VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

ThS.BS.NGUYỄN KIẾN MẬU

TRƯỞNG KHOA SƠ SINH

BV.NHI ĐỒNG I

MỤC TIÊU

Biết phát hiện sớm & đánh giá được mức độ

vàng da của trẻ sơ sinh trên lâm sàng.

Biết phân biệt giữa vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý.

Nêu các yếu tố nguy cơ gây vàng da nặng và nhân biết sớm triệu chứng vàng da nhân.

Kể các nguyên nhân vàng da thừơng gặp ở trẻ sơ sinh.

Nêu 2 phương pháp điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp và chỉ định điều trị .

Vàng da ở trẻ sơ sinh

Do söï gia taêng Bilirubin trong maùu gaây

vaøng da vaø keát maïc maét.

Tỷ lệ: > 60% treû ñuû thaùng, cao hôn ôû treû

non thaùng

Ngöôøi lôùn khi Bilirubin ≥ 2mg%

• Treû sô sinh khi Bilirubin ≥ 6mg% Vaøng da treân laâm saøng

Sản xuất &

Biến dưỡng

Bilirubin

Hoàng caàu

ÑTB ôû laùch vaø tuyû xöông

Gan

Ruoät non

Ruoät gìa

Tuùi

maät

Maät

LÀM SAO PHÁT HIỆN SỚM VÀNG DA

Quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời.

Trẻ sơ sinh sẽ vàng da từ đầu xuống chân.

Dùng ngón tay ấn vào vùng da nghi ngờ vàng

da đè khoảng 5 s, buông ra quan sát xem có

vàng không.

Đánh giá mức độ vàng da

Bằng mắt : quy luật Kramer.

Đo bili qua da.

Định lượng bilirubin trong huyết thanh

Qui luật Kramer’s

Vuøng 1

# 6mg%

Vuøng 2

# 9mg%

Vuøng 3

# 12mg%

Vuøng 4

# 15mg%

Vuøng 5

> 15 mg%

4-8

5-12

8-16

11-18

> 15

17µmol/l= 1mg%

Vaøng da sinh lyù

Ñaëc ñieåm :

Asian infant

Breastfed infant

Non-breastfed infant

1. Xuaát hieän sau N2

2. Giảm daàn sau 1 tuaàn (treû

ñuû thaùng, 2tuaàn ( non thaùng)

3. Bili < 12mg/dl (ñuû thaùng),

<15mg/dl ( non thaùng)

4.Bili tröïc tieáp < 2mg/dl

5. Treû khoeû

Vàng da sinh lý

Cô cheá:

Taêng löôïng HC

Ñôøi soáng HC ngaén

Sö tieáp nhaän vaø keát

hôïp ôû gan chöa

tröôûng thaønh

Taêng chu trình ruoät gan

Lưu ý

Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.

Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều trị chiếu đèn.

Lưu ý

Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.

Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều trị chiếu đèn.

Lưu ý

Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.

Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều

Lưu ý

Vàng da bệnh lý

Đặc điểm :

Ngày đầu tiên sau sanh

Vàng da cần chiếu đèn

BR tăng nhanh > 0.2 mg/dL-giờ

VD >7 ngày ở trẻ đủ tháng, sau

14 ngày ở trẻ thiếu tháng.

Trẻ có dấu bệnh lý; lừ đừ, bú

kém, ngưng thở, thở nhanh,

thân nhiệt thay đổi…

Gan lách to hay có thiếu máu

Vàng da nặng

Ngaøy tuoåi Möùc vaøng da

treân laâm saøng

Phaân loaïi

Ngaøy 1 Ñaõ thaáy vaøng da

VAØNG DA

NAËNG

Ngaøy 2 Vaøng da ñeán

caúng tay vaø caúng

chaân

Töø ngaøy 3 trôû ñi Vaøng da ñeán baøn

tay, baøn chaân

Vaøng da+ Daáu hieäu THAÀN KINH

TĂNG BILIRUBIN QUÁ MỨC

VÀNG DA NHÂN

Bili TT Tan trong nước

Bili GT Tan trong mỡ

3 giai đọan

- Gđ 1: Bú yếu, li bì, giảm TLC, khóc thét.

- Gđ 2: Bỏ bú, tăng TLC, co gồng, co giật,

sốt, chết trong cơn ngưng thở.

- Gđ 3: Di chứng.

ĐỘC

Các yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ vàng da nhân

Thiếu oxy, ngạt.

Toan máu.

Hạ đường máu.

Hạ thân nhiệt.

Hạ albumine máu.

Sanh non.

Nhiễm trùng .

VÀNG DA SƠ SINH

(Bilirubin > 7mg/dl

SINH LÝ

BỆNH LÝ

Bili > 20mg/dl

VÀNG DA NHÂN

(Bệnh não do Bilirubin)

Yếu

tố

thuận

lợi

Thiếu oxy

Toan máu

Hạ đường huyết

Giảm albumin máu

THUỐC TĂNG TÁCH BILIRUBIN RA KHỎI ALBUMIN

KS: Sulfamide, ceftriaxone, acid fusidic,

Thuốc cản quang chụp đường mật:

sodium iodipamide, sodium ipodate.

Benzyl alcohol, benzoate.

Kháng viêm : aspirin, ibuprofen

Tolbutamide

Acid béo chuỗi dài với FFA:albumin cao

Sớm (N1 - 2): ít gặp, do TÁN HUYẾT:

Bất đồng nhóm máu ABO: mẹ máu O; con máu A

hoặc B.

Bất đồng nhóm máu Rhesus: mẹ rh (-), con Rh

(+).

Tán huyết miễn dịch: tự kháng thể từ mẹ.

N3 - 10: rất thường gặp do:

- Nhiễm trùng: rốn, da, nhiễm trùng huyết.

- Đa hồng cầu, bướu huyết thanh to, ổ tụ máu.

- Chậm tiêu phân su, teo tắc ruột.

- Thiếu men G6PD.

NGUYÊN NHÂN VÀNG DA BỆNH LÝ

Muộn (Sau N14):

- Do sữa mẹ (thường gặp).

- Bệnh gan.

- Tắc mật.

- Suy giáp bẩm sinh.

- Bệnh chuyển hoá.

Đánh giá 1 trẻ vàng da

Hỏi BS: ngày tuổi bắt đầu xuất hiện vàng da,màu nước tiểu và

phân, bú sữa gì, tiền căn mẹ và gia đình.

Khám LS:

+ Vàng da đến đâu, màu sắc vàng da, tìm dấu hiệu vàng da

nhân.

+ Sanh non, nhẹ cân so với tuổi thai,tật đầu nhỏ, bướu huyết

thanh, da xanh, chấm XH,gan lách to, NTR, biểu hiện suy giáp

XN cần làm / trẻ VD bệnh lý hoặc VD nặng: CTM, Hct ,Bilirubin,

nhóm máu mẹ con (ABO, Rh), CRP, Coomb’s Test,, G6PD.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Hgb, ABO type & Rh type of Mom & baby,

Coombs

ĐIỀU TRỊ

CHIẾU ĐÈN LIỆU PHÁP.

THAY MÁU.

KHÁC: không hiệu quả.

CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU

Biết được lợi ích của việc chiếu đèn điều trị.

Nhận biết khi nào bệnh nhân cần chiếu đèn.

Thực hiện chiếu đèn đúng kỹ thuật.

Theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của chiếu

đèn điều trị.

PHỔ HẤP THU ÁNH SÁNG CỦA BILIRUBIN

In vivo, Bilirubin gắn với albumin nên phổ hấp thu chuyển P(450-475nm)

CƠ

CHẾ

TÁC

DỤNG

CỦA

ÁNH

SÁNG

Bili trong mô mỡ dưới da

Sp phân hủy của Bili

do qt quang oxy hóa

Đồng phân cấu

hình của Bili

Đồng phân cấu

trúc của Bili

Thải qua đường mật xuống phân. Thải qua đường niệu

N G U Ồ N S Á N G

Các loại đèn

Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng, ánh sáng xanh.

Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue).

Đèn biliblanket.

Đèn Halogen.

Đèn compact.

Đèn chiếu huỳnh quang

- Đaët thaønh nhoùm 6-8 bóng.

- Thôøi gian söû duïng : 2000 giôø.

- Cöôøng ñoä chieáu :12-24w/cm2/nm.

- Khoaûng caùch : 30-40 cm.

Chiếu đèn 2 mặt

Chiếu đèn 1 mặt

LED Phototherapy: 25-50 microwatts

LED= Light emitted diode

Hệ thống chiếu đèn điểm Halogen

+ Ánh sáng xanh, bước sóng từ 425-475nm.

+ Cường độ 6-30w/cm2/nm.

+ Khoảng cách từ đèn đến trẻ <50cm có thể

gây bỏng hay tăng mất nước và giảm diện

tích tiếp xúc.

+ Thời gian sử dụng bóng đèn là 100-500

giờ. Giá thành cao.

Fiberoptic Phototherapy (Biliblanket)

Ánh sáng phát ra từ bóng tungsten-halogen qua sợi cáp quang mềm

Cường độ từ 7-35 w/cm2/nm

Hiệu quả không bằng QTL qui ước và QTL điểm, giá thành cao

Chiếu đèn với

Biliblanket

“Triple”Phototherapy:

Halogen, Blanket

Chỉ Định:

Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

Lâm sàng mức độ vàng da so với cân nặng

Trẻ dưới 14 ngày tuổi

Chiếu đèn dự phòng

Chống chỉ định:

Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp chủ yếu.

Cân nặng Chiếu đèn khi vàng da lan đến

< 1500g (Chiếu đèn dự phòng )

1500 – 2000g Đầu mặt ngực

2000 – 2500g Ngực, bụng, đùi

> 2500g Cánh tay, đùi, cẳng chân

Vàng da bàn tay, bàn chân: chiếu đèn + thay máu

•Chỉ định chiếu đèn dựa trên lâm sàng:

Tuổi (giờ)

Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili

mg%)

24 10 20 7-10 18

25-48 12 20-25 10-12 20

49-72 15 25-30 12-15 20

>72 17 25-30 12-15 20

Bảng 2: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ đủ tháng (* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)

Chỉ định điều trị

Cân nặng (g)

Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili

mg%)

Chiếu đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

<1500 5-8 10-15 4-7 10-14

1501-2000 8-12 16-18 7-10 14-16

2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18

Bảng 3: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ thiếu tháng (* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)

Chỉ định điều trị

Chỉ định chiếu đèn

Kỹ Thuật Chuẩn bị BN: cởi trần, che mắt trẻ.

BN nằm ngay vùng trung tâm của đèn

Điều chỉnh khỏang cách từ đèn đến BN 30 – 40cm.

Chiếu đèn 24/24, chỉ ngưng khi trẻ có chỉ định bú hay làm thủ thuật.

Xoay trở BN mỗi 2giờ

Giảm Bilirubin trong bao lâu

Giảm 6-20% trong 24 giờ với hệ thống chiếu đèn chuẩn.

Giảm 32% trong 18 giờ với đèn ánh sáng xanh + fiberoptic

Giảm 43% trong 24 giờ với đèn ánh sáng xanh trên dưới.

HIEÄU QUAÛ CHIEÁU ÑEØN

KHOAÛNG CAÙCH

(töø ñeøn ñeán BN:30-40cm)

LIEÀU LÖÔÏNG AÙNH SAÙNG

(Lieân tuïc > Giaùn ñoaïn)

DIEÄN TÍCH DA TIEÁP XUÙC

(2 daøn ñeøn > 1 daøn ñeøn)

CHẤT LƯỢNG AÙNH SAÙNG

(Thay boùng moãi 2000giôø)

BÖÔÙC SOÙNG:420-480nm

(AS xanh> AS traéng)

Lưu ý

Che kín mắt khi chiếu đèn.

Theo dõi nhiệt độ trẻ .

Thay đổi tư thế trẻ.

Tăng nhu cầu nước mỗi ngày cho trẻ 15-20%

Tác dụng phụ chiếu đèn

Taêng maát nöôùc qua da Maát nöôùc

Tăng hay hạ thân nhiệt.

Phaùt ban da

Che daáu hieäu tím taùi

Taéc muõi do baêng che maét

Toån thöông voõng maïc

Da maøu ñoàng ( Bronze baby)

CHIEÁU ÑEØN TRONG ÑIEÀU TRÒ VD

TAÊNG BILIRUBIN GIAÙN TIEÁP

1. Sôùm, ñuùng chæ ñònh, ñuùng kyõ thuaät.

2. Hieäu quaû, laøm giaûm soá BN caàn thay maùu.

3. Ñôn giaûn deã thöïc hieän.

4. An toaøn, khoâng xaâm laán.

5. Kinh teá.

THAY MÁU

CHỈ ĐỊNH :

1.Thay máu toàn phần:

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp:

Có triệu chứng vàng da nhân , hoặc

Bilirubin gián tiếp tăng đến giới hạn cần thay máu (phác đồ điều trị).

2. Thay máu một phần:

Đa hồng cầu ( Hct tĩnh mạch trên 65% ) có triệu chứng lâm sàng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

Đang sốc.

Đang suy hô hấp nặng.

Chỉ tiến hành thay máu khi tình trạng sốc và suy hô hấp ổn định.

DUÏNG CUÏ THAY

MAÙU

VOÂ TRUØNG BÌNH LAØM

AÁM MAÙU

BÌNH CHÖÙA

MAÙU THAY

BOÄ BOÄC LOÄ TM

2 BA CHIA

BÒCH MAÙU

THUOÁC

OÁNG CHÍCH 20

ML

CATHETER TM ROÁN SOÁ 8 Fr

DAÂY TRUYEÀN MAÙU

DAÂY DÒCH TRUYEÀN

Ñaêng kyù nhoùm maùu phuø hôïp

Con maùu A hoaëc B

Meï maùu O / khoâng bieát nhoùm maùu meï

THAY NHOÙM MAÙU O

Meï nhoùm maùu khaùc

THAY NHOÙM MAÙU CON

Kyõ thuaät:

a. Chuaån bò - theo doõi beänh nhaân.

Cam keát thuû thuaät.

Ñaët oáng thoâng daï daøy daãn löu.

Thieát laäp ñöôøng truyeàn TM.

Treû naèm phaúng, coá ñònh tay chaân.

Duøng thuoác an thaàn khi treû kích thích.

Saùt truøng roán vaø vuøng da xung quanh.

Baûo ñaûm sinh hieäu trong quaù trình thay.

HEÄ THOÁNG KÍN

HEÄ THOÁNG 4 CHIA

Nhóm máu thay:

- Bất đồng ABO: nhóm

O.

- Bất đồng Rhesus: Rh

âm, nhóm máu ABO

cùng nhóm máu con.

Tiến hành thay máu :

Chu kỳ bơm rút máu gồm 4 thì :

Thì 1: Rút máu bệnh nhân để làm xét nghiệm trước khi thay máu.Điều chỉnh 4 chia sao cho thông giữa ống tiêm và bệnh nhân, đồng thời khóa sự thông giữa bịch máu và chai đựng máu.

Số lượng máu rút : # 5ml/kg/lần.

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

BỆNH NHÂN

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM

Thì 2: Bơm máu từ ống tiêm vào chai đựng máu

BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

BỊCH MÁU

BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM

BỆNH NHÂN

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM

-Thì 3: Rút máu từ bịch máu ( số lượng bằng lượng

rút ra) vào ống tiêm .

BỆNH NHÂN

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM

BỊCH CHỨA

MÁU

BỆNH NHÂN

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM

BỆNH NHÂN

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM

-Thì 4 : bơm máu từ ống tiêm vào bệnh nhân

BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN

BỊCH CHỨA

MÁU

BỊCH MÁU

ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN

Löu yù:

1. Thôøi gian moät chu kyø ruùt – bôm maùu khoaûng

1 phuùt.

2. Löôïng maùu bôm vaøo töông ñöông löôïng maùu

ruùt ra.

3. Thænh thoaûng troän ñeàu bòch maùu.

4. Tröôùc khi keát thuùc thay maùu, laáy maùu XN

5. Keát thuùc tieàn trình thay maùu baèng vieäc bôm

maùu vaøo cho BN.

6. Ruùt catheter tónh maïch roán, coät chæ chaân roán

laïi, baêng roán.

7. Tieâm TM Calci Gluconate 10% 1ml moãi

125ml maùu thay.

Bieán chöùng Phoøng ngöøa vaø theo doõi

Nhieãm truøng Ñaûm baûo DC, thuû thuaät

thay maùu voâ truøng.

Sai nhoùm maùu Thöû nhoùm maùu BN chính

xaùc.

Kieåm tra nhoùm maùu, bòch

maùu.

Vieâm ruoät hoïai töû Nhòn aên, daãn löu daï daøy sau

thay maùu ít nhaát 6 giôø.

Huyeát khoái Ruùt maùu ñeàu tay.

Khi ñaët catheter thaáy coù

huyeát khoái phaûi ruùt boû

Thieáu maùu, phuø phoåi Ñaûm baûo ñuùng theå tích

maùu bôm ruùt

Roái loaïn ñieän giaûi Do chaát choáng ñoâng

Bòch maùu quaù cuõ.

Vaøng da taêng theâm

sau thay maùu

Bôm ruùt quaù nhanh

Bòch maùu cuõ

NN taùn huyeát coøn.

So sánh giữa chiếu đèn và thay máu

Chieáu ñeøn Thay maùu

Kyõ thuaät Deã Cao

Phöông tieän , duïng

cuï

Ñeøn chieáu Maùu an toaøn,

phuø hôïp

Xaâm laán (-) (+)

Hieäu quaû giaûm bili (+++) (+++)

Ñieàu trò döï phoøng (+) (-)

Taùc duïng phuï, bieán

chöùng

Ít gaëp Nhieàu, nguy

hieåm

Choïn öu tieân (+++) (+)

HÖÔÙNG DAÃN BAØ MEÏ THEO DOÕI VAØ

PHAÙT HIEÄN SÔÙM TREÛ BÒ VAØNG DA

Quan saùt maøu da treû döôùi aùnh saùng maët trôøi moãi ngaøy, traùnh

naèm phoøng toái khoù theo doõi.

Khi phaùt hieän vaøng da nên ñöa treû ñeán cô sô y teá khaùm .

Dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có một trong những dấu hiệu sau:

- Vàng da lan đến tay, chân.

- Li bì.

- Bú yếu hoặc bỏ bú.

- Gồng người, co giật.

- Vàng da kéo dài.

Khaùm vaø phaùt hieän treû bi vaøng da naêng : caàn

chuyeån ñeán beänh vieän (nôi coù chieáu ñeøn vaø

coù theå tieán haønh thay maùu.)

Treû khoâng coù daáu hieäu vaøng da cần điều trị

hoaëc khoâng coù daáu hieäu cuûa treû beänh :

Ñöôïc theo doõi taïi nhaø.

Taùi khaùm moãi ngaøy cho ñeán khi hết vaøng da.

Höôùng daãn baø meï chaêm soùc treû taïi nhaø

THEO DOÕI VAØ HÖÔÙNG XÖÛ TRÍ TREÛ SÔ

SINH BÒ VAØNG DA TAÏI CÔ SÔ Y TEÁ

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý

LẮNG NGHE CỦA

QUÝ VỊ