cuando los anticuerpos de la sangre del paciente reaccionan con las proteínas, como la inmunoglobulina A, pueden aparecer durante o después de la transfusión. Las manifestaciones son la urticaria y el prurito.

Las reacciones hemolíticas, son las mas peligrosas, suelen deberse a una incompatibilidad ABO. El agrupamiento de los eritrocitos bloquea los capilares, lo que reduce el flujo sanguíneo de los órganos vitales. Los macrófagos engullen los eritrocitos agrupados, lo que libera hemoglobina libre a la sangre circulante; los riñones filtran la hemoglobina y esta puede bloquear los túbulos renales.

Las reacciones hemolíticas suelen comenzar después de la infusión de 100 a 200 mL de sangre incompatible. Sus manifestaciones son el enrojecimiento facial, una sensación quemante a lo largo de la vena, la cefalea, la urticaria, la tiritona, la fiebre, el dolor lumbar, el dolor abdominal, el dolor torácico, las nauseas y los vómitos, la taquicardia, la hipertensión y la disnea.

Otros riesgos de los pacientes que reciben sangre son la sobrecarga circulatoria, los desequilibrios electrolíticos y las enfermedades infecciosas como la hepatitis o el citomegalovirus.

Los pacientes que han sufrido traumatismos sufren una perdida sustancial de sangre y suelen estar en shock hipovolémico. La reposición de sangre es el tratamiento para restaurar la capacidad transportadora del oxigeno.

Las autotransfusiones es un método de administración de sangre en la que un equipo especial recoge la sangre del paciente y la devuelve a el mismo.

Cirugía urgente

La intervención quirúrgica urgente esta indicada cuando el paciente permanece en shock a pesar de la reanimación y no hay ningún signo externo obvio de perdida de sangre.

Pueden hacerse la radiografía de tórax y abdomen, los estudios ecográficos, el lavado peritoneal diagnostico o la TC.

Es importante que el profesional de enfermería hable con la familia lo antes posible y les mantenga informados.

Donación de órganos

La Uniform Anatomical Gift Act exige informar a las personas sobre sus opciones respecto a la donación. Bajo esta ley, el consentimiento para la donación de órganos puede darlo no solo el donante, sino también cualquier adulto autorizado para hacerlo.

Los órganos y tejidos que pueden trasplantarse son los huesos, los ojos, el hígado, los pulmones, la piel, los músculos y los tendones, el páncreas, los intestinos, los riñones, el corazón y las válvulas cardiaca.

La mayoría de las personas son posibles donantes de órganos. Entre sus excepciones están:

Los que consumen drogas por vía intravenosa.

Los que tenían infecciones previas no tratadas, como una septicemia.

Los que tienen neoplasias malignas aparte de un tumor primario del encéfalo.

Ahora permiten a los pacientes con VIH donar a otros pacientes que tienen VIH.

La familia debe conocer el pronostico del paciente y se le debe presentar la opción de donar órganos del paciente.

El personal de enfermería debe siempre respetar las preocupaciones y sentimientos de la familia durante este proceso.

Cuando el profesional de enfermería atiende a un paciente que es donante de órganos debe hacer lo siguiente:

Mantener la presión arterial sistólica de 90 mm Hg para tener los órganos del paciente prefundidos hasta su extirpación.

Mantener una diuresis de > 30 mL/h. Esto puede considerarse administrando líquidos o fármacos inotrópicos como la dopamina.

Mantener la saturación de oxigeno al 90% o mas.

Criterios de muerte cerebral

Signos clínicos

• Trastornos irreversibles.• Apnea con Paco₂ mayor de 60 mm Hg.• Sin respuesta a estímulos profundos.• Falta de movimientos espontáneos.• No hay relejo nauseoso o corneal.• No hay reflejo oculocefálico ni oculovestibular.• Falta de trastornos tóxicos o metabólicos.

Pruebas de confirmación

• Estudio de flujo sanguíneo cerebral.• Electroencefalograma.

Fisiopatología

Asistencia de EnfermeríaPágina 62

Valoración

Diagnósticos de Enfermería

Resultados Esperados

Planificación y Aplicación

Evaluación

Diagnósticos de enfermería

El paciente con traumatismo tiene muchas alteraciones realos o potenciales complejas e interrelacionadas en la salud. La asistencia de enfermería en esta sección se centra en los problemas del px y la familia con las respiraciones, las infecciones, la inmovilidad, la espiritualidad y el estrés.

Limpieza ineficaz de la vía respiratoria

Lesiones faciales, dientes sueltos, sangre y vomito aumentan riesgo de aspiración y obstrucción

Lesiones neurológicas y el edema cerebral alteran el impulso respiratorio dela px y su capacidad para mantener limpia la vía respiratoria.

Valore si esta permeable y puede mantenerse o no. Presencia de manifestaciones de obstrucción de la vía respiratoria.

Vigilar la saturación del oxigeno. Recomendable 94% - 100%.

Vigilar el nivel de conciencia en busca de ansiedad, inquietud, combativo.

Riesgo de Infección

Las lesiones traumáticas se consideran heridas sucias.

Prevenir infecciones, buscando heridas ocultas, preguntando al paciente si el dolor ha aumentado observando el calor y el drenaje de las heridas. Evitar la contaminación cruzada entre heridas.

Valorar las manifestaciones de gangrena gaseosa (fiebre, dolor y tumefacción en tejidos traumatizados, drenaje de mal olor)

Alteración de la movilidad física

Si no hay hemorragia activa ni edema, realizar ejercicios activos y pasivos con las extremidades afectadas y no afectadas al menos una vez cada 8 hrs.

Ayudar a girar, toser y respirar profundamente y utilizar el espirómetro cada 2 hrs.

Vigilar extremidades inferiores a diario e busca de trombosis venosa profunda (calor, tumefacción y dolor diario).

Medir y registrar medidas del muslo y la pantorrilla y quitar una hora antes las medias antiembolicas.

Sufrimiento espiritual

El traumatismo es sorpresivo y conlleva consecuencias potencialmente devastadoras. La muerte traumática es el acontecimiento más difícil.

Animar a la familia a plantear preguntas y expresar sus sentimientos.

Síndrome postraumático

Caracterizado por emociones que van desde la ira al miedo y escenas retrospectivas y el embotamiento psíquico.

Inicialmente puede estar tranquilo expresar sentimientos de ira, incredulidad, terror y shock.

En la fase crónica, se reviven escenas y pesadillas del acontecimiento.

El Px puede reaccionar con diferentes maneras para afrontar esto como el consumo de alcohol o drogas, e interrumpir sus relaciones.

A- Vía Respiratoria

B- Respiración

C- Circulación

FisiopatologíaPágina 68

Shock1 ó +

componentes cardiovascula

res no funcionan

Perfusión tisular

inadecuada para

mantener metabolismo

celular normal Síndrome

clínico conocido

como: Shock

Hipoxia celular y muerte celular

[Lo desencadena una reducción mantenida de la presión arterial

media] que esta puede surgir por…

Una disminución de gasto cardíaco, una reducción del

volumen de sangre o un aumento de tamaño del

lecho vascular x vasodilatación periférica

COMPENSADO/CALSE 1

LEVE/CLASE 2

MODERADO/ CLASE 3

GRAVE/ CLASE 4

Pérdida de sangre

Hasta 750 mL 750-1500 mL 15000-2000 mL >2000 mL

Porcentaje de pérdida de volumen

Hasta el 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Frecuencia cardiaca

<100 >100 >120 >140

Presión arterial Normal o aumentada

Normal Reducida Muy reducida

Presión del pulso

Normal o aumentada

Reducida Reducida Reducida

Relleno capilar Normal Aumento leve Habitualmente retardado

Retardado

Frecuencia respiratoria

Normal Aumento leve Taquipnea moderada

Taquipnea acentuada

Diuresis (mL/h) >30 mL 20-30 mL 5-15 mL Anuria

Estado mental Normal, ligeramente ansioso

Ligeramente ansioso, agitado

Ansioso, confundido

Letárgico, obnubilado

Estadio I: Shock Temprano, reversible y compensador

Estadio I

Broncorreceptores del cayado aórtico y seno carotídeo detectan reducción mantenida de

la PAM + Volumen sanguíneo disminuyeSistema Nervioso Simpático

+ Frecuencia

Cardiaca

+ T/A

+ Gasto

Cardíaco

Fuerza de contracción

cardíaca

Vasoconstricción

Periférica

+Resistencia vascular

sistémica

Perfusión de células, tejidos y órganos se mantiene

Disminución de

PAM

Flujo Renal

Síntomas casi imperceptibles

Si la lesión es leve o de poca duración no hay más síntomas

Shock Compensador

Disminución de la PAM

Estímulo del SNS libera

AdrenalinaEstimulan fibras

AlfaProducen una vasoconstricción en los vasos sanguíneos que irrigan la piel y la mayoría de

las vísceras abdominales

Noradrenalina

AdrenérgicasBetaBeta 1

Producen vasodi latación de l os vasos que irri gan al corazón y l os músculos esqueléticos

Beta 2

Aumento de la FC + Vasos

sanguíneos en el sistema

respiratorio se dilatan la FR

aumenta

Disminución del flujo renal

Renina• Convierte

proteína plasmática en Angiotensina II

Angiotensina

Provoca vasoconstricción y estimula la corteza suprarrenal para que libere Aldosterona

Aldosterona hace que los riñones reabsorban agua y sodio

Pierden potasio

La absorción de agua mantiene el volumen de sangre circulante

El aumento de la vasoconstricción

Aumenta la RVS (Resistencia Vascular Sistémica)

Mantiene el volumen vascular central

Eleva presión arterial

Lóbulo posterior de la hipófisis

Libera hormona

antidiurética

Aumenta la reabsorción

renal del agua

Aumenta el volumen

intravascular

Hipotálamo libera

Corticotropina

Glándulas renales

secreten

Aldosterona

Los efectos combinados

trabajan para conservar

el volumen vascular central

|

Shock Compensador

Cuando la PAM disminuye en el estadio de shock compensador, la disminución de la presión hidrostática capilar produce un paso de líquido desde el espacio intersticial a los capilares. La ganancia de líquido aumenta el volumen de sangre.

Al trabajar juntos, estos mecanismos compensadores pueden mantener la PAM sólo durante un período corto. Durante este período la perfusión y la oxigenación del corazón y del encéfalo son adecuadas. Si se proporciona un tratamiento eficaz, se detiene el proceso y no se produce ningún daño permanente. Pero, a no ser que se revierta la causa subyacente del shock, estos mecanismos compensadores se hacen pronto peligrosos y el shock perpetúa el shock.

Estadio II: Shock Intermedio o Progresivo

El estadio progresivo del shock ocurre después de una reducción mantenida de la PAM de 20 mm Hg o más por debajo de lo normal y una pérdida de líquido del 35% al 50% (1800 a 2500 mL).

Aunque los mecanismos compensadores del estadio previo permanecen activados, ya no son capaces de mantener la PAM en una cifra suficiente para asegurar la perfusión de órganos vitales.

Metabolismo celular cambia de

aeróbico a anaeróbico

Ácido láctico » Acidosis

celular

El ATP es insuficiente

La bomba “sodio-

potasio” falla

Sale potasio, entra sodio y

agua

Se hincha la célula

Se pierde integridad de membrana y

organelos

Lisosomas vierten sus

enzimas digestivas

Desintegración de organelos

restantes

Enzimas adyacentes

rompen membranas

Se dilatan arteriolas precapilares y

constriñen vénulas poscapilares

Aumenta presión hidrostática – Líquido pasa a

espacio intersticial

Capilares permeables – Paso a proteínas séricas de espacio

vascular a intersticio

Se acelera salida de líquido

de capilares

Aumenta la FC y vasoconstricción

Perfusión de piel, músculos esqueléticos

riñones y órganos digestivos disminuye

mucho

Células de corazón y

encéfalo se hacen hipóxicas

Otras células y tejidos corporales se hacen isquémicos y

anóxicos

Estado generalizado de

Acidosis e Hiperpotasemia

Mal Diagnóstico si no se trata con rapidez

Estadio III: Shock Refractario o Irreversible

Si el shock llega a este estadio, la anoxia tisular se generaliza tanto y la muerte celular se extiende tanto que ningún tratamiento puede revertir el daño.

Aunque se restaure temporalmente la PAM, se ha producido demasiada muerte celular como para mantener la vida.

Muerte de

células

Muerte de

órganos

Muerte del

cuerpo

Efectos del Shock sobre los sistemas corporales

Página 69

Aparato cardiovascular

La perfusión y oxigenación del corazón son adecuadas en los primeros estadios del shock. A medida que el shock progresa, las células miocárdicas se hacen hipóxicas y la función del músculo cardíaco disminuye.

Al principio la T/A puede ser normal o un poco elevada y la FC sólo aumenta ligeramente.

El estímulo simpático + la FC (frecuente en taquicardia sinusal de 120 lpm)con el fin de intentar + el gasto cardíaco.

Como resultado de la vasoconstricción y la reducción del volumen sanguíneo, el pulso que se palpa es rápido y débil; a medida que el shock progresa, os pulsos periféricos no suelen ser palpables

En consecuencia pueden aparecer arritmias cardíacas. La reducción del volumen sanguíneo con la disminución de retorno venoso también disminuye el gasto cardíaco y la presión arterial disminuye.

Taquicardia reduce

Tiempo de llenado del ventrículo izq.

y perfusión coronaria

Reduce gasto cardíaco

Shock progresi

vo

Equilibrio

ácidobásico

alterado

Hipoxia Hiperpotasemia

Daño a sistem

as eléctricos del corazón y su contractilidad

Los cambios de la T/A producidos por el shock se caracterizan por una reducción progresiva de las presiones sistólica y diastólica y un estrechamiento de la presión del pulso. La auscultación de la presión arterial es a menudo difícil o imposible y es un reflejo impreciso del estado de la presión arterial. Por esta razón suele instituirse la monitorización hemodinámica para seguir el estado cardiovascular del paciente de forma precisa.

Aparato Respiratorio

Durante el shock, el transporte de O₂ a las células puede estar afectado por una reducción del volumen sanguíneo circulante o, en el caso de una pérdida de sangre, un número insuficiente de eritrocitos que transporten O₂. Aunque la FR aumenta debido a mecanismos compensadores que promueven la oxigenación, el número de alvéolos que se perfunden disminuye, y el intercambio gaseoso se reduce. Debido a ello, las concentraciones de O₂ en la sangre disminuyen y las de CO₂ aumentan. A medida que disminuye la perfusión de los pulmones, se retiene CO₂ y se produce una acidosis respiratoria.

Una complicación de la perfusión reducida de los pulmones es el síndrome de la dificultad respiratoria aguda (SDRA) o “pulmón de shock”. El mecanismo exacto que produce el SDRA es desconocido, pero se han identificado algunos factores contribuyentes. Los capilares pulmonares se hacen cada vez más permeables a las proteínas y al agua, lo que da lugar a un edema pulmonar no cardiógeno. La producción de surfactante (que controla la tensión superficial dentro de los alvéolos) se altera, y los alvéolos se colapsan o llenan de líquido. Esta forma potencialmente mortal de insuficiencia respiratoria puede deberse a un trastorno que provoque la hipoperfusión pulmonar, pero es más frecuente en el shock causado por hemorragia, respuestas alérgicas graves, traumatismos e infección.

Sistemas Digestivo Los órganos digestivos reciben normalmente el

25% del gasto cardíaco a través de la circulación esplácnica (Circulación de la sangre a través de los vasos sanguíneos que abastecen a las vísceras abdominales). El shock constriñe las arteriolas esplácnicas y redirige el flujo de sangre arterial al corazón y al encéfalo. En consecuencia los órganos digestivos se quedan isquémicos y pueden dañarse de forma irreversible.

La mucosa gástrica tiende a ulcerarse cuando se queda isquemica. Pueden aparecer lesiones de la mucosa gástrica y duodenal (úlceras por estrés) en las horas siguientes a un traumatismo grave, una septicemia o quemaduras.

Las úlceras digestivas pueden sangrar en 2 a 10 días tras la causa original del shock. Además, la permeabilidad de la mucosa dañada aumenta, lo que permite la entrada de bacterias entéricas o sus toxinas en la cavidad abdominal y después a la circulación, lo que produce una septicemia.

La motilidad gástrica e intestinal se altera durante el shock, y puede aparecer un íleo paralítico. Si el episodio de shock es prolongado, puede producirse una necrosis intestinal. En muchos, casos, las alteraciones de la estructura y la función del tubo digestivo reducen la absorción de nutrientes, como proteínas y glucosa.

Sistema Hepático El shock también altera las funciones metabólicas del

hígado. Al principio aumentan la gluconeogenia (el proceso de formación de glucosa a partir de fuentes diferentes a los carbohidratos) y la glucofenólisis (rotura del glucógeno en glucosa). Este proceso permite aumentar la flucemia a medida que el cuerpo intenta responder al factor estresante: pero, a medida que el shock progresa, las funciones hepáticas se alteran y aparece la hipoglucemia.

El metabolismo de las grasas y las proteínas se altera y el hígado ya no puede eliminar d forma eficaz el ácido láctico, lo que contribuye a la aparición de la acidosis metabólica.

La destrucción de las células de Kupffer reticuloendoteliales hepáticas (los fagocitos que destruyen las bacterias) causa un problema adicional. Las bacterias pueden proliferar dentro del sistema circulatorio, lo que produce infecciones bacterianas abrimadoras y toxicidad.

Sistema Neurológico Los principales efectos del shock sobre el sistema

neurológico implican cambios del estado mental, y la orientación.

La hipoxia cerebral produce alteración de la conciencia, que comienza con apatía y letargo y progresa al coma. Un síntoma temprano frecuente de la hipoxia cerebral es la inquietud.

La isquemia continúa de las células encefálicas produce finalmente tumefacción, lo que da lugar a edema cerebral, fracaso de los neurotransmisores y lesión irreversible de las células encefálicas.

A medida que empeora la isquemia cerebral, la actividad simpática y los centros vasomotores se deprimen. Esto lleva a una pérdida del tono simpático, lo que produce vasodilatación y la acumulación de sangre en la periferia. Como resultado de ello, el retorno venoso y el gasto cardíaco disminuyen aún más.

ALERTA:Un signo temprano del shock esun cambio en el nivel deconciencia.

Entre los signos tardíos están loscambios del estado mental,hipotensión y taquicardiaacentuada.

Sistema Renal

Tipos de ShockPágina 72

Shock Hipovolémico:

Se debe a una reducción del volumen intravascular del 15% o más. La sangre venosa que vuelve al corazón disminuye, y el llenado ventricular se reduce.

El gasto cardiaco y la presión arterial disminuyen.

Disminución volumen sanguíneo puede deberse a:

Perdida por Hemorragia

Perdida por Deshidratación Intensa

Perdida Liquido corporal por Sistema Digestivo

Perdida renales de liquido

El shock hipovolémico sucede debido a la perdida de volumen de sangre circulante reduce el gasto cardiaco, disminuyendo la presion arterial.

Los basoreceptores carotideos y cardiacos perciben reducción y comunican a vasomotores que inducen Rx compensadoras simpáticas.

Si se pierde 1000 ml o mas de volumen sanguíneo, la FC y vasoconstricción aumentan, y disminuye flujo sanguíneo. Pero cantidad de sangre que fluye a las células no es suficiente para oxigenarlas.

MANIFESTACIONES DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO Estadio Inicial

Estadios Compensador y

ProgresivoEstadio

Irreversible

Presión Arterial Normal a ligeramente reducida

Hipotensión Hipotensión acentuada

Pulso Ligeramente aumentado respecto al basal

Rápido, débil Muy rápido, débil

Respiraciones Normales (basales) Aumentadas Rápidas, superficiales; crepitantes y silbilancias

Piel Pálida (en periferia) Pálida, fría; escasa turgencia c/pérdida de líquido, edematosa c/desplazamiento de líquido

Fría, pálida, moteada con cianosis

Estado Mental Alerta, orientado Inquieto, ansioso, confundido o agitado

Desorientado, letárgico, comatoso

Diuresis Ligeramente reducida

Oliguria (menos de 30 mL/h)

Anuria

Otros Sed, reducción del tiempo de relleno capilar

Mucha sed, acidosis, hiperpotasemia, reducción del tiempo de relleno capilar, reducción o falta de pulsos periféricos

Pérdida de reflejos, reducción o falta de pulsos periféricos

Shock Cardiógeno

Es cuando la capacidad de bomba del corazón reduce hasta no poder mantener el gasto cardiaco ni una perfusión tisular adecuada.

Infarto al miocardio

Taponamiento Cardiaco

Pericarditis Restrictiva

Parada Cardiaca

Arritmias

Miocardiopatías por hipertensión, alcohol,

Complicaciones en cirugía

Fármacos

Sucede por la reducción del gasto cardiaco disminuyen la Presion Arterial. La FC aumenta pero aumenta consumo miocardiaco de oxigeno y reduce perfusión coronaria.

Miocardio se queda sin oxigeno produciendo mas isquemia miocárdica y necrosis.

En este shock se presenta cianosis debido a estancamiento de sangre aumenta la extracción de oxigeno de la hemoglobina en los lechos capilares.

Hay una distensión venosa yugular y de otras venas, aumenta PVC

Shock ObstructivoSe debe a obstrucción en el corazón o los grandes vasos que impide el retorno venoso o evita la acción de bomba del corazón.

Alteración del llenado Diastólico

Aumento de poscarga ventricular derecha

Aumento de poscarga ventricular Izquierda

Sucede por reducción de gasto cardiaco y de presión arterial, con disminución de perfusión tisular y metabolismo celular.

Shock DistributivoTambién llamado “shock vasógeno”

Puede ser causado por una Infección diseminada. Es más frecuente gram negativos: Escherichia coli, Klepsiella, Aerobacter, Proteus

Pruebas básicas de laboratorio:

*Biometría hemática Completa*Tiempos de protrombina y Tromboplastina*Electrólitos en suero*Química sanguíneaGlucosa, PFH, PFR*Gasometría arterial*Examen general de Orina*Estudios radiológicos

Shock SépticoOrígenes frecuentes de la sepsis:

* Infecciones del SNC.* Infecciones respiratorias.* Infecciones abdominales.* Infecciones Genitourinarias.* Infecciones de tejidos blandos.* Infecciones por métodos invasivos.

Factores de riesgo para la sepsis:

* Malnutrición.* Alcoholismo.*Neoplasias.* Diabetes Mellitus* Quemaduras *Procedimientos invasivos.* Inmunosupresión. (VIH)

Shock NeurógenoPuede ser causado por malestar emocional extremo debido a una tragedia personal o desastre (pérdida del control nervioso del sistema vascular).

Ocurre cuando hay un daño del cordón espinal. De ésta manera se puede dañar la parte del sistema nervioso que controla el tamaño y el tono muscular de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, todos los vasos por debajo del nivel de la espina injuriada se dilatarán e incrementarán el tamaño y capacidad del sistema vascular.

Shock AnafilácticoEl shock anafiláctico (anafílaxia) ocurre cuando un individuo quien es sensible a alguna sustancia por previo contacto con ésta, reacciona violentamente ante unas dosis o contacto. Es la forma más severa de una reacción alérgica. ,La reacción aparece cuando al entrar un agente extraño, el organismo activa el sistema de defensa de manera exagerada, liberando histamina (un potente vasodilatador)

Asistencia InterdisciplinariaPágina 75

La asistencia medica del paciente en shock se centra en el tratamiento de la causa subyacente, el aumento de la oxigenación arterial y mejora de la perfusión tisular.

Las intervenciones suelen consistir en medidas de asistencia urgente, tratamiento con oxigeno, reposición de líquidos y medicamentos.

Diagnostico

Hemoglobina y hematocrito sanguíneo: en el shock hipovolémico suele haber cambios en la hemoglobina y el hematocrito. En el shock debido a una hemorragia, la hemoglobina y el hematocrito son menores de lo normal. Pero en el shock debido a una perdida de liquido intravascular, la hemoglobina y el hematocrito son mayores de lo normal.

Gasometría arterial: determina las concentraciones de oxigeno y dióxido de carbono y el pH. Los efectos del shock y de los mecanismos compensadores del cuerpo reducen el pH, reducen la presión parcial de oxigeno, y la saturación total de oxigeno y aumentan la presión parcial del dióxido de carbono.

Electrolitos séricos: para vigilar la gravedad y la progresión del shock. A medida que el shock progresa, la glucemia disminuye, la concentración de sodio disminuye y la concentración de potasio aumenta.

Nitrógeno úrico en la sangre (BUM): concentración sérica de creatina , densidad relativa de la orina y osmolaridad, para comprobar la función renal. A medida que la perfusión de los riñones disminuye y se reduce la función renal, el BUM y la creatina aumentan.

Hemocultivos: para identificar el microorganismo causal en el shock séptico.

Numero de leucocitos y recuento diferencial: en el paciente con shock séptico o anafiláctico. El numero total de leucocitos aumenta en el shock séptico. El aumento de los neutrófilos indica infección aguda, el aumento de monocitos indica infección bacteriana y el aumento de eosinófilos indica respuesta alérgica.

Enzimas cardiacas séricas: que están elevadas en el shock cardiógeno: lactato deshidrogenasa (LDH), creatina-fosfocinasa (CPK) y glutámico-oxalacético-transaminasa sérica (SGOT).

Catéter venoso central: para ayudar en el diagnostico diferencial del shock y proporcionar información sobre la precarga cardiaca. Puede introducirse un catéter de arteria pulmonar para monitorizar la dinámica cardiaca, el equilibrio hídrico y los efectos de los medicamentos vasodilatadores.

Pueden solicitarse otras pruebas diagnosticas para determinar la extensión de la lesión o daño o localizar el lugar de la hemorragia interna (radiográficos, TC, RM, estudios endoscopios y ecocardiogramas).

Métodos de diagnostico de hipoperfusión:

Tonometría gástrica: mide la presión parcial de dióxido de carbono en la luz gástrica.

Paco₂ sublingual: se correlaciona bien con la PAM.

Medicamentos Cuando la reposición de líquidos no puede revertir el

shock, pueden administrarse fármacos vasoactivos y fármacos inotrópicos. Estos aumentan el retorno venoso por medio de la vasoconstricción de los vasos periféricos; también mejoran la capacidad de bomba del corazón al facilitar la contractibilidad miocárdica y dilatar las arterias coronarias para aumentar la perfusión del miocardio.

Otros fármacos para administrarse al paciente en shock son:

Diuréticos para aumentar la diuresis tras iniciar la reposición hídrica.

Bicarbonato de sodio para tratar la acidosis.

Calcio para reponer el calcio perdido por las transfusiones de sangre.

Fármacos antiarrítmicos para estabilizar el ritmo cardiaco.

Antibióticos de espectro amplio para suprimir los microorganismos responsables en el shock séptico.

Un glucósido cardiotónico para tratar la insuficiencia cardiaca.

Corticoesteroides para tratar el shock anafiláctico.

Morfina para dilatar las venas y reducir la ansiedad.

Tratamiento con oxigeno

El establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria permeable y el aseguramiento de una oxigenación adecuada son intervenciones criticas para revertir el shock.

Todos los pacientes en shock deben recibir oxigeno para mantener la Pao₂ por encima de los 80 mm Hg durante los primeros 4 a 6 horas de asistencia.

Si la respiración sin asistencia del paciente no puede mantener la Pao₂ en esta cifra, puede ser necesaria ayuda ventilatoria.

Reposición de líquidos El tratamiento mas eficaz para el paciente con shock

hipovolémico consiste en la administración de líquidos intravenosos o sangre.

También trata el shock séptico y el neurógeno. Con un shock cardiógeno puede precisar la reposición de liquido a su restricción dependiendo de la presión en la arteria pulmonar.

La sangre completa o hemoderivados aumentan la capacidad transportadora de oxigeno de la sangre y así aumentan la oxigenación de la células.

Los líquidos como las soluciones cristaloides y coloides aumentan el volumen de sangre circulante y la perfusión tisular. Los líquidos se administran en cantidades masivas a través de dos grandes vías periféricas o a través de una vía central.

Soluciones cristaloides: contienen glucosa o electrolitos disueltos en agua; son isotónicas como la solución salina normal (0,9%), la solución de cloruro sódico compuesta y la solución de lactato sódico compuesta o hipotónicas como la solución salina normal diluida a la mitad (0,45%) y la glucosa en agua al 5%. Aumentan el volumen liquido en el espacio intravascular y el espacio intersticial. De la cantidad total solo un 25% permanece en el sistema intravascular; el 75% restante para al espacio intersticial. El volumen hídrico solo se expande muy poco y el potencial de edema periférico aumenta cuando se usan soluciones cristaloides. La solución de cloruro de sodio compuesta y la solución salina al 0,9%, son líquidos de elección en el tratamiento del shock hipovolémico.

Soluciones coloides: contienen sustancias que no deben difundirse a través de las paredes capilares. Tienden a permanecer en el sistema vascular y a aumentar la presión osmótica del suero, lo que hace que el liquido se mueva al compartimiento vascular desde el espacio intersticial. Ello hace que el volumen plasmático se expanda. Las soluciones coloides usadas para tratar el shock son la albúmina al 5%, la albúmina al 25%, el polvo de almidón, la fracción proteínica de plasma y el dextrano. Reducen la adhesividad de las plaquetas y se han asociado a reducciones en la coagulación de la sangre. En consecuencia hay que vigilar el tiempo de protrombina (TP) del paciente, el International Normalized Ratio (IRN), el numero de plaquetas y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).

Valores normales

TP 10-15 segundos

INR 1-1,2 segundos

Plaquetas 150.000-400.000

TTPA < 35 segundos

Sangre y hemoderivados: el objetivo de la administración de sangre es mantener el hematocrito al 30% al 35%y la concentración de hemoglobina entre 12,5 y 14,5 g/100 mL. La sangre y los hemoderivados disponibles son:

La sangre completa fresca.

La sangre completa almacenada.

Los concentrados de eritrocitos.

Los concentrados de plaquetas.

El plasma fresco congelado.

Los crioprecipitados

Se administran concentrados de eritrocitos para proporcionar hemoglobina, que se complementan con cristaloides para mantener un volumen circulatorio adecuado.

Asistencia de EnfermeríaPágina 78

Promoción y valoración de la salud

La asistencia de enfermería para evitar shock son una parte esencial de la asistencia de enfermería de todos los pacientes. Las intervenciones primarias para evitar shock son:

Valoración

Monitorización

Shock Hipovolemico

Fundamental vigilar el estado hídrico para evitar el shock, lo que comprende valoraciones diarias del peso, consumo liquido y la perdida de liquido que debe estimarse, como la producida a través de una sudoración profusa y el drenaje de la herida.

Shock Cardiógeno

La asistencia se centra en el mantenimiento, o mejora del aporte al miocardio de oxigeno mediante el alivio del dolor, el mantenimiento del reposo y la administración de oxigeno complementario.

Shock neurogeno

Asistencia se centra en el mantenimiento de la inmovilidad de los pacientes con un traumatismo de la medula espinal y la elevacion del cabecero de la cama de 15° a 20° tras la anestecia raquidea,

Shock anafiláctico

Se evita el shock anafilactico recapitulando informacion sobre alergias y reacciones a farmacos durante la amnesis, identifique las alergias del paciente con un brazalete.

Shock Séptico

Incluye el lavado de manos cuidadoso y repetido, la utilización de técnicas asépticas para los procedimientos y la vigilancia ante manifestaciones locales y sistémicas de infección.

Diagnósticos e intervenciones de enfermería

La asistencia para el paciente en shock, se centra en valorar y vigilar la perfusion general del tejido y satisfacer las necesidades psicosociales del paciente y la familia. Los iguientes diagnosticos son adecuados para el shock hipovolemico.

Reducción del gasto cardiaco

Es el problema primario. Valorar y vigilar la función cardiovascular tomando en cuenta:

Presión arterial

FC y ritmo

Pulsoximetría

Pulsos periféricos

PAP y PVC

Vigilar ruidos intestinales, distención abdominal y dolor.

Vigilar aparición de dolor torácico, disnea, cianosis, ansiedad e inquietud.

Mantener en reposo en cama y proporcionar un ambiente tranquilo.

Colocar en decúbito supino con las piernas elevadas 20°, trono plano y cabeza y hombros elevados por encima del tórax.

Perfusión tisular ineficaz

A medida que el shock progresa, la menor perfusión tisular produce isquemia e hipoxia.

Vigilar el color de la piel, temperatura, turgencia y la humedad.

Vigilar la función cardiopulmonar, monitorizando los signos:

Presión arterial

FC y profundidad de respiraciones

Sonidos pulmonares

Pulsos periféricos

Distención venas yugulares

Medidas PVC

Vigilar la temperatura corporal.

Vigilar la diuresis mediante una sonda Foley usando un urómetro.

Valorar el estado mental y el nivel de conciencia.

Ansiedad

Las respuestas del paciente y de las familias ante todos los eventos ocurridos, son, de incertidumbre, inestabilidad y cambio de la ansiedad, el miedo y la impotencia. Esto se ve alterado por la edad, el nivel de desarrollo, el grupo cultural y la experiencia sanitaria.

Valorar las causas de la ansiedad y manipular el ambiente para proporcionar periodos de reposo.

Administrar analgésicos prescritos de forma regular.

Proporcionar intervenciones que aumenten el bienestar y reducir la inquietud:

Mantener un ambiente limpio

Proporcionar cuidados a la piel y boca

Vigilar la eficacia de la ventilación.

Eliminar actividades innecesarias

Permanecer con el paciente durante los procedimientos

Hablar despacio y con calma usando frases cortas.

Use el contacto para dar apoyo.

Proporcione el apoyo al paciente y familia.

Reconocer las creencias, valores y expectativas del pacientes y la familia.

Proporcionar información sobre el marco actual del paciente, y a la familia darle información sobre los recursos disponibles.

Health & Medicine

Urgencias / Shock Trauma