1. 1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E 2. Protocolo de ingreso en U.C.I. 3. Monitorizacin del paciente en U.C.I. 4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I 5. Cumplimentacin de los registros de enfermera 6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I. 7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata 8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencinde cadas y Recomendaciones de sujecin mecnica 9. Protocolo de traslados intrahospitalarios10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacin12. Procedimientos relacionados con la va area13. Procedimientos relacionados con la va de venosa centraly la va arterial14. Tcnicas especiales de U.C.I.15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones16. Controles analticos en U.C.I.17. Medicacin en U.C.I.

2. UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA DEL HOSPITAL TXAGORRITXU, 2004Edita: Hospital TxagorritxuDepsito Legal: VI-264/04Ilustraciones: TectoonDiseo y maquetacin: Aura ComunicacinImpresin: Evagraf, S. Coop. 3. Gua de Prctica ClnicaCUIDADOS CRTICOSDE ENFERMERAHOSPITAL TXAGORRITXU 4. Autores: Maria Jos lvarez Gonzalez, Irune Arkute Estrada, Alazne Belaustegi Arratibel, Sonia Chaparro Toledo, Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia, Carlos Pea Tejera, Blanca Rada Jez, Iluminada Santos Cambero.Colaboradores: Milagros Alonso Vallejo, Nuria Aylln Garrido, Estbaliz Carreo Rodriguez, Susana Daz de Durana Santacoloma, Alazne Fernndez Lopez de Etxezarreta, Itziar Guezala Ibarrola, Esther Hernndez Gil, Cristina Lpez de Robles Landa, Amparo Moraza Angulo, Maite Nieva Maeztu, Maria Jos Rodrguez Borrajo, Susana Solas Martinez, Guadalupe Soleto Paredes. 5. PRESENTACINTengo el placer y el honor de presentar esta Gua de Prctica Clnicade Cuidados Crticos de Enfermera, que pretende ser un instrumentode trabajo necesario y til de cara a unificar criterios y sistematizarconceptos y cuidados para garantizar que el paciente reciba la mejoratencin posible.Su resultado es el fruto de la dedicacin y el trabajo de un nutridogrupo de profesionales, que han realizado una actualizacin de losconocimientos existentes en cada una de las materias que seabordan y que va a servir de referencia en los cuidados que elServicio de Medicina Intensiva de este Hospital presta a suspacientes.A todos ellos un inmenso agradecimiento por su valiosa ydesinteresada colaboracin, as como por su gran aportacin.Espero que esta Gua sea un instrumento de trabajo til y eficaz paratodos, que ayude a lograr la mejor atencin posible de los pacientes,tanto desde el punto de vista tcnico como humano. Marian Tapia BelloDirectora de EnfermeraHospital Txagorritxu Mayo 2004 6. NDICE DE CAPTULOS POR AUTORESTEMA 1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN U.C.I.1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E.M. Alonso, MJ. lvarez.2. Protocolo de ingreso en U.C.I.S. Chaparro, I. Santos.3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.A. Belaustegi, I. Arkaute, MJ. lvarez.4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.S. Daz de Durana, MJ. lvarez.5. Cumplimentacin de los registros de enfermeraS. Chaparro, M.P. Gonzlez., A. Belaustegi.6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.C. Lpez de Robles, M.P. Gonzlez, MJ. lvarez.7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediataI. Arkute, A. Erice.8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencinde cadas y Recomendaciones de sujecin mecnicaM.P. Gonzlez, S. Chaparro, C. Pea.9. Protocolo de traslados intrahospitalariosA. Erice, MJ. lvarez.10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.E. Hernndez, MJ. lvarez.11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacinE. Carreo, I. Guezala, A. Fernndez, MJ. lvarez.TEMA 2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN U.C.I.12. Procedimientos relacionados con la va areaA. Moraza, M. Nieva, I. Santos, C. Pea, I. Arkute, MJ. lvarez.13. Procedimientos relacionados con la va de venosa central y lava arterialN. Aylln, MJ. lvarez, A. Erice, A. Belaustegi. 7. 14. Tcnicas especiales de U.C.I.MJ. lvarez, M.P. Gonzlez, C. Pea, A. Belaustegi, S. Daz deDurana, G. Soleto, MJ. Rodrguez, I. Santos.15. Procedimientos relacionados con diferentes puncionesS. Solas, I. Santos, S. Chaparro.TEMA 3: MEDICACIN Y CONTROLES ANALTICOS.16. Controles analticos en U.C.I.C. Pea, MJ. lvarez.17. Medicacin en U.C.I.A. Erice, I. Arkute. 8. NDICEINTRODUCCIN19TEMA1ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN LA U.C.I.1. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESODE ATENCIN DE ENFERMERA 22A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON23 1. Funcin de enfermera 23 2. El modelo conceptual23 3. Elementos fundamentales del modelo24 4. La intervencin de la enfermera 25 5. Conceptos 25B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 28 1. Valoracin28 2. Diagnstico enfermero 28 3. Problemas con relacin a la autonoma 29 4. Problemas con relacin a la independencia 29 5. Problemas de colaboracin 29 6. Planificacin 30 7. Ejecucin 31 8. Evaluacin312. ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. 341. Objetivo 352. Preparacin de la habitacin 353. Acciones 35 9. 3. MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I.38A. MONITORIZACIN NO INVASIVA 39 1. Electrocardiograma y Frecuencia Cardiaca continua 39 2. Monitorizacin Mediante Telemetra42 3. Tensin Arterial No Invasiva (TA) 45 4. Saturacin de 0 2 46 5. Monitorizacin de EtCO 2 (capnografa)47 6. Monitorizacin del nivel de sedacin49 7. Monitorizacin de las constantes neurolgicas 50B. MONITORIZACIN INVASIVA51 1. Equipo de monitorizacin51 2. Transductor: Purgado y calibracin51 3. Presin Venosa Central (PVC)54 4. Monitorizacin de la presin intraabdominal (PIA) atravs de sonda vesical 55 5. Medicin de la PIA con S.V. de dos luces564. PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES EN U.C.I. 581. Objetivo 592. primer Contacto: Acciones593. Contactos sucesivos604. Al alta: Traslado de U.C.I. a hospitalizacin615. CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA 621. Grfica Horaria632. Evaluacin 656. CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE CRTICO. 681. Cuidados generales del Paciente Critico692. Balance hdrico733. Cuidados especficos del Paciente Coronario744. Posibles complicaciones del paciente critico durante la higiene, cambios posturales y traslados intrahospitalarios 765. Complicaciones no inmediatas de pacientes crticos 76 10. 7. ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN DE AMENAZAVITAL INMEDIATA.788. PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DELCERAS POR PRESIN, PREVENCIN DE CADAS YRECOMENDACIONES DE SUJECIN MECNICA82A. PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN83 1. Definicin83 2. Factores de riesgo de las lceras por presin 84 3. Factores desencadenantes84 4. Factores predisponentes 84 5. Valoracin, prevencin y tratamiento de las lceraspor presin 84 6. Valoracin del riesgo de aparicin de lceras por presin(escala de Gosnell modificada)85 7. Determinacin de medidas preventivas85 8. Identificacin de problemas y diagnsticos de enfermera87 9. Tratamiento de lceras por presin87 10. Fase de cicatrizacin89B. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CADAS90 1. Definicin90 2. Objetivos 90 3. Metodologa 90 4. Actividades de enfermera 91C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN MECNICA EN U.C.I. 92 1. Definicin92 11. 8. Actividades de vigilancia y prevencin de complicaciones94 9. Criterios para la retirada de la sujecin mecnica: 959. PROTOCOLO DE TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS 981. Traslado de pacientes crticos dentro del hospital992. Equipo de traslado9910. PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE DE U.C.I. 102 1. Alta a una unidad de hospitalizacin 103 2. Alta a otro hospital 104 3. Protocolo de traslado extrahospitalario104 4. Informe de enfermera al alta10411. EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN DIARIOS DE LAHABITACIN DE U.C.I. 108 1. Material de habitacin en U.C.I. 109 2. Montaje, limpieza, desinfeccin y esterilizacin demateriales y habitacin110 3. Esterilizacin en U.C.I. 111TEMA 2PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA12. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VA AREA 116A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 117 1. Material de intubacin endotraqueal117 2. Procedimiento y cuidados de enfermera 117 3. Complicaciones de intubacin endotraqueal118B. RESPIRADORES119 12. 1. Tipos de respiradores119 2. Fases del ciclo de un respirador 120 3. Parmetros del ventilador en ventilacin mecnica122 4. Alarmas en el respirador 122C. VENTILACIN MECNICA INVASIVA 124 1. Objetivos de la ventilacin mecnica invasiva124 2. Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva 124 3. Modalidades de ventilacin mecnica124 4. Complicaciones de la ventilacin mecnica126 5. Cuidados del paciente con la ventilacin mecnica126 6. Aspiracin de secreciones128 7. Aspiracin supragltica129 8. Procedimiento de retirada de la ventilacin mecnica(Destete)130 9. Extubacin endotraqueal134D. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA135 1. Objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva 135 2. Material Necesario 135 3. Acciones 136 4. Contraindicaciones de la VMNI136 5. Complicaciones de la VMNI136E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA 137 1. Definicin 137 2. Procedimiento137 3. Indicaciones 137 4. Material 138 5. Personal 138 6. Cuidados de enfermera 138 7. Cambio de cnula de traqueotoma 141 8. Decanulacin y cierre del estoma 142 13. F. PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO POSTURAL TERAPUTICO DE SUPINO A PRONO 143 1. Objetivo143 2. Indicaciones143 3. Material143 4. Personal143 5. Preparacin del paciente143 6. Procedimiento de giro 144 7. Cuidados inmediatos tras el giro144 8. Cuidados de mantenimiento del decbito prono14513. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA VA VENOSAY A LA VA ARTERIAL 146A. ACCESOS VENOSOS CENTRALES147 1. Accesos venosos mas usuales y sus caractersticas 147 2. Material necesario148 3. Preparacin del paciente y del personal 148 4. Procedimiento 149 5. Mantenimiento del CVC 149 6. Retirada del catter venoso central 150B. CATTER ARTERIAL PARA MONITORIZACIN DE PRESIN ARTERIAL (PA)151 1. Objetivo151 2. Material necesario151 3. Tcnica 151 4. Cuidados y mantenimiento del catter arterial 152 5. Retirada del catter arterial 153C. MONITORIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR CATTER DE SWAN GANZ 153 1. Indicaciones153 2. Descripcin del catter de Swan Ganz153 14. 3. Material necesario para insertar un catter de Swan-Ganz 155 4. Cuidados de enfermera 155 5. Medicin de la Presin capilar pulmonar (PCP)157 6. Medicin del gasto cardiaco (GC) o volumen minuto158 7. Saturacin de oxigeno en sangre venosa mixta (SvO2)160 8. Cuidados de mantenimiento del catter de SwanGanz 160 9. Complicaciones del catter de Swan-Ganz161 10. Retirada del catter de Swan-Ganz 16114. TCNICAS ESPECIALES DE U.C.I.164A. MARCAPASOS TEMPORAL 165 1. Marcapasos Epicutneo/Transtorcico165 2. Marcapasos Transvenoso 165 3. Complicaciones potenciales 168 4. Posibles fallos precoces del marcapasos168 5. Modos de estimulacin168 6. Controles e Indicadores del generador del Marcapasos 169B. CONTRAPULSACIN ARTICA 171 1. Indicaciones 172 2. Material 172 3. El baln intraartico172 4. Consola del Baln de Contrapulsacin Intraartico (BCIA) 172 5. Manejo de la consola del Baln de Contrapulsacin175 6. Cuidados del paciente con Baln de contrapulsacinintraartica 177 7. Destete y Retirada del BCIA179 8. Alarmas ms frecuentes y complicaciones180C. CATETERISMO CARDIACO/ANGIOPLASTIA (ACTP)181 1. Cuidados previos 181 2. Cuidados posteriores 181 3. Si viene con introductor 182 15. 4. Si viene cerrado con Perclose 183 5. Al da siguiente183D. CARDIOVERSIN ELCTRICA Y DESFIBRILACIN EXTERNA 184 1. Cardioversin 184 2. Indicaciones184 3. Cuidados de enfermera184 4. Desfibrilacin externa186E. TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL (TCRR) 186 1. Material187 2. Preparacin del paciente y el personal188 3. Preparacin de la mquina y conexin del paciente 188 4. Acciones189 5. Cuidados para el correcto funcionamiento de la mquina189 6. Cuidados en la relacin mquina paciente189 7. Cuidados con relacin al catter192 8. Cuidados con relacin al paciente 192 9. Retirada del tratamiento: Retorno de sangre al paciente 19315. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON DIFERENTESPUNCIONES 196A. PARACENTESIS 197 1. Material197 2. Cuidados Pre-paracentesis 197 3. Cuidados Post-paracentesis198B. TORACOCENTESIS 198 1. Material198 2. Cuidados pre-toracocentesis 199 3. Cuidados post-toracocentesis199 4. Retirada de drenaje pleural 200C. PUNCIN LUMBAR 200 1. Material200 16. 2. Cuidados Pre-Puncin 201 3. Cuidados Post-Puncin201D. CATTER EPIDURAL201 1. Mantenimiento del catter epidural 202 2. Retirada del catter epidural202E. PERICARDIOCENTESIS202 1. Indicaciones 203 2. Material 203 3. Preparacin del paciente 203 4. Cuidados durante el procedimiento204 5. Cuidados Post-Pericardiocentesis 204 6. Retirada del drenaje 204TEMA 3MEDICACIN Y CONTROL ANALTICO16. CONTROLES ANALTICOS EN U.C.I. 208 1. Rutina de ingreso para pacientes de intensivos 210 2. Controles rutinarios211 3. Protocolo de uso de esteroides en el Shock Sptico 213 4. Rutina de lquidos biolgicos214Estudio de lquido cefalorraqudeo 214Estudio de lquido asctico215Estudio de lquido pleural 215Estudio de lquido pericrdico 21617. MEDICACIN EN U.C.I. 218A. PROTOCOLOS DE LOS FRMACOS MAS USADOS EN EL SCA 219 17. 1. Tratamientos Antitrombticos Y Anti-Isqumicos 219 2. Otros frmacos asociados 222B. PROTOCOLO PARA CATETERISMOS 227C. PROTOCOLO DE PROTECCIN RENAL227 1. Exploracin radiolgica con contraste iodado programadacon mas de 24 horas de antelacin 227 2. Exploracin urgente 228D. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS LOCAL PARA PACIENTES DE VASCULAR 228E. NUTRICION PARENTERAL228 1. Objetivo 228 2. Procedimiento229 3. Precauciones 229F. FORMULA PARA EL CLCULO DE LOS MICROGRAMOS/KILO/MINUTO 230G. GUA FRMACOTERAPUTICA 230GLOSARIO DE ABREVIATURAS 242BIBLIOGRAFA 246 18. 19INTRODUCCINLa UCI del Hospital Txagorritxu se compone de una UnidadPolivalente de 8 camas y una Unidad Coronaria de 6 camas. Laplantilla de enfermera es de 28 enfermeras y 13 auxiliares en turnorotatorio.Hasta ahora, las enfermeras de intensivos prestbamos cuidados anuestros pacientes y sus familiares basndonos en protocolos ymanuales de procedimientos dispersos e insuficientementeactualizados.Cada ao se incorporan nuevas enfermeras para cubrir sustituciones,lo cual repercute en la calidad de los cuidados y lleva consigo unasobrecarga de trabajo de la plantilla habitual.Los pacientes que ingresan en nuestra Unidad se encuentran ensituacin de compromiso vital y los cuidados que precisan son muyespecializados. Se requieren enfermeras con conocimientos yhabilidades suficientes para trabajar con criterios de prioridad ycoordinacin. Deben adems controlar el entorno y manejarcorrectamente el aparataje y equipamiento de la unidad.En nuestro Hospital los cuidados de enfermera estn basados en elmodelo conceptual de Virginia Henderson y en el Proceso deAtencin de Enfermera (PAE), y utilizan la clasificacin dediagnsticos de enfermera de la North American Nursing DiagnosisAssociaton (NANDA) de 1990.Las enfermeras de intensivos, as como las que estn en programasde formacin pre y postgrado demandan textos prcticos y cercanosal trabajo diario.Por todo ello un grupo de enfermeras emprendimos la tarea derevisar y actualizar los protocolos y procedimientos especficos deUCI. Como fruto de ese trabajo, hemos elaborado un documentonico, realizado con criterios de Gua de Practica Clnica (GPC). Estdisponible en forma de libro de bolsillo y en soporte informtico, conel fin de servir de gua en el trabajo diario. Esperamos que elresultado os sea de ayuda. Los autores. Mayo de 2004. 19. TEMA 1Actividad asistencial en la U.C.I. 20. 1 EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON YEL PROCESO DE ATENCIN DEENFERMERA 21. 23A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSONVirginia Henderson desarroll su modelo conceptual influenciada porla corriente de integracin y est incluido dentro de la escuela denecesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan porutilizar teoras sobre las necesidades y el desarrollo humano(A. Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar la persona, yporque aclara la ayuda a la funcin propia de las enfermeras.1. FUNCIN DE ENFERMERA"La funcin propia de la enfermera en los cuidados bsicos consisteen atender al individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellasactividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o aevitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que lrealizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientosnecesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esamisin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo msrpidamente posible. Adems, la enfermera ayuda al paciente a seguirel plan de tratamiento en la forma indicada por el mdico".Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colaboraen la planificacin y ejecucin de un programa global, ya sea para elmejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o paraevitarle sufrimientos a la hora de la muerte.2. EL MODELO CONCEPTUALDe acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, concomponentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espiritualesque interactan entre s y tienden al mximo desarrollo de supotencial. El entorno, aunque no est claramente definido, apareceen sus escritos como el postulado que ms evoluciona con el pasodel tiempo. Inicialmente hablaba de algo esttico, sin embargo en losescritos ms recientes (Henderson, 1985) habla de la naturalezadinmica del entorno.El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir suautonoma o a completar lo que le falta mediante el desarrollo defuerza, conocimiento o voluntad, as como ayudarle a morir dignamente. 22. 24 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera La salud es una cualidad de la vida, es bsica para el funcionamiento del ser humano. La salud requiere independencia de la persona para satisfacer las necesidades bsicas. El fomento de la salud es ms importante que el cuidado de la enfermedad. 3. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir dignamente. El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o potencial en la satisfaccin de las necesidades bsicas, o que an sin presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar su satisfaccin. El rol profesional es suplir la autonoma de la persona (hacer por ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y as hacer posible el mximo desarrollo de su potencial, mediante la utilizacin de sus recursos interno y externos. La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de reas de dependencia: a) Los conocimientos se refieren a la situacin de salud, cmo manejarla y a los recursos internos y externos disponibles, esto es, saber qu hacer y cmo hacerlo. En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como rea de dependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual para comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados. b) La fuerza puede ser fsica e intelectual. En el primer caso, se trata de los aspectos relacionados con l (poder hacer) que incluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad psicomotriz. La fuerza psquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, para procesar informacin y que le ayude a tomar decisiones. En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la intervencin de la enfermera. c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario. Para identificar como rea de dependencia la voluntad, es preciso asegurarse de que la persona sabe qu hacer, cmo y por qu 23. 1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de25 enfermerahacerlo, y sin embargo no tiene la voluntad requerida para tomardecisiones o llevar a cabo acciones necesarias para el cuidado.4. LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERAEl centro de intervencin son las reas de dependencia, es decirsaber qu hacer y cmo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) oquerer hacer (Voluntad).Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzaro sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todoslos modos de intervencin son aplicables a todas las reas dedependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero nopuede sustituirse.Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin delas necesidades bsicas (bien sea supliendo su autonoma oayudndole a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel dedesarrollo de su potencial).5. CONCEPTOSEn este apartado se incluye la definicin de las necesidades, loscuidados bsicos, la independencia, la autonoma, el agente de laautonoma asistida, los datos de dependencia y los datos que debenconsiderarse.Las necesidades humanasAunque no est claramente especificado en los escritos de V.Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad nopresenta el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las14 necesidades constituye el elemento integrador de aspectos fsicos,sociales, psicolgicos y espirituales.Las necesidades bsicas que la enfermera trata de satisfacer existenindependientemente del diagnstico mdico. En mayor proporcininfluyen en los cuidados del paciente sntomas o sndromes talescomo: el coma, delirio, depresin, shock, hemorragias, incapacidadmotora, la marcada alteracin de lquidos en el organismo o la faltaaguda de oxgeno.De manera especial afecta a los cuidados la edad, situacin social laformacin cultural, el estado emocional y las capacidades fsicas eintelectuales de la persona. Todos estos factores hay que tenerlos en 24. 26Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera cuenta para determinar qu fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus necesidades. Las 14 necesidades1. Respirar normalmente.2. Alimentarse e hidratarse.3. Eliminar por todas las vas corporales.4. Moverse y mantener posturas adecuadas.5. Dormir y descansar.6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.7. Mantener la temperatura corporal.8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas. 10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores 11. Vivir de acuerdo con los propios valores.12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal.13. Participar en actividades recreativas.14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal. Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad. Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los seres humanos, y especificidad, porque se manifiesta de manera distinta en cada persona. Cuidados bsicos Derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de intervenciones enfermeras reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio teraputico razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto a aumentar, mantener o recuperar la independencia. Concepto de independencia Es el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades bsicas, de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud. Una caracterstica de este modelo es que impide la prctica rutinaria, ya que se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o no el mximo desarrollo de su potencial. 25. 1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 27 enfermeraConcepto de dependenciaDesarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidadesbsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y susituacin de vida y salud.Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad.AutonomaEs la capacidad fsica e intelectual de la persona que le permitesatisfacer las necesidades bsicas mediante acciones realizadas porella misma.Agente de autonoma asistidaCon este nombre se designa a la persona, familiar, personasignificativa que cuando el usuario carece de la capacidad fsica ointelectual necesaria, realiza por l ciertas acciones encaminadas asatisfacer las necesidades susceptibles de grado de suplencia:respirar, comer, beber, eliminar, moverse, mantener una buenapostura, vestirse y desvestirse, mantener la T corporal, conservar piely mucosas limpias y procurar un entorno seguro.Diferencia entre falta de autonoma y falta de fuerzaLa diferencia entre una y otra es que cuando hay una falta de fuerza,la persona no puede hacer algo en ese momento, pero tiene unpotencial que desarrollar y que permite suponer que en un futuroaumentar o recuperar la independencia. Por el contrario, en lafalta de autonoma, o bien la persona por su edad y su etapa dedesarrollo an no ha adquirido las habilidades para hacer por smisma las actividades necesarias o bien las ha perdidotemporalmente (por ejemplo en el caso del enfermo quirrgico, quenecesita ser suplido durante unos das pero no tiene que desarrollarcapacidades porque slo las ha perdido por un tiempo).Manifestaciones de independenciaSon conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacersus necesidades bsicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapade desarrollo y su situacin de vida.Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirsedirectamente a una conducta de la persona, la representa o la seala,por ejemplo la relacin talla / peso no es una conducta, pero s undato indicador de la adecuacin de la dieta de la persona a su gastoenergtico. 26. 28Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Manifestaciones de dependencia Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas, inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas, en el presente o en el futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situacin de vida y de salud. Datos que deben considerarse Son aquellos datos que son relevantes para el cuidado. Estos datos pueden referirse tanto al usuario como al entorno, y varan de una persona a otra. Por ejemplo: preferencias alimentarias cuando est ingresado y debe de introducir cambios en su dieta. B. RELACIN ENTRE EL MODELO DEVIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESODE ATENCIN DE ENFERMERA El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de prestar cuidados enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por el modelo conceptual que en este caso es el de V. Henderson. 1. VALORACIN En la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que debe recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cules son relevantes y apuntan a la presencia de un problema propio y los que sealan la posible existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional. 2. DIAGNSTICO ENFERMERO En el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si hay o no, desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta es negativa, finaliza la intervencin enfermera; si es afirmativa, permite analizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas, enunciar hiptesis, validarlas, y formularlas. Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin de salud y que se soluciona a travs de intervenciones determinadas por 27. 1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de29 enfermeraella. Definen la actuacin enfermero destinada a lograr objetivos delos que la enfermera es responsable. Se describe el problema, lacausa o causas mediante la frmula relacionado con (r/c) y segnlos datos objetivos o subjetivos manifestado por (m/p).Se utilizan las categoras de la North American Nursing DiagnosisAssociaton (NANDA) DE 1990.El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con laautonoma y problemas relacionados con independencia.Problemas con relacin a la autonomaReflejan una falta total o parcial de la capacidad fsica o intelectualdel usuario para hacer por s mismo las acciones apropiadas quesatisfagan sus necesidades bsicas, as como la carencia de uncuidador. La falta de capacidad puede ser debido a la edad, o porperdida temporal debido a una enfermedad.La enfermera tiene una funcin de suplencia o ayuda para cubrir lasnecesidades del usuario.Problemas con relacin a la independenciaPueden dividirse en: Diagnsticos reales. Identifica situaciones en las que elusuario ha perdido o no ha alcanzado el nivel ptimo dedesarrollo de su potencial para lograr la independencia en lasatisfaccin de las necesidades bsicas. Hay factores causalesoriginados por una o ms reas de dependencia. Diagnsticos de riesgo. Identifican situaciones en las que elusuario est a punto de perder su independencia. No haymanifestaciones de dependencia, pero estn a punto deaparecer en un futuro por la presencia de factoresrelacionados. Diagnsticos de salud. El usuario puede aumentar el nivel dedesarrollo de su potencial, demuestra conductas adecuadaspero puede y quiere mejorarlas.Problemas de colaboracinSon aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominanproblemas interdependientes o complicaciones potenciales, en losque el usuario requiere que la enfermera realice por l lasactividades de tratamiento y control prescritas por el mdico.Dependen principalmente de la patologa del paciente, de la 28. 30Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera aplicacin del tratamiento mdico y del control de la respuesta a ste, as como, de la evolucin de la situacin patolgica. Se presentan con pocas variaciones entre unos enfermos otros que se encuentran en la misma situacin. Estos problemas son ms fciles de estandarizar. Es importante consensuar con los mdicos cuales son las complicaciones ms frecuentes relacionadas con estas situaciones patolgicas, su diagnstico y su tratamiento y tambin las actividades de prevencin y control ms indicadas. La enfermera es plenamente responsable de su actuacin aunque la responsabilidad del resultado final recae sobre el mdico. Para nombrar estas situaciones es necesario utilizar la terminologa mdica que describe las alteraciones de la homeostasis biolgica. Pueden tratarse de problemas ya existentes o reales (PI) o pueden referirse a complicaciones potenciales (CP) para indicar que el problema an no existe y hay que vigilar o prevenir si es posible. 3. PLANIFICACIN Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin de los objetivos que se han de conseguir y la actuacin ms adecuada para lograrlos. Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de colaboracin donde la enfermera no es la nica responsable y se han de formular en detectar signos y sntomas e instaurar medidas preventivas. Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan la actuacin enfermera y deben estar formulados en trminos de conducta del usuario y no de la enfermera. Hay objetivos para los diagnsticos de riesgo, para los reales y para los de salud. Deben tener sujeto, verbo, tiempo, modo y medida. Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica la capacidad del paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicar al usuario en la medida de lo posible en sus cuidados. Si el paciente no tiene autonoma se determina quien es la persona que desempear el papel de agente de autonoma asistida y si un familiar, la enfermera se asegurar que posee los conocimientos necesarios para llevar a cavo las actividades requeridas y si no posee conocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones para desarrollar capacidades. 29. 1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 31 enfermeraEn los problemas con relacin a la independencia se puede abordardesde la orientacin al problema o la causa e incidir sobre lasfuentes de dificultad, instruyendo, animando o desarrollandocapacidades.Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en trminos de nivel dedesarrollo del potencial para lograr la independencia, tras larealizacin de las intervenciones, y son distintos si se traten deproblemas reales de riesgo o de saludDeterminacin de intervenciones y actividades: Se deben consensuarcon el usuario/familia y variarn en funcin del tipo de problemas deque se trate.4. EJECUCINEs la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermerapresta sus servicios. Consta de preparacin, realizacin y registro dela actuacin y resultados. Debe dar todo el protagonismo a lapersona/familia en la toma de decisiones y su participacin en loscuidados. El modelo adoptado repercute en las intervencionesseleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividadesplanificadas en la etapa anterior.5. EVALUACINEn la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencinenfermera en trminos de logro de los objetivos propuestos. Constade valoracin de la situacin actual del usuario, comparacin de losobjetivos y emisin de un juicio para mantener, modificar o finalizarel plan de cuidados. Al igual que suceda en la etapa de valoracin,durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos objetivosy subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la personaen repuesta a la actuacin enfermera, y permite determinar el gradode consecucin de objetivos propuestos a fin de determinar, laactuacin que debe seguirse. 30. 32 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De EnfermeraNOTAS 31. 1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de 33 enfermera 32. 2 ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. ** Procedimiento 1.4 del Manual de Procedimientos del Hospital. 33. 351. OBJETIVORecibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatosnecesarios.2. PREPARACIN DE LA HABITACINAvisar al celador para sacar la cama de la habitacin a la zonade entrada de la unidad.Revisar equipamiento completo de la habitacin: Revisar la toma de Oxgeno y colocar si precisahumidificador y sistema de aspiracin. Preparar si se precisa: 1 bomba de perfusin, Respirador,Mdulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria. En caso de precisar Respirador: Montar amb completo(PEEP y Reservorio) y Mesa de Aspiracin.Llevar el carro de ECG a la habitacin.Encender el monitor y poner la pantalla en espera.Preparar la documentacin de la historia clnica y los tubos deanaltica con su volante.3. ACCIONESSalir a recibir al paciente a la entrada de la unidad.Llamar al paciente por su nombre y presentarse.Acomodarle en la habitacin y explicarle donde esta.Informar al paciente de los procedimientos a realizar ysolicitar su colaboracin.Monitorizacin continua de ECG, TA no invasiva, temperaturay pulsioximetra, registrando los datos obtenidos en lahistoria.Administrar oxigenoterapia o colocar ventilacin mecnica siprecisa.Verificar presencia de vas venosas y/o arteriales y canalizarva venosa central si precisa.Verificar presencia de drenajes, ostomas, heridas, sondajes einstaurar aquellos que se precisen. 34. 36 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Controles analticos: Ver rutina de ingreso (tema C1). ECG de 12 derivaciones.(18 si es paciente coronario) Rx de trax. Ofrecerle el timbre para llamar si procede. Hacer pasar a la familia e informarles junta al paciente segn protocolo (normas de la unidad, telfonos,). Valoracin y planificacin de los cuidados de enfermera y registro en la historia clnica. En el Monitor central se selecciona Cama, Admitir, admitir y se escribir el nombre completo, nmero de historia, fecha de ingreso y pulsar aceptar para guardar los datos. Los pacientes coronarios se introducirn en la Pantalla Completa en el monitor central de la U. Coronaria, Pulsar: Vista,Pantalla Completa, Admitir, seleccionar habitacin y aceptar nuevo paciente. As se guarda en memoria el registro electrocardiogrfico de las ltimas 24 horas para poder recuperar incidencias y/o arritmias. Ajustar lmites de alarma, bsicos y de arritmia. Planificar y solicitar por ordenador la dieta. 35. 372. Acogida del paciente en U.C.I.NOTAS 36. 3 MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I. 37. 39A. MONITORIZACIN NO INVASIVA1. ELECTROCARDIOGRAMA Y FRECUENCIA CARDIACA CONTINUAPreparacin del pacienteInformar al paciente del procedimiento que se va a realizar.Preparacin de la piel: Limpie la piel y afitela si es necesario.Coloque los electrodos en reas planas, no musculares, paraaumentar al mximo el contacto de los electrodos yminimizar los artefactos del msculo y evite articulaciones yprotuberancias seas.Asegurar la calidad de la seal y cambie los electrodos si laseal del ECG se degrada o la piel se irrita, manteniendo si esposible la misma localizacin.Monitor de cabeceraMonitor central 38. 40Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera En pacientes polivalentes, se visualiza una sola derivacin, siendo la recomendada la derivacin II. En pacientes coronarios, monitorizaremos tres derivaciones diferentes. Se recomienda que: 1 derivacin sea D II. 2 derivacin se registre alguna de las siguientes: AVF, D III. 3 derivacin se registre alguna monopolar: V1 a V9, V2r a V4r. Seleccionar filtro de ECG. Seleccionar MCP si procede. Asegurarse de que la FC mide correctamente. Ajustar voltaje, cambio de derivacin, para conseguir una correcta lectura de la onda P y el complejo QRS. Colocacin de los electrodos Configuracin de cinco latiguillos: Rojo: Lnea media clavicular derecha, directamente debajo de la clavcula. Amarilla: Lnea media clavicular izquierda, directamente debajo de la clavcula. Verde: Lnea media clavicular izquierda, 6-7 espacio intercostal. Negro: Lnea media clavicular derecha, 6-7 espacio intercostal. Blanco: 4 espacio intercostal, borde izquierdo del esternn. En paciente de S.C.A. segn localizacin isqumica. 39. 413. Monitorizacin del paciente en U.C.I.Alarmas y mdulo de arritmias ASI (asistolia): Imprimir y guardar. Grado de alarma VP. FV (fibrilacin ventricular): Imprimir y guardar. Grado de alarma VP.ASI y FV no se pueden poner en OFF por defecto. TAV (taquicardia ventricular): Imprimir y guardar. Grado dealarma VP. RIVA, RUN, PAR, BGM, PAUS y ARTF, poner en OFF e imprimir No. CVP/min: Poner en OFF.Vigilancia del ST: Nos fijaremos en la Grfica de Tendenciasobservando variaciones que se vean cada turno yregistraremos en la grfica. Poner en OFF.Frecuencia cardiaca: Se controlar de manera continua hasta que se d el alta. Se colocar siempre en ON. Limite superior (120) e inferior (40) por defecto. Sepersonalizan los valores de los lmites de alarma segncada paciente. Ajustaremos lmite superior e inferioralrededor de +/- 20 pulsaciones.Causas posibles de artefactos en monitorizacinEl medio de contacto esta seco o no hay suficiente gel, lasuperficie de electrodos es muy pequea o la preparacin dela piel es mala.La conexin de las derivaciones con los latiguillos esta mal.Existe Interferencia elctrica por otros aparatos de lahabitacin.La toma de tierra es inadecuada.Existe un doble desencadenamiento, la onda P, el complejoQRS y la onda T son de la misma altura, por un exceso deampliacin, en este caso cambiar a otra derivacin o reajustarla amplitud (La amplitud del complejo QRS debe ser el dobleque la del resto de ondas). 40. 42Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera 2. MONITORIZACIN MEDIANTE TELEMETRAMonitor de telemetra y Radiotransmisor La telemetra permite monitorizar el electrocardiograma continuo desde un control de enfermera de U.C.I. a un paciente en una unidad de hospitalizacin preferentemente Cardiologa. El objetivo es evaluar el ritmo cardiaco del paciente y garantizar la asistencia urgente de cualquier situacin de compromiso vital. 41. 433. Monitorizacin del paciente en U.C.I.Equipo necesarioUn pequeo radiotransmisor que funciona a batera de cincolatiguillos (permite dos canales de ECG) o tres latiguillos (slopermite un canal de ECG), electrodos adhesivos desechables, unmonitor receptor, una antena de radio para que transmita lainformacin del ECG desde la batera porttil del radiotransmisor almonitor receptor y un interfono preferente para llamadas urgentesentre U.C.I. y la planta de cardiologa.Indicaciones Sncopes malignos /disfuncin sinusal. Intoxicacin farmacolgica de drogas arritmognicas. Bloqueo auriculoventricular completo o bradicardias graves. Riesgo de arritmias ventriculares. Control arritmias no malignas (Ej. ACxFA) Paciente con MCPT dependiente. Disfuncin de MCP definitivo o DAI (Desfibrilador autoimplantable).Ventajas de la telemetraComodidad para el pacienteMonitoriza la tolerancia del paciente a la actividad.Garantiza la asistencia precoz si eventos graves.Disminuye nmero de ingresos y estancia media en U.C.I..Reduccin de costes por ingreso.DesventajasLa seal del ECG es de peor calidad.Conexin de la telemetra al pacienteUna vez indicada la monitorizacin con telemetra de un paciente enCardiologa, se comunica a U.C.I. y se enva la hoja cumplimentada:datos personales, fecha, nmero de telemetra, diagnstico, motivode la monitorizacin, duracin aproximada y el ajuste de alarmascompletada por el facultativo.Desde el panel frontal del monitor central de telemetra, se elige labanda en la que situaremos al paciente pulsando y posteriormentePATIENT INFO. Introduciremos en NAME: Nombre, Apellido,N habitacin de la planta y posteriormente con la tecla NEXT (F1)pasaremos a CHANNEL SET UP para introducir el n de canal que nos 42. 44Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera indiquen desde la planta. Pantalla principal apretamos ADMIT/DESCHARGE (F8) y apretamos ADMIT F3 para que aparezca en la pantalla el ECG del paciente. Apretando ALL BED Fl volvemos a la pantalla inicial. Eleccin de derivacin Se pulsar ECG SET UP (F10) y posteriormente se pulsar ECG LED NAME (F2) para colocar en la derivacin I, II, o III que se prefiera. Introduccin de alarmas De vuelta en la pantalla principal, volvemos a elegir el canal del paciente y pulsaremos ALARM LIMITS para introducir la programacin de alarmas que estn en la hoja de control. Moviendo PARAMETER (F3) iremos movindonos por los diferentes parmetros para programar con ON/OFF ALARM F2 y los limites numricos los subiremos ON/INC (F5) y los bajaremos con OFF/DEP (F6). Hay alarmas acsticas, visuales, memoria de eventos y posibilidad de impresin. Grabacin de la tira: Tras introducir los datos del paciente, alarmas y derivacin adecuada, se saca una tira de ECG del paciente para que se pueda comparar con algn hecho que podamos observar. Se elige al paciente y se le da a imprimir Poner en PAUSA la telemetra Si nos comunican que van a poner en pausa temporalmente la telemetra del paciente para realizar una prueba diagnstica o teraputica fuera de Cardiologa, se retira el radiotransmisor al paciente, seleccionamos el canal en el monitor y pulsamos PAUSE (F6) sin perder la informacin anterior. Para volver a conectarlo ADMIT (F3). Retirada de la telemetra Si alta pulsar ADMITIR/DESCARGAR (F8), pulsar DISCHARGE y luego YES. Registro en hoja la hora del alta. Control de arritmias o eventos Se debe observar de manera continua, visual y acsticamente, el monitor central por parte de las enfermeras de la unidad. Una vez por turno se mirar en la tecla ARRHYTHMIA F2 todas las causas por las que haya saltado la alarma, registrando en la hoja de 43. 453. Monitorizacin del paciente en U.C.I.control en EVALUACIN lo que haya ocurrido a lo largo del tumo (loobservado directamente y lo que haya quedado grabado en arritmias.Existe la tecla para suspender las alarmas durante 5 minutosSUSPEND. Si aparece en la pantalla la marca de EVENTOS, se llamara la planta de Cardiologa y se comunicara a la enfermeraresponsable el problema. Lo pueden solucionar all, si es por motivode los electrodos, artefactos, prdida de sealSi se observara en el ECG asistolia, FV, bradicardia, malfuncionamiento del marcapasos* alguna situacin que precise unaactuacin inmediata, existe un interfono que conecta directamentecon el control de enfermeras. Se pulsara botn de LLAMADA y sehablara por el botn de HABLAR.Siempre que los eventos sean graves se informar al MG y se acudirsi fuera preciso a la habitacin del paciente con el carro de paradasavanzado y se registrar la situacin atendida y las intervencionesrealizadas.3. TENSIN ARTERIAL NO INVASIVA (TA)Al ingreso se monitoriza la TA fijando intervalos cada 5-15 minutoshasta estabilizacin. En nuestros monitores aparece como PSN.Cuando se comienza tratamiento con drogas vasoactivas, la TA secontrolar cada 5 minutos como mnimo hasta la estabilizacin.Consideraciones ante la toma de la TA: Manguito adecuado para brazo de cada paciente, que se site 25 cm por encima de la fosa anterocubital, centrado sobre la arteria humeral, y firmemente sujeto de modo que no se pueda introducir ms de 2 dedos por debajo de l. Seleccionar una extremidad superior, no utilizando EESS con patologa (FAV, Mastectoma,). Si existiese imposibilidad de utilizar las EESS, recurriramos a las EEII. El manguito se coloca sobre la piel. Colocar al paciente en decbito supino para conseguir una TA real, porque el valor se vera modificado si estuviera en decbito lateral. Pulsar PSN en el monitor, para mediciones puntuales. Determinar el intervalo de frecuencia de la toma de TA en el monitor individual. (de 1 a 240 minutos)* Cualquier arritmia grave. 44. 46Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera 4. SATURACIN DE 0 2 Equipo de pulsioximetraCurva de pulsioximetra La Pulsioximetra es un sistema de monitorizacin no invasiva de la saturacin de hemoglobina arterial. En el servicio disponemos de dos sistemas de medicin: a) La sonda desechable, que puede adaptarse a diferentes lechos vasculares, como dedos, tabique nasal, lbulo de la oreja y en la frente. b) La pinza reutilizable, nicamente adaptable a los dedos. La colocacin incorrecta del sensor en el paciente, el exceso de iluminacin ambiental o restos de suciedad o esmalte de uas, interferirn en la lectura de la sonda. Tambin puede no funcionar o dar falsos resultados en pacientes fumadores, intoxicados por CO, 45. 473. Monitorizacin del paciente en U.C.I.hipotrmicos y en pacientes en Shock tratados con drogasvasoactivas que induzcan vasoconstriccin perifrica. Ubicaciones del pulsioximetro5. MONITORIZACIN DE ETCO 2 (CAPNOGRAFA)ObjetivoMedir de forma continua la presin parcial de CO2 espirado comomedida indirecta del CO 2 en sangre. 46. 48Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Material Mdulo EtCO 2. Cable con sensor + celda combinada cero/referencia. Adaptador del conducto de aire (estril). Acciones Coloque el mdulo de EtCO 2 en la parte posterior derecha del monitor de la habitacin y se conecta el cable con sensor al mdulo. Aparece en el monitor la curva y el rea de parmetros del EtCO2. Con el ratn del monitor nos posicionamos en la opcin EtCO 2 y entramos. Veremos sensor de calibracin y llegaremos a compensacin de CO 2 que saldr por defecto al 21%, donde colocaremos FiO 2 segn el del respirador. En la parte inferior del monitor podremos leer sensor calibrndose. Cuando el sensor llega a una temperatura estable, aparece el mensaje coloque el sensor en la celda del cero. Realizamos este procedimiento y aparecer posteriormente el sensor se est calibrando. Una vez calibrado, ponga el sensor en la celda de referencia y posteriormente aparecer el mensaje verificando la calibracin del sensor. Completada la verificacin, aparece el mensaje calibracin del sensor verificado. Conecte el sensor al adaptador y proceder a su calibracin (mantener ambos fuera de cualquier fuente de CO2). En el monitor seleccione el rea EtCO2, seleccionar adaptacin calibracin, aparece el mensaje coloque el adaptador al ambiente. Aparece la opcin de continuar o cancelar. Seleccione continuar y aparecer el mensaje el adaptador se est calibrando (15seg). Cuando finaliza aparece calibracin del adaptador aceptado. Coloque el adaptador entre la tubuladura en Y y el filtro. Comenzar a realizarse la medicin. 47. 493. Monitorizacin del paciente en U.C.I.Precauciones 1. El sensor precisa nueva calibracin cada vez que: Se conecta por segunda vez al mdulo. Se cambia el sensor. 2. El adaptador precisa una nueva calibracin cada vez que secambie el tipo de adaptador. 3. Cada vez que se cambie la FiO2 del respirador, se modificar lanueva FiO2 en el monitor.6. MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACINEscala SASEs la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar elgrado de sedacin de los pacientes sometidos a este tratamiento.Grado DescripcinSignos 7 AgitacinTira del tubo endotraqueal, intenta quitarse peligrosalos catteres, salta por encima de losbarrotes de la cama, pelea con el personal. 6 Muy agitadoNo se calma con instrucciones verbales, nitranquilizndole, necesita reduccin fsica,mordedor. 5Agitado Ansioso o agitado, pero se calma coninstrucciones verbales o tranquilizndole. 4 En calma,Calmado, fcil de despertar, siguecolaborador instrucciones. 3SedadoDifcil de despertar, se despierta anteestmulos verbales o agitndole suavementepero se duerme de nuevo, sigueinstrucciones sencillas. 2 Muy sedado Se despierta ante estmulos fsicos pero nose comunica ni sigue instrucciones sencillas,puede tener movimientos espontneos. 1 No despierta Puede moverse o hacer muecasmnimamente ante estmulos, pero no secomunica ni sigue instrucciones. 48. 50Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera 7. MONITORIZACIN DE LAS CONSTANTES NEUROLGICAS Escala de Glasgow Es la escala internacional para la valoracin neurolgica de un paciente. Existe una hoja aparte de la grfica horaria para anotar la valoracin neurolgica del paciente. Abre los Espontneamente (los ojos abiertos no4 Ojos:implican conciencia de los hechos)Cuando se le habla (cualquier frase, no3necesariamente una instruccin)Al dolor (No debe utilizarse presin 2supraorbitaria como estmulo doloroso)Nunca1 RespuestaOrientado (en tiempo, persona, lugar)5 Verbal:Lenguaje confuso (desorientado)4Inapropiada (Reniega, grita) 3Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2Ninguna1 RespuestaObedece instrucciones6 Motora:Localiza el dolor (movimiento deliberado o 5intencional)Se retira (aleja del estmulo) 4Flexin anormal (decorticacin)3Extensin (descerebracin) 2Ninguna (flacidez) 1 Calificacin Total Entre3 y 15 49. 513. Monitorizacin del paciente en U.C.I.B. MONITORIZACIN INVASIVA*La monitorizacin hemodinmica invasiva consiste en la vigilanciacontinua de las presiones intravasculares del paciente crtico. Suobjetivo es evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda pormedio de las presiones y el volumen minuto cardiaco.1. EQUIPO DE MONITORIZACINEl catter: transmite las presiones intravasculares y suscambios de una forma precisa y fiable desde el interior delvaso al exterior.El transductor: instrumento que transforma una sealmecnica (la presin ejercida sobre un diafragma por lacolumna de liquido que proviene del catter intravascular) enuna seal elctrica proporcional, que se transmite por el cableal monitor.El monitor: Amplifica esa seal elctrica que sale deltransductor, pudindose visualizar en la pantalla la morfologade la curva y los valores numricos de presin intravascular.2. TRANSDUCTOR: PURGADO Y CALIBRACIN Transductor* Los ttulos referidos a la monitorizacin de la Presin Arterial Invasiva (PA), laPresin Arterial Pulmonar (PAP), la Presin Capilar Pulmonar (PCP) y el GastoCardaco (GC), se describen en el capitulo 13. 50. 52Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera bolsas de presin Preparacin y purgado Para mantener permeable la va que hemos monitorizado es necesario un sistema de flujo continuo y de lavado rpido intermitente, que en el caso de la PA y la PAP requerir un sistema presurizado y heparinizado. Componentes del sistema:Suero salino limpio en caso de PVC y PIA.Suero salino de 500 + 10 mgr de Heparina Sdica (1cc deHeparina al 1%) + un manguito de presin a 300 mm de Hgcon el fin de asegurar un flujo antergrado y continuo a3 ml/h en caso de la PA y la PAP.Al suero le conectamos a continuacin, un dispositivo delavado continuo que lleva un capilar gracias al cual seconsigue una velocidad de infusin constante, y una vlvulaadicional para lavado rpido (el transductor).Por ultimo conectaremos este sistema al cable del moduloHemo y este al monitor de cabecera y por medio de unaalargadera al catter previo purgado exhaustivo evitando laentrada de burbujas de aire. 51. 533. Monitorizacin del paciente en U.C.I.Calibracin del transductorAntes de colocar el transductor en el catter y realizar ningunamedicin debemos determinar el 0. Paciente en DS con la cabecera entre 0-30 Colocar el transductor en el brazo a la altura de la aurcula derecha (en la lnea media axilar a nivel del 4 espacio intercostal). Ponemos el transductor en contacto con el aire, pulsamos el 0 en el modulo Hemo y esperamos a que aparezca este valor en el monitor y el mensaje Cero aceptado. Adecuar la escala de presiones del monitor segn el estado hemodinmico del paciente y con relacin a la presin que se vaya a medir. Observaremos que la morfologa de la curva sea la correcta. Realizar el test Fast Flush: Consiste en hacer un lavado rpido con el suero lavador apareciendo en pantalla una lnea base plana que al cerrar rpidamente el suero lavador, observaremos una elevacin vertical y un descenso vertical rpido que debe ser inferior a la lnea base y a continuacin aparece la morfologa de la curva monitorizada (C). Puede aparecer una resonancia continua al soltar el lavador (B) lo que indica un defecto de hiperresonancia que hay que corregir. Si apareciera una elevacin y un descenso pero slo hasta la lnea base (A), no baja de cero, la curva est amortiguada y hay que corregir pues las mediciones no son precisas.A- Test amortiguado B- Hiperresonancia C- Test normal 52. 54 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera El ajuste del 0 y la calibracin se realizara siempre que se movilice al enfermo, se extraigan muestras de sangre por la va monitorizada, se desconecte el transductor y si la curva esta amortiguada o hiperresonante. 3. PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) Para el control de PVC se pueden utilizar las regletas convencionales (cm de H 2O) o un transductor de presin desechable (mm de Hg). 1mm de Hg = 1.36 cm de H2O. a) Con transductor de presin Para pacientes inestables que precisan un control exhaustivo. Material necesario:Suero salino o glucosado al 5%.Kit de monitorizacin de presiones (sistema de suero,alargaderas, llaves de tres pasos, transductor de presin ycable de conexin).Cable conector de transductor a mdulo hemodinmico.Cable conector del modulo hemodinmico al monitor de lahabitacin. Medicin:Prepare y purgue un transductor de presiones.Haga el cero al transductor, verificando el mensaje deaceptacin en la pantalla.Ajuste los rtulos de presin y las escalas en el monitor.Conecte la va central con el transductor girando la llave detres pasos y observe el monitor, donde se debe ver una curva,espere a que se estabilice y anote en la grfica el resultadoobtenido.Existe la posibilidad de utilizar el transductor de cualquiermonitorizacin de presiones invasivas (PA, AP) sin cambiar elrtulo de presiones en el monitor, en cuyo caso el resultadoque registraremos ser el valor medio.Para ms informacin, lea la gua usuario de los monitores,capitulo 12.Antes de cada medicin y posteriormente se debe lavar la vasi es posible. 53. 553. Monitorizacin del paciente en U.C.I.b) Sin transductor de presinSe usa para pacientes estables que precisan de una medicin dereferencia. Este procedimiento esta registrado en el Manual deprocedimientos de Enfermera del Hospital de Txagorritxu.4. MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL (PIA) ATRAVS DE SONDA VESICALTcnica para monitorizar presiones de la cavidad abdominal yorientarnos hacia una posible alteracin de la funcin orgnicadebido a los cambios de las presiones abdominales.Indicaciones a) Espontneas: Peritonitis, abcesos, leo, Obstruccin intestinal, aneurisma artico abdominal roto, neumoperitoneo a tensin, pancreatitis aguda, trombosis mesentrica venosa. b) Post-operatorios: Peritonitis post-operatoria, Abceso intraabdominal, leo, dilatacin gstrica aguda, empaquetamiento abdominal. c) Sangrado intra o retroperitoneal, quemados, ascitis. d) Iatrognico: Abdomen cerrado bajo tensin abdominal excesiva, edema visceral post resucitacin.Material necesarioSonda vesical Foley de tres luces.Jeringa de 50 cc.Suero fisiolgico de 50 cc.Kit de monitorizacin de presin.Llave de tres pasos.Equipo de PIA 54. 56Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Acciones Realice un sondaje vesical segn M.P.H. 8.2. Purgue el kit de monitorizacin de presin. Para realizar el cero al transductor de presin, coloque a nivel de la snfisis del pubis, con el paciente en decbito supino. De forma asptica, a la tercera luz de la sonda vesical, conecte una llave de tres pasos para conectar la alargadera del transductor. La luz recolectora deber estar pinzada. Con la vejiga vaca, introduzca de 50 a 100 cc de suero fisiolgico a travs de la llave de tres pasos. Gire la llave hacia el transductor para obtener la PIA. Use el rtulo de presin de la PVC del monitor. Observe que la curva oscila con la respiracin y que aumentan las presiones si mandamos toser o presionamos el bajo vientre del paciente. 5. MEDICIN DE LA PIA CON S.V. DE DOS LUCES Se podr realizar la medicin de la PIA en un paciente portador de sonda vesical de dos luces cuando:a) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que precisa medicin de la PIA espordica.b) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que ha presentado problemas prostticos a la hora de colocar la sonda. Acciones a) Calibre el transductor de presin del mismo modo que antes, y conecte la alargadera del kit de monitorizacin de presin a un catter perifrico insertado en la silicona del sistema de drenaje. b) Previamente introduzca los 50-100 cc de suero fisiolgico en la vejiga y pinze la sonda vesical para que el lquido quede en el interior. 55. 573. Monitorizacin del paciente en U.C.I.Interpretacin: Cuadro de BurchPresin de laGradoSignos clnicosRecomendacionesvejigaI 7-11 mm de HgNingunoMantener volemia II12-18 mm de HgOliguria Resucitacin hipervolmica III 19-25 mm de Hg Anuria, descenso Descompresindel GC, Presiones areas elevadas IV > 25 mm de Hg Anuria, descenso Descompresin yde GC, presiones exploracin areas elevadasNOTAS 56. 4 PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARESEN U.C.I. 57. 591. OBJETIVORecibir a la familia y proporcionarle la informacin y cuidados queprecisen.2. PRIMER CONTACTO: ACCIONESPresntese por su nombre (enfermera y auxiliar responsable),y acompae a los familiares a la habitacin. A ser posible enla primera media hora tras el ingreso.Explique las normas bsicas del funcionamiento de la unidadentregando la gua informativa de la unidad y la Gua delHospital.Trasmita seguridad: actitud prxima, tranquila, ydisponibilidad en todo momento. Atencin al lenguaje noverbal (postura, expresin facial, gestos, mirada, sonrisa,entonacin).Explique de una forma sencilla el entorno del paciente(monitor, respirador, bombas,).Solicite un telfono de contacto y el nombre de la persona ofamiliar de referencia (s el paciente est consciente,preguntrselo a l). Antelo en la hoja de grfica.Si el estado del paciente lo permite, aconseje que le acerquenmaterial de aseo, de distraccin, reloj, prtesis dental, gafas,zapatillasInforme sobre el horario de visitas de 13:30 a 14:00 y de20:00 a 20:30.Dicho horario se podr flexibilizar para una o dos personasque el paciente elija si puede, en funcin de las necesidadesdel propio paciente (desorientados, de larga estancia,despertar de sedacin), y/o de la familia (horario laboral,personas que viven fuera), adecundolo al quehacerasistencial.Podr haber un horario abierto de visitas, incluyendo lanoche, en situaciones especiales: pacientes en fase terminal,nios/as, personas con trastornos de conductaN mximo de visitas por paciente: Limitado a la familia msallegada, turnndose de tres en tres para entrar a lahabitacin, comportndose con discrecin y en silencio.Recuerde la inconveniencia de las visitas de cortesa en la U.C.I. 58. 60Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Recomiende que no es conveniente la visita de nios, o de personas con enfermedades contagiosas, y ponga medidas protectoras o de aislamiento si fuera necesario. Respecto a la informacin sobre el estado del paciente, se dar informacin telefnica sobre cuidados de enfermera (bienestar, sueo, dieta, estabilidad, fiebre) a la persona de referencia en cualquier momento del da, permitiendo que hablen con el paciente consciente, un mximo de 2 minutos, preferentemente a partir de las nueve de la maana. La informacin de enfermera se dar durante la visita, intentando dedicar al menos 5 minutos a cada familia. La informacin mdica se dar a diario, tras la visita de la maana a partir de las 14:00. Motive la comunicacin verbal y no verbal (tacto), entre el paciente y los familiares. En pacientes que no hablen nuestro idioma facilitar la comunicacin con traductores, la supervisora o la enfermera responsable realizara una peticin de interconsulta a la Trabajadora Social. Ofrezca los recursos disponibles en el hospital: sacerdote, asistencia social, cafetera, tienda, telfono exterior, servicio de atencin al paciente, etc., cuando se precise. Informe que no es preciso que los familiares permanezcan en el hospital fuera del horario de visita. Ante cualquier imprevisto o necesidad se les comunicar telefnicamente. Entregue a los familiares le ropa y objetos personales del paciente. 3. CONTACTOS SUCESIVOS La enfermera estar presente en la unidad al inicio de las visitas M y T, saludar a los familiares de los pacientes asignados, e informar sobre el estado del paciente dentro del mbito de su actuacin. (Necesidades, cuidados, respuestas del paciente, monitorizacin). Muestre inters por la situacin emocional de los familiares: escucha activa, trato humano y actitud emptica. Transmitir confianza y calidad en los cuidados. 59. 614. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.Detecte la ansiedad, el duelo, la angustia o los dficits deinformacin. Aclare las dudas y lagunas informativasrelacionadas con los cuidados de enfermera. Intenteanticiparse a sus necesidades.Derive las preguntas de orden mdico (pronstico,diagnstico, tratamiento) al horario de informacin mdicaa partir de las 14:00, aunque s podemos aclarar sus dudas.En ocasiones, si el estado del paciente lo permite, estainformacin se dar en la propia habitacin.Implique a la familia en el cuidado del paciente (comer,peinar, afeitar) procurando no crearle dependencia.Salga de la habitacin favoreciendo la intimidad delpacientefamilia. Ofrezca nuestra disponibilidad.Registre la informacin obtenida y ofrecida a la familia.4. AL ALTA: TRASLADO DE U.C.I. A HOSPITALIZACINLa enfermera responsable llamar a la familia para comunicarhora aproximada y nmero de habitacin.NOTAS 60. 5 CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROSDE ENFERMERA 61. 631. GRFICA HORARIASirve para el registro grfico de los signos vitales del pacienterealizados por la enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos,la grfica polivalente y la grfica coronaria.Cara anteriorEn el margen superior se identifican: Nombre y apellidos, N Historia, Cama, Alergias, Fecha denacimiento y del da, Diagnostico Mdico, Telfonoparticular (solo en 1 grfica), peso, talla y edad.En el margen superior izquierdo aparecen los smbolos decada signo vital con su escala correspondiente para que sevayan registrando en cada columna horaria.Hemodinmica: Paciente con catter de termodilucinSwanGanz, se registrar en el recuadro. Presin arterial pulmonar sistlica (APS), presin arterialpulmonar diastlica (APD), Presin arterial pulmonarmedia (APM), presin capilar pulmonar (PCP), gastocardiaco (GC).Parmetros de ventilacin mecnica u oxigenoterapiapautados por el mdico: Modalidad de ventilacin mecnica (VM), volumencorriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2concentracin de O2 inspirado, PEEP presin positivaespiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas lxm). Registrar cualquier cambio de parmetros y los delprincipio de cada turno.Glucosa capilar: medicin de la glucemia pautando lafrecuencia y anotando las cifras obtenidas.Saturacin de O2: Saturacin de O2 que marca el pulsioxmetro.Medicacin: Se transcribe de la hoja de tratamiento del mdico. Tipo medicacin con su dosis, va de administracin, pautahoraria (marcando con una barra diagonal a la hora que lecorresponde segn la pauta horaria establecida,completando el aspa al administrar la medicacin). 62. 64 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la medicacin que se le aade si procede y el ritmo de perfusin. Se marcar con un vector < a la hora que se comienza, siguiendo con una lnea continua hasta que se termina cerrndolo con el vector >, sobre la lnea registraremos el volumen total que se le infunde y bajo la lnea las gotas por minuto correspondientes si usamos medidor de gotas o ml/hora si usamos bomba de perfusin. Nutricin: Tipo de nutricin pautado, registrando el volumen en el recuadro si es a horas pautadas, o con una lnea continua como en la sueroterapia si es continua. Pausa de 1h c/ 6h, 30 min. Pinzada y 30 min. A bolsa. Balance hdrico: Se realizar a las 7h, en el turno de noche. Prdidas: Prdidas insensibles calculadas segn tabla del capitulo A 5. Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna de DT (diuresis total). DP (diuresis parcial) son anotaciones segn frecuencia. Heces: Cruceteamos una + por cada 50 ml SNG (bolsa): Se registrar cantidad cada 24h, coloracin, consistencia si procede y anotar el debito parcial c/ 6h si tuviera pautada tolerancia de NE. Drenajes: Si tuviera ms de uno, deberemos identificar cada uno de ellos y se anotar la cantidad y caractersticas de cada uno. La suma de todo se registrar en SUMATORIO PRDIDAS. Entradas: En la columna donde pone INGRESOS se apuntar la cantidad de cada suero en cc, cantidad de lquido administrado con los frmacos, hemoderivados y cantidad de lquido o alimento ingerido por va oral o por SNG. La suma de todo se registrar en SUMATORIO INGRESOS. 63. 655. Cumplimentacin de los registros de enfermeraBalance hdrico de 24 h.: SUMATORIO DE INGRESOS SUMATORIO PRDIDAS. Es importante anotar el signo + o segn corresponda.Cara posterior: El plan de cuidadosOsakidetza utiliza el modelo de enfermera de Virginia Henderson enla prctica enfermera como marco de referencia en todas las etapasdel proceso de cuidado.El P.A.E. se realizar al ingreso, se actualizar continuamente y secumplimentar 2 veces por semana como mnimo (martes y viernes)y al alta del paciente, si no se realiza hoja de alta, rellenando porcompleto toda la hoja.2. EVALUACINUna vez aplicados los cuidados planificados, registraremos el efectoconseguido con dicha actuacin, realizando el registro al menos unavez por turno. Si no hay espacio suficiente y se requiere incluir msinformacin, se har en la hoja de evolutivo.Hoja del Evolutivo de EnfermeraEs la hoja donde se registran las incidencias que se hayan producido,la descripcin de la respuesta del paciente a los cuidados realizados(complementar, no duplicar lo mismo), los errores y omisiones decuidados o tratamientos. Tambin situaciones nuevas que le surjan alpaciente. Se registra con fecha, turno y firma legible de la enfermeraen cada turno.En la valoracin del paciente crtico al ingreso (realizadas dentro delas 24 horas y si es posible en el mismo turno del ingreso) debernconstar 11 criterios en el evolutivo: Motivo del ingreso. Procedencia. Cuando comenzaron los sntomas actuales (si procede) Valoracin e identificacin de necesidades (en la hoja posterior de la grfica). Grado de autonoma del paciente para cubrir sus necesidades en domicilio (independiente / dependiente para las AVD, actividades de la vida diaria). Valoracin social en pacientes dependientes. 64. 66 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Estado emocional. Medicacin habitual en domicilio, antecedentes personales. Patrn intestinal en domicilio. Hbitos txicos. Alergias. Si algn criterio no procede su valoracin, aadir al final resto de criterios no procede. La recogida de informacin se realizar mediante la lectura de la Historia Clnica, la observacin y la entrevista al paciente y/o al familiar ms prximo, si el paciente no estuviera en condiciones de responder. Anotaciones Los registros se realizan con bolgrafo negro o azul. Se identificarn los problemas y se planificarn los cuidados generalmente en el turno de maana. Se realizar el evolutivo en cada turno desde el ingreso hasta el alta, incluso si procediera nueva evaluacin de cuidados y planificacin de stos. En la grfica coronaria (cara anterior) debemos anotar en la franja horaria correspondiente la aparicin y duracin de los dolores precordiales. 65. 675. Cumplimentacin de los registros de enfermeraNOTAS 66. 6 CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTECRTICO. 67. 69El paciente crtico, debido a su situacin de compromiso vital,requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio deprioridad.Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno detrabajo (maana, tarde y noche), as como diferenciar los cuidados arealizar en las diferentes reas (Polivalente, Coronaria) para facilitarla estandarizacin de cuidados.A continuacin se describen los Cuidados diarios del Paciente Crtico,algunos aspectos especficos del Paciente Coronario y sobre nuestrasfunciones respecto a pacientes de hospitalizacin en situacin deAmenaza Vital Inmediata.1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICOActividades comunes a realizar en todos los turnos Se participar en el parte oral, conociendo la evolucin de los pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando el ultimo turno. Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn lo planificado. Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermera. Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticos y teraputicos. Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad. Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. Movilizacin (cambios posturales, levantar al silln segn protocolo coronario). Poner al alcance del paciente el timbre. Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizar nosotros higiene oral. 68. 70Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Actividades a realizar en el turno de maanaSe planificarn los cuidados correspondientes a cada pacientepara las prximas 24 horas (control de glucemia, control deconstantes neurolgicas, cambios posturales o los cuidadosque procedan)Se pasar visita junto con el mdico responsable de cadapaciente. Se realiza una valoracin y puesta en comn de lasituacin actual de cada paciente por parte del mdico y laenfermera responsable, viendo como ha evolucionado suestado en las ltimas 24 horas.Realizar higiene: Al paciente autnomo, se le proporcionarn los materialesnecesarios para que se realice de forma autnoma lahigiene. Si no se le ayudar siempre y cuando seanecesario fomentando su autonoma. Higiene Corporal Completa c/ da. Higiene orificios naturales en pacientes sedados:Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise.Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise. Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, ycada vez que precise. Corte e higiene de uas Si precisa. Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinillaelctrica si tiene). Peinado. Se puede invitar a la familia a participar en estos trescuidados. Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuandoprecise. Lavado de cabeza c/ 7-10 das.Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica orespiratoria lo permiten: Alto riesgo c/ 2 3 horas. Riesgo medio c/ 3-4 horas. La hemodiafiltracin no es una contraindicacin para loscambios posturales. 69. 716. Cuidados diarios del Paciente CrticoCuidados Va Venosa: Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72 horas segn protocolo. Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas segn protocolo. Tambin se ha de levantar la cura, siempre que est sucia, con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga sospecha de infeccin. Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin. Cambio de catter central se realiza c/ 7 das. Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vez que precise. Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al cambiar la nutricin. Cambio de transductor de presin en cada cambio de va. Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica. Cambio del contenido de diluciones continuas de medicacin, c/ 24 horas.(ver captulo C 2)Cuidados Drenajes- Eliminacin: Sonda vesical:Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zonaperineal y genital.Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V.c/ 24 horas.Fijacin en cara interna del muslo.Cambio recomendado c/ 30 das. Sonda Nasogstrica:Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitarlceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas;comprobar la permeabilidad.Cambio recomendado c/ 30 das.Drenajes: Vigilancia, cuidados de drenajes, medicin y cambio o vaciado del recipiente colector y caractersticas del dbito c/ turno. 70. 72Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Cuidados de herida quirrgica, lceras u otro tipo de lesiones segn protocolo. Cuidados respiratorios: Cambio de la fijacin del tubo orotraqueal (TOT) c/ da, y cada vez que precise. Medicin del TOT a nivel de comisura labial c/ turno. Medicin de la presin del globo c/ turno. Aspiracin de secreciones, si precisa. Lavado bronquial si precisa. Cambio de filtro de bacterias y codo de nebulizacin c/ 48 horas y cada vez que precise. Cambio de nebulizacin de la Ventilacin mecnica c/ 48 y cmara espaciadora (MDI) c/ 48 horas. Cambio de tubuladura en Y a partir de 30 das desde inicio de ventilacin mecnica con el mismo respirador. Vigilancia y alternancia de puntos de apoyo de mascarilla facial, gafas y TOT c/ turno. Traqueotoma percutnea, ver captulo 12.E. Realizar la gasometra venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analticos el patrn respiratorio del paciente. Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prev realizar el cambio de va venosa central. Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la enfermera realiza la planificacin de cuidados y transcribe el tratamiento de las siguientes 24 horas. Se realiza la sesin clnica conjuntamente personal de enfermera y medico. En horario de 13-14 horas. Cada enfermera acude a la sala de reuniones con el historial de sus pacientes y se expone la situacin de cada uno al equipo de guardia. Se toman decisiones diagnosticas y teraputicas conjuntas. Actividades a realizar en el turno de tardeComprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador. 71. 736. Cuidados diarios del Paciente CrticoRevisar el tratamiento comprobando que la medicacin esten la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno denoche y primeras horas de la maana estn cubiertas.Adems de las actividades para todos los turnos, se aplicar elplan de cuidados y tratamiento segn est planificado.Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico deguardia y el turno completo de enfermera a todos lospacientes de cada unidad, donde se transmite situacin decada paciente y plan especifico a seguir.Actividades a realizar en el turno de noche Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador. Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite el descanso de paciente. Preparar grfica del da siguiente. Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de guardia y el turno completo de enfermera a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situacin de cada paciente y plan especifico a seguir. Realizar los registros de Enfermera. Realizar al menos 3 cambios posturales (24, 3 y 6), evitando el decbito supino en el ltimo. Comprobar ayunas y patrn intestinal (diarreas, estreimiento). Revisar los volantes y preparar tubos de extraccin de sangre. Realizar extracciones de sangre a las 7 horas. Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, dbito de drenajes,). Realizar balance hdrico a las 7 horas.2. BALANCE HDRICOControl de lquidos aportados y eliminados en 24 horasEntradas:Alimentacin oral o enteral.Medicacin IV u oral. 72. 74Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Sueroterapia. Transfusiones. Salidas: Drenajes. Deposiciones, una cruz son 50 cc. Vmitos. Diuresis. Balance de hemodiafiltracin. Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc. Verificar que en los drenajes que no son desechables, quede registrado con una marca lo que drenan cada da con fecha, por ejemplo el pleurevac, redn, acorden, etc Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas y entradas. Formula para el calculo de perdidas insensibles:T < 37 C PESOX HORAS X 0.5 T 37 C 38 CPESOX HORAS X 0.6 T 38 C 39 CPESOX HORAS X 0.7 T > 39 CPESOX HORAS X 1 Ejemplo: Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre: 70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas. Ejemplo: Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula: (80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas. 3. CUIDADOS ESPECFICOS DEL PACIENTE CORONARIO Adems de los cuidados generales del paciente crtico, tendremos en cuenta: Actividades comunes a realizar en todos los turnosVerificar si todos los pacientes estn en pantalla completa yajustar los lmites de alarmas. 73. 756. Cuidados diarios del Paciente CrticoControl analtico segn patologas (control TTPA, CPK,Troponina T)Para la implantacin de marcapasos transitorio y/ocardioversiones programadas, ser la supervisora la que pasea realizar las tareas de enfermera en el turno de maana, afalta de esta, ser una enfermera de la unidad coronaria laque deba ayudar.Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta deangina.Cuidados pauta de anginaInformar al paciente que si presenta dolor, que nos avise conurgencia.Si dolor anginoso: Preguntar de 0 a 10 la intensidad del dolor. Realizar ECG estndar y comparar con los previos paravalorar si hay cambios significativos. Colocar oxigenoterapia en gafas nasales a 2 lxm ymonitorizar pulsioximetra y tomar la TA. Si hay cambios en el ECG y no cede el dolor avisar conurgencia al mdico responsable o al de guardia y seguircon las rdenes mdicas: Solinitrina sublingual oaumentar NTG E.V., bolos de morfina, realizar mselectrocardiogramas. Guardar los electrocardiogramas e identificarlos en lahistoria. Registrar en grfica hora de comienzo del dolor, tipo,duracin y respuesta del paciente a la analgesia.Actividades a realizar en el turno de maana Se disear el plan de cuidados y del tratamiento mdico segn las patologa del paciente: SCA, Angina de pecho, Angioplastias (ver los protocolos de actuacin de las diversas patologas). Se realizar ECG de 12 derivaciones diariamente y segn patologa derechas y posteriores. 74. 76Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera 4. POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CRITICO DURANTE LA HIGIENE, CAMBIOS POSTURALES Y TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS Desaturacin (Sat. O 220 >20% de la basal). Retirada accidental de tubos, sondas, drenajes y/o catteres. Hemorragia (salida de sangre al exterior incluyendo heridas quirrgicas, drenajes y sondas). Parada cardiorrespiratoria. Si sucediera alguna de estas complicaciones, siempre deben quedar registradas. Si el paciente est inestable hemodinmicamente, en Insuficiencia Respiratoria severa, en F.R.A., Coagulopata, Complicaciones Metablicas severas, se colocar en decbito supino y valoraremos si procede en esa situacin realizar el aseo, los cambios posturales y/o los traslados. 5. COMPLICACIONES NO INMEDIATAS DE PACIENTES CRTICOS En U.C.I. existen algunas complicaciones que empeoran el pronostico, alargan estancias, incrementan costes e implican la aparicin de secuelas que incapacitan la autonoma del paciente.Infeccin nosocomial.U.P.P.Riesgo de cada y lesin.Contracturas, atrofias musculares, anquilosamientosarticulares y/o pie equino. 75. 776. Cuidados diarios del Paciente CrticoSndrome confusional de UCI:- Estado mental confusional reversible secundario a la hospitalizacin en UCI. Se manifiesta por ansiedad, confusin, desorientacin, alucinaciones, ideas paranides, depresin, terror, etc. NOTAS 76. 7 ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACINDE AMENAZA VITAL INMEDIATA. 77. 79Tambin es funcin de la enfermera de esta unidad, el atender a lasparadas cardiacas de las Unidades de Hospitalizacin, revisar,reponer los carros de parada y limpiar y desinfectar loslaringoscopios tras su uso, cumplimentando posteriormente las hojasde registro. Las situaciones de amenaza vital inmediata estnprotocolizadas en este centro por la Comisin de RCP y existe unprotocolo impreso en cada unidad. SOPORTE VITAL BSICO (SVB)Gritar y sacudir COMPROBAR CONCIENCIAINCONSCIENTE PEDIR AYUDAExtender la cabezay elevar el mentnAPERTURA VA AREA COMPROBAR VENTILACIN/RESPIRACIN SNoVENTILANO VENTILA POSICINLATERALDE 2 INSUFLACIONES SEGURIDADMximo 10 COMPROBAR PULSOSNoComprobar circulacinPARADAPARADAcada minutoRESPIRATORIA CARDIORESPIRATORIA VENTILARMASAJE/ VENTILACIN (15:2)SVA SOPORTE VITAL AVANZADO 78. 80 Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)PARADA CARDIORESPIRATORIA Golpe precordial (parada presenciada)Algoritmo de SVBColocar monitor-desfibrilador Determinar el ritmoFV/TVSP NO FV/TVSP Desfibrilar X3 Durante RCP. Corregir causas reversibles si hace falta200, 200, 360 j Si no se hizo ya:Comprobar la RCP 3 minutosposicin y el contacto de loselectrodos y las palas 1 minuto si esinmediatamentRCP 1 min.Intentar verificar la vlia area,el ecceso i.v. y el aporte de O 2e despus15/2de la100% (intubacin O.T.) desfibrilacinFV/TV: adrenalina 1 mgr./3 minOtro ritmo: adrenalina 1 mgr./3minConsiderar: Amiodarona,atropina/marcapasos,alcalinizantes Causas potencialmente reversibles Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hipercaliemia y alteraciones metablicas, Hipotermia Neumotrax a Tensin, Taponamiento, Txicos y frmacos, Tromboembolimo y obtrucin mecnica 79. 817. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediataNOTAS 80. 8 PROTOCOLOS DE PREVENCIN YTRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN,PREVENCIN DE CADAS YRECOMENDACIONES DE SUJECINMECNICA 81. 83A- PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN1. DEFINICINLas lceras por presin, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentesdebido a una isquemia de los mismos, producidas por una presinprolongada de los tejidos sobre un plano duro.EstadiosEstadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecerla presin. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observaredema, induracin, decoloracin y calor local).Estadio II: La zona presenta una erosin superficial limitada ala epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena,ampolla o crter superficial.Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidadde la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambina la fascia muscular. A menudo estas lceras son mayores delo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejidonecrtico.Estadio IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso oestructuras de sostn (tendn, cpsula articular). En esteestadio, como en el III, pueden presentarse lesiones concavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.Estadio I Estadio IIEstadio III Estadio IVEn todos los casos que proceda se debe de retirar el tejido necrticoantes de determinar el estadio. 82. 84Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera 2. FACTORES DE RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de la piel. 3. FACTORES DESENCADENANTES Presin Friccin. Fuerza de rozamiento o cizallamiento. 4. FACTORES PREDISPONENTES Inmovilidad. Presencia de humedad cutnea. Dficit de higiene. Desnutricin. Anemia. Edema. Fiebre. Alteraciones hemodinmicas. Envejecimiento. Frmacos (drogas vasoactivas, sedantes,) Ventilacin mecnica. 5. VALORACIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN ObjetivoIdentificar a los pacientes de riesgo para prevenir la aparicinde lceras por presin.Establecer las medidas de prevencin adecuadas para evitar laaparicin de lceras por presin, de acuerdo con la valoracinobtenida.Planificar los cuidados/tratamiento en caso de que la lceraest instaurada.Tratamiento y control de la evolucin de las lcerasinstauradas. 83. 8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,85 prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica6. VALORACIN DEL RIESGO DE APARICIN DE LCERAS PORPRESIN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA) ALTO RIESGO:Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO:De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.La valoracin de riesgo con la escala de puntuacin se realizar atodo paciente al ingreso en la valoracin inicial del paciente ysiempre que exista un cambio o se produzca alguna situacin quepuede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente. CONTINENCIA PUNTOS NIVEL DEVESICAL MOVILIDAD ESTADO NUTRICINPOR TOTALCONCIENCIAFECALACTIVIDAD DE LA PIEL CONCEPTOALERTACONTROLATOTAL INTEGRA 4ESFINTERES CAPAZ DEDEAMBULAR CONFUSO INCONTINENCI DISMINUIDA ROJA /TOMA 3A ESFINTERES AYUDA EN SECA/ FINATODA LA INTERMITENTE MARCHA DIETA ESTUPOR INCONTINENCILIMITADAPIEL TOMA LA 2A VESICAL OAYUDA MACERADA MITAD DE FECAL SENTADOLA DIETAINCONS-INCONTINENCI INMOVIL PIELTOMA EL 1 CIENTE A VESICAL Y ENCAMADO AGRIETADA 25% DE LA FECAL VESICULAS DIETA TOTALPUNTOSA todo paciente que tenga riesgo de lcera o tenga una lcera porpresin se le debe realizar la hoja de declaracin de lceras.Se tienen en cuenta las cifras de albmina y prealbmina comoindicadores del estado nutricional, si la cifra de albmina es menorde 2,7 gr./dl y/o la de prealbmina es menor de 15 mg/dl nos indicaun estado de desnutricin grave.7. DETERMINACIN DE MEDIDAS PREVENTIVASPacientes sin riesgo: 18 a 19 puntos en la Escala GosnellNo precisan cuidados de prevencin, excepto en el caso de que hayacambios relevantes. 84. 86Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell modificada Examinar la piel revisando los puntos de presin cada turno. Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Realice los decbitos laterales 30 sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocnter apoyando ms el glteo. Mantener en el alineamiento corporal la distribucin del peso. Mantener la piel limpia y seca: Tratamiento de la incontinencia si procede. Aseo diario y cuando precise. Secado meticuloso. Hidratacin de la piel. No realizar masajes en la piel que recubre prominencias. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica (Corpitol, Mepentol,) o en su defecto apsitos hidrocolides de prevencin. Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presin, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras. Identificar los diferentes dficits nutricionales. Informar/instruir al paciente sobre la importancia de los cambios posturales y una alimentacin adecuada. Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de Gosnell modificada Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y adems:Revisar los puntos de presin cada cambio postural.Vigilar los puntos de presin Iatrognicos (SNG, catteres dedrenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facialy gafas de oxgeno).Realizar cambios posturales mnimo cada 3 horas segn se haexplicado.Aadir a los elementos auxiliares apsitos hidrocolides deprevencin. 85. 8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, 87 prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica8. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y DIAGNSTICOS DEENFERMERAEn el plan de cuidados de enfermera, podemos identificar: Problema de colaboracin: lcera por presin. Diagnostico de enfermera: lcera por presin r/c Problema de colaboracin: Dolor. Problema de colaboracin: Infeccin de UPP.9. TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN1. Prevencin de nuevas lesiones por presin. Continuar con mayor nfasis las medidas de prevencin.2. Soporte nutricional.3. Soporte emocional.4. Valoracin y descripcin de la lcera: Localizacin de la lesin. Clasificacin estadiaje: Estadio I, Estadio II, Estadio III, Estadio IV. Dimensiones. Forma. Tipo de tejidos presentes:Necrtico.Esfacelo.Granulacin. Estado de la piel perilesional:ntegra .Agrietada.Macerada.Eczematizada, celulitis. Secrecin de la lcera:Escasa.Profusa.Purulenta.Hemorrgica.Serosa. Dolor. Signos de infeccin local:Exudado purulento. 86. 88Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera Mal olor. Bordes inflamados. T. Antigedad de la lesin. Curso y evolucin. Dibujo esquemtico.5. Tratamiento especfico de la lcera. Una vez que la lcera a presin se ha producido, hay que potenciar las medidas preventivas para evitar el aumento de tamao y estadio y valorar las caractersticas de las lceras para establecer el plan de cuidados. Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe contemplar: a) Desbridamiento del tejido necrtico. b) Limpieza de la herida. c) Prevencin y abordaje de la infeccin. d) Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la herida hmeda y a temperatura corporal. lceras Estadio I Eliminar o disminuir por completo la presin. Limpiar la zona con suero fisiolgico. Secar la piel. Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o apsito adhesivo semipermeable hidrocolide de prevencin. Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apsito no se arruga). lceras Estadio II Potenciar las medidas de prevencin. Limpieza de la herida con suero fisiolgico y secar. Colocar apsito hidrocolide. Cambiar el apsito cada 2 3 das excepto si est abombado o despegado. 87. 8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin, 89 prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnicalceras Estadio IIISi tiene tejido necrtico el desbridamiento puede ser: Quirrgico: Retirar esfacelo