ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacutenreemplazo de la vaacutelvula porque una vaacutelvula operada en la
etapa apropiada de su historia natural tendraacute un resultado bueno y maacutes
predecible en contraste con un corazoacuten operado en una etapa posterior en la cual el resultado perioperatorio puede
ser bastante pobrerdquo
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Wall tension = P x R2h
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacutenreemplazo de la vaacutelvula porque una vaacutelvula operada en la
etapa apropiada de su historia natural tendraacute un resultado bueno y maacutes
predecible en contraste con un corazoacuten operado en una etapa posterior en la cual el resultado perioperatorio puede
ser bastante pobrerdquo
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Wall tension = P x R2h
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Wall tension = P x R2h
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Wall tension = P x R2h
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Ley de Laplace
Wall tension = P x R2h
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estenosis aoacutertica
>
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Etiologiacutea
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadiacutesticas① La estenosis aoacutertica (EA) es la lesioacuten valvular cardiaca maacutes
comuacuten en los Estados Unidos② Aproximadamente 1 a 2 de la poblacioacuten nace con una
vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide③ Estenosis de la vaacutelvula aoacutertica cliacutenicamente significativa
estaacute presente en el 2 de los individuos no seleccionados mayores de 65 antildeos y en el 55 de los mayores de 85 antildeos
④ La diseccioacuten aoacutertica demuestra que los pacientes con vaacutelvula aoacutertica bicuacutespide tienen una tasa de riesgo de diseccioacuten aoacutertica del 614 en la vida (nueve veces la de la poblacioacuten general) en comparacioacuten con el 40 de los pacientes con siacutendrome de Marfan
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Los responsables
Tres loci en los cromosomas
18q 5q y 13q
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Siacutentomas
Angina siacutencope e insuficiencia cardiaca congestiva son los siacutentomas
claacutesicos de la enfermedad
>
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Pronostico
La AS sintomaacutetica se asocia con una esperanza de vida de soacutelo
2 a 5 antildeos
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
El por queacute de la coronariografiacutea
① Incidencia reportada de enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomaacuteticos 0 a 33
② La enfermedad coronaria no tratada tiene un efecto perjudicial sobre la supervivencia temprana y tardiacutea despueacutes del reemplazo valvular aoacutertico
③ CABG concomitante con RVA no aumenta la mortalidad perioperatoria
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Meacutetodos de valoracioacuten
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Severidad
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25
doi 101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479 Severidad
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios cliacutenicos
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Tres respuestas a la dobutamina
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes
sintomaacuteticos graves con estenosis y gradiente alto que tienen siacutentomas por historia cliacutenica o en la prueba de esfuerzo (estadio D1)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa y FEVI lt50 (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con estenosis aoacutertica severa (estadio C o D) cuando se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association
2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica muy severa (estadio C1 la velocidad aoacutertica ge50 ms) y bajo riesgo quiruacutergico
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes asintomaacuteticos (estadio C1) con estenosis aoacutertica severa y disminucioacuten de la tolerancia al ejercicio o caiacuteda de la presioacuten arterial durante el ejercicio
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa de bajo flujobajo gradiente con FEVI bajo (estadio D2) que en un estudio de estreacutes con dobutamina con bajas dosis muestra una velocidad aoacutertica ge40 ms (o gradiente de presioacuten significan ge40 mm Hg) o con una zona valvular le10 cm2 a cualquier dosis de dobutamina
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes sintomaacuteticos que tienen bajo flujobajo gradiente en estenosis aoacutertica severa (estadio D3) que son normotensos y tienen una FEVI ge50 si los datos cliacutenicos hemodinaacutemicos y anatoacutemicos apoyan la obstruccioacuten de la vaacutelvula como la maacutes susceptibles causa de los siacutentomas
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con estenosis aoacutertica moderada (estadio B) (velocidad aoacutertica 30-39 ms) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con estenosis aoacutertica severa (estadio C1) y progresioacuten raacutepida de la enfermedad y bajo riesgo quiruacutergico
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten transcateacuteter
① TAVR se recomienda en pacientes que cumplen una indicacioacuten para reemplazo que tienen un riesgo quiruacutergico prohibitivo y se pronostique una supervivencia post-TAVR gt 12 meses
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
① La dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten puede ser considerado como un puente para reemplazo valvular quiruacutergico o transcateacuteter en pacientes gravemente sintomaacuteticos con severa estenosis aoacutertica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
TAVR no se recomienda en pacientes en los que las comorbilidades existentes impediraacuten ver el
beneficio esperado de la correccioacuten de la estenosis
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Indicaciones TAVRreg
Estaacute indicado para uso en pacientes con enfermedad cardiaca sintomaacutetica ya sea debido a una estenosis grave nativa calcificada aoacutertica o el fracaso (estenosis insuficientes o
combinado) de una vaacutelvula bioproacutetesica quiruacutergica en posicioacuten aortica que son juzgados como de alto o de mayor riesgo para
la terapia quiruacutergica abierta (es decir puntuacioacuten de riesgo operativo Society of Thoracic Surgeons ge 8 o riesgo de
mortalidad ge 15 a los 30 diacuteas)
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Contraindicaciones TAVRreg
Pacientes que no pueden tolerar un reacutegimen de anticoagulacioacutenantiagregacioacuten o que tienen
endocarditis bacteriana activa u otras infecciones activas
>
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo
valvular
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
① Evitar la hipotensioacuten sisteacutemica mantener el ritmo sinusal y un volumen intravascular adecuado y tener presente el potencial de isquemia miocaacuterdica
② Las anomaliacuteas asociadas del segmento ST pueden ser indistinguibles o al menos muy similares a las de la isquemia miocaacuterdica
③ La colocacioacuten de un Swan-Ganz permite medir el CO los paraacutemetros hemodinaacutemicos derivados la saturacioacuten venosa mixta de oxiacutegeno (SvO2) y permite la posible estimulacioacuten transvenosa
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in reducing the mortality rate after
CABG there is evidence that current cardioplegic techniques may provide suboptimal protection for
patients with VHD Specifically there is ultrastructural evidence hellip suggesting that the
hypertrophied myocardium is uniquely susceptible to ischemic damage during the aortic cross-clamp
interval despite the presumed protectionrdquo
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
① Prevalencia de aproximadamente 1 en 500② Malformacioacuten geneacutetica-gt Rasgo autosoacutemico
dominante expresado con un alto grado de penetrancia
③ Muerte suacutebita o paro cardiaco puede ocurrir como el siacutentoma de presentacioacuten en algo maacutes de la mitad de los pacientes previamente asintomaacuteticos
④ Otros siacutentomas disnea angina palpitaciones sincope
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
En el ancianohellip
① LV similarmente engrosado e hipercontractil ② Siacutentomas los de ICC (se cree que reflejan
reducciones severas en el funcionamiento diastoacutelico ventricular)
③ Marcado movimiento sistoacutelico anterior (SAM) del aparato mitral
④ La SAM es aparentemente causada o al menos acentuada por un grado severo de calcificacioacuten anular mitral-gt LVOT particularmente pequentildeo
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
La diaacutestole
① Mala distensibilidad ventricular -gt los pacientes dependen de un gran volumen intravascular y del mantenimiento del ritmo sinusal para el llenado diastoacutelico adecuado
② La contribucioacuten auricular al llenado ventricular puede aproximarse al 75 del volumen latido total
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Terapia medicamentosa
①β-Bloqueo②Calcioantagonistas
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
iquestPara quieacuten
Para aquellos pacientes que permanecen
sintomaacuteticos a pesar de la terapia
farmacoloacutegica maacutexima
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
① Mantener un volumen intravascular adecuado evitando incrementos directos o reflejos de la contractilidad o de la frecuencia cardiaca-gt lograr un nivel profundo de anestesia
② Preservar una adecuada presioacuten de perfusioacuten coronaria utilizando vasoconstrictores en lugar de inotroacutepicos
③ Premedicacioacuten intensiva con el fin de evitar la taquicardia inducida por la ansiedad
④ Continuar el bloqueo beta o el bloqueo de los canales de calcio o ambos hasta el diacutea de la cirugiacutea inclusive y reiniciarlos inmediatamente despueacutes de la cirugiacutea particularmente en aquellos pacientes sometidos a cirugiacutea no cardiacuteaca
Consideraciones anesteacutesicas
Siacute al Swan-Ganz porque① El potencial de exacerbacioacuten de la
obstruccioacuten del tracto de salida inducida por hipovolemia hace que sea crucial tener un indicador preciso del llenado intraventricular
② La distensibilidad diastoacutelica reducida sobreestimaraacute el estado del volumen verdadero del paciente a traveacutes de PCWP
iexclImportante
Estos pacientes NECESITAN una precarga adecuada porque incluso
cambios abruptos de posicionamiento han resultado en deterioro
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Etiologiacutea
① Anatomiacutea bicuacutespide② Origen reumaacutetico ③ Endocarditis infecciosa④ Traumatismos y trastornos del tejido
conectivo (siacutendrome de Marfan o medionecrosis quiacutestica)
⑤ Diseccioacuten aoacutertica
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Fisiopatologiacutea
① La sobrecarga del volumen del ventriacuteculo izquierdo es la caracteriacutestica patognomoacutenica de la insuficiencia croacutenica
② La taquicardia debe maximizar el flujo directo neto al acortar el intervalo de tiempo regurgitante diastoacutelico-gtlos pacientes con AR pueden tolerar el ejercicio a pesar de tener siacutentomas de congestioacuten pulmonar en reposo
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Fisiopatologiacutea
Sobrecarga
progresiva de
volumen
Aumenta la tensioacuten de la
pared y estimula la replicacioacuten de las sarcoacutemeras
Hipertrofia ventricular exceacutentrica
La dilatacioacuten del ventriacuteculo
incrementa la tensioacuten de la
pared estimulando la
hipertrofia conceacutentrica
El resultado es la normalizacioacuten
de la relacioacuten entre el grosor
de la pared ventricular y el radio cavitario
Mayores grados
absolutos de
cardiomegalia
observados en la
enfermedad valvular
EDV puede ser de tres a cuatro veces el normal
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Pronoacutestico
bull Expectativa de vida 9 antildeosbull En contraste con la estenosis el
inicio de los siacutentomas por regurgitacioacuten no presagia un pronoacutestico ominoso
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Meacutetodos de evaluacioacuten
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Severidad
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes sintomaacuteticos con insuficiencia severa independientemente de la funcioacuten sistoacutelica del VI (estadio D)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes asintomaacuteticos con disfuncioacuten sistoacutelica del VI e insuficiencia croacutenica grave (FEVI lt 50 ) (estadio C2)
③ Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica estaacute indicado para pacientes con insuficiencia grave (estadio C o D) mientras se somete a una cirugiacutea cardiacuteaca por otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
① Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable para pacientes con IA severa con funcioacuten sistoacutelica del VI normal (FEVI ge50 ) pero con dilatacioacuten severa del VI (LVESD gt50 mm estadio C2)
② Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica es razonable en pacientes con insuficiencia moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Reemplazo de vaacutelvula aoacutertica puede ser considerada para pacientes asintomaacuteticos con funcioacuten ventricular izquierda sistoacutelica normal e insuficiencia severa ( FEVI ge50 estadio C1) pero con la dilatacioacuten VI progresiva y severa (LVEDD gt 65 mm) en caso de riesgo quiruacutergico bajo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
① Un Swan-Ganz permite la determinacioacuten de las presiones basales de llenado y el gasto cardiacuteaco lo que es particularmente uacutetil en AR croacutenica dada la posible falta de fiabilidad de la FE Igualmente importante es la capacidad de monitorear con precisioacuten la precarga ventricular y la respuesta de CO a las intervenciones farmacoloacutegicas
② Los objetivos hemodinaacutemicos son taquicardia leve un estado inotroacutepico positivo y reduccioacuten controlada de la RVS
③ Es esencial tratar de reducir raacutepidamente los voluacutemenes ventriculares telediastoacutelico y telesistoacutelico con el uso muy agresivo de inotroacutepicos (por ejemplo epinefrina) y vasodilatadores
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Insuficiencia mitral
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
EtiologiacuteaInsuficiencia mitral
orgaacutenica① Insuficiencia mitral degenerativa- Billowing las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la cavidad ventricular
- Flail valvular existe eversioacuten de la punta de un velo hacia la auriacutecula izquierda
- Prolapso de uno o varios festones la liacutenea de coaptacioacuten estaacute por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow② Rotura de cuerdas tendinosas③ Endocarditis infecciosa ④ Insuficiencia mitral reumaacutetica⑤ Siacutendrome de Marfan o Ehlers-Danlos ⑥ Cleft congeacutenito ⑦ Toxicidad por ergotamina ⑧ Enfermedad valvular carcinoide
Insuficiencia mitral funcional
① Cardiopatiacutea isqueacutemica
② Miocardiopatiacutea dilatada
③ Dilatacioacuten severa de la auriacutecula izquierda
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Insuficiencia mitral funcional Inadecuada
coaptacioacuten de los velos
valvularesDonde esta el
problema Ventriacuteculo izquierdo
Cardiopatiacutea isqueacutemica miocardiopatiacutea dilatada o dilatacioacuten severa AI
Remodelado global o segmentario (localizado
a nivel de las caras inferior y posterior)
Desequilibrio en las fuerzas que producen el
cierre de la vaacutelvula
Tethering
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica
normalmente entran en una fase inicial a menudo asintomaacutetica
compensada el curso del tiempo para la progresioacuten a la disfuncioacuten
ventricular izquierda y la IC sintomaacutetica es impredecible
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Pronostico
ldquoLa supervivencia postoperatoria despueacutes de la reparacioacuten o reemplazo mitral disminuye despueacutes de que la EF preoperatoria disminuya a menos del
60rdquo
M Enriquez-Sarano AJ Tajik HV Schaff et al Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Anchura de la vena contracta
Se debe medir en dos proyecciones ortogonales siendo una de ellas
perpendicular a la liacutenea comisural
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Clasificacioacuten por Vena Contracta
bull lt3 mm regurgitacioacuten levebull gt7 mm regurgitacioacuten severa bull Entre 3 y 7 mm requieren meacutetodos
de cuantificacioacuten adicionales
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Cuantificacioacuten de la IM por PISA 1 Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral 2 Ajustar la imagen para tener un buen PISA 3 Hacer zoom sobre la vaacutelvula4 Modificar la liacutenea de base movieacutendola en la
direccioacuten del flujo 5 Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es maacutes grande 6 Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad maacutexima y la integral del flujo 7 Calcular el orificio regurgitante 8 Calcular la fraccioacuten regurgitante
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Severidad regurgitacioacuten mitral primaria
bull Severa ORE ge40 mm2
bull Moderada ORE 20-39 mm2
bull Leve ORE lt20 mm2
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Clasificacioacuten por PISA
bull Regurgitacioacuten mitral primaria es severa siacute ORE ge40 mm2
bull Regurgitacioacuten mitral secundaria es severa siacute ORE ge20 mm2
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo
del volumen
regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral 1 Medir el diaacutemetro del anillo mitral (apical 4C en diaacutestole) 2 Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo 3 Calcular el flujo de llenado de la vaacutelvula mitral Flujo llenado mitral = 0785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4 Medir el diaacutemetro del anillo aoacutertico (paraesternal eje largo) 5 Obtener el Doppler pulsado del flujo aoacutertico a nivel del anillo 6 Calcular el flujo sistoacutelico aoacutertico Flujo llenado aoacutertico = 0785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7 Calcular el volumen regurgitante VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccioacuten aoacutertico 8 Calcular la Fraccioacuten regurgitante FR = Flujo regurgitanteFlujo de llenado mitral
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Relacioacuten ITV mitralaoacutertica
Regurgitacioacuten mitral
Aumento del flujo
transmitral
Aumento de la velocidad de la onda e mitral
(velocidad pico gt15 ms sugiere
regurgitacioacuten mitral severa)
Onda A con velocidad pico
gtonda e excluye
regurgitacioacuten mitral severa
Relacioacuten ITV
mitralaoacutertica gt14 sugiere
regurgitacioacuten severa
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia mitral severa
Onda S
invertida
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Regurgitacioacuten mitral aguda
bull Disrupcioacuten de diferentes partes del aparato valvular mitral Sobrecarga aguda de volumen en el VI y AI congestioacuten pulmonar
bull Diagnostico ecobull Tratamiento hipotensores baloacuten de
contrapulsacioacuten Cx
>
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc
Echocardiogr 2003 Jul16(7) 777-802
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria1 La cirugiacutea se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave (estadio D) y FEVIgt 30 2 La cirugiacutea se recomienda para pacientes asintomaacuteticos con IM primaria
croacutenica grave y disfuncioacuten ventricular izquierda (FEVI del 30 al 60 yo LVESD ge40 mm estadio C2)
3 La reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave estaacute limitada a la valva posterior
4 Reparacioacuten de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando la IM primaria croacutenica grave implican la valva anterior o ambas valvas y la reparacioacuten exitosa y duradera puede lograrse
5 La reparacioacuten o el reemplazo estaacuten indicados en pacientes con IM primaria croacutenica grave sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten es razonable en pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave (estadio C1) con funcioacuten VI conservada (FEVI gt60 y LVESD lt40 mm) en los que la probabilidad de una reparacioacuten exitosa y duradera sin IM residual es gt95 con una tasa de mortalidad esperada de lt1 cuando se lleva a cabo en un centro de referencia
2 La reparacioacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con IM primaria croacutenica grave no reumaacutetica (estadio C1) y la funcioacuten ventricular izquierda esta preservada siacute existe una alta probabilidad de reparacioacuten exitosa y duradera en 1) FA de reciente aparicioacuten o 2) con hipertensioacuten pulmonar (PA presioacuten pulmonar gt50 mm Hg)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM croacutenica moderada primaria (estadio B) sometidos a cirugiacutea cardiacuteaca para otras indicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La cirugiacutea puede ser considerada en pacientes sintomaacuteticos con IM primaria grave croacutenica y FEVI le30 (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
primaria
1 La reparacioacuten de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica cuando es probable una reparacioacuten duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestioacuten de la anticoagulacioacuten a largo plazo es cuestionable
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg
2014 Oct 2164(16)1763
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
La reparacioacuten percutaacutenea de MV
puede ser considerada para
pacientes severamente
sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con IM
severa primaria (etapa D) croacutenica que tienen una esperanza
de vida razonable pero un riesgo
quiruacutergico prohibitivo debido a
comorbilidades graves (COR IIbLOE
C)
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
CONTRAINDICACIONESreg
El sistema de clip de entrega MitraClip estaacute contraindicado en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones ① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacioacuten durante el
procedimiento o reacutegimen antiplaquetario post procedimiento ② Endocarditis activa de la vaacutelvula mitral ③ Enfermedad de la vaacutelvula mitral reumaacutetica ④ Evidencia de trombo intracardiaco o en la vena cava inferior o
venoso femoral
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Seleccioacuten de pacientes reg
① Mortalidad a 30 diacuteas de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)Society of Thoracic Surgeons (STS) score ge8 para los pacientes destinados a sustitucioacuten de la vaacutelvula mitral o ge6 para los pacientes destinados a reparacioacuten de la vaacutelvula mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada ③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular) ④ Toacuterax hostil ⑤ Enfermedad hepaacutetica gravecirrosis (MELD scoregt 12) ⑥ Hipertensioacuten pulmonar grave (presioacuten arterial pulmonar sistoacutelica gt23 presioacuten
sisteacutemica)⑦ Atenuante inusual como disfuncioacuten ventricular derecha con regurgitacioacuten tricuacutespide
severa quimioterapia antineoplaacutesica diaacutetesis hemorraacutegica inmovilidad SIDA demencia severa alto riesgo de broncoaspiracioacuten alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI) etc
Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estaacuten disponible para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI lt20 o un LVESDgt 60 mm
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
No cirugiacutea
La reparacioacuten NO debe realizarse en pacientes con insuficiencia primaria aislada circunscrita a menos de la mitad del velo posterior a no ser que la reparacioacuten haya sido intentada infructuosamente (COR IIILOE B)
>
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica
secundaria
① La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia croacutenica secundaria severa ( estadio C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular aoacutertico
② La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con insuficiencia mitral secundaria severa (estadio D)
③ La reparacioacuten de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con insuficiencia mitral croacutenica secundaria moderada (estadio B) que se someten a otra cirugiacutea cardiaca
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
① Objetivos generales mantener el gasto cardiaco hacia delante reducir la fraccioacuten de regurgitacioacuten mitral y prevenir aumentos perjudiciales de presioacuten arterial pulmonar
② El Swan-Ganz permite optimizar maacutes cuidadosamente las presiones de llenado de la izquierda
③ Evitar bradicardia④ Evitar hipercapnia hipoxia y acidosis-gtaumenta PAP⑤ A la salida de bombahellipsi los pacientes demuestran ser
refractarios a la terapia inotroacutepica y vasodilatadora la insercioacuten del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico debe ser fuertemente considerada
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estenosis mitral
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Etiologiacutea
① Afectacioacuten reumaacutetica ② Estenosis mitral degenerativa
Hipertensioacuten aterosclerosis③ Estenosis mitral congeacutenita④ Afectacioacuten secundaria al empleo de
faacutermacos anorexiacutegenos⑤ Otras LES enfermedades infiltrativas
enfermedad cardiaca carcinoide
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Siacutentomas① Aacuterea valvular gt 25 cm2 Los siacutentomas rara
vez aparecen ② 15 a 25 cm2 los siacutentomas usualmente
ocurren soacutelo en asociacioacuten con el ejercicio u otras condiciones tales como fiebre embarazo o FA
③ lt15 cm2 los siacutentomas pueden desarrollarse en reposo Algunos pacientes pueden permanecer asintomaacuteticos durante largos periacuteodos reduciendo gradualmente su nivel de actividad
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Fisiopatologiacutea
Engrosamiento de la valvas y fusioacuten de las comisuras
Calcificacioacuten foliar y fusioacuten de
las cuerdas
Reduccioacuten del aacuterea valvular
mitral efectiva y limitacioacuten del flujo diastoacutelico hacia el
VI
Aumentan las presiones del atrio
izquierdo
Con el tiempo se desarrolla hipertrofia
arteriolar pulmonar en respuesta al
aumento croacutenico de las presiones
vasculares pulmonares
Aumento en la presiones
y voluacutemenes de fin de
diaacutestole del VD
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Pronostico
Tasa de supervivencia a los 10 antildeos- Pacientes con siacutentomas leves plusmn 80
sin cirugiacutea- Pacientes con siacutentomas
incapacitantes plusmn 15 sin cirugiacutea
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Score de Wilkins
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
No omitahellip
Diaacutemetro auricular - En estenosis mitrales leves
4-5 cms - En casos severos 6 y 7 cms
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Baumgartner H Hung J Bermejo J Chambers JB Evangelista A Griffin BP Iung B Otto CM Pellikka PA Quintildeones M EAEASE Echocardiographic assessment of valve stenosis EAEASE recommendations for clinical practice Eur J Echocardiogr 2009 Jan10(1)1-25 doi
101093ejechocardjen303 Epub 2008 Dec 8 Review Erratum in Eur J Echocardiogr 2009 May10(3)479
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten se recomienda para pacientes sintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio D) y morfologiacutea de vaacutelvula favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada en pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA IIIIV) con estenosis mitral severa (MVA le15 cm2 estadio D) que no son de alto riesgo para la cirugiacutea y que no son candidatos a valvuloplastia percutaacutenea con baloacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral estaacute indicada para pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C oacute D) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten es razonable para los pacientes asintomaacuteticos con estenosis mitral muy severa (MVA le10 cm2 etapa C) y la morfologiacutea de la vaacutelvula es favorable en ausencia de contraindicaciones
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
1 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos con EM severa (MVA le15 cm2 estadio C) morfologiacutea de la vaacutelvula favorable FA de reciente aparicioacuten en ausencia de contraindicaciones
2 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes sintomaacuteticos con MVA gt15 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinaacutemico significativo durante el ejercicio
3 La comisurotomiacutea mitral percutaacutenea con baloacuten puede considerarse para pacientes severamente sintomaacuteticos (clase NYHA III IV) con EM severa (MVA le15 cm2 etapa D) con anatomiacutea de la vaacutelvula suboacuteptima y que no son candidatos para cirugiacutea
4 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA 16-20 cm2) sometidos a otra cirugiacutea cardiaca
5 La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral y la extirpacioacuten del apeacutendice auricular izquierdo pueden ser considerados para los pacientes con EM severa (MVA le15 cm2 etapas C y D) que han tenido episodios emboacutelicos recurrentes mientras reciben anticoagulacioacuten adecuada
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
1) Prevenir la taquicardia y tratarla raacutepidamente si se desarrolla en el perioperatorio
2) Mantener la precarga ventricular izquierda sin exacerbacioacuten de la congestioacuten vascular pulmonar
3) Evitar factores que agraven la hipertensioacuten pulmonar y perjudiquen la funcioacuten ventricular derecha
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias1) Afectacioacuten reumaacutetica 2) Carcinoide 3) Afectacioacuten congeacutenita enfermedad de Ebstein defectos del
septo auriculoventricular hendidura 4) Artritis reumatoide5) Fibrosis endomiocaacuterdica6) Endocarditis7) Afectacioacuten degenerativa (mixoide prolapso)8) Paso de electrodos (marcapasos DAI cateacuteteres vasculares) 9) Radioterapia10)Drogas anorexiacutegenos ergotaminicos11)Rotura del aparato subvalvular por trauma o infarto
Etiologiacutea para las secundarias
① Dilatacioacuten anular tricuspiacutedea ② Sobrecarga de volumen o de presioacuten del
ventriacuteculo derecho ③ Fibrilacioacuten auricular croacutenica (dilatacioacuten
biauricular progresiva y dilatacioacuten del anillo tricuacutespide)
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico etioloacutegico
① Endocarditis con destruccioacuten de velos② Absceso perivalvular③ Rotura traumaacutetica de cuerdas con eversioacuten de
velo④ Insuficiencia periproteacutesica⑤ Retraccioacuten de un velo por fijacioacuten por electrodo⑥ Inclusioacuten del velo septal en el cierre de un
defecto interventricular
Siacutentomas
bull Fatiga por bajo gasto cardiacuteaco bull Plenitud abdominal bull Edemabull Palpitaciones (sobre todo siacute hay FA
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Caracteriacutesticas generales
① Dilatacioacuten anular② Dilatacioacuten de auriacutecula derecha③ Dilatacioacuten o disfuncioacuten ventricular
derecha ④ Movimiento septal paradoacutejico
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Patologiacutea CaracteriacutesticasEtiologiacutea reumaacutetica Engrosamiento y retraccioacuten de velos y aparato
subvalvular
Insuficiencia tricuacutespide por endocarditisMasas moacuteviles de movimiento erraacutetico y de ecogenicidad media en la cara auricular de la vaacutelvula rotura de velos rotura de cuerdas o de muacutesculo papilar
Absceso del surco auriculoventricular Lesioacuten oval o circular con ecodensidades distintas con posibles tractos fistulosos o falsos aneurismas
CarcinoideVelos engrosados acortados y riacutegidos con escaso cambio en su posicioacuten entre la siacutestole y la diaacutestole En enfermedad avanzada se quedan praacutecticamente inmoacuteviles
Etiologiacutea degenerativaProlapso de los velos por encima del anillo tricuacutespide en siacutestole Grados variables de engrosamiento y elongacioacuten de los velos Posible rotura de cuerdas con eversioacuten del velo
Anomaliacutea de Ebstein
Desplazamiento apical de la vaacutelvula tricuacutespide en el ventriacuteculo derecho causando una auricularizacioacuten del mismo Distancia del anillo mitral al velo septal gt8 mmm2 en la proyeccioacuten medioesofaacutegica de cuatro caacutemaras
Paso de cateacuteteres o electrodosPerforacioacuten de velos interferencia en la movilidad con cierre incompleto de velos desarrollo de fibrosis adherencias
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
Vaacutelvula tricuacutespide Usualmente normal Normal o anormalAnormal pobre
coaptacioacuten prolapso de una valva
Tamantildeo del VD AD VCI Normal Normal o dilatado Usualmente dilatado
Aacuterea del jet central (cm2) lt5 5-10 gt10
Vena contracta (cms) No definido lt07 gt07
Radio de PISA (cms) le05 06-09 gt09Densidad del jet y contorno CW Suave y paraboacutelico Denso contorno
variableDenso triangular
con pico tempranoFlujo venoso hepaacutetico Dominancia sistoacutelica Disminucioacuten
sistoacutelica Reversioacuten sistoacutelica
Zoghbi WA et al American Society of Echocardiography Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2003 Jul16(7)777-802
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Estadios
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Cirugiacutea
>
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Opciones
1) Anuloplastia con anillo2) Anuloplastia de De Vega3) Reemplazo valvular
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Paraacutemetros para actuar① Diaacutemetro anular diastoacutelico gt40mm
(21 mmm2) [en la proyeccioacuten ME de cuatro caacutemaras midiendo la distancia entre la insercioacuten de los velos septal y anterior en el momento de maacutexima excursioacuten]
② Diaacutemetro anular diastoacutelico
intraoperatorio ge70mm [diaacutemetro diastoacutelico maacuteximo del anillo une las comisuras anteroseptal y anteroposterior]
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuacutespide residual o
recurrente
① Altura de tethering preoperatoria gt 051 cm② Aacuterea de tethering preoperatoria gt 080 cm2③ Fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo derecho
preoperatoria lt 36 ④ Aumento de la presioacuten postoperatoria del
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Otras indicaciones de reemplazo
bull Enfermedad valvular extensa no susceptible de reparacioacuten (anomaliacutea de Ebstein)
bull Estenosis tricuacutespide o afectacioacuten mixta con calcificacioacuten y degeneracioacuten importante
bull Destruccioacuten valvular extensa por endocarditis
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide se recomienda para pacientes con insuficiencia tricuspiacutedea severa (etapas C y D) sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficioso para los pacientes con insuficiencia tricuacutespidea leve o moderada (estadio B) y 1 ) la dilatacioacuten del anillo tricuacutespide oacute 2) previa IC derecha en el momento de cirugiacutea valvular del lado izquierdo del corazoacuten
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten
1 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede ser beneficiosa para los pacientes con siacutentomas debido a regurgitacioacuten tricuacutespidea primaria grave que no responden al tratamiento meacutedico (estadio D)
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Intervencioacuten
1 Reparacioacuten de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes con insuficiencia moderada funcional (estadio B) e hipertensioacuten pulmonar en el momento de la cirugiacutea de la vaacutelvula del lado izquierdo
2 Cirugiacutea de la vaacutelvula tricuacutespide puede considerarse para pacientes asintomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos con insuficiencia tricuacutespidea severa primaria (estadio C) y grados progresivos de dilatacioacuten moderada o severa del VD yo disfuncioacuten sistoacutelica
3 Reoperacioacuten para reparacioacuten o reemplazo valvular puede ser considerada para pacientes con siacutentomas persistentes debido a insuficiencia tricuacutespidea grave (etapa D) en pacientes que han sido sometidos a cirugiacutea valvular del lado izquierdo y que no tienen hipertensioacuten pulmonar severa o disfuncioacuten sistoacutelica ventricular derecha significativa
Nishimura RA et al American College of Cardiology American College of CardiologyAmerican Heart Association American Heart Association 2014 AHAACC guideline for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Jul148(1)e1-e132 doi 101016jjtcvs201405014 Epub 2014 May 9 Review Erratum in J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Oct 2164(16)1763
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
Tratamiento post-CPB ① Procedimiento de vaacutelvula tricuacutespide aislado por lo general
requieren soacutelo un breve periacuteodo de CEC sin pinzamiento cruzado aoacutertico
② Insuficiencia tricuspiacutedea + estenosis aoacutertica suelen salir de la CEC con poca necesidad de apoyo El reemplazo vaacutelvula aoacutertico es suficiente para reducir la presioacuten pulmonar significativamente y descargar el corazoacuten derecho
③ Insuficiencia tricuspiacutedea + enfermedad mitral la mejoriacutea usualmente no es tan marcada y se indican mayores grados de apoyo inotroacutepico -gt la combinacioacuten de un inhibidor de fosfodiesterasa con un vasodilatador y una infusioacuten de catecolamina es uacutetil
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
ldquoLos meacutedicos deben entender la decisioacuten quiruacutergica de reparacioacute
Slide 3
Slide 4
Medicioacuten de la distensibilidad ventricular
Medicioacuten de la contractilidad
Ley de Laplace
Estenosis aoacutertica
Etiologiacutea
Estadiacutesticas
Los responsables
Siacutentomas
Pronostico
El por queacute de la coronariografiacutea
Meacutetodos de valoracioacuten
Severidad
Estadios cliacutenicos
Estadios
Estadios (2)
Tres respuestas a la dobutamina
Slide 21
Slide 22
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (2)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (3)
Recomendaciones de manejo en estenosis aoacutertica (4)
Intervencioacuten transcateacuteter
Dilatacioacuten percutaacutenea con baloacuten
Intervencioacuten transcateacuteter o cirugiacutea
Indicaciones TAVRreg
Contraindicaciones TAVRreg
iquestPor queacute le va bien a estos pacientes despueacutes del reemplazo val
Consideraciones anesteacutesicas
ldquoAlthough hellipimproved myocardial preservation has been crucial in
Cardiomiopatiacutea obstructiva hipertroacutefica
Caracteriacutesticas cliacutenicas e historia natural
En el ancianohellip
Slide 38
La diaacutestole
Terapia medicamentosa
Miomectomiacutea de Morrow
iquestPara quieacuten
Terapia de ablacioacuten septal con etanol
Slide 44
Slide 45
Estimulacioacuten bicameral
Consideraciones anesteacutesicas (2)
Consideraciones anesteacutesicas (3)
iexclImportante
Insuficiencia aoacutertica
Etiologiacutea (2)
Fisiopatologiacutea
Fisiopatologiacutea (2)
Slide 54
Pronoacutestico
Meacutetodos de evaluacioacuten
Severidad
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica
Estadios de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en insuficiencia aoacutertica (3)
Consideraciones anesteacutesicas (4)
Insuficiencia mitral
Etiologiacutea (3)
Insuficiencia mitral funcional
Aunque los pacientes con insuficiencia mitral croacutenica normalmen
Pronostico (2)
Clasificacioacuten de Carpentier
Valoracioacuten de la severidad anatoacutemica
Slide 71
Slide 72
Clasificacioacuten por Vena Contracta
Cuantificacioacuten de la IM por PISA
Slide 75
Severidad regurgitacion mitral primaria
Clasificacioacuten por PISA
Meacutetodo volumeacutetrico Caacutelculo del volumen regurgitante
Receta para el caacutelculo del volumen regurgitante en la insuficie
Relacion ITV mitralaortica
Slide 81
Flujo de venas pulmonares
Slide 83
Regurgitacioacuten mitral aguda
Severidad de la regurgitacioacuten mitral
Estadios de la regurgitacioacuten mitral primaria
Estadios de la regurgitacioacuten mitral secundaria
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (2)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (3)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (4)
Recomendaciones de manejo para la insuficiencia mitral croacutenica (5)
Para quieacuten el la reparacioacuten percutaacutenea
CONTRAINDICACIONESreg
Seleccioacuten de pacientes reg
No cirugiacutea
Recomendaciones para la insuficiencia mitral croacutenica secundaria
Consideraciones anesteacutesicas (5)
Estenosis mitral
Etiologiacutea (4)
Siacutentomas (2)
Fisiopatologiacutea (3)
Slide 103
Pronostico (3)
Score de Wilkins
No omitahellip
Slide 107
Valoracioacuten de la severidad de la estenosis mitral
Estadios cliacutenicos de la estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (2)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (3)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (4)
Recomendaciones de intervencioacuten en estenosis mitral (5)
Consideraciones anesteacutesicas (6)
Insuficiencia Tricuspiacutedea
Etiologiacutea para las primarias
Etiologiacutea para las secundarias
Situaciones en las que el ETE es esencial para el diagnostico e
Siacutentomas (3)
Slide 121
Caracteriacutesticas generales
Caracteriacutesticas de acuerdo a patologiacutea
Graduacioacuten
Estadios (3)
Slide 126
Slide 127
Cirugiacutea
Opciones
Paraacutemetros para actuar
Predictores pre y postoperatorios de insuficiencia tricuspide
Slide 132
Otras indicaciones de reemplazo
Intervencioacuten
Intervencioacuten (2)
Intervencioacuten (3)
Intervencioacuten (4)
Consideraciones anesteacutesicas (7)
Consideraciones anesteacutesicas (8)
Gracias
Consideraciones anesteacutesicas
① Debido a que las presiones del lado derecho pueden aumentarse croacutenicamente con TR es importante buscar un foramen oval permeable y el potencial de derivacioacuten de derecha a izquierda antes del inicio de la CEC
② El volumen intravascular puede ser bastante alto en esta poblacioacuten de pacientes-gt evitar la transfusioacuten de gloacutebulos rojos hacer hemofiltracioacuten durante el bypass
③ En tercer lugar si hay disfuncioacuten ventricular derecha significativa o hay edema perifeacuterico o ascitis existe la posibilidad de una coagulopatiacutea relacionada con la congestioacuten hepaacutetica
④ Garantizar que los cateacuteteres venosos centrales en particular el Swan-Ganz no queden atrapados en las liacuteneas de sutura de la auriacutecula derecha
