Viernes 8 ictus y embarazo

ICTUS Y EMBARAZO

Blanca Fuentes

Jefe de Sección. Unidad de Ictus

Servicio de Neurología y Centro de Ictus

Hospital Universitario La Paz

ICTUS Y EMBARAZO

Epidemiología Entidades

específicas del embarazo

Manejo en fase aguda

Prevención

Riesgo recurrencias

Epidemiología

Andra H James et al, 2005

Ictus isquémico

Incidencia 11/1000.000 partos

RR gestación: 0,7

RR post-parto: 9,7

Representa el 50% del ictus relacionado con embarazo

Ictus hemorrágico

Hemorragia cerebral, HSA

Incidencia: 6/100.000 partos

Mayor proporción que en no gestantes (50% vs. 20%)

Mejor evolución que no gestantes

Trombosis venosa cerebral

Incidencia: 8-11/100.000 partos

• Multiplica x 13 el riesgo de ictus • Incidencia de ictus 34 casos /100.000 partos • Tasa de Mortalidad 1,4/100.000 partos…..>12% muertes maternas • 22% casos dependencia que condiciona traslado a centros sociosanitarios

Epidemiología


Miller EC et al, JAMA Neurol 2016

Ictus asociado a embarazo/puerperio <35 años: 18% total ictus >35 años: 1,4% total ictus

Ictus isquémico y embarazo

FACTORES DE RIESGO OR IC

VASCULARES

Hipertensión arterial

Cardiopatía isquémica

6.1

4.5-8.1

13.2 10.2-17.0

HEMATOLÓGICOS

Trombofilia (historia de trombosis y Síndrome antifosfolípido)

Anemia drepanocítica

Anemia

Trombocitopenia

16.0

9.4-27.2

9.1 3.7-22.2

1.9 1.5-2.4

6.0 1.5-24.1

LUPUS 15.2 7.4-31.2

DIABETES MELLITUS 2.5 1.3-4.6

OBESIDAD 1.4 0.6-3.3

MIGRAÑA 16.9 9.7-29.5

ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS DE ABUSO 2.3 1.3-4.6

TABACO 1.9 1.2-2.8

Andra H. James et al., 2005


Epidemiología

Epidemiología

COMPLICACIONES GESTACIÓN, PERIPARTO Y POSTPARTO

OR IC

HIPEREMESIS 1.5 0.8-2.8

PARTO PRETÉRMINO 0.8 0.6-1.1

HEMORRAGIA ANTEPARTO 1.5 0.9-2.5

GESTACIÓN MÚLTIPLE 0.2 0.1-0.9

PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL 4.4 3.6-5.4

HEMORRAGIA POSTPARTO 1.8 1.2-2.8

TRANSFUSIÓN 10.3 7.1-15.1

INFECCIÓN POSTPARTO 25.0 18.3-43.0

ALTERACIÓN BALANCE ELECTROLÍTICO 7.2 5.1-10.0


Epidemiología

Leffert LR et al. Am J Obstet Gynecol 2016

45%

3%

52%

Preparto

Parto

Puerperio

Registro nacional ictus EEUU • 338 mujeres embarazadas • 24.303 no embarazadas

ATEROTROMBÓTICO CARDIOEMBOLICO

LACUNAR/E. PEQUEÑO VASO

INDETERMINADO

INHABITUAL

DISECCIÓN ARTERIAL HIPERCOAGULABILIDAD

FOP

Ictus hemorrágico

Hemorragia cerebral

• Menor frecuencia de factores de riesgo vascular convencionales

• Relacionado con preeclampsia, eclampsia o HELLP

• MAV:

• Algunos estudios muestran más riesgo de ruptura de MAV durante el embarazo (8% vs, 4%)

• No clara indicación de evitar embarazo en mujeres portadoras de MAV asintomáticas.

• En MAV con HC si clara indicación de tratamiento previo a embarazo

Hemorragia subaracnoidea

• Menor frecuencia de HSA aneurismática que en no gestantes

• Aneurismas no rotos: no requieren intervención durante la gestación. Riesgo ruptura inferior que la población general (1,4% durante embarazo y 0,5% en parto)

• Aneurismas rotos: tratamiento endovascular o neuroquirúrgico

Más frecuentes que el ictus isquémico a diferencia de mujeres no embarazadas

Ictus hemorrágico Más frecuentes que el ictus isquémico a diferencia de mujeres no embarazada

Leffert LR et al, 2015

Registro nacional EEUU • 330 embarazadas/puerperas • 10562 no embarazadas

Entidades específicas

PREECLAMPSIA HIPERTENSIÓN >140/90 mm Hg PROTEINURIA >300 mg en 24 h TRAS SEMANA 20 DE GESTACIÓN

CEFALEA EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES HIPERREFLEXIA

ECLAMPSIA HIPERTENSIÓN >140/90 mm Hg PROTEINURIA >300 mg en 24 h TRAS SEMANA 20 DE GESTACIÓN CONVULSIONES

HELLP

HEMOLISIS ELEVACIÓN ENZIMAS HEPÁTICAS TROMBOPENIA

ENCEFALOP. POST.REVERSIBLE 0,5-1%

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIONES VISUALES CEFALEA CONVULSIONES

VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE-Angiopatia cerebral postparto

CEFALEA EN TRUENO VASOCONSTRICCIÓN SEGMENTARIA ART. CEREBRALES CONVULSIONES

2-5% MIOCARDIPATÍA PERIPARTO 1/2500-4000

MIOCARDIOPATÍA DILATADA COMPLICACIONES EMBÓLICAS EN EL 50% CASOS

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO 1-12/100.000

HIPOTENSIÓN-SHOCK CARDIOGÉNICO HIPOXEMIA, CID, CONVULSIONES, COMA, ICTUS

Entidades específicas

PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA

89% ictus asociado a preeclampsia/eclampsia son hemorrágicos

50% mujeres con ictus asociado a gestación tienen preeclampsia/eclampsia

Angiopatía cerebral postparto

• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible que aparece durante el postparto (primera semana tras el parto).

• Incidencia desconocida. Probablemente infraestimada, aunque alguna serie reporta frecuencia del 36%

• Se puede asociar a proteinuria, eclampsia, síndrome HELLP y a enfermedades autoinmunes

• Factores precipitantes: exposición a fármacos vasoconstrictores, inhibición de la lactancia o IRSS.

• Manifestaciones clínicas: • Cefalea en trueno

• Crisis convulsivas

• Infarto cerebral

• Hemorragia cerebral

• Tratamiento: calcioantagonistas (corticoides no aconsejados)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Angio TC normal

7 días

postparto

7 días

después

Stroke 2012


Mujer 41 años, quinto embarazo sin complicaciones

Parto: hemorragia uterina tratada con noradrenalina

Inhibición lactancia con Cabergolina

Doppler transcraneal: es útil en la

monitorización de la vasoconstricción cerebral.

La VPS en ACM puede ser normal al principio,

incrementándose tras 2-3 semanas del inicio

de los síntomas.

150/47 = 3.19151/40 = 3.775Day 21

126/47 = 2.6147/37 = 3.97Day 19

70/53 = 1.3267/39 = 1.71Day 18

200/35 = 5.71109/28 = 3.89Day 16

Bilateral vasoespasmBilateral vasoespasmDay 10

LeftRightLindegaard Index

(VmACM/VmACI)

150/47 = 3.19151/40 = 3.775Day 21

126/47 = 2.6147/37 = 3.97Day 19

70/53 = 1.3267/39 = 1.71Day 18

200/35 = 5.71109/28 = 3.89Day 16

Bilateral vasoespasmBilateral vasoespasmDay 10

LeftRightLindegaard Index

(VmACM/VmACI)



SÍNDROME DE LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE

ANGIOPATÍA CEREBRAL POSTPARTO

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

PRECIPITADA POR FÁRMACOS VASOACTIVOS

PRECIPITADA POR PREECLAMPSIA, FÁRMACOS VASOACTIVOS

DISFUNCIÓN REGULACIÓN VASCULAR EDEMA VASOGÉNICO !!!!REVERSIBLE¡¡¡

VASOCONSTRICCIÓN

INFARTOS O HEMORRAGIAS CEREBRALES

Manifestaciones clínicas

•Déficit neurológico focal de inicio agudo:

• Motor unilateral; facio-braquio-crural

•Sensitivo unilateral; facio-braquio-crural

•Emisión o comprensión del lenguaje

•Visuales: amaurosis unilateral

campimétricas

•Diplopia, mareo, ataxia, disfagia, disartria...

•Nauseas/vómitos, en ocasiones

•Cefalea

•Alteración del nivel de conciencia

• TC cerebral: • Dosis de radiación en el útero:

< 1 mGy (no dañino para el feto).

• Evitar siempre que sea posible.

• Más accesible y rápida

• Buena sensibilidad HC, menor para IC en las primeras 6 h

RM cerebral: Uso controvertido Estudios con animales:

En la mayoría inocua. Deformidades oculares y

microcefalia. Consenso: RM y angio-RM seguras

en el tercer trimestre. Evitar gadolinio.

Ventajas: mayor sensibilidad que TC

Angiografía convencional: • Útil en vasculitis y entidades que

cursan con vasoespasmo.

• Diagnóstico de aneurismas tras HSA.

• Tratamiento endovascular.

• Dosis de radiación: < 1 mGy.

• Contrastes yodados: seguros. En el tercer trimestre pueden producir hipotiroidismo fetal.


CODIGO ICTUS

ASPECTOS ORGANIZATIVOS ASPECTOS TERAPÉUTICOS

Cuidados generales

Trombolisis intravenosa

Tratamiento endovascular

Cadena asistencial

TIEMPO


Cada minuto en el Ictus perdemos: •2.000.000 de neuronas •14 billones de sinapsis •12 km de fibras mielinicas •Equivale a 3,6 años de envejecimiento cerebral por cada hora sin tratamiento

J Saver. Stroke 2006

TIEMPO ES CEREBRO


Trombolisis iv

• Criterio exclusión ensayos clínicos

• Contraindicación relativa en guías práctica clínica

• Categoría C-posible efecto teratógeno a altas dosis

• Por su peso molecular (7200 KD) no atraviesa placenta

• Vida media 4-5 min. Solo 10% concentración presente a los 20 minutos

• American Heart Association:

• considerar TIV si el beneficio supera riesgo potencial de hemorragia uterina

• Eficacia y seguridad postparto no establecida

• Evaluación obstétrica y neonatologo en toma decisión

Trombectomía mecánica

• Criterio exclusión ensayos clínicos

• Guías práctica clínica trombectomía mecánica no mencionan embarazo

• Indicaciones: (AHA)

• Independencia funcional previa

• Posibilidad de tratamiento en las primeras 6 horas del ictus

• Oclusión de la ACI o de ACM-M1 (M2; AB)

• NIHSS ≥6 (NIHSS <6)

• ASPECTS ≥6 (ASPECTS <6)


Leffert LR et al. Am J Obstet Gynecol 2016

Registro nacional ictus EEUU 2008-2013 •338 mujeres embarazadas •24.303 no embarazadas •Ictus asociado a gestación/puerperio

• Más jóvenes • Mayor gravedad ictus (NIHSS 13 vs 9)

Tratamiento reperfusión

*

P=0.06

P=ns

P=ns

58% no tratadas TIV: motivo embarazo


Aspirina

• Si trombolisis IV, demorar su administración 24 horas.

• Útil en reducción riesgo de recurrencias

• Valorar retirada 7-10 días antes del parto para evitar sangrado postparto

Anticoagulación

• No indicado en la fase aguda del infarto cerebral, salvo que la paciente ya estuviese en tratamiento anticoagulante

• En prevención secundaria, el inicio del tratamiento anticoagulante dependerá de:

• Riesgo de recurrencia precoz

• Tamaño del infarto cerebral

• Presencia o no de transformación hemorrágica

• Epidemiología: • Incidencia 8-11/100.000 partos (población no gestante 5-8 casos/100.000)

• Embarazo/puerperio representan el 21% de las TVC ( en países no desarrollados puede alcanzar el 50%)

• TVC supone el 27-57% del total de ictus asociados a embarazo/puerperio.

• Más frecuente en 3 trimestre y postparto; si en primer trimestre: hipercoagulabilidad subyacente

• Factores de riesgo: • Deshidratación

• Anemia

• Estados de hipercoagulabilidad

• Cesárea

• Hipopresión del LCR secundario a anestesia epidural

• Manifestaciones clínicas

• Cefalea (difusa, subaguda, persistente)

• Nauseas, vómitos, papiledema (HTIC)

• Déficit focal (motor, sensitivo, ataxia)

• Crisis epilépticas

• Alteración del nivel de consciencia: Confusión, coma

• Alteración cognitiva o del comportamiento

Seno longitudinal superior: •HIC (cefalea y papiledema) •Déficit motor o afasia •Crisis epilépticas

Sistema venoso profundo: •Alteración nivel de consciencia

Venas corticales: •Crisis epilépticas

Seno cavernoso Dolor ocular, oftalmoparesia, proptosis, quemosis

• TC cerebral simple • Puede ser normal (30%)

• Signos indirectos: signo de la cuerda, signo del delta lleno

• Infartos venosos

• TC cerebral con contraste • Mejora el rendimiento

diagnóstico • Signo del delta vacía

• Contraindicado en embarazo

• AngioTC cerebral • Ausencia flujo en el seno afecto

• Contraindicado en embarazo

• RM cerebral • Mayor sensibilidad

De elección

• Tratamiento: • Anticoagulación

• HBPM primer trimestre del embarazo, ajustada a niveles anti-Xa • Anti-vitamina K 2-3 trimestre y posteriormente hasta

• 6 meses si no evidencia de trombofilia • 6-12 meses si no claro factor desencadenante o trombofilia menor:

• Mutación heterozigota del factor V Leyden • Mutación heterocigota G20210A del gen protrombina • Aumento de factor VIII • Hiperhomocisteinemia

• Indefinido si trombofilia mayor: • Déficit de antitrombina III • Déficit de Proteín C • Déficit de proteína S • Homocigosis Factor V leiden • Homocigosis mutación G20210A gen protrombina • Síndrome antifosfolípido

• 58% Tratamiento antitrombótico profilactico

• Siete abortos (4 espontáneos, 3 voluntarios) • 73% parto vaginal; 27% cesárea • No recurrencias ictus durante embarazo vs.

9.3% en mujeres sin embarazos post-ictus

Estudio observacional Mujeres <45 años con ictus previo Encuesta telefonica -expectativas sobre maternidad -consejo médico sobre gestación -embarazos tras el ictus -tratamiento antitrombotico recibido

102 mujeres

27 mujeres embarazos posteriores al ictus

Edad media ictus 35 años

Prevención de Recurrencias en embarazos post

51 mujeres deseo maternidad antes del ictus

27 (65%)

embarazos tras el ictus

14 (35%)

no embarazos tras ictus

1 (7%)

no embarazo por miedo a ictus

5 (36%)

no embarazo por consejo médico

10 perdieron deseo maternidad tras el ictus

3 ginecólogos 1 neurólogo 1 cardiólogo

Prevención de Recurrencias

Prevención de ictus en futuros embarazos

• Control de los factores de riesgo clásicos • HTA

• Contraindicados: Atenolol, IECA, ARA-II e inhibidores directos renina

• Seguros: tiazidas y calcioantagonistas

• DM

• Dislipidemia

• Tabaquismo


• Ictus Cardioembólico o alto riesgo que requiera tratamiento anticoagulante

• Antivitamina-K: teratógenos en primer trimestre

• HBPM a dosis anticoagulantes ajustadas con control anti-Xa hasta la semana 13, en que se puede sustituir por anti-vitamina K hasta fechas cercanas al parto, en que se sustituye por HBPM.

• Si parto programado (cesárea o inducido): suspender HBPM 24 h antes

• Prótesis valvulares mecánicas: considerar combinación HBPM

y dosis bajas de aspirina (75-100 mg/d).


• Ictus no cardioembólico o de bajo riesgo que aconseje tratamiento antiagregante fuera del embarazo

• Primer trimestre: • Controversia uso de aspirina a dosis bajas:

• Reducción riesgo de preeclampsia, parto prematuro, muertes fetales o neonatales

• Cruza la barrera placentaria, podría aumentar riesgo de defectos fetales: gastroquisis, anophtalmia/micropthalmia

• Otros antiagregantes: no estudiados durante el embarazo

• HBPM: no teratógena, pero no claro el balance riesgo/beneficio en este tipo de ictus.

• No tratamiento (opción según contexto clínico).

• Segundo trimestre: • AAS a dosis bajas (50-150 mg/d): segura


• Postparto en mujeres lactantes:

• Indicación de tratamiento anticoagulante: • Anti-vitamina K:

• Warfarina: no se detectan niveles en leche, no induce efecto anticoagulante en niños.

• No evidencias con otros anti-vitamina k

• Heparina no fraccionada: segura

• HBPM: niveles muy bajos en leche, muy baja biodisponibilidad de heparina oral, poco probable efecto negativo en los lactantes.

• Indicación tratamiento antiagregante: • Aspirina a dosis bajas


• Prevención de trombosis venosa cerebral: • Riesgo absoluto: bajo (9/1000 partos)

• Riesgo relativo aumentado (x80) en gestaciones ulteriores

• Profilaxis antitrombótica: tendencia a menor frecuencia de TVC y de abortos espontáneos

Aguilar de Sousa D et al. Stroke 2016

Aguilar de Sousa D et al. ISCVT-2 PREGNANCY (in press)

Prevención de ictus a largo plazo

Mensajes principales

• La mujeres embarazadas o puérperas con ictus isquémico no deben ser excluidas a priori de tratamiento de reperfusión

• Trombolisis iv: datos limitados. No teratógeno. No hemorragias sistémicas graves

• Trombectomía mecánica

• Decisión multidisciplinar: neurólogo, obstetra, neurorradiologo, neonatólogo

• Ictus hemorrágico: causa más frecuente es eclampsia, seguida de MAV. Si MAV o aneurisma roto considerar tratamiento de exclusión antes de finalizar embarazo. Si MAV o aneurisma incidental, demorar tratamiento después parto

• El riesgo de ictus recurrente en sucesivas gestaciones es muy bajo (0.7%) especialmente si la causa está tratada.

• Prudencia al desaconsejar gestaciones posteriores. No contraindicado¡¡¡

• Tratamiento preventivo durante embarazo: control factores de riesgo y fármacos antitrombóticos en función del riesgo y tiempo de gestación

• El riesgo de ictus a largo plazo está aumentado en mujeres con preeclampsia. Importante papel educación en salud, modificación hábitos de vida y control de factores de riesgo vascular.

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía recomendada

• Bushnell C et al. Guidelines for the prevention of stroke in women: a Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

• Demaerschalk BM et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016.

• Kernan W et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

• Saposnik G et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. a Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011.

Health & Medicine

Viernes 8 ictus y embarazo