OSTEOMIELITI E SISTEMA V.A.C.INSTILL® THERAPY

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Malattie collegate all’uso di V.A.C. Instill®

• Addome aperto• Ulcere venose degli arti inferiori• Lembi• Ferite croniche• Innesti di cute• Ustioni a spessore parziale• Ferite deiscenti• Ferite traumatiche ortopediche• Lesioni del piede diabetico

ControindicazioniIl sistema V.A.C. Instill®è controindicato per i pazienti affetti da:• Neoplasie• Osteomielite non trattata. Il Sistema Integrato V.A.C.

Therapy NON deve essere iniziato su una ferita con osteomielite non trattata. Occorre prendere in considerazione un approfondito sbrigliamento di tutto il tessuto necrotico e non vitale, tra cui ossa infette (se necessario), e un'adeguata terapia antibiotica.

• Fistole non enteriche e inesplorate • Tessuto necrotico con presenza di escaraNota: dopo lo sbrigliamento del tessuto necrotico e la rimozione completa dell’escara, è possibile usare la V.A.C.®Therapy

V.A.C. Instill®utilizzabile con una vasta gamma

di soluzioni per uso topico

• Detergenti /eccipienti per uso topico• Antibiotici per uso topico• Fungicidi per uso topico• Antisettici per uso topico• Anestetici per uso topico• Il tempo di permanenza desiderato può

essere programmato per ottimizzare il tempo di azione (da 1 secondo ad 1 ora)

Uso off-label• L'elenco di soluzioni o prodotti farmaceutici

non costituisce un’approvazione o una raccomandazione da parte di KCI a utilizzare gli stessi con il Sistema Integrato V.A.C. Instill.

• I medici e il personale sanitario devono consultare l'etichetta del prodotto per garantire l'uso corretto. I prodotti medicinali devono essere impiegati esclusivamente osservando le informazioni di prescrizione del fabbricante.

Profilassi antibiotica delle ferite traumatiche ortopediche1. Con scarsa presenza di tessuti molli necrotici:

copertura per cocchi Gram-positivi (Cefalosporine di 1° generazione; nei soggetti allergici alle penicilline/cefalosporine: Clindamicina o Vancomicina)

2. Con presenza di tessuti molli necrotici: copertura per cocchi Gram positivi e per bastoncelli Gram negativi (Ceftriaxone o Ampicillina/sulbactam o Piperacillina/Tazobactam; nei soggetti allergici alle penicilline/cefalosporine: Clindamicina o Vancomicina e Levofloxacina)

Terapia nell’osteomielite

• Terapia mirata su isolamento da campione biologico profondo

• Terapia di associazione per ridurre il rischio di recidiva immediata o tardiva alla sospensione dell’antibiotico

• Terapia per 8 settimane (ev quando l’assorbimento orale non è il 90%)

• Antibiotici che arrivino bene all’interno dell’osso: teicoplanina, rifampicina, fluorchinolinici, cotrimoxazolo, doxiciclina

Gli antibiotici possono essere usati localmente?• A differenza degli antisettici che per essere

battericidi richiedono - a seconda delle concentrazioni – minuti o secondi; gli antibiotici richiedono molte ore

• L’azione più rapida è quella degli aminoglicosidi (gentamicina e amikacina) che richiedono di essere a contatto con i batteri per 3 ore per avere l’effetto battericida; la colimicina e l’amfotericina sono simili

• Le penicilline/cefalosporine richiedono 8-12 ore per essere battericidi

• Il Linezolid e la Tigeciclina almeno 36-48 ore in quanto sono batteriostatici

Dunque

• Solo gli antibiotici a breve durata d’azione possono essere usati localmente purchè l’esposizione giornaliera sia di almeno 3 ore continuative

• In 3 ore si verifica un assorbimento sistemico per cui bisogna stare attenti alla dose (forse può essere superiore a quella ev ma non ci sono indicazioni al riguardo)

• Gli aminoglicosidi sono tossici se i livelli ematici a valle superano certi limiti (0,5-1 ug/ml) per cui si può capire se la dose somministrata con Instill Vac è eccessiva o meno

Off label• Nessun antibiotico prevede anche l’uso

nell’Instill-Vac nel foglietto illustrativo• Non è ben chiara la compatibilità dei

materiali della Vac con gli antibiotici• Tuttavia ci sono pazienti che non riusciamo a

trattare con i mezzi attualmente a disposizione: soprattutto se si tratta di germi MDR e in presenza di protesi ortopediche

Germi MDR e protesi ortopediche

• Soprattutto Pseudomonas MDR, ma anche Acinetobacter MDR o Klebsiella KPC in presenza di protesi ortopedica

• Se lo scopo è lasciare la protesi infetta in sede, non c’è Instill-VAC che tenga

• Tuttavia gentamicina e/o colimicina potrebbero permettere di ottenere risultati che finora non abbiamo visto con la sola via ev, in quanto la dose locale è più alta di quella per via ev tradizionale

Favorevole ma…

• Solo per casi in cui siano falliti trattamenti tradizionali (cioè VAC semplice e antiotici ev)

• Possibile perché si tratta di usare antibiotici generici

• Deve essere dunque uno studio pilota con criteri di inclusione ed esclusione, consenso informato e approvazione del comitato etico

• Auspicabile il supporto dell’azienda che produce il sistema V.A.C.Instill® (KCI UK Holdings Ltd.)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

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