1. VIH Dulce Ma. Romero Delgado Montserrat Flores Loyola Evit Rosado Ramos Carlos Balcazar Ochoa

2. Definicin. Entidad nosolgica que se caracteriza poralteraciones inmunitariasprofundas,infecciones bacterianasrecurrentes o grmenes oportunistas y laaparicin de formas poco comn deneoplasias malignas. La enfermedad es causada por el VIH. 3. Etiologa.El VIH es un virus queataca las defensasnaturales del cuerpo ycontinua multiplicndosedurante toda la vida. Esel causante del SIDA 100 nm Caractersticas : Envoltura lipidica. Virus RNA Retrovirus Lentivirus Se conocen 2: VIH 1 y 2 4. Epidemiologia.Actualmente existen cerca de 40 millones de personas que viven con el VIH. Cada da, se infectan con el VIH 15,000personas. Ms del 50% de las nuevas infecciones seproducen en jvenes entre los 10 y 24 aos. Cerca del 80% de stos,tenan informacinsobre el tema. Casi 20 millones de muertes acumuladas Es la 4 causa de muerte en el mundo y 1 enfrica. 5. En diciembre del 2005 se estima que lainfeccin por VIH afecta aproximadamenteentre 36 y 44 millones de personasen elmundo. 86% la transmisinespor vaheterosexual. La transmisin vertical constituye la va deadquisicin para aproximadamente 100 %de los nios infectados. 6. Infeccin materna y fetal-neonatal Calculan que: 20% antes de las 36 SDG. 50% das previos al parto. 30% durante el parto. 30-40% en amantamiento. 7. Mxico tiene una epidemia baja entre pases conepidemias ms dinmicasPrevalencia en adultos de 1549 aos0.6% 0.3%Belice, 2.4% Honduras, 1.8%Guatemala, 1.1%El Salvador, 0.7% Fuente: UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic, Geneva, 2004 8. EL VIH/SIDA EN MXICO Mxico ocupa el lugar 22 en Amrica/Caribe y el 85en el mundo. Es la 4 causa de muerte en hombres y 7 en mujeresentre los 25 y 34 aos de edad. Hasta el 30 de junio de 2007 112,830 casos acumulados Casos estimados 182,000 (entre 78,000 y 260,000) . Epidemia concentrada. 9. FACTORES PARA LA TRANSMISINDEL VIHSECRECIONES: Fluidos potencialmente infectantes.( Sangre, semen y lquido preeyaculatorio, fluidos vaginales y leche materna )VA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivasINCULO: Cantidad de agente patgeno que entra al organismo (al contacto) 10. Quin puede infectarse con el virus que produce el SIDA?Todos los que se expongan acualquiera de las formas detransmisin, sin importar sexo,edad, raza o condicin social 11. SIDA MUJERES CON JVENESPAREJA ESTABLE 12. SIDA Yo? Inmortal Joven = Invulnerable Invencible No hay percepcin deriesgo. 13. Mujeres con pareja estable Fieles, decentes, limpias, buenas y bonitas. No hay percepcin de riesgo. 14. VIAS DE TRANSMISIN DEL VIHVA SEXUAL :POR RELACIONES SEXUALES SINPROTECCIN.POR CONTACTO:PeneVagina(vulva)Ano Boca 15. VA SANGUNEA :POR CANTACTO CON SANGRECONTAMINADA CON VIH.Por transfusiones de sangre o sus derivados, puncin accidental con agujas, compartir jeringas u objetospunzocortantes contaminados, pactos de sangre, tatuajes y transplantes de rganos. 16. Ciclo vital del VIH-1 17. Cuadro clnico. En nios el periodo de incubacin es mascorto. Infecciones bacterianas graves y recurrentesson mas frecuentes, las bacterias masfrecuentessonS.pneumoniae,H.influenzae, Salmonella y S. aureus. Los nuevos tratamientos estn modificandolos sntomas. 18. Manifestaciones noespecificas. El periodo de incubacin a partir de la exposicin a la enfermedad clnica es de das a semanas. La enfermedad aguda es similar a la de muchos otros sndromes vricos y suele durar menos de 10 das. 19. Sntomas inespecficos:1. Linfadenopata.2. Hepatoesplenomegalia.3. Candidiasis oral.4. Deficiencia en el crecimiento pondoestatural.5. Diarrea.6. Perdida de peso.7. Dermatitis eccematoide crnica o fiebre. Despus de que los sntomas se abaten, se establece la viremia crnica. 20. Neumonitis intersticiallinfoidea. Se presenta casi exclusivamente en nios. Tpicamente > 2 aos. Frecuencia del 25-30%. Es una enfermedad intersticial crnica, en lacual desarrollan infiltrado reticulonodularbilateral difuso y progresivo. En la biopsia : se observan agregadosnodulares peribronquiales, algunos concentros germinativos, as como infiltradolinfoplasmocitario. 21. Cuadro clnico (NIL). Insuficiencia respiratoria de instauracingradual. Linfadenopatia simtrica generalizada. Parotitis bilateral crnica. Hepatomegalia. Hipocratismo digital.DX: biopsia pulmonar. 22. Infecciones enterales. Adultos 77% cursan con diarrea. Diarrea intermitente 47% de los casos. Diarrea crnica 36%. Agenteetiolgicomas frecuente esCryptosporidium. Patgenos:Cryptosporidium,Isospora, Microsporidia, E.histolytica y G. lamblia; bacterias como elcomplejo Mycobacterium aium-intracellulare, Salmonella (no typhi), Shigella y 23. Tuberculosis. Mayor complicacin oportunista que afecta aadultos. El manejo de esta infeccin tiene la particularcaracterstica de que su tratamiento secomplica al existir importantes interaccionesfarmacolgicas entre los inhibidores deproteasa y los antifimicos. 24. Infecciones por grmenesoportunistas. La neumona por Pneumocystis jirovecii(P. carinii) fue reconocida por primera vezen nios desnutridos y prematuros. La mayor incidencia se presenta en niosmenores de 1 ao con un pico entre los 3a 6 meses. Clnicamente: existe fiebre, tos noproductiva, disnea, hipoxemia y datosauscultatorios anormales en el pulmn. 25. Infecciones mas frecuentes depacientes con SIDA en Mxico. Candidiosis 37.6 % Neumonia por P. jiroveci en 12.2 % Tuberculosis en 11.1 % Infecciones por virus herpes simple 7.4% Herpes zoster 7.2%. 26. Neoplasias malignas. Sarcoma de Kaposi. Neoplasias del sistema nervioso central(linfomas no Hodgkin primarios delcerebro). 27. EMBARAZO Y VIH 28. Fertilidad en la mujer infectada por el VIH. Algunos estudios sugieren que hay unadisminucin de la fertilidad. Existe un riesgo aumentado de abortoespontaneo que se asocia al estadio clnicode la enfermedad, al numero de CD4 y altiempo de la infeccin. 29. Diagnostico del VIH durante lagestacin. Ofrecer la determinacin de anticuerpos anti-VIH en la primera consulta y repetirlatrimestralmente. Utiliza el test de ELISA y como confirmatorio elWestern-blot. Esto nos ayuda a tomar la decisin de unacesrea electiva y una inhibicin de lalactancia materna y tratamiento del RN. 30. Transmisin del VIH en obstetricia.TRANSMISIN VERTICAL:1. Intrautero (35 a 40%)2. Intraparto (60 a 75%)3. Lactancia materna (15 %) en caso de infeccin crnica.4. Lactancia materna (29 %) en casos de primoinfeccin. 31. Factores obsttricos como la va departo y la duracin prolongada derotura de membranas amniticas. Hoy en da la tasa de transmisinvertical es del 1 a 2 % esto es por elusoadecuado de frmacosARV, realizacin de cesrea electiva ysupresin de la lactancia materna. 32. Factores relacionados con lainfeccin:1. Tipo de virus y patrnde resistencias.2. Carga viral VIH-1 en plasma.3. Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital inferior y secreciones cervico- vaginales. 33. Factores maternos.1. Estadio clnico2. Estadio inmunolgico (niveles CD4).3. Estado nutricional (vit a, Se).4. Uso de drogas.5. Tratamiento antiretroviral. 34. Factores obsttricos. Tiempo de amniorrexis. Tipo de parto. Hemorragia intraparto. Prematuridad. 35. Prevencin de la infeccinvertical. Informacin a la paciente:1. La paciente debe ser informada delbeneficio y seguridad de la administracindel tratamiento antirretroviral y de laposibilidad de realizacin de profilaxispara las infecciones oportunistas. 36. 2. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podr solicitar la interrupcin legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de afectacin fetal. 37. Tratamiento antirretroviral (ARV): La mayor reduccin en la transmisinvertical se ha producido con laaplicacin del tratamiento antiretroviralde gran actividad (TARGA, conocidocomo HAART en ingls). El objetivo deltratamiento es conseguir una cargaviral materna indetectable. 38. Correcta asistencia al parto-postparto: Deberadministrarse siempreprofilaxis materna antirretroviral conzidovudina endovenosa. Se evitar la ruptura de membranasamniticas de larga evolucin ypartos largos. 39. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALY EMBARAZO La gestante infectada por el VIH positivadebe estar controlada por un equipomultidisciplinario experimentado. La FDA clasifica en 4 categoras (A, B, C yD) a los antirretrovirales durante lagestacin. 40. La mayora de los antirretrovirales seclasifican como C. La hidroxiurea y el efavirenz son losnicos frmacos clasificados como D. 41. Indicaciones para el uso de antirretrovirales. Se ofrecer a la gestante la posibilidad derealizar tratamiento antirretroviral sea cualsea su estadio de la enfermedad, con lafinalidad de prevenir la transmisin verticaldel virus. Debe iniciarse el tratamiento a partir delsegundo trimestre de gestacin si el estadomaterno lo permite. 42. Las pacientes que inician el embarazorecibiendo tratamientoantirretroviralcontinuarn con el mismo tratamiento, siste era efectivo, modificando nicamenteaquellos frmacos de mayor potencialteratognico. Debe escogerse un rgimen de tratamientoque haya demostrado efectividad en lareduccin de la transmisin vertical, que nopresente efectos teratgenos 43. En aquellas gestantes que presenten unbuen estado inmunolgico, con unacarga viral baja se puede ofrecermonoterapia con zidovudina (ZDV). Enestos casos, la va del parto sersiempre la cesrea electiva. Deben considerarse las variacionesfarmacocinticas que se producendurante el embarazo. 44. Tipos de tratamientoantiretroviral y toxicidad.Los efectos documentados han demostrado diferentes grados de afectacin:1.Mielopata2.Miopata3.Neuropata perifrica4. trastornos metablicos5.Efectos sobre el sistema reproductivo einmunolgico.6.Efectos mutagnicos y carcinognicos. 45. El uso de la TARGA se ha asociado a diversos efectos adversos tanto en la madre como en el feto:1.Anemia2.Diabetes gestacional3. Preeclampsia (PE)4. Muerte fetal intratero (MFIU)5.Retraso del crecimiento intrauterino(RCIU). 46. Clases de antirretrovirales: Inhibidores de la Transcriptasa inversa nuclesidos AbacavirC DidanosinaB Emtricitabina B EstavudinaC LamivudinaC Zalcitabina C ZidovudinaC 47. Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos (ITIAN): Atraviesan la placenta. Muestran afinidad por la DNA polimerasamitocondrial. Las pacientes deben ser monitorizadas demanera estricta durante toda la gestacin(funcin heptica, lipasa y cido lctico). 48. Inhibidores de laTranscriptasa inversa nonuclesidosDelavirdinaCEfavirenzCNevirapina C 49. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN): El Efavirenz ha demostrado serteratognico (defectos del tubo neural yde lnea media) y esta contraindicadoen el primer trimestre. La Nevirapina puede producir cuadrosde hepatotoxicidad que pueden llegar aser de extrema gravedad, msfrecuentemente en mujeres. 50. Inhibidores de lasProteasasAmprenavirCAtazanavirBFosaprenavirCIndinavir CLopinavir/ritonav CirBNelfinavirBRitonavir BSaquinavir 51. Inhibidores de las proteasas: Tienen un paso transplacentario mnimo yno parecen tener efectos teratgenos. Favorecenlas alteraciones delmetabolismo deloshidratos decarbono, incrementando el riesgo dediabetes gestacional. 52. Mujer gestante con infeccin VIHconocida y sin tratamiento antirretroviral (TAR) previo: Si la carga viral plasmtica es indetectable:AZT profilctico desde la semana 14 degestacin. Si la carga viral plasmtica es detectable:AZT + 3TC + IP o AZT + 3TC + NVP (estaltima pauta slo es posible en mujeres conCD4 1.000 copias/mL odiagnstico tardo:1. Programar una cesrea electiva a las semana 37-38 de gestacin.Esto con el fin de evitar el distressrespiratorio fetal y el inicio espontaneo delparto. 64. Control intraparto y postparto. Una vez iniciado el trabajo de parto ola rotura de membranas se inicia laperfusin intravenosa de zidovudina. Cesrea electiva se iniciar laperfusin de ZDV tres o cuatro horasantes de la intervencin. Encaso decesreadebeadministrarse profilaxis antibitica. 65. El recin nacido recibir siempre AZTen las primeras 8 horas postparto, a2mg/Kg/6h., durante 6 semanas. La inhibicin de la lactancia maternadebe ser una norma, puesto queincrementa el riego de transmisin enun 15-20%. Tras el parto se mantendr o retirar eltratamiento ARV a la madre, enfuncin de su situacin inmuno-virolgica. 66. Postparto.Control analtico: hemograma, bioqumicacon perfil heptico y proteinuria. Control de la tensin arterialCarga viral materna y recuento delinfocitos T CD4+ Valorar la finalizacin del tratamientoantiretroviral si la indicacin del mismo eraslo obsttrica. 67. Recin nacido. Lactancia artificial Profilaxis ARV 68. SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES. Amenaza de parto prematuro. Rotura prematura de membranas (rpm). Diagnstico prenatal. 69. Amenaza de parto prematuro. En presencia de contraccionesregulares zidovudina intravenosaprofilctica hasta que ceda ladinmica. 70. Rotura prematura de membranas (rpm). 22 semana: se recomendar unainterrupcin voluntaria de la gestacindados los riesgo de infeccin y decomplicacionescomohipoplasiapulmonar. >22 semanas y < 26-30 semanas: seaconseja el tratamiento conservadordado el riesgo de secuelas severassecundarias a la prematuridad. 71. 30-34 semanas: finalizar la gestacin. Serealizar amniocentesis para valorarmadurez pulmonar fetal segn losresultados neonatales esperables porsemana de gestacin. < 36 semanas: se aconseja la prctica decesrea electiva. 72. 36 semanas: si el pronstico de parto esfavorable (ndice de Bishop 6) y si no estcontraindicado el parto vaginal se realizaruna estimulacin con oxitocina. En casocontrario, se realizar una cesrea electiva. 73. Diagnstico prenatal. Realizar test de cribado en el primertrimestre. Si el test resulta alterado informarle a lapaciente sobre los riesgos y beneficios deun test invasivo. La amniocentesis ser el procedimientoinvasivo de eleccin. No debe realizarse una biopsia de corionpor el mayor riesgo terico de transmisin. 74. CONCLUSIONESo Problema de salud pblica complejo.o Tiene repercusionespsicolgicas, sociales, econmicasypolticas.oAfecta a poblacin en edad productiva yreproductiva.o Es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS)Controlable.o No existe cura, slo control de por vida. 75. GRACIAS. 76. CLASIFICACION DE INFECCION VIHVIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTESCDC 1993ABCCategora CD4 Asintomtico Sintomtico*Indicador de (no A o C)SIDA> 500/mm3 A1 B1C1200-499/mm3A2 B2C2< 200/mm3 A3 B3C3NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL77 77. La categora clnica A se aplica a la infeccinprimaria y a los pacientes asintomticos con o sinlinfoadenopata generalizada persistente. La categora clnica B se aplica a los pacientesque han presentado sntomas relacionados con lainfeccin por el VIH pero que no se encuadrendentro de la categora clnica C. La categora clnica C se aplica a los pacientesque han presentado alguno de los cuadros deSIDA- Los pacientes incluidos en las categorasC1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de 78. Situaciones clnicas diagnsticas de SIDA 01. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 02. Candidiasis esofgica 03. Coccidioidomicosis generalizada 04. Criptococosis extrapulmonar 05. Criptosporidiasis con diarrea de ms de 1 mes 06. Infeccin por citomegalovirus de un rgano diferente alhgado, bazo o ganglios linfticos 07. Retinitis por citomegalovirus 08. Encefalopata por VIH 09. Infeccin por el virus del herpes simple que cause lceramucocutnea de ms de 1 mes de evolucin obronquitis, neumonitis o esofagitis. 10. Histoplasmosis diseminada 11. Isosporidiasis crnica 12. Sarcoma de Kaposi 13. Linfoma de Burkitt o equivalente 79. 14. Linfoma inmunoblstico o equivalente 15. Linfoma cerebral primario 16. Infeccin por MAI o M kansasii diseminada oextrapulmonar 17. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada 18. Infeccin por otras micobacterias, diseminada oextrapulmonar 19. Neumona por P carinii 20. Leucoencefalopata multifocal progresiva 21. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que nosean S typhi 22. Toxoplasmosis cerebral 23. Wasting syndrome (sndrome de desgaste) 24. Carcinoma de crvix invasivo 25. Tuberculosis pulmonar 26. Neumona recurrente 80. Tratamiento El estudio PACTG 076, demostr que el uso de AZT reduce la transmisin de la infeccin en cerca de 70%. Sin embargo, evidencias posteriores demuestran que cuando existen niveles elevados de CV este beneficio es considerablemente menor si es tratada nicamente con monoterapia, por lo que en la actualidad serecomiendaquetoda embarazada reciba TARAA (tx antirretroviral altamente activo), o por lo menos profilaxis con doble esquema. 81. Tres son las principales razones quejustifican la administracin de TARAA en laembarazada: 1) Con este tipo de tratamiento se ha logradola reduccin de la transmisin madre-hijo(a)en ms de 98%. 2) Hay mayor probabilidad de preservar yrestaurar la funcin inmune y con elloretrasar la progresin de la enfermedad en lamadre. 3) Disminuye el riesgo de desarrollarresistencias. 82. Embarazadas sin Antecedentes deTratamiento Con CD4+ mayor de 350 CV menor de 1,000copias/al. Iniciar profilaxis con AZT+3TC. Latableta nica es la preferida por facilitar laadministracin y favorece un mayor apego altratamiento. Con CD4+ mayor de 350 y CV de 1,000 a100,000 copias/ al. Iniciar TARAA conAZT+3TC+NVP.* Con CD4+ mayor de 350 y CV mayor de100,000 copias/al. Iniciar triple terapia conAZT+3TC+NFV.* 83. CD4+ de 200 a 350 y CV menor de 100,000copias/al:Iniciar tratamiento conAZT+3TC+NVP. CD4+ de 200 a 350 y CV mayor o igual de100,000 copias/al: Iniciar tratamiento conAZT+3TC+NFV. CD4+menorde 200 clulas/alindependientemente de la CV: Iniciartratamiento AZT+3TC+NFV. 84. Embarazadas con Antecedentes de Tratamiento ARV a) En tratamiento al momento deldiagnstico de embarazo: En el 1er trimestre continuar el mismotratamiento si la CV es menor de 50copias, si est recibiendo TARAA y noincluye ARV de riesgo para el producto;en caso contrario, suspender eltratamientocompletoy reiniciardespus de la semana 14 sin incluirARV de riesgo para el producto.