VASCULĺTISSISTÉMICA

Maulio García PérezR1 MFC. ABS Palafrugell

Día 24/01/2013

Caso clínico• Varón de 31 Años• Ant. Familiares.

– Padre neo de colon.

• Ant.Personales.– Hipertransaminasemia con control por digestivo.– Linfadenopatia axilar derecha en 2010.– No hábitos tóxicos.– No alergias a medicamentos.

Caso clínico• 13/09/2011 ABS Palafrugell.(8.45am)

• Motivo consulta.– Fiebre de 38°C + masa dolorosa en axila derecha de 24

horas de evol.• Exploración.

– Masa tumoral dolorosa a la palpación en Axila derecha.

– Combur test : cetonuria+ hematuria+++.• Diagnóstico.

– Sind febril.– Absceso Axilar derecho.– Se remite a Hospital de referencia.

Caso clínico.• 13/09/2011 Hospital de Palamós.(10.45)• Exploración (TA 111/70 FC 76*mint FR.16*mint Temp.37.6 °C)

– BEG, NH, NC– Adenopatía axilar dolorosa a la palpación. No zona eritematosa ni

tumefacta. No otras adenopatías. • Pruebas complementarias

– A.Sangre : leucoc: 10x10e3ul; plaq: 133x10e3ul. ( PCR :105.60mg/L).– Rx de Tórax: normal– ECOG :Axilar derecha. Imágenes ovoides ecogénicas compatibles

con adenopatías. Imagen de 2,5cm(necrosis/abscesificación)• I. diagnóstica.

– Absces zona axilar + Síndrome febril.• Plan.

– Amox_clav 875/125 + Ibuprofeno 600mg cada8 horas

Caso clínico• 15/09/2011 Hospital J.Trueta (17.50pm)

• MC.-Fiebre 40°c + escalofríos +Naúseas+ vómitos-Masa tumoral axilar derecha.– Analítica: sin leucocitosis, neutrofilia del 80.9%,

coagulación normal y Glicemia de 151mg/dl.• Diagnóstico.

– Absceso axilar derecho + Síndrome febril• Plan.

– Amox-clav 1g ev + Enantyum ev.– Se remite a hospital de referencia.

Caso clínico• 16/09/2011 Hospital de Palamós

(04.09am)

• Exploración (TA 118/59mmhg, FC 54*mint, FR 18*mint, Temp Axilar 36.5°C)

– Erupción labio inferior– Lesiones maculares, eritematosas en cuello, brazos y piernas,

compatibles con forúnculos.– Adenopatía zona axilar derecha, móvil, dolorosa a la palpación.

• I.Diagnóstica.– Absceso axilar derecho.

• Plan.– Amox_clav 1g + enantyum ev.– Ingreso en cirugía.

Caso clínico.• 17/09/11 Hospital de Palamós

– Agitación + fiebre de 38.5°C• Pruebas:

– PL: leucocitosis linfocitica, proteinas y cocos +; pte de resultado final.

– ADA de 25 u/l

• I. Diagnóstica.– Meningitis.

• Plan.– Midazolam 11mg.– Vancomicina y ceftriaxona.– Derivación al hospital J. Trueta.

Caso Clínico.• Hospital J. Trueta del día 17/09 al 20/09• MC:

Derivado de H. Palamós con diagnóstico de meningitis.

• Exploración (TA 150/67, Sat 94%, FC 89*mint)– Lesiones furunculosas en cuello, tórax y extremidad inferior derecha.– Región axilar: adenopatía dolorosa a la palpación.– Neuro: Agitado y agresivo. Pupilas isocóricas normo reactivas. Buena

movilidad de 4 extremidades.– TAC. Normal

• I.diagnóstica.– Septicemia.

• Plan. – Ingreso UCI.

Caso Clínico.

• Hospital J . Trueta día 20/09/2011.

– Paciente con empeoramiento del cuadro clínico.– Exitus por edema con enclavamiento cerebral.

• Informe de anatomía patológica.

Vasculítis sistémica linfocitaria y focalmente necrotizante con fenómenos detrombosis vascular.

– SNC. Meningitis y Edema Cerebral, – Piel. Lesión úlcero_costrosas en labio inf, úlcera en tronco de pene, afectación

escrotal.– Genitourinario. Epididimitis.– Hemolinfo. Paniculitis y linfadenitis necrotizante a nivel axilar derecho.– Digestivo. Afectación gástrica antral.

• Los hallasgos necróticos sugieren una vasculítiss sistémica tipo SD. De Behçet.

VASCULĺTIS.

• DEFINICIÓN.

• PATOGENIA.

• CLASIFICACIÓN.

• DIAGNÓSTICO.

• TRATAMIENTO.

DEFINICIÓN.• Grupo de enfermedades sistémicas que se

caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos.

• CONSECUENCIA.- El daño y la destrucción de la pared vascular.

• úlcera – necrosis.(trombosis e izq)

• Púrpura. .(perforación y hemorragia)

• Aneurisma.(debilidad de la pared)

Patogénesis.• Inflamación de los vasos por:

– Lesión directa sobre el vaso por algún agente.- Agentes infecciosos (virales-bacterianos – tóxicos)

– Procesos inflamatorios sobre la pared vascular.- Ac anti membrana basal .

– Secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente con los vasos.

- Es el + frecuente ( complejos inmunes )

Mecanismos inmunes.

• Reacción de hipersensibilidad.

– Tipo I mediado por IGE.

– Tipo II Citotóxica o citolítica.

– Tipo III mediado por inmunocomplejos.

– Tipo IV mediado por linfocitos T.

Patogénesis.

Patogénesis.• Reacción tipo II citotóxica o citolítica.

• Asociada a producción de auto Ac IgG o IgM.• Mediada por ANCA:Ac anti citoplasma de neutrófilo y monocito.

• Técnica de inmunofluorescencia Técnica de Elisa

F.Granular citoplasmática(cANCA) Proteinasa-3(PR3)Fluorescencia Perinuclear(pANCA) Mieloperoxidasa(MPO)

Estas enzimas se almacenan en los gránulos azurofílicos de los Polimorfonucleares y se pueden expresar en las membranas celulares (a.c-d.e)

EJ:(cANCA) vasculitis de Wegener. (pANCa) Vasculitis de Churg.Strauss y Poliangeítis microscópica.

Patogénesis.

• Reacción Tipo II citotóxica o citolítica.– Asociada a producción de auto Ac IgG o IgM.

• Mediada por AECA: Ac anticelulares endoteliales.

– Se detecte por técnica de Elisa.– Antígeno no definido.– AECA pueden causar vasculitis por daño directo o por

activación del complemento.

• Ej: Enf de Kawasaki, Behçet, Wegener y Takayasu

Patogénesis.• Reacción tipo III por Inmunocomplejos.

Inmunocomplejos circulantes y depósito de éstos en la pared de los vasos.

• Permeabilidad vascular.(liberación de aminas vasoactivas por plaq y mast)

• Daño vascular directo (activación neutrófilo y liberación de enzimas por act Complemento)

• Entidades donde se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes.

– Ag VHB Poliarteritis Nodosa (Pan)– Ag VHc Crioglobulinemia mixta esencial

– Complejos Inmunes IgA Púrpura de Schonlein-Henoch.

Patogénesis.

• Reacción tipo IV  Mediada por linf  T.– Pared arterial : Linfocitos T infiltrantes CD4 +

macrófagos y células gigantes.– Granulomas en la pared arterial.

EJ : Arteritis de la temporal. (casos de agregación familiar HLA Dr-4)

Arteritis de Takayasu.

Clasificación.

• Primaria y secundaria.

• Mecanismos patogénicos implicados.

• Según tamaño del vaso afectado.

CLASIFICACIÓN.• SECUNDARIA.

– Vasculitis inducidas por drogas.– Vasculitis asociadas a otras

Enfermedades primarias.– Infección.– Neoplasias.– Enf reumáticas.

• PRIMARIA:– arteritis de células Gigantes.– Arteritis de Takayasu.– Enf .Behcet.– Panarteritis Nodosa.

– Granulomatosis de Churg_Strauss.– Granulomatosis de Wegener.

– Poliangeítis Microscópica.– Enf. de Cogan.– Enf. de Kawasaki.– Vasculitis del SNC.– Vasculitis por Hipersensibilidad.– Shonlein- Henoch.– Crioglobulinemia mixta esencial.

CLASIFICACIÓN.

VASO PATOLOGIA MECANISMO DE PRODUCCION

GRANDES VASOS ‐ART TEMPORAL‐ART TAKAYASU‐ENF DE BEHECET

MEC  IMC (Tipo IV linf T)MEC  IMC (Tipo IV linf T)MEC IMC ( Tipo II AECA)

MEDIANOS  VASOS ‐POLIARTERITIS NUDOSA‐ENF DE KAWASAKI

MEC IMC (Tipo II ANCAp)MEC IMC (Tipo II AECA )

MED Y PEQ  VASOS  ‐GRANULOMATOSIS DE CHURG. STRAUSS‐GRANULOMATOSIS DE WEGENER

MEC IMC (Tipo II ANCAp)

MEC IMC (Tipo II ANCAc)

PEQ . VASOS ‐POLIAGITIS MICROSCOPICA‐‐ENF DE BEHçET

MEC IMC (Tipo II ANCAp)

MEC IMC ( Tipo II AECA)

DIAGNÓSTICO DE VASCULĺTIS.

• CLĺNICO.

• LABORATORIO.

Diagnóstico Clínico.• Piel.

– Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras y necrosis

• Músculos.– Miopatía dolorosa – Déficit de fuerza muscular.

• Neurológico.– Compromiso inflamatorio: vasos del epineuro con

afectación de fibras sensoriales.• Parestesias, disestesias y sensación de corriente.

– Compromiso de fibras motoras.Paresia, cefalea

Diagnósticos clínicos.• Articulaciones.

– Artritis 10% – 20%.– Artralgias

• Visceral:– Pueden afectar cualquier órgano

• Respiratorio VAS.– Sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación tabique nasal ,

alteración de cuerdas vocales…

• Respiratorio VAI.– hemoptisis , hemorragia pulmonar (Rx nódulos y

cavitaciones)

Diagnósticos clínicos.• Renal:

– Sind urinario, nefrítico o nefrótico– Pueden llevar a IR terminal– Puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difícil manejo.

• Digestivo:

– Hemorragia digestiva y perforación u obstrucción intestinal

• Cardíaco:– Aneurisma, Isquemia  miocárdica

• Hepático:– Elevación de transaminasas.

• Ocular :• Epiescleritis, uveítis posterior y amaurosis.

órganos afectados • Pulmón y riñón (sind riñon-pulmon) en GW y MPA.

• Piel y riñón (Sind dérmico-renal) en Schonlein-Henoch y en las crioglobulinemias.

• Vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener.

• Comp pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss.

• Intestino, dolor y hemorragia intestinal en Schonlein-henoch.

• Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu.

• Cefalea, comp ocular y mandibular en la Arteritis de la temporal.

Diagnóstico laboratorio.• Hemograma- VSG.

– Anemia normocítica-normocrómica, plaquetas, VSG y PCR elevadas .

• Bioquímica.– Compromiso renal (↑ urea y creatinina)– Compromiso hepático (transaminasa y bilirrubina) y

muscular (LDH y CPK).– ANCA, anti-PR3 Y anti-MPO son + en el 90% de los

GW y MPA.– Serología de Hepatitis B y C si se sospecha

formación de crioglobulinas.– Crioglobulinas circulantes y complemento C3-C4.

Diagnóstico

• Radiografía de tórax:– En busca de infiltrados o nódulos

pulmonares.• Electromiografía (EMG):

– Para mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía.

• Angiografía:– Demostrar irregularidades del calibre de

grandes vasos (Art de Takayasu).

TRATAMIENTO.

• Medidas generales.

• Esteroides tópicos  y sistémicos.

• Inmunosupresores.(ciclosporina , azotioprina)

• Colchicina.

• Antihistamínicos H1(clorfenamina e hidroxicina)

Vasculitis de Behçet.

• Enfermedad crónica, multisistémica y de carácter recidivante.

• Puede afectar pequeños y grandes vasos.– Descrita en 1937 por el Dr.Huluis

Behçet.

Incidencia y epidemiologia.

• Japón y países del Mediterráneo.• Adultos jóvenes y en varones es más agresiva.• Se sospecha predisposición genética(con

antígenos de histocompatibilidad HLA DR5 y B5)

• Proporción: H/M 1/1

Patogénesis.

• Mecanismo inmuno complejos tipo II AECA (anticuerpo anti célula endotelial)

– Vasculítis de pequeños y grande vasos.

Diagnóstico.• Manifestaciones clínicas.• Laboratorio.• Criterios diagnóstico.

Manifestaciones Clínicas.

• Piel:– Funiculitis, Eritema nodular, Exantema

acneiforme y úlceras orales o genitales.

• Articular:– Artralgia, oligoartritis no erosiva.

• Vasculares:– Aneurisma, trombosis arterial o venoso,

Tromboflebitis superficial.

Manifestaciones Clínicas.• Oculares:

– Iritis, oclusión vasos retinianos(ceguera), neuritis óptica y Uveítis posterior (complicación + grave).

• Neurológicas:Hipertensión intracraneal(HTI), afectación trombótica de senos venosos y meningoencefalitis asépticas.

– Por afectación del parénquima cerebral:Encefalitis, ataxia y demencia.

Laboratorio.• Sólo muestran alteraciones inespecíficas.

• Anatomía patológica.– Trombosis venosa.– Vasculitis.– Ac. Membrana mucosa oral humana.

Criterios Diagnósticos.

Tratamiento.

• Ulceras orales.– Corticoides tópicos, colchicina y corticoides orales.

Afectación articular.– AINEs o corticoides en dosis bajas.

• Uveítis anteriores.– Corticoide tópicos y midriáticos.

Tratamiento.

• Uveítis posteriores.– Corticoides orales + ciclosporina (5 a 10 mg /kg/ días)

• SNC.– Dosis alta de corticoides.– Inmunosupresores. Azotioprina (2 a 3 mg/kg/dia)

Gracias.

PúrpuraFoliculitis

UrticariformeÚlceras orales Úlceras escrotal

Kawasaki

Vasculitis arterialVasculitis Reumatoidea

Takayasu

Wegener Pol microscopica

Schönlein‐Henoch

Schönlein‐Henoch

churg‐strauss

Art Takayasu

Art Temporal

Shonlein‐HenochSchönlein‐Henoch

Granulomatosis deWegener

PROTEINAS.

• PR3 y MPO son proteínas. Que tienen funciones importantes como actividad proteolítica, activación de citikinas y control de crecimiento y diferenciación celular.

Crioglobulinemias.• Son inmunogloblinas que precipita de forma reversible

con la exposición al frío.• Crioprecipitado.segun numero-carácter.• Tipo I. 1 IMG monoclonal IgM(Macroglob de Waldenström o al

miloma)

• Tipo II. 2 IMG IGM y IgG(fenómeno de Raynaud, púrpuras vasculítica, glomerulonefritis, neuropatíaperiferica)

• TipoIII.Constituidas por 2 o 3 IMG IgM, IgG y IGA de carácter policlonal.

• Patogénesis.• Nefropatía crioglobulinemíca.

– Proteinuria,creatinina , fallo renal.– Biopsia renal(glomerulonefritis membranosa proliferativa)

PúrpuraFoliculitis

UrticariformeÚlceras orales Úlceras escrotal