Viem tuy cap

VIEÂM TUÏY CAÁP

ThS BS TRAÀN THÒ KHAÙNH TÖÔØNG

BM Noäi ÑHYK PHAÏM NGOÏC THAÏCH

ÑÒNH NGHÓA

Laø tình traïng vieâm caáp

cuûa tuïy, coù theå aûnh

höôûng ñeán caùc moâ keá

caän hay caùc cô quan ôû

xa do söï phoùng thích

caùc men tuïy ñaõ hoaït

hoùa.

http://medpics.findlaw.com/enlargeexhibit.php?ID=13778

http://medpics.findlaw.com/enlargeexhibit.php?ID=13778

SINH LYÙ BEÄNH

-TB nang tuyeán tuïy enzyms

Zymogen chöa hhoáng tuïy (nhôø kt

bôûi thöùc aên) taù traøng.

- Trypsinogentrypsin (nhôø

enterokinase vaø 1 soá proteolytic

enzym khaùc trong loøng ruoät).

- Trypsin hh caùc proenzym khaùc.

- Baát cöù NN naøo toån thöông tb

nang tuyeán :

1. Hh trysinogentrypsine ngay

trong tb nang tuyeán

2. Trypsinhh caùc zymogen

Autodigestion.

3. Zymogen chui qua maøng ñaùy

beân khoaûng keû hoaït ñoäng nhö

chemoattractans cho TB vieâm

hh Neutrophil phoùng thích

sureroxide hay proteolytic E. ÑTB

cytokin ñaùp öùng vieâm taïi choã.

Caùc hoùa chaát trung gian (mediators)

cuûa quaù trình vieâm taêng tính thaám mm

tuïy phuø neà, xh, hoaïi töû.

Mediators vaøo heä tuaàn hoaønBC caùc

cô quan.

GIẢI PHẪU BỆNH:

Vieâm tuïy caáp phuø neà moâ keû : nheï

Tụy caêng to, phuø nề. Moâ kẻ phuø nề, thaâm nhiễm tb

vieâm, taêng sinh tb sợi, tuï chaát keo giöõa caùc nang

tuyeán. Caáu truùc tuyeán tuïy coøn nguyeân

Vieâm tuïy caáp hoaïi töû môõ :

Đại thể thấy caùc veát maøu trắng đục từ vaøi milimet đến

vaøi centimet treân beà maët tuïy hay trong moâ tuïy do

nang tuyến bị phaù hủy chỉ coøn caën baõ xaø phoøng vaø

caùc acit beùo do taùc duïng cuûa của lipase.

Vieâm tuïy caáp hoaïi töû xuaát huyeát : naëng

Tuyến tuïy söng to, maøu naâu đen, xuất huyết. Moâ tuïy

bò phaù huûy hoaøn toaøn do taùc duïng của trypsin vaø

protease. Elasta phaù huûy mm gaây XH taïi tuïy.

NGUYEÂN NHAÂN

Thöôøng gaëp

- Soûi maät 45%

(löu yù vi soûi maät)

- Röôïu 35%

- Taêng TG

- Sau ERCP

- Chaán thöông

- Sau PT

- RL cô voøng Oddi

Khoâng thöôøng gaëp

- NN mmaùu vaø vieâm mm

(giaûm töôùi maùu sau PT tim...)

- RL moâ lieân keát, TTP

- K tuïy

- Taêng canci maùu

- Tuùi thöøa quanh boùng valter

- Pancreas divisum

- Xô nang

- Suy thaän

NGUYEÂN NHAÂN

Hieám gaëp

- NT (<1%) :

Mycoplasma pneumoniae,

Salmonella, Campylobacter,

Mycobacterium tuberculosis;

quai bò, coxsackievirus, CMV,

Echovirus, KST.

- Töï miễn (< 1%)

( vd HC Sjogren)

- Di truyền (< 1%)

Gaây taùi phaùt VTC

Ngoaøi röôïu vaø soûi maät laø 2 NN

thöôøng nhaát. NN khaùc goàm :

- Beänh ÑMật vaø oáng tuïy, vi soûi

maät vaø ñaëc quaùnh dòch maät

- Thuoác

- Taêng TG

- Pancreas divisum

- K tuïy

- RL cô voøng oddi

- Xô nang

- Töï phaùt : (10%)

Löu yù : ñaëc quaùnh dòch maät vaø vi soûi maät (d< 5mm)(Biliary sludge and

microlithiasis) thöôøng laø NN VTC khoâng roõ NN.

Ñaëc quaùnh dòch maät thöôøng do nhòn ñoùi keùo daøi, nuoâi aên toaøn boä baèng

ñöôøng TM keùo daøi hay duøng ceftriaxone.

THUOÁC GAÂY VTC

Xaùc ñònh coù gaây VTC : azathioprine, sulfonamides,

sulindac, tetracycline, valproic acid, didanosine,

methyldopa, estrogens, furosemide, 6-mercaptopurine,

pentamidine, 5-aminosalicylic acid compounds,

corticosteroids, octreotide.

Coù leõ coù gaây VTC : chlorothiazide, hydrochlorothiazide,

methandienone, metronidazole, nitrofurantoin, phenformin,

piroxicam, procainamide, colaspase, chlorthalidone, thuoác

hoùa trò K (ñaëc bieät asparaginase), cimetidine, cisplatin,

cytosine arabinoside, diphenoxylate, ethacrynic acid.

PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ VTC

MÖÙC ÑOÄ NHEÏ

Khoâng hay roái loaïn chöùc naêng

cô quan nheï, töï giôùi haïn, töï

phuïc hoài.

MÖÙC ÑOÄ NAËNG

Suy nhieàu cô quan vaø / hoaëc

BC khu truù goàm hoaïi töû, nang

giaû tuïy coù theå nhieãm truøng

choàng leân.

VTC KHOAÛNG KEÛ

(interstitial AP)

HAY PHUØ NEÀ

(edematous AP)

VTC HOAÏI TÖÛ

Döïa vaøo CT Scan coù caûn quang

giuùp phaân bieät vôùi VTC khoaûng keû

trong ngaøy thöù 2-3.

TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

1- ÑAU BUÏNG : thöôøng gaëp nhaát

Ñau quaën maät coù theå laø daáu hieäu baùo tröôùc

hay dieãn tieán ñeán VTC. VTC do röôïu coù theå

xaûy ra sau 1-3 ngaøy sau u röôïu.

Khôûi phaùt nhanh nhöng khoâg ñoät ngoät nhö

thuûng taïng roãng.

Vuøng buïng treân thöôøng ôû thöôïng vò, coù theå

hôi leäch T hay P hay quanh roán hay ± ñau

buïng döôùi (dòch tieát cuûa tuïy lan xuoáng theo

raõnh ñaïi traøngT) nhöng hieám khi khôûi phaùt ôû

buïng döôùi.

Ñau lieân tuïc, kieåu gaëm nhaám hay nhö bò

khoan, döõ doäi khoâng chòu ñöïng noåi.

50% lan sau löng, coù theå lan leân ngöïc, hoâng,

buïng döôùi

Tö theá giaûm ñau : ngoài döïa ra

tröôùc hay naèm tö theá baøo thai,

khoâng theå naèm ngöûa.

Ñau taêng : khi aên, ho, vaän

ñoäng maïnh, thôû saâu.

Ñau keùo daøi vaøi ngaøy, neáu chæ

keùo daøi vaøi giôø roài bieán maát

thöôøng do loeùt DDTT hay

quaën maät hôn (thöôøng keùo

daøi 6-8 giôø)

5-10% khoâng ñau (sau PT

nhö gheùp thaän, chaïy thaän

nhaân taïo.

2- BUOÀN NOÂN, NOÂN :

Thöôøng gaëp 90% khoâng giaûm ñau sau noân

TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ

(Tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä cuûa vieâm tuïy caáp)

1- DHST :Soát (76%) luùc ñaàu coù

theå khoâg soát, 1-3 ngaøy soát nheï

do söï phoùng thích mediators;

Nhòp tim nhanh

100-150l/p (65%). HA ± taêng

giaûm. Naëng Shock

Shock : 1. Giaûm V maùu

(retroperitoneal burn )

2. Kinin peptides giaõn

maïch, taêng tính thaám

thaønh maïch.

3. Enzym proteolytic vaø

lipolytic.

Khoù thôû (10%) do kích thích cô

hoaønh, TDMP, ARDS case naëng.

2- Vaøng da (28%) do soûi maät

hay phuø neà ñaàu tuïy.

3- Khaùm buïng:

Sôø ñau, ñeà khaùng, tröôùng buïng

ôû vuøng TV hay vuøng buïng treân.

NÑ ruoät thöôøng giaûm hay maát.

± Baùng buïng

4- Khaùm phoåi : ran ñaùy P , xeïp,

TDMP thöôøng beân T.

TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ

(Tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä cuûa vieâm tuïy caáp)

4- Caùc daáu hieäu hieám gaëp trong VTC hoaïi töû naëng:

Cullen, Grey turner do chaûy maùu trong hay sau

phuùc maïc trong VTC hoaïi töû.

Noát hoàng ban ôû da do hoai töû môõ khu truù 0,5 - 2cm ôû

phaàn xa cuûa chi, ± ñaàu, thaân, moâng.

5- Tröôøng hôïp naëng coù theå coù toån thöông ña cô

quan : XHTH, suy tim sung huyeát, toån thöông heä

TKTU.…

Grey turner signCullen sign

XEÙT NGHIEÄM CLS (chaån ñoaùn, NN, BC)

1-MEN TUÏY:

AMYLASE maùu :

- 6-12giôø ( 75% taêng ngaøy 1) keùo daøi 2-3 ngaøy coù theå ñeán 5

ngaøy neáu khoâng coù BC. ± khoâng taêng trong VTC do taêng TG

- > 3laàn chaån ñoaùn.

- Coù theå taêng trong caùc tröôøng hôïp khaùc nhöng thöôøng < 3laàn –

- Khoâng töông quan vôùi möùc ñoä VTC.

- T1/2 : 10 giôø

AMYLASE nieäu vaø ACCR :

(The urinary amylase to creatinin clearance)

- ACCR = Amy nieäu/maùu x Crea maùu/nieäu

- Bình thöôøng < 4%, taêng trong VTC, khoâng coù giaù trò trong SThaän

- Ít duøng trong CÑ VTC do ñoä nhaïy ñoä chuyeân khoâng cao.

- Chæ coøn duøng trong CÑ Macroamylamia ( Amylase

keát hôïp immunoglobulin troïng löôïng phaân töû lôùn khoâng thaûi

ñöôïc qua thaän taêng Amy maùu, nöôùc tieåu khoâg taêng).

Lipase maùu vaø isoamylase

- > 3laàn chaån ñoaùn

- Taêng ngaøy ñaàøu vaø keùo daøi hôn Amylase 7-14 ngaøy

- Ñoä nhaïy = Amy maùu, nhöng ñoä chuyeân cao hôn.

- Lipase khoâng taêng trong nhöõg case taêng Amy do: beänh

tuyeán nöôùc boït, u, beänh phuï khoa, macroamylamia.

- Lipase vaãn taêng < 3laàn bt nhöõng beänh trong oå buïng khaùc

vaø suy thaän.

- Amylase : taêng cao hôn trong VTC do soûi, Lipase taêng

cao hôn trong VTC do röôïu.

NHÖÕNG TRÖÔØNG HÔÏP TAÊNG AMYLASE MAÙU

1- TUÏY :

VTC

BC cuûa VTC

Ñôït caáp VTM

U tuïy, nang.

2- BEÄNH TRONG OÅ BUÏNG

Vieâm tuùi maät

Taéc oáng maät chuû

Thuûng taïng roãng

Vieâm phuùc maïc

Taéc ruoät

TM hay NM maïc treo

VRT

GEU, Vieâm tai voøi caáp.

3- BEÄNH TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT

Quai bò

Aûnh höôûng cuûa röôïu.

4- SUY THAÄN

5- MACROAMYLASEMIA

6- U : tuïy, ñaïi traøng, phoåi, buoàng

tröùng.

7- NN KHAÙC :

XH noäi soï do chaán thöông

Toan maùu ñaëc bieät nhieãm

ceton acid.

XEÙT NGHIEÄM CLS

2 - XN SINH HOÙA VEÀ GAN MAÄT:

ALT >150UI/L (> 5laàn bt) VTC

do soûi maät giaù trò tieân löôïng döông

95%, ñoä chuyeân 96%, nhaïy 48%.

ALP, Bili khoâng giuùp ích nhieàu.

Bilirubin > 4mg/dl (10%) : taêng

thoaùng qua bình thöôøng sau 4-

7 ngaøy.

AST, ALP : taêng thoaùng qua

3- CALCIUM, CHOLESTEROL, TG

TG >1000mg/dl (>11mmo/L) laø

NN gaây VTC, 500-1000mg/dl

coù theå laø NN gaây VTC.

Haï Canci : 25%

4- ÑH : Taêngï ÑH thöôøng gaëp

5- CTM

Hct > 44% naëng : suy cô quan

BC taêng ( 15000-20000) vieâm

hay nhieãm truøng.

Taêng raát cao trong VT naëng.

6- MARKERS KHOÂNG CHUYEÂN

CRP, Interleukin 6 taêng 24-48g

ñaàu tieân löôïng naëng.

LDH taêng > 500 U/l TL xaáu

7- AMYLASE DB HAY MP

> 1500 mmol/L ( > 5000 U/dl) CÑ

XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH

1- XQ BUÏNG: - Phaân bieät thuûng taïng roãng vaø taéc ruoät

- Noát voâi hoùa ôû tuïy trong VTM

- Colon cut-off sign, Sentinel sign (quai ruoät canh gaùc).

COLON CUT-OFF sign

SENTINEL sign


2- XQ PHOÅI: 30%

TDMP beân T , coù theå 2 beân

Xeïp ñaùy phoåi, thaâm nhieãm.

3- SIEÂU AÂM BUÏNG

Soûi maät, daõn ñöôøng maät

Baùng buïng

Tuïy lôùn, echo keùm lan toûa hay khu

truù ( coù theå khoâng thaáy do

hôi trong buïng).

Khoâng laø phöông tieän toát ñeå ñaùnh

giaù quaù trình vieâm lan roäng ngoaøi

tuïy, hoaïi töû vaø möùc ñoä VT.

4- CT Scan

Laø phöông tieän quan troïng 1 ñeå

chaån ñoaùn, ñaùnh giaù möùc ñoä

vaø phaùt hieän bieán chöùng.

CÑ :1. Loaïi tröø nhöõng beänh

naëng khaùc nhö thuûng taïng

roãng, nhoài maùu maïc treo.

2. Ñaùnh giaù möùc ñoä

3. Phaùt hieän bieán chöùng.

Ultrasound showed an enlarged hypoechoic mass in the area

of the pancreas compatible with edematous pancreatitis

Contrast-enhanced axial computed tomographic

section of the upper abdomen showing

peripancreatic and retroperitoneal edema (large

arrows) and stranding. The pancreas itself (small

arrow) appears relatively normal.

BAÛNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar Score)

VIEÂM TUÏY CAÁP ÑIEÅM

Grade

A Tuïy bt

B Tuïy lôùn

C Vieâm tuïy hay quanh tuïy

D Tuï dòch 1 vò trí quanh tuïy

E Tuï dòch nhieàu nôi

0

1

2

3

4

Möùc ñoä hoaïi töû

(Degree of Necrosis)

Khoâng hoaïi töû

hoaïi töû 1/ 3 tuïy

Hoaïi töû 1/ 2

Hoaïi töø >1/ 2

0

2

4

6

CT severity index = (Ñieåm cuûa

grade) + (ñieåm cuûa möùc ñoä hoaïi

töû)

severity

index

Töû vong BChöùng

0-1 0% 0%

2-3 3% 8%

4-6 6% 35%

7-10 17% 92%


5-MRI vaø MR ñöôøng maät

(MRCP : MR cholangiopancreatography)

Ñaùnh giaù möùc ñoä VTC, hoaïi töû töông töï CT.

Toát hôn CT trong phaùt hieän soûi oáng maät vaø baát thöôøng

oáng maät .

6- SIEÂU AÂM NOÄI SOI (EUS) : raát coù giaù trò

Chaån ñoaùn vaø xaùc ñònh nguyeân nhaân ñaëc bieät nhöng NN

khoâng phaùt hieän ñöôïc treân SA vaø CT.

YEÁU TOÁ NGUY CÔ TÖÛ VONG

Coù nhieàu thang ñieåm: Ranson, Apache II, Imrie

YEÁU TOÁ NGUY CÔ TÖÛ VONG VTC : VTC NAËNG

1. Coù suy cô quan vaø/ hoaëc BC taïi choã nhö hoaïi töû.

2. BHLS :

BMI > 30

Hct > 44%

CRP (nhaäp vieän ) > 150mg/L

Tuoåi > 70

3. Suy cô quan :

Shock

SHH ( Po2< 60)

Suy thaän ( Creatinin > 2mg/dl (177µmol/l)

XHTH

4. Ranson ≥ 3 ñ

5. APACHE II > 8

TIEÂU CHUAÅN RANSON

LUÙC NHAÄP VIEÄN

Tuoåi >55

BC > 16000/mcL

ÑH > 11 mmol/L ( >200 mg/dL)

serum AST > 250 IU/L

serum LDH > 350 IU/L

TRONG 48 GIÔØ SAU NV

Haematocrit giaûm > 10%

BUN taêng≥ 1.8 mmol/L

( 5 mg/dL) sau truyeàn dòch

Hypocalcemia (calcium maùu <

2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL))

Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg)

Base giaõm > 4Meq/L

Öôùc tính löôïng dòch maát trong cô

theå > 6L.

YÙ NGHÓA

ñieåm ≥ 3 VTC naëng

ñieåm < 3VTC nheï

hay

0 2 : 2% töû vong

3 4 : 15% töû vong

5 6 : 40% töû vong

7 8 : 100% töû vong.

Chæ coù giaù trò trong 48 giôø ñaàu.

APACHE -II

DÖÏA VAØO

Tuoåi

Ñieåm veà thay ñoåi sinh lyù caáp

DHST, khí maùu, ion ñoà, thang

ñieåm Glasgow.

Ñieåm veà tình traïng beänh maïn

Gan : XG, TAC, beänh naõo gan.

Tim : loaïi IV (Hoäi tim New York)

Hoâ haáp : taéc ngheõng naëng,

haïn cheá hay beänh mm.

Thaän: chaïy thaän nhaân taïo.

Suy giaûm MD : AIDS, lymphoma,

ung thö maùu, duøng thuoác UCMD.

ÑAËC ÑIEÅM

Chính xaùc nhaát nhöng phöùc

taïp thöôøng aùp duïng cho BN naèm

ICU.

Ñaùnh giaù luùc nhaäp vieän vaø

trong baát cöù thôøi ñieåm naøo ñeå

phaân bieät VTC nheï naëng vaø

tieân löôïng töû vong.

VIEÂM TUÏY TREÂN BN AIDS

Nguy cô VTC taêng leân treân BN AIDS vì :

1. Taêng nguy cô NT tuïy : CMV, Cryptosporidium vaø

Mycobacterium avium.

2. BN AIDS thöôøng xuyeân duøng thuoác didanosine,

pentamidine, trimethoprim- sulamethoxazole vaø

thuoác öùc cheá protease.

BIEÁN CHÖÙNG

KHU TRUÙ

- Hoaïi töû ( voâ truøng, NT, cô quan )

- Tuï dòch ôû tuïy

Abscess

Nang giaû tuïy ( ñau, vôõ, xuaát huyeát, NT,

taéc ñöôøng TH nhö DD, TT, ñaïi traøng )

- Baùng buïng do tuïy ( pancreatic ascites)

Vôõ oáng tuïy chính

Doø nang giaû tuïy

- AÛnh höôûng caùc CQ keá caän do hoaïi

töû tuïy

Chaûy maùu trong phuùc maïc nhieàu

Huyeát khoái TM ( TM laùch, TMC)

Nhoài maùu ruoät

- Vaøng da taéc maät

HEÄ THOÁNG

- Phoåi : TDMP, xeïp phoåi,

abscess trung thaát, VP, ARDS.

- Tim maïch : Tuït HA, giaûm V, ñoät töû,

NMCT, TDMT

- Huyeát hoïc : DIC

- XHTH do loeùt DDTT, VDD, hoaïi töû

tuïy XH aên moøn MM lôùn, vôõ varices

TQ, DD do huyeát khoái TM cöûa, TM

laùch.

- Thaän : suy thaän, huyeát khoái ÑM,

TM thaän, hoaïi töû oáng thaän caáp.

- Chuyeån hoùa : taêng ÑH, taêng TG, haï

Ca, beänh naõo, muø ñoät ngoät

( Purtscher’s retinopathy).

- TKTU : thuyeân taéc môõ

- Hoaïi töû môõ : moâ döôùi da

NANG GIAÛ TUÏY :

Nghi ngôø khi :

- Amylase maùu cao keùo daøi

- Vaãn ñau buïng duø LS coù caûi thieän.

- Sôø thaáy 1 khoái ôû thöôïng vò

Phaùt hieän nhôø SA hay CT

Ñaëc ñieåm

- Thöôøng xuaát hieän sau 1 thaùng

- Hình baàu duïc

- Coù voû xô nhöng khoâg coù lôùp bieåu moâ thöïc söï

- Thöôøng thoâng vôùi oáng tuïy

- Chöùa dòch coù noàng ñoä amylase maùu raát cao.

ABSCESS TUÏY :

- Do NT vuøng hoaïi töû hay nang giaû tuïy thöôøng

sau 1thaùng VTC.

- Phaùt hieän nhôø SA hay CT.

CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH

1- CÑ XAÙC ÑÒNH: 2 trong 3 tieâu chuaån

Tính chaát ñau buïng phuø hôïp VTC

Men tuïy ( lipase vaø/ hay amylase maùu)

Chaån ñoaùn hình aûnh

2- Ñaùnh giaù möùc ñoä : nheï hay naëng

3- Xaùc ñònh NN : tìm NN soûi maät tröôùc khi tìm caùc

NN khaùc.

4- Tìm caùc BC.

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

NGOAÏI KHOA

Thuûng taïng roãng

Taéc ruoät

Nhoài maùu maïc treo

Phình boùc taùch ÑM chuû

Côn ñau quaën maät/

vieâm tuùi maät caáp

GEU

Vieâm ruoät thöøa

NOÄI KHOA

NMCT

Beänh lyù DD-TQ

Vieâm phoåi

ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TUÏY CAÁP

Muïc ñích : Gæam tyû leä maéc beänh naëng vaø tyû

leä töû vong baèng caùch:

Haïn cheá caùc bieán chöùng toaøn thaân.

Ngaên ngöøa hoaïi töû vaø nhieãm truøng tuïy.

Ñieàu trò tình traïng vieâm tuïy.

Ñieàu trò nguyeân nhaân.


Tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä, bieán chöùng vaø NN:

Ñieàu trò VTC nheï

Ñieàu trò VTC naëng

Ñieàu trò caùc bieán chöùng

Ñieàu trò nguyeân nhaân

VTC

Ñaùnh giaù möùc ñoäNHEÏ NAËNG

ICUÑT hoã trôï

CT Scan

HOAÏI TÖÛ > 30%,

Balthazar score >7

KS , ÑT hoã trôï Caûi thieänKhoâg caûi thieän

KS cho ñuû 7-10 ngaøy

Choïc huùt/ CTNT Khoâg NT

PT (choïn loïc) ÑT hoã trôïPT

khoângcoù


85-90% VTC nheï töï giôùi haïn vaø phuïc hoài trong voøng 3-7 ngaøy vôùi

ñieàu trò goàm : giaûm ñau, truyeàn dòch, ngöng aên uoáng.

Vai troø cuûa KS döï phoøng trong ÑT VTC hoaïi töû vaãn coøn tranh caõi.

The American College of Gastroenterology guidelines : khoâng,

guidelines from the American Gastroenterological Association (AGA)

: coù khi hoaïi töû > 30%

KS taêng nguy cô nhieãm Candida neáu KS keùo daøi >10-14 ngaøy

(9%) taêng nguy cô töû vong gaáp 4 laàn so NT do VT.

Khoâng hieäu quaû : glucagon, H2 blocker, öùc cheá protease ( aprotinin)

, glucocorticoids, calcitonin, NSAIDs …

Somatostatin vaø Octreotide trong VTC naëng

Giaûm tyû leä töû vong nhöng khoâng thay ñoåi BC vôùi Otreotide

Khoâng aûnh höôûng tyû leä TV, nhöng giaûm toån thöông thaän vôùi gabexate

Peritoneal lavage : coù ích trong VTC naëng, moät soá NC cho thaáy

khoâng thay ñoåi outcome.

ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ

1- Boài hoaøn dòch vaø caùc bieän phaùp naâng ñôõ

Boài hoaøn dòch :

- Buø dòch ñuû seõ ngaên ngöøa ñöôïc caùc bieán chöùng VTC, hoaïi töû

vaø caûi thieän tình traïng suy caùc cô quan

- Dòch ñaúng tröông, toác ñoä tuøy thuoäc tình traïng theå tích dòch vaø

tim maïch cuûa BN. # 250-300ml/giôø trong 48g ñaàu ñoái vôùi VTC

naëng.

- DHST, löôïng nöôùc tieåu, Hct giuùp ñaùnh giaù buø dòch ñuû chöa ?

- Hct neân t/d luùc NV, 12giôø, 24 giôø sau ñoù.

- Neân tieáp tuïc truyeàn dòch cho ñeán khi ñaûm baûo heát nguy cô suy

caùc cô quan.

Chaêm soùc hoâ haáp :

- Duy trì SaO2 > 95%

- Neáu coù SHH ñaùnh giaù phuø phoåi, ARDS ? ÑT ñuùng

- Ñaùnh giaù CÑ ñaët NKQ, thôû maùy.


Hoã trôï tim maïch

- BC tim maïch bao goàm choaùng, ST sung huyeát, NMCT,

RLNT.

- Dòch coloid/crystalloids caàn thieát ñeå duy trì V noäi maïch

vaø löôïng nöôùc tieåu

- Vaän maïch coù theå duøng khi HA tuït.

Caân baèng chuyeån hoùa

- Taêng ÑH ñieàu trò caån thaän vôùi Insulin

- Buø magie, calci khi caàn thieát

Ñaët oáng muõi DD

- Khoâng caàn cho VT nheï

- Caàn thieát khi oùi nhieàu traùnh VP hít vaø coù taéc ruoät.

2- Hoã trôï dinh döôõng

Ñoái vôùi VTC nheï : chæ caàn nhòn aên vaøi ngaøy ñaàu, buø dòch

qua ñöôøng TM, BN thöôøng aên trôû laïi sau 3-7 ngaøy.

VTC naëng : phaûi hoã trôï DD

Ñöôøng ruoät (enteral route) neân söû duïng neáu BN dung

naïp ñöôïc vì :

- Baûo toàn chöùc naêng nieâm maïc, duy trì haøng raøo chaén

cuûa ruoät (enteral barrier) haïn cheá söï di chuyeån cuûa

vi truøng töø ruoät giaûm BC NT.

- Giaûm BC NT do nuoâi aên baèng ñöôøng TM

- Ñöôïc cho qua oáng muõi hoãng traøng

- Cheá ñoä ñaïm cao, ít môõ.

- 25 kcalo/kg/ngaøy


- Khoâng coù söï khaùc bieät veà tyû leä töû vong, tg ñau, tg

bình thöôøng hoùa men tuïy, tg aên laïi bình thöôøng giöõa

2 caùch hoã trôï DD.

- Neáu BN khoâng dung naïp trong 2 ngaøy DD baèng

ñöôøng truyeàn TM.

- Cho aên laïi baèng ñöôøng mieäng khi heát ñau, khoâng

BC, Amylase maùu bình thöôøng.

- Khôûi ñaàu 100 - 300ml nöôùc trong /4giôø trong ngaøy

dòch coù chaát dinh döôõng thöùc aên meàm (3-

4ngaøy) cöùng (>50% carbonhydrate), löôïng chaát

beùo thaáp.


Oáng muõi hoãng traøng

3- Gæam ñau :

- Pethidin (Meperidin) laø 1 Opioids : 50-100mg IV q3-4h

- Fentanyl IV : an toaøn VTC nheï ngay caû khi coù suy thaän,

coù theå öùc cheá hoâ haáp 20-50 µg trong 10 phuùt.

- Morphin vaø caùc daãn xuaát cuûa noù laøm xaáu tình traïng VT

do taêng tröông löïc cô voøng Oddi.

- Anticholinergic nhö atropin neân traùnh do laøm naëêng tình

traïng taéc ruoät.


ÑIEÀU TRÒ VTC DO SOÛI

Soûi maät < 5mm coù nguy cô gaây VTC hôn soûi lôùn vì qua ñöôïc oáng

maät gaây taéc boùng valter. Dòch maät ñaëc quaùnh coù theå coù chöùa soûi < 5mm.

ERCP keát hôïp caét cô thaét laáy soûi qua noäi soi

(Endoscopic Sphinterotomy: ES)

CÑ sôùm trong voøng 24 h : VTC do soûi coù taéc maät hay NT ñöôøng maät,

BN khoâng coù taéc maät hay NT ñöôøng maät khoâng laøm ERCP

Neân thöïc hieän trong voøng 72 h : soûi maät oáng maät chuû, giaõn ÑM, VD

keùo daøi.

Caét tuùi maät :

CÑ VTC do soûi khoâng taéc maät hay NTÑM neân thöïc hieän

khi BN phuïc hoài nhöng tröôùc khi xuaát vieän ñeå ngöøa nguy cô VTC taùi

phaùt (25-30%), NT ñöôøng maät vaø VTM trong 6 -18tuaàn. VTC nheï : coù

theå laøm sau khi phuïc hoài 1 tuaàn.

VTC DO TAÊNG TRIGLYCERIT

Ñieàu trò hoã trôï

Giaûm TG < 500mg/dl : apheresis, heparin, Insulin neáu

keøm ÑH cao.

Thuoác giaûm TG khi BN coù theå uoáng ñöôïc.

Sau xuaát vieän :

Giaûm caân

Cheá ñoä aên giaûm lipit

Taäp theå duïc

Traùnh röôïu vaø thuoác laøm taêng TG (estrogen, vit A,

Thiazides vaø propranolol)

Kieåm soaùt ÑTÑ

ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TUÏY CAÁP NHEÏ

Ñieàu trò hoã trôï goàm truyeàn dòch, giaûm ñau, nhòn aên.

Thuoác choáng oùi prochlorperazine 5 to 10 mg IV q 6 h

Ñaët oáng thoâng muõi DD khoâng caàn thieát tröø khi BN noân

nhieàu hay coù taéc ruoät.

UC bôm proton khoâng caàn thieát

Khoâng ÑT KS döï phoøng.

Tieân löôïng raát toát haàu heát phuïc hoài coù theå aên laïi sau

3-7 ngaøy.

ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TUÏY CAÁP NAËNG

Nhaäp ICU ÑT hoã trôï vaø laøm CT Scan

Ña soá laø VTC hoaïi töû hôn laø VTC khoaûng keû ÑT

VTC hoïai töûû.

UC bôm proton

Moät soá nghieân cöùu cho thaáy octreotide, somatostatin

coù giaûm BC vaø töû vong ñoái vôùi VTC naëng.

Thaåm phaân phuùc maïc : moät soá NC thaáy coù ích.

ÑIEÀU TRÒ VTC HOAÏI TÖÛ

Neáu khoâng coù suy cô quan, nhieãm ñoäc heä thoáng ÑT hoã trôï vaø

KS döï phoøng ñaùnh giaù laïi

1- VTC hoaïi töû NT : thöôøng xaûy ra trong 2-4 tuaàn sau khôûi phaùt VTC

Neáu BN coù suy cô quan hay nhieãm ñoäc heä thoáng khoâng caûi thieän

sau 7 ngaøy, soát cao, BC ≥ 20.000/mm3 VTC hoaïi töû NT

VTC hoaïi töû NT coù theå chaån ñoaùn bôûi boùng khí sau phuùc maïc

treân CT

Chính xaùc nhaát : choïc huùt döôùi höôùng daãn CT, nhuoäm gram, caáy

caû moâi tröôøng hieáu khí vaø kî khí vaø tìm naám

VT thöôøng laø VT ñöôøng ruoät G(+), (-), yeám khí thöôøng laø

Klebsiella, E.coli , Enterococcus, Pseudomonas, S aureus.

KS theo KQ caáy , PT caét boû moâ hoaïi töû.

2- VTC hoaïi töû voâ truøng :

Ít keøm BC toaøn thaân tyû leä töû vong thaáp.

Suy cô quan vaø ñoäc toaøn thaân thöôøng caûi thieän sau 7-10

ngaøy vôùi ÑT hoã trôï vaø KS döï phoøng.

Tieáp tuïc KS cho ñuû 10 ngaøy neáu BN caûi thieän

Neáu BN khoâng caûi thieän choïc huùt voâ truøng coù theå

xem xeùt PT choïn loïc hay tieáp tuïc ÑT hoã trôï vaø KS döï

phoøng.

ÑIEÀU TRÒ VTC HOAÏI TÖÛ

KHAÙNG SINH DÖÏ PHOØNG

1- KS thaâm nhaäp vaøo moâ tuïy toát nhö :

Cephalosporin theá heä 3 : Ceftazidime, cefotaxim.

Piperacillin- tazobactam

Mezlocillin

Fluoroquinolone

Metronidazole

Imipenem, meropenem : thaâm nhaäp vaøo moâ tuïy toát nhaát

vaø choáng ñöôïc caû hieáu khí vaø kî khí .

Aminoglycosides khoâng thaâm nhaäp vaøo moâ tuïy.

2- Hieän nay ñoái vôùi VTC naëng hoaïi töû coù chæ ñònh ÑT phoøng

ngöøa KS : duøng Imipenem hay meropenem.

ÑIEÀU TRÒ BIEÁN CHÖÙNG

1- NANG GIAÛ TUÏY :

Nang giaû tuïy khoâng trieäu chöùng TD

moãi 3-6 thaùng baèng SA.

CÑ daãn löu ( noäi soi hay PT) : > 7cm

coù TC nhö ñau, ngaøy caøng lôùn, coù BC

(NT, XH, vôõ, taéc ngheõng) vaø nghi ngôø

aùc tính.

2- ABSCESS TUÏY :

PT daãn löu, coù theå caét boû moâ hoaïi töû.

3- HUYEÁT KHOÁI TM LAÙCH (19%):

Thuoác khaùng ñoâng neáu cuïc maùu lan

ñeán TMC, TMMTTT maát buø cuûa

gan, thieáu maùu ruoät.

BC vôõ varices ít gaëp khoâng caét laùch

döï phoøng.

3- TDMP VAØ BAÙNG BUÏNG DO

TUÏY :

Pancreatic ascites ( thöôøng

albumin > 3g/dl, amylase

>20.000 U/ L): thöôøng do vôõ oáng tuïy

chính, doø oáng tuïy vaøo khoang PM hay

doø nang giaû tuïy

- Noäi khoa : Huùt dòch DD

Thaùo heát baùng

Otreotide

- Ngoaïi khoa : ERCP, PT

Approach to the management of acute pancreatitis. This algorithm is

based on the practice guidelines from the American College of

Gastroenterology. CT, computed tomography; US, ultrasound.

Approach to the management of idiopathic recurrent acute pancreatitis (AP). ANA,

antinuclear antibody; CCK, cholecystokinin; CFTR, cystic fibrosis transmembrane

regulator; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRI, magnetic

resonance imaging; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.

AGA GUIDELINES

(American Gastroenterological Association)

The etiology of acute pancreatitis can be established in at least 75 percent of patients.

The history should focus on previous symptoms or documentation of gallstones, alcohol use, history of hypertriglyceridemia or hypercalcemia, family history of pancreatic disease, prescription and nonprescription drug history, history of trauma, and the presence of concomitant autoimmune diseases.

On admission, all patients should have a serum amylase or lipase, triglyceride level, calcium level, and liver biochemistries. If triglyceride levels cannot be obtained at admission, fasting levels should be obtained after recovery once the patient has resumed a normal diet.

An abdominal ultrasound should be obtained on admission to evaluate for cholelithiasis or choledocholithiasis. The examination should be repeated after recovery if the initial examination is inadequate or if clinical suspicion for gallstones remains.

CT or EUS should be obtained in patients with unexplained pancreatitis who are at risk for underlying malignancy (age older than 40). Extensive or invasive evaluation is not recommended in those with a single episode of unexplained pancreatitis who are younger than 40.

In those with recurrent episodes, EUS and/or ERCP should be considered. EUS is the preferred initial test. ERCP should be performed by an endoscopist with experience in pancreatic endotherapy and sphincter of Oddi manometry.

Genetic testing is not recommended as part of the initial evaluation but can be considered in individual patients.

Health & Medicine

Viem tuy cap