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VIH SIDA clasificación y tratamiento
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VIH
• Luis Hernán Vargas Alvarado
VIH
VIH
Historia…
1981
• US Center for Disease Control and Prevention• Neumonía Pneumocystis jiroveci
-
• Diseminación en varones y mujeres adictos a drogas parenterales• Receptores de transfusiones y hemofílicos
1983
• Aislamiento del virus VIH en paciente con adenopatías linfáticas
1985
• Identificación de el virus como causal de SIDA
1985
• ELISA (enzime-linked inmunonosorbent assay
1996
• Era de la terapia Antiretroviral
VIH
El problema clínico
• En EEUU de 900mil a 1 millón de personas infectadas.
• ¼-1/3 de personas desconocen su estado• 40.000 casos nuevos en EEUU anualmente• Nuevas infecciones en 2007 en Latinoamerica fue
100000• 1.6 millones infectadas• 58000 muertes en 2007• En Colombia se concentra en grupos homosexuales.
AIDS Epidemic update – Latin America- UNAIDS/07.27E / JC1322E (English original, December 2007)
VIH
El virus
• Virus de Inmunodeficiencia Humana• Efectos citopáticos directos e indirectos• VIH 1 & VIH 2• Infecciones zoonoticas
Retroviridae
Lentivirus VIH
VIH
VIH
Ciclo Vital
CCR5CXCR4TRIM5-αCiclofilina AAPOBECVifIntegrasa
VIH
Genoma
VIH
Transmisión
• Líquido preseminal liquido vaginal, y células mononucleadas
• mucosa rectal delgada y frágil– Traumatismo e inoculación directa– Sin traumatismo por células de Langerhans
• Transmisión mas efectiva de H-M• Asociación ulceras genitales, ETS inflamatorias,
vaginosis bacteriana• Influencia de concentración plasmática viral
(1500copias)
VIH
Transmision
• Circuncisión• Anticonceptivos orales• Sexo oral es menos efectivo• Consumo de alcohol y drogas + relaciones
sexuales entre varones
VIH
Transmisión
• Transmisión por sangre y hemoderivados, trasplantes hísticos
• Instrumental contaminado, inyecciones subcutáneas, intramusculares e intravenosas
• Drogas parenterales• 1985 pruebas obligatorias de sangre, gammaglobulina
hiperinmunitaria,. Ig hepatitis B, Ig Rho no estas asociados• Pacientes hemofílicos afectados de 8.000-10.000• Riesgo : 1 en 1.5 millones de donaciones, no se puede
detectar el virus en la 1-2 semana
VIH
• 1) búsqueda de acido nucleico de VIH en todas las muestras de sangre, antígeno p24, Ac para VIH
• 2) autoexclusión de donantes de acuerdo a sus conductas
• 3)Exclusión de negativos a VIH con laboratorios positivos a Hepatitis B y C
• 4) Realización de pruebas serológicas para sífilis– La infección en países pobres es aun una amenaza
VIH
Infección de tipo laboral
• 600.000 -800.000 sufren accidentes• Riesgo de pinchazo 0.3%, exposición a mucosas 0.9%• Riesgo por exposición a fluidos corporales pareciese
inferior al riesgo por sangre• Reportado por mordeduras.• Infección por contacto percutáneo y sangre en casos
con abundante volumen, tiempo de duración, tipo cepa.
• Efectivos antiretrovirales profilácticos
VIH
Infección materno-fetal
23%-30%
50%-65%
12%-20%
VIH
Infección materno fetal
• Posibilidad de transmisión sin profilaxis 15%-25% (25%-35%)
• Factores como la viremia aumentan el [%]• Intervalo prolongado ruptura de membranas y
el parto• Compatibilidad HLA• Realización pruebas voluntarias, profilaxis,
asesoramiento
VIH
Manifestaciones Clínicas
Progresa desde la infección primaria
• 50-70% • 3-6 semanas posteriores• Las manifestaciones se acompañan de un
brote de viremia• Menos frecuentes en infectados vía inyección.
Sx agudo por el VIH
VIH
Manifestaciones Clínicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SX AGUDO POR VIH
Generales: Fiebre, Faringitis, Linfadenopatias, Cefalea/ dolor retroorbitario, artralgias/mialgias, Letargo/malestar, Anorexia/ perdida de peso, Nausea/ vomito/ diarrea
Neurológicas: Meningitis, Encefalitis, Neuropatía periférica, Mielopatía
Dermatológica: Exantema maculo papuloso, Ulceras mucocutáneas
Fuente Btindall,DA Cooper: AIDS 5:1,1991.
VIH
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas persisten durante una a varias semanas• Ceden espontáneamente de acuerdo a la
respuesta inmunitaria, descenso de viremia.• Infecciones oportunistas T CD4+ y disfunción
de citocinas endógenas• Todas las poblaciones de Linfocitos Aumento
de Lin T CD8+• Adenopatías 70%• Disminución de CD4+ con posterior estabilización
VIH
Manifestaciones Clínicas
Latencia clínica:• Mediana de 10 años• Replicación activa del virus• Relación directa entre niveles de RNA del VIH• Sin progresión a largo plazo: escaso o nulo– 50 copias/ml Individuos de elite sin progresión
• 50 copias/ml perdidas por año• Situación de alto riesgo: por debajo de 200/ml
VIH
Manifestaciones Clínicas
Enfermedad sintomática• Espectro variante de acuerdo a niveles de CD4+• Graves <200/ml• P. jiroveci, micobacterias atípicas, CMV (adecuada
profilaxis previene de 50 a 80%)• Fallecidos poseen concentraciones superiores a
300cell/ml• Espectro cambiante además por los avances
médicos
VIH
Definición
Células T CD4+ Categorías
A Asintomática, aguda (primaria)
VIH
B sintomática, cuadros no A ni C
C Cuadros definidores de
SIDA
>500/µl A1 B1 C1
200-499/µl A2 B2 C2
<200/µl A3 B3 C3
VIH
Estrategias y Evidencia
Screening
• Siempre sospechar infección VIH• Personas con infección es oportunistas y enfermedades severas• Enf. Ulcerativas• De acuerdo a conductas sexuales, o asesoramiento a
seronegativos• Realización de análisis Western blot a;
• embarazadas sin control prenatal• ETS• Urgencias donde su resultado afecta las decisiones
• Asesoramiento a pacientes positivos, familiares,etc• Uso de condones evita sobreinfeccion 87%
VIH
Evaluación del pacienteLaboratorios Generales (N Engl J Med
2005;353:1702-10)Hemograma
Electrolitos, cretinina, BUN, GlicemiaCreatinin kinasaAmilasa, LipasaPerfil Lipidico
VDRLHepatitis A;B;C
Títulos ToxoplasmaTítulos CMV
Tinción PapanicolaouScreening anal HPVPrueba tuberculina
EKGRadiografía de torax
Genotipo viral por resistencia ARV
VIH
Evaluación de paciente
• HC Examen físico• Test, determinar conteo CD4+ y HIV-1RNA en
plasma
VIH
IndicacionesRecomendaciones pera iniciar terapia anti-retroviral en adultos con
infección establecida por VIH
Medida Recomendación (valoración)
Enfermedad VIH sintomática Terapia anti-retroviral recomendada (AIa)
Enfermedad VIH asintomáticaConteo células CD4 <350/µL
Terapia anti-retroviral recomendada(AIIa, AIIb)
Conteo células CD4 ≥ 350/µL
Terapia anti-retroviral Individualizada
• Carga Viral >100000 VIH RNA copias/ml• Disminución rápida de CD4 (>100/µL por año)• Riesgo alto de enfermedad cardiovascular• Hepatitis B o C• Nefropatía asociada a VIH
VIH
Indicaciones
Inicio de TTO anti-retrovirico en pacientes con infección por VIH
I. Sx de infección aguda
II. Infección CrónicaA. Enfermedad sintomática (incluye nefropatía asociada a VIH)B. Enfermedades asintomáticas
1. Recuento de células T CD4+ <350 células/µl2. Embarazo
III. Profilaxis después de la exposición.
MUNDIAL: 42 millones de personas, africa subsahariana 29,4, asia sudoriental y del sur, 6, America latina 1,9• Porcentaje de municipios con casos notificados• El 40% de los municipios del departamento tienen al menos un caso de VIH notificado hasta el tercer trimestre del 2010.
• Proporción de prevalencia• El Huila tiene una prevalencia de VIH de 5 casos por cada 100.000 habitantes hasta semana epidemiológica 36. • Letalidad• La letalidad de VIH en el departamento del Huila hasta semana epidemiológica 36 del 2010, es 14%, lo que indica que por
cada 100 enfermos de VIH, 14 mueren por esta causa.
• Tasa de mortalidad• La tasa de mortalidad por VIH del departamento del Huila hasta el tercer trimestre del 2010, es de 0,8 casos por cada
100.000 habitantes.
• Proporción de incidencia en mujeres embarazadas• (9/23.352) Del total de gestantes en el departamento del Huila hasta el tercer trimestre del 2010, el 0,03% se notificaron
como casos de VIH.
• Incidencia de infección por VIH• La incidencia de éste evento hasta el tercer trimestre del 2010 es de 5,2 (57/1.083.200) casos por 100.000 habitantes.
• Proporción de transmisión por contacto sanguíneo• Ninguno de los casos notificados durante las primeras 36 semanas del 2010 tiene asociado este mecanismo de
transmisión.
• Proporción de transmisión por contacto perinatal• Aparece 1 caso notificado con este mecanismo de transmisión, pero corresponde a un caso del año anterior que fue
nuevamente ingresado al sistema.
– VIH/SIDA• Hasta semana epidemiológica 36 del 2010 se notificaron 66 casos de VIH en el departamento, de
estos, 57 corresponden a casos nuevos.• Revisando la información consignada en la ficha epidemiológica, se encuentra que el 50% de los
casos de VIH notificados durante el primer trimestre del 2010 están afiliados al régimen contributivo, el 33% al subsidiado y el 16% es reportado como no afiliado. En cuanto al área de procedencia, el 86% de los casos pertenece a la cabecera municipal, el 8% rural disperso y el restante 6% centro poblado.
• Grafica X. Casos de VIH por grupo de edad. Huila hasta semana 36 de 2010
10%
20%
35%
14%
20%
10 a 19 20 a 29 30 a 3940 a 49 50 y mas
• La gráfica anterior muestra que la mayoría de los casos de VIH del departamento del Huila está en el grupo de los adultos jóvenes, menores de 40 años, lo que indica que las campañas de promoción de hábitos sexuales seguros debe ser el pilar dentro de la estrategia de reducción de la infección en la población más expuesta, que son todas las personas sexualmente activas.
• En cuanto al área de procedencia para VIH durante el 2010, el 86% pertenece a cabecera municipal, 10% a centro poblado y el 4% vive en el área rural dispersa.
• Gráfica X. Momento del diagnóstico de VIH en las gestantes. Huila hasta semana 36 de 2010
14%
57%
29%
1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE
VIH
Tratamiento
Durabilidad de supresión viralPrevención de resistencia
Beneficio clínico e inmunológico
Objetivo: 50copias/ml
Tratamiento
Nevirapina, Delavirdina,
Efavirenz
VIH
ZidovudinaDidanosinaZalcitabinaEstavudinaLamivudina
AbacavirEmtricitabina
Inhibidores de la transcripatasa
inversa
Análogos de nucleótido
Tenofovir
Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleosidicos
Inhibidores de la Proteasa
SaquinavirIndinavirRitonavirNelfinavir
AmprenavirFosamprenavir
Lopinavir/RitonavirAtazanavirTipranavirDarunavir
VIH
Tratamiento
Zidovudina: mayor afinidad a la transcriptasa inversa que al sitio activo de las polimerasas de DNA
• Afinidad por la polimerasa gamma del VIH en mitocondrias
• Fatiga malestar general, nausea, cefalea• Esteatosis y miopatía, acidosis láctica, anemia
macrocítica• Combivir
VIH
Tratamiento
Didanosina: 30% neuropatía periférica, sensitiva y dolorosa por encima de 400mg
• 10% pancreatitis, • Contraindicada en antecedentes pancreatitis Zalcitabina: Comercialización interrumpida en
2006• Pancreatitis Estavudina: Comercialización interrumpida en 2006• Neuropatía periférica, lipoatrofia, acidosis láctica,
esteatosis hepática
VIH
Tratamiento
Lamivudina: Actividad contra HBV- coinfecciones• Combinación con otros análogos de los
nucleósidos por resistencia• Poca toxicidad y buena tolerancia Abacavir: análogo sintético de guanosina• 4% hipersensibilidad: fiebre, erupción, fatiga,
síntomas de digestivos• No volver a tomarlo• Ultimo recurso en detección HLA-B57
VIH
Tratamiento
Fumarato de disoproxil tenofovir: forma tenofovir tras hidrolisis diesterica (nuceleotido análogo)
• Eliminación renal, trastorno similar a Falconi• Combinación con Atazanavir disminuye su
concentración (Ritonavir a dosis bajas)
VIH
Tratamiento
• Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa: Nevirapina, Delavirdina, Efarvirenz, Etravirina
o Nevirapina: hepatotoxicidad con riesgo de muerte
o Efarvirenz: mareo o vértigo, sueños vividos• Daño fetal en primer trimestreo Etravirina: activa contra cepas resistente• Exantema, cefalea, nauseas y diarrea
VIH
Tratamiento• Inhibidores de la proteasa de VIHSaquinavir: metabolizado por c-P450 (ritonavir
bloquea la vía)• Entre los mejor tolerados Indinavir: Nausea, diarrea, dolor abdominal,
parestesias peribucales, nefrolitiasis 4%, hiperbilirrubinemia 10%
• Afinidad por c-p450, reducir en caso de cirrosis• [] disminuyen rifabutina, efavirenz o nevirapina e
incrementan con cetoconazol, delavirdina o ritonavir
VIH
Tratamiento
Nelfinavir: etilmetanosulfonato teratógeno• Resistencia asociado a D30N en el gen de
proteasaNelfinavir y amprenavir asociados a trastornos
gastrointestinales• 1% reacciones cutáneas graves con Amprenavir• 8 capsulas grandes dos veces al dia
VIH
Tratamiento
Fosamprenavir: profarmaco de amprenavir, tabletas de 700mg
• Dosis recomendada: 1400mg c/12h, o 700mg+ritonavir 100mg/12h
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200mg/50mg• Superior al nelfinavir• Molestias gastrointestinales y hiperlipidemia
VIH
Tratamiento
Atazanavir: No aumenta niveles de colesterol T o trigliceridos.
• Dosis unica• Aumento de bilirrubina y prolongacion de
intervalo PR• Resistencia en pctes con exposición previa (I50L)• Contraindicado en concomitancia con IBP• Inhibidor de c-P3A
VIH
TratamientoTipranavir: indicada combinación con ritonavir
200mg• Indicado en resistentes a inh de proteasas, o
tratamiento previo.• Intolerancia GI y exantema cutáneo 10%• Hemorragia intracraneal, hepatitis clínica. • Descompensación hepática con tipranavir y
ritonavir• Hepatotoxicidad en pctes con coinfección HBV
o C
VIH
Tratamiento
Darunavir: indicado con ritonavir 100mg, • Exantema 7%• Intolerancia GI y cefalea
Enfurvitida (T-20):inhibidor de la fusion• Se une a la region HR1 en la subunidad gp41• Inyección c/12h, reacciones locales 100%
Inhibidores de entrada
VIH
Tratamiento
Maraviroc: antagonista de CCR5• En combinación con otros fármacos con virus
con tropismo para CCR5 con virus resistente a múltiples fármacos.
• Hipotensión postural, tos, fiebre, escalofríos, exantema, mialgias, artralgias
• Dosis de 300mg con análogos de nucleosidos, y en inhibidores de CYP3A 150mg
• Dosis de 600mg con efavirenz
VIH
Tratamiento
Raltegravir: inhibidor de la integrasa• Pctes con tratamiento previo• Mínimos efectos secundarios
Nombre Combinación
CombivirEpzicomTrizivir
TruvadaAtripla
Triomune
Zidovudina + LamivudinaZidovudina + Abacavir
Zidovudina + Lamivudina + AbacavirTenofovir + emtricitabina
Tenofovir + Emtricitabina + EfavirenzEstavudina + Lamivudina + Nevirapina
VIH
Regímenes
• Efavirenz no recomendado en 1er trimestre, o personas con deseo de embarazo
• Nevirapine es una alternativa con CD4 <250 en mujeres y <400 en hombres
2 nRTIs + efavirenz
VIH
Regímenes
• Lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, darunavir, o saquinavir. La decision esta influenciado por el numero de píldoras, coformulacion, necesidad de refrigeramiento, efectos adverso…
• Lopinavir no requiere refrigeración• Una a dos veces al día, causa diarrea, excelentes
efectos lipídicos
Ritonavir asociado a PIs
VIH
Regímenes
• Una vez al día tiene similar actividad de lopinavir, con pocos efectos GI y mejores efectos lipidicos.
• Fosamprenavir puede darse dos veces al dia, o una vez al dia con 200 o 100 mg de ritonavir
• Saquinavir dos veces al día, no fue inferior al lopinovir, con menos diarrea y mas beneficios
• Darunavir actividad similar a lopinavir ¿debería ser usado en resistencia?
Ritonavir asociado a atazanavir
VIH
Regímenes
• No recomendados • En no candidatos a NNRTI o intolerancia a
ritonavir• Atazanavir, fosamprenavir, nelfinavir,• O no-IP, no NNRTI como raltegravir + 2 nRTIs es
otra alternativa
IPs no asociados
VIH
Regímenes
• Dosis fija tenofovir/emtricitabine o abacavir/lamivudine• Abacavir y riesgo de IAM
• Alternativa dual Zidovudina/Lamivudina• Efectos de SNC, GI, anemia y lipoatrofia, le hacen menos
deseable• Combinación Cuádruple abacavir/ lamivudina/ zidovudina/
tenofovir en condiciones comorbidas• Lopinavir + efavirenz para evitar nRTIs
nRTIs recomendado
VIH
Gracias