3. Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se
caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sanguneos,
determinando as deterioro u obstruccin al flujo de sangre y dao a
la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo
de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios
sistemas u rganos, entre ellos, el parnquima renal. Jennette J,
Falk R, Andrassy K, Bacon P, Churg J, Gross W, Hagen E,HoffmanG,
Hunder G, Kallenberg C,McCluskey R, Sinico R, ReesA, van
EsL,Waldherr R,WiikA. Nomenclature of systemic vasculitides:
Proposalof an international consensus conference.Arthritis Rheum
1994; 37:187-192.
4. Cuadro serio y potencialmente fatal. Los riones constituyen
un rgano blanco frecuente para una variedad de vasculitis
sistmicas, particularmente aquellas que afectan los vasos pequeos.
Afecta rganos aislados o de forma sistmica. Presentacin inespecfica
y sobreposicin clnica importante. Tratamientos efectivos sobre todo
en agudo efectos adversos importantes. Mortalidad: Temprana:
enfermedad activa Tarda: complicaciones de la terapia
5. Mecanismos exactos son desconocidos. Respuesta inmune en
respuesta a un antgeno. No se conoce factor por el cual slo
reaccionan algunos individuos. Modelo clsico: Predisposicin gentica
Exposicin ambiental Disregulacin inmune
6. Noxa directa sobre el vaso por algn agente: este es el
mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de
vasculitis. Se han descrito en relacin con agentes infecciosos,
embolas de colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos.
Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared
vascular: se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden
causar capilaritis en pulmn y rin, y Anticuerpos anti clula
endotelial. Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no
relacionado directamente a los vasos: Este es el mecanismo con
mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la
formacin de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier
antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular
es capaz de gatillar la produccin de anticuerpos, que unidos al
antgeno forman complejos inmunes en la circulacin
7. Produccin de IgE en respuesta a algn agente ambiental, que
se une a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc. En
exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce
degranulacin de los mastocitos liberando mediadores que producen
reacciones alrgicas. Ejemplos: sndrome de Churg Strauss y la
Vasculitis urticarial.
8. Involucran la produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o
IgG. Los anticuerpos ms importantes reconocidos son: Anticuerpos
anti citoplasma de neutrfilos (ANCA) Son detectados por tcnicas de
IF Patrn citoplasmtica (cANCA) Enfermedad de Wegener Patrn
perinuclear (pANCA) Poliangeitis Microscpica (PAM) y Churg Strauss
Deteccin de antgenos blanco de los ANCA a travs de tcnica de ELISA,
reconocindose a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a
la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA. Protenas se
almacenan en los grnulos azuroflicos de los PMN, y tienen funciones
como actividad proteoltica, activacin de citokinas, control de
crecimiento y diferenciacin celular y formacin de especies
reactivas de oxgeno. Se han descrito ANCA, principalmente pANCA en
algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores. Anticuerpos
anticlulas endoteliales (AECA) Los AECA se pueden detectar por
tcnica de ELISA. Constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo
antgeno no est bien definido. Se pueden encontrar en una serie de
vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener, PAM) o secundarias, y no
es claro si juegan un papel patognico en estas o se tratara de un
epifenmeno.
9. Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.
10. Presentan complejos inmunes circulantes y depsito de estos
en las paredes de los vasos sanguneos. Complejos inmunes son el
resultado de la unin no covalente del antgeno y su anticuerpo. Slo
en 2 entidades se ha identificado el antgeno circulante en los
complejos inmunes: antgeno de Hepatitis B en la Poliarteritis
Nodosa (PAN) y antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con
Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de estas vasculitis
es el Prpura de Henoch-Schnlein, en la que se identifican complejos
inmunes que contienen IgA.
11. En la pared arterial se encuentra un gran nmero y proporcin
de linfocitos T CD4 infiltrantes. Tambin se encuentran macrfagos y
clulas gigantes, con ausencia casi total de neutrfilos y clulas
plasmticas. Ejemplos son la Arteritis de la Temporal y Arteritis de
Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.
12. Varias clasificaciones, siendo la Conferencia de Chapell
Hill (1993) la que ha logrado mayor consenso para efectos de
estudio, diagnstico e investigacin. Se basa en el tamao de los
vasos afectados y las agrupa en: Vasculitis de Grandes Vasos:
Arteritis de la Temporal y Arteritis de Takayasu. Vasculitis de
Medianos Vasos: Poliarteritis Nodosa y Enfermedad de Kawasaki.
Vasculitis de Pequeos Vasos: Granulomatosis de Wegener, Sndrome de
Churg-Strauss, Poliangetis Microscpica, Prpura de Schnlein-
Henoch,Crioglobulinemia Esencial y la Angetis Cutnea
Leucocitoclstica. Adems considera manifestaciones clnicas e
histopatolgicas, presencia de marcadores serolgicos, tejido
comprometido, demostrado por inmunohistoqumica.
13. La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de
la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos,
adems de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general
que acompaan frecuentemente a la inflamacin sistmica.
14. Espectro variado de manifestaciones clnicas: Compromiso
estado general Baja de peso Anorexia Astenia Fiebre Compromiso de
mltiples rganos y sistemas que puede determinar una falla
multiorgnica Muerte
15. Manifestaciones son variadas: Exantema Prpura Ndulos
subcutneos lceras Necrosis Lvedo reticularis Compromiso
inflamatorio de arteriolas y capilares subcutneos y de la dermis,
que puede ser necrotizante o granulomatoso al examen histolgico.
Distribucin no es constante, pudiendo existir compromiso de
extremidades, tronco o ambos.
16. Ms frecuente es la neuropata perifrica, que se puede
manifestar como mononeuritis mltiple o menos frecuente como
polineuropata. Compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y
produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias,
disestesias) o de las fibras motoras (paresia) o ambas. Compromiso
de los vasos menngeos es menos frecuente, aunque la cefalea puede
ser la manifestacin ms frecuente e intensa de la arteritis de la
Temporal.
17. Compromiso inflamatorio de los vasos musculares, que
determina miopata con dolor en masas musculares y dficit de
fuerzas. Se caracteriza por producir elevacin de las enzimas CPK y
LDH. Artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en
un 10-20% de los pacientes.
18. Puede haber compromiso de cualquier rgano Sndrome rin-pulmn
en la GW y MPA. Sndrome drmico-renal en el Prpura Henoch- Schnlein
y en las Crioglobulinemias Compromiso va area superior en la
granulomatosis de Wegener Compromiso pulmonar obstructivo, tipo
asma bronquial, en el Churg- Strauss Compromiso intestinal, con
dolor y hemorragia intestinal en el Prpura de Henoch- Schnlein
Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la
Temporal El compromiso renal puede manifestarse como cualquiera de
los sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario, nefrtico o
nefrtico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal.
Tambin puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difcil
manejo.
19. Confirmar el compromiso inflamatorio sistmico, afeccin
particular de los distintos rganos y exmenes diagnsticos para
diferenciar tipo de vasculitis. Hemograma-VHS anemia de grado
variable, normoctica- normocrmica, Plaquetas y VHS elevadas. Perfil
bioqumico: evaluar compromiso renal, heptico y muscular. Sedimento
de orina: evaluar la presencia de proteinuria y de inflamacin
glomerular. Radiografa de Trax infiltrados o ndulos pulmonares.
Electromiografa certificar mononeuritis mltiple, polineuropata o
miopata. ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: son positivos hasta en 90% de
los GW y MPA. Crioglobulinas sricas y niveles de complementos C3 y
C4. Serologa de Hepatitis B y C: ante se sospecha formacin de
crioglobulinas. Angiografa/AngioTAC-RNM demuestra irregularidades
del calibre de los grandes vasos en caso de Arteritis de Takayasu.
Estudio imagenolgico
20. Idealmente se debe procurar biopsia del tejido u rgano
comprometido para estudio histopatolgico y certificacin diagnstica.
Los rganos ms frecuentemente biopsiados son: piel, nervio sural, va
area superior (principalmente senos nasales y paranasales) y rin.
Menos frecuente, por la dificultad tcnica que implica, el pulmn.
Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de
biopsia es la arteria temporal. Hallazgos necesarios para hacer el
diagnstico son inflamacin arterial, necrosis o granulomatosis.
Siempre se complementa con IF en busca de depsitos de IgA (Henoch
Schnlein), IgM e IgG (Crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas
a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su IF es
negativa.
21. Dos categoras inmunopatognicas de vasculitis de vaso pequeo
son aquellas mediadas por complejos y vasculitis sin depsitos
inmunes (Pauci-inmune) asociadas a la presencia de ANCA. Vasculitis
de vaso pequeo, cuando comprometen el rin, provocan una
glomerulonefritis, con un fenotipo histolgico ms proliferativo en
aquellas vasculitis por complejos inmunes, y un carcter ms
necrotizante cuando son vasculitis asociadas a ANCA. Vasculitis
renales asociadas a ANCA corresponden al mayor porcentaje de las
vasculitis observables en la prctica nefrolgica.
22. Vasculitis asociadas a ANCA tienen predileccin por los
lechos capilares del tracto respiratorio. Al menos 50% de las GN
asociadas a ANCA tienen algn grado de afeccin pulmonar, que va
desde la hemorragia pulmonar hasta los infiltrados pulmonares
evanescentes. Un 10% tiene hemorragia pulmonar masiva, situacin que
se asocia con un 50% de mortalidad. Biopsia pulmonar permite la
documentacin histolgica en caso de no poder practicar una biopsia
de va area superior o renal. El compromiso renal puede estar
ausente al inicio de una vasculitis y aparecer en un momento
posterior. El SRP obliga al diagnstico diferencial con el Sd. de
Goodpasture y las enfermedades por complejos inmunes,
particularmente el LES. Existe mayor frecuencia de ANCA en
pacientes con Ac. AntiMBG y enfermedad por complejos inmunes que en
la poblacin general.
23. La asociacin Prpura Palpable-Nefritis-ANCA es prcticamente
diagnstica de vasculitis de pequeos vasos asociada a ANCA. Debe
plantearse el diagnstico diferencial con el Prpura de
Schnlein-Henoch, la Crioglobulinemia y el LES. Hallazgos
predominantes de IgA en rin o piel son propios del Schnlein-Henoch.
La biopsia renal es til para confirmar una enfermedad por complejos
inmunes como el LES o la Crioglobulinemia y as evitar, por ejemplo,
una terapia inmunosupresora agresiva en un paciente con un
Schnlein-Henoch, la que estara plenamente indicada en una
vasculitis asociada a ANCA.
24. Afecta predominantemente a mujeres jvenes (mujer: hombre
9:1), siendo ms Criterios ACR frecuente en la raza oriental. Puede
comprometer arco artico y sus ramas 1. 40 aos (en la forma clsica),
pudiendo tambin 2. Claudicacin de extremidades comprometer Aorta
torcica, abdominal, 3. Disminucin de pulsos arterias renales y
arteria pulmonar. braquiales Clnica: 4. > 10 mmHg sistlica entre
CEG y fiebre brazos 5. Soplo subclavio o abdominal Artralgias y
mialgias 6. Cambios arteriogrficos tpicos Manifestaciones
secundarias a la Con 3 de 6: S: 90.5%, E: 97.8 % obstruccin de
flujo de vaso sanguneo de la arteria comprometida: claudicacin de
extremidades superiores y reduccin o ausencia pulsos al examen
fsico. Pueden presentarse mareos, sncopes y alteraciones visuales
En etapas ms tardas puede presentarse insuficiencia cardaca y/o HTA
de difcil manejo por estenosis de arterias renales
25. Es una vasculitis poco frecuente. Se presenta por igual en
hombres y mujeres, de cualquier raza. A pesar que puede presentarse
a cualquier edad, el promedio de edad de presentacin es 50 aos.
Prevalencia: 5 casos por milln de habitantes (EE.UU.) Clnica: CEG,
baja de peso, fiebre y fatiga. Artralgias Lesiones cutneas hasta en
60% de los pacientes: prpura, infartos, lcera, lvedo reticularis y
cambios isqumicos en dedos manos y pies. Neuropata sensitiva y/o
motora de predominio en extremidades inferiores hasta en 70%,
pudiendo ser la manifestacin inicial de la enfermedad. Compromiso
renal de tipo vascular, con HTA e insuficiencia renal. En el
sedimento no hay elementos de inflamacin glomerular Compromiso
digestivo: dolor abdominal, alteracin pruebas hepticas, hemorragia
digestiva y/o diarrea Compromiso testicular con dolor u orquitis
Cardiomegalia en 20% e insuficiencia cardaca
26. Laboratorio: Tratamiento: Marcadores de inflamacin: VHS y
PCR Debe evaluarse presencia de Hepatitis B elevadas, anemia N-N y
trombocitosis. En para evaluar tratamiento con interferon un alto
porcentaje (hasta en 50%) hay alfa. Uso de esteroides (dosis de 1
antigenemia del virus de Hepatitis B. mg/kg/da) fraccionado,
habitualmente Puede haber crioglobulinemia asociada. asociado a
citotxicos orales o Angiografa es til para confirmar el endovenosos
(Ciclofosfamida). diagnstico y demuestra compromiso de arterias de
mediano tamao, alternando sitios de estenosis con dilataciones
aneurismticas y trombosis. Histopatologa: Etapas agudas: edema de
la ntima y necrosis fibrinoide de las arterias musculares con
infiltrado de polimorfonucleares neutrfilos y ocasionalmente
eosinfilos y polvo nuclear. En la etapa crnica hay infiltrado
mononuclear, engrosamiento de la ntima por fibrosis, destruccin de
la lmina elstica, cicatrices fibrosis de la tnica media,
estrechamiento del lumen, trombosis y diseccin.
27. Vasculitis necrotizante con formacin de granulomas. Se
presenta por igual en hombres y mujeres, con edad promedio de
presentacin entre los 40-55 aos. Prevalencia: 3/100.000 hbtes.
Igual proporcin de hombres y mujeres Clnica: CEG, fiebre, anemia
N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias Compromiso cutneo: ndulos
subcutneos, prpura palpable, lceras, vesculas o ppulas Compromiso
va area superior: sntomas nasales, sinusales, traqueales u ticos.
Puede presentarse epistaxis, lceras mucosas, perforacin del septum
nasal, deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis
media, parlisis nervio facial, estridor. Compromiso pulmonar, que
puede ser un hallazgo a la radiografa en forma de ndulos o
infiltrados, o ser sintomtico con hemoptisis o insuficiencia
respiratoria secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los
pacientes durante su evolucin puede presentar este compromiso
Compromiso renal hasta en 75% de los casos, con sedimento de orina
inflamatorio (hematuria dismrfica, cilindros hemticos) e
insuficiencia renal de grado variable Compromiso ocular: proptosis,
diplopia, alteraciones de la mirada conjugada y prdida visual
28. Laboratorio: Tratamiento Marcadores de inflamacin: Para la
enfermedad generalizada se Trombocitosis, VHS y PCR elevada,
utiliza Prednisona 1 mg/kg/da, anemia de enfermedad crnica.
asociado a Ciclofosfamida oral 2-3 Presencia de ANCAc hasta en 95%
de mg/Kg/da. Los pacientes con los pacientes con enfermedad
enfermedad localizada en va area generalizada, con ELISA positivo
para superior pueden beneficiarse con el PR3. El ANCA tiene valor
diagnstico uso de Metotrexato semanal, asociada en esta enfermedad,
y tambin es un a dosis menores de esteroides. elemento til para el
seguimiento de la El uso de Trimetoprin/sulfametoxazol actividad de
la enfermedad. (Cotrimoxazol) es controversial, y su utilidad sera
la erradicacin del Histopatologa: Estafilococo Aureus, cuya
presencia Biopsia renal demuestra en la mayora puede determinar una
mayor tasa de de los casos una glomerulonefritis focal recadas de
la enfermedad. y segmentaria, que puede progresar a formacin de
crescentes y esclerosis glomerular. No hay depsito de complejos
inmunes. En biopsias de tejido pulmonar se puede encontrar
vasculitis, con formacin de granulomas. Nachman PH. Vasculitis
syndromes: which maintenance therapy for ANCA vasculitis? Nat Rev
Nephrol. 2009 May;5(5):254-6
29. Vasculitis necrotizante, sin Laboratorio formacin de
granulomas. Marcadores de inflamacin Afecta por igual ambos sexos
elevados. Hasta 80% de los pacientes es ANCAp, con ELISA Clnica:
positivo para el antgeno CEG, fiebre, artralgias Mieloperoxidasa
(MPO) Compromiso cutneo: prpura, Histopatologa petequias, necrosis
distal, lceras Igual que la poliarteritis nodosa pero con
compromiso de vaso Compromiso renal con pequeo glomerulonefritis en
90% de los pacientes, que puede determinar Tratamiento:
insuficiencia renal El compromiso renal y pulmonar debe ser tratado
en forma agresiva Compromiso pulmonar con con esteroides en dosis
altas y hemorragia alveolar Ciclofosfamida en pulsos endovenoso.
Cuando hay Causa ms frecuente de sndrome hemorragia alveolar, se
debe rin-pulmn adicionar el uso de plasmafresis.
30. Se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes
extravasculares. Tambin hay infiltracin de tejidos por eosinfilos.
Es poco frecuente y se puede observar en enfermos asmticos. La
frecuencia hombre: mujer es 1,1:3 Clnica: Caractersticamente se
diferencian tres fases: Etapa inicial o prdromos, que puede durar
aos (> 30) que se manifiesta como rinitis alrgica y poliposis
nasal, y ms tardamente asma bronquial Segunda fase con aparicin de
eosinofilia perifrica e infiltracin de eosinfilos en los tejidos
con sindrome de Lffler, neumonas eosinoflicas y gastroenteritis
eosinoflica Tercera fase con vasculitis sistmica El compromiso
cutneo se manifiesta como prpura, ndulos subcutneos, lvedo
reticularis o infartos piel. Hasta en 75% pacientes puede haber
mononeuritis mltiple, que afecta principalmente las extremidades
inferiores. Puede haber insuficiencia cardaca o derrame
pericrdico.
31. Laboratorio: Tratamiento: Anemia de enfermedad crnica, Muy
buena respuesta a los VHS elevada y eosinofilia corticoides, con
mejora del asma importante. En la Rx trax se y correccin de los
parmetros de puede encontrar ndulos o laboratorio. Prednisona,
iniciando infiltrados hasta en 70% de los con 1 mg/kg/da y
disminuyendo pacientes, y tambin derrame en forma gradual. Se puede
pleural. Hasta 2/3 pacientes tienen adicionar Ciclofosfamida ANCAp
(+) ELISA MPO (+). endovenoso cuando hay importante compromiso
renal o Histopatologa: pulmonar, o falla en el tratamiento
Vasculitis vaso pequeo, con esteroidal. formacin de granulomas
necrotizantes extravasculares. En el rin se evidencia una
glomerulonefritis focal y segmentaria, con formacin de crescentes.
Eosinfilos en tejidos.
32. Factor Wegener PAM Churg-Strauss % ANCA (+) 85 % (sistmico)
70 % 50 % 60% (limitado) Tipo ANCA PR3 MPO MPO > PR3 Compromiso
ORL Perforacin septo Ausente o leve Rinitis alrgica nasal, nariz en
silla de (70%incial), poliposis montar, hipoacusia nasal NS
Pulmonar Ndulos, Hemorragia alveolar ASMA, Infiltrados
cavitaciones, evanescentes , infiltrados, hemorragia Hemorragia
alveolar alveolar Renal GN necrotizante GN necrotizante GN
necrotizante segmentaria segmentaria segmentaria Neuropata 10% 58%
78% vascultica perifrica Eosinofilia (-) (-) TODOS
33. Vasculitis ms comn de los nios, Laboratorio: habitualmente
autolimitada. En los Demostrar desde hematuria aislada hasta
adultos suele tender un curso ms un sndrome nefrtico. Si existe
crnico. En 50% de los casos en nios se sangramiento digestivo, la
endoscopa reconoce una infeccin respiratoria previo usualmente
demuestra una duodenitis al inicio del sndrome erosiva, y en menos
frecuencia erosiones gstrica, colnicas o rectales. Clnica: Trada
clsica incluye prpura palpable Histopatologa no trombocitopnico
principalmente de Vasculitis de vaso pequeo rea gltea y
extremidades inferiores, leucocitoclstica, con neutrfilos en las
dolor abdominal tipo clico y artritis no paredes de los vasos,
necrosis y depsito erosiva. de fibrina. La IF demuestra depsito de
IgA en las paredes de los vasos y rin. Manifestaciones
gastrointestinales pueden incluir nuseas, vmitos y Tratamiento
hemorragia digestiva. En nios puede bastar el uso de analgsicos
antiinflamatorios para el Hay compromiso renal con control del
dolor articular. En los casos de glomerulonefritis entre 10-50% de
los persistencia de los sntomas, o pacientes, compromiso renal se
agrega el uso de corticoides y eventualmente citotxicos.
34. De vaso grande Vaso mediano y pequeo Infecciosas Vasculitis
infecciosas -Agudas: Aneurisma mictico -Virales (VHB, VHC, HIV)
-Crnicas: Les, TBC -Bacterianas (EBSA) Congnitas Neoplasias
-Coartacin Artica -Linfomas -Leucemias Hereditarias -Marfan Estados
de hipercoagulabilidad -Ehler-Danlos -PTT -SAF Displasia
fibromuscular Drogas Iatrognicas -Cocaina -Radioterapia
Frmacos
35. Corticoides solos: Polimialgia Reumtica y vasculitis
cutneas: dosis bajas (0.5mg/kg) Arteritis temporal, Takayasu, Churg
Strauss: Dosis altas (1 mg/kg) Ciclofosfamida: induccin de remisin
enfermedad y prolongar sobrevida Wegener compromiso rganos y MPA
Bajar 25% dosis en adultos mayores Azatioprina y/o MTX: mantencin
de remisin, evita recadas, ahorra esteroides Anti-TNF-Rituximab:
vasculitis asociadas a ANCA Plasmafresis: crioglobulinas,
hemorragia pulmonar, insuficiencia renal grave 25% Efectos adversos
mayores 50 % recae en 5 aos en remisin
36. Existen varios parmetros con valor pronstico potencial. En
el pronstico vital, el ms importante sera la presencia de
hemorragia pulmonar, en tanto que otros tipos de manifestaciones
pulmonares no parecen incidir en este aspecto. El riesgo de
enfermedad renal progresiva se relaciona mejor con la creatininemia
al debut. La fibrosis intersticial es un factor de riesgo adicional
si es que la creatininemia concomitante es mayor de 3 mg/dl. Las
crescientes y necrosis en la biopsia renal no aportan valor
pronstico adicional.
37. Las vasculitis son enfermedades inmunolgicas en que el rin
puede verse afectado aisladamente o como parte de una enfermedad
multisistmica. Dejadas a su evolucin natural pueden llegar a
comprometer en forma importante y definitiva la funcin renal. La
terapia oportuna puede rescatar un alto nmero de pacientes. Debe
contarse con un juicio clnico intuitivo y un buen apoyo de
laboratorio inmunolgico, anatomopatolgico y de imgenes, los que
resultan fundamentales en el diagnstico precoz inicial y de las
recadas. En el caso de llegar tarde al tratamiento, un soporte
hemodialtico respaldado por un buen manejo clnico general permitir
en los casos apropiados acceder al trasplante renal como terapia ms
definitiva.
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