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VENTILACIÓN POR VENTILACIÓN POR PATOLOGÍA I: PATOLOGÍA I:
COMO VENTILAR COMO VENTILAR OBSTRUCTIVOS, OBSTRUCTIVOS, RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS
Y PACIENTES CON Y PACIENTES CON PATOLOGÍA PATOLOGÍA
CARDIOLÓGICA. CARDIOLÓGICA. Isabel Mª Murcia SáezServicio Medicina Intensiva
Complejo Hospitalario UniversitarioAlbacete
¿QUÉ LE OCURRE ¿QUÉ LE OCURRE A NUESTRO A NUESTRO ENFERMO?ENFERMO?
• Obstrucción flujo aéreo• Dificultad espiratoria• Necesidad de alargar el tiempo espiratorio• Hiperinflación• Auto Peep• Músculos inspiratorios deben superar esta auto Peep para inicial la
inspiración
OBSTRUCCIÓN FLUJO AÉREOOBSTRUCCIÓN FLUJO AÉREODIFICULTAD ESPIRATORIADIFICULTAD ESPIRATORIANECESIDAD DE ALARGAR EL NECESIDAD DE ALARGAR EL TIEMPO ESPIRATORIOTIEMPO ESPIRATORIO
PEEP = 80% de PEEPi
MÚSCULOS INSPIRATORIOS MÚSCULOS INSPIRATORIOS DEBEN SUPERAR DEBEN SUPERAR AUTO PEEP PARA INICIAR LA AUTO PEEP PARA INICIAR LA INSPIRACIÓNINSPIRACIÓN
Si claro, yo me encargo
de los zapatos
Aquí hay que hacer algo!!!!!
Un masajitooo…Yo me
encargo de la manicura
Este sale de aquí
maqueao
¿Por qué no le ayudáis a respirar?
• OBJETIVO:– Disminuir el trabajo respiratorio– No corregir la hipoxia
• Disminuye el numero de intubaciones • Mejora pronóstico a corto y largo plazo
Confalonieri M, Parigi P, Scatabellati A, et al. Noninvasive mechanical ventilation improves the inmediate and long term outcome of COPD patients with ARF. Eur Respir J 1996; 9: 422
• Inclusión:– Disnea moderada severa– Frecuencia respiratoria >25
rpm– Uso de musculatura
accesoria– pH≤ 7,35 PaCO≥ 45 mmHg
Consensus Conference on NIPPV. Resir Care 1997; 42: 364Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27: 166
• Exclusión: – Paro cardiorrespiratorio– Inestabilidad hemodinámica– Arritmia grave– Depresión de conciencia– Agitación– Trauma craneoencefálico o
maxilofacial– Cirugía digestiva reciente – Riesgo de aspiración– Incapacidad de eliminar
secreciones
Aumenta Volumen Corriente
Disminuye Frecuencia Respiratoria
Aumenta Tiempo Espiratorio
Aumenta Ventilación Alveolar
Disminuye PaCO2
PEEP < PEEPi:
Contrarresta PEEPi
No Aumenta hiperinsuflación
Brochard L et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990; 323:1523Ranieri VM et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5
AJUSTE DEL AJUSTE DEL RESPIRADORRESPIRADOR
• 2 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:– Minimizar la hiperinsuflación dinámica– Ajustar respirador para proporcionar descanso de
músculos respiratorios
VOLUMEN TIDALVOLUMEN TIDAL• Disminuir pCO2 sin aumentar la hiperinsuflación• 6-8 ml/Kg• Si persiste hiperinsuflacion: AUMENTO DE
TIEMPO ESPIRATORIO• VC:
– disminución de la Frecuencia respiratoria– disminución de T inspiratorio – disminución del volumen tidal
• PC: – disminución de la Frecuencia respiratoria– disminución del T inspiratorio– disminución de la presión inspiratoria
FLUJO INSPIRATORIOFLUJO INSPIRATORIO
• Confort del paciente • Descanso de músculos respiratorios • Optimiza el intercambio gaseoso• Disminuye hiperinflacion• Evitar flujos inspiratorios bajos– Hambre de aire
DISMINUCION DE LA DISTENSIVILIDAD PULMONARDISMINUCION DE LA DISTENSIVILIDAD PULMONARREDUCCION DEL VOLUMEN PULMONARREDUCCION DEL VOLUMEN PULMONAR
¿VENTILACION MECANICA NO ¿VENTILACION MECANICA NO INVASIVA?INVASIVA?
• CUIDADO SDRA– RETRASO INTUBACION AUMENTO DE
MORTALIDAD
• Valorar en obesidad, cifoescoliosis o enfermedades neuromusclares
AJUSTE DEL RESPIRADORAJUSTE DEL RESPIRADOR
• PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:– Ajustar respirador para
mejorar el intercambio gaseoso
– Evitar complicaciones
PRESION MESETA 30 cmH20PRESION MESETA 30 cmH20
Hipercapnia permisivaInversión de relación inspiración/espiración
(I/E)Se pueden utilizar flujos mas bajos
EFECTOS HEMODINAMICOS DE EFECTOS HEMODINAMICOS DE VENTILACION PRESION POSITIVAVENTILACION PRESION POSITIVA
1 Disminución del retorno venoso2 Dilatación de VD y desplazamiento septal por aumento de postcarga del VD3 Disminución del llenado ventricular izquierdo y del gasto cardiaco
Wiesen J1, Ornstein M, Tonelli AR, Menon V, Ashton RW. State of the evidence: mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock. Heart. 2013 Dec;99(24):1812-7. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303642. Epub 2013 Mar 28.
REPERCUSION REPERCUSION HEMODINAMICA HEMODINAMICA DE LA VENTILACION DE LA VENTILACION CON PRESION CON PRESION POSITIVAPOSITIVA
GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO ENENPRECARGA PRECARGA DEPENDIENTEDEPENDIENTE
GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO ENENPOSTCARGA POSTCARGA DEPENDINTEDEPENDINTE
Disminución precarga VD
Aumento postcarga VD
Disminución precarga VI
Disminución postcarga VI
VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA
• Mejora intercambio gaseoso• Desplaza líquido del espacio alveolar e
intersticial al intravascular• Disminuye el shunt intrapulmonar• Disminuye precarga• Disminuye postcarga
PODEMOS TENER LAS DOS SITUACIONESPODEMOS TENER LAS DOS SITUACIONES
FALLO DEL VI
JUNTO
ESCASO VOLUMEN INTRAVASCULAR
FALLO DEL VENTRICULO DERECHO
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN EDEMA PULMONAREN EDEMA PULMONAR
Mejora la hemodinámica, la función respiratoria y la oxigenación en pacientes con insuficiencia cardiaca en comparación con la terapia de oxígeno solo
el uso de la ventilación no invasiva en ensayos prospectivos aleatorizados se asoció con menores tasas de intubación y mejoró de 30 días la mortalidad en comparación con la terapia de oxígeno solo
Pang D, Keenan SP, Cook DJ, et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998;114:1185–92