ΕΚΠΑΙΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

«Σακχαρώδης ιαβήτης. Από τη θεωρία στην καθημερινή πρακτική. Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες»

Διαδυκτιακό Κλινικό Φροντιστήριο

«Δίαιτα - Άσκηση και μετφορμίνη ,μέχρι την

Ινσουλινοθεραπεία »

Σ.Ι. Παππάς

Συντονιστής: Α.Αλαβέρας,

Αθήνα 3Δεκεμβρίου 2014

Θεραπευτικά Σχήματα χωρίς Ινσουλίνη στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2.Επιλογές για την προσθήκη 20υ φαρμάκου ,

μετά τη Μετφορμίνη:Αποτελεσματικότητα, Ασφάλεια ,Μείωση

Καρδιαγγειακού Κινδύνου

α

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.ΝοσοκομείοΝίκαιας

Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ:

Ο ΔΑΣΚΑΛΟΣ

ΜΑΣ

…Aχνές οι περπατημασιές σου

Στους δρόμους που χάραξες. Με οδηγό τις παρακαταθήκες σου

– Επιστημονικές και μη-

Προσεκτικά ..ακολουθούμε τα βήματά σου …

Δάσκαλε Σε Ευχαριστούμε

4η αιτία θανάτου

Επιπολασμός Ελλάδος 8.8%

Μέσο ετήσιο κόστοςανά ασθενή 1300 ευρώ

Συνολικό ετήσιο κόστος ανά ασθενή μαζί με τις

επιπλοκές 3000 ευρώ.

Επιδημική αύξηση επιπολασμού

Παρουσία χρόνιων επιπλοκών κατά την διάγνωση

Αυξημένη Νοσηρότητα θνητότητα από καρδιαγγειακές επιπλοκές

Συσχέτιση επιπλοκών από καρδιά &νεφρά στον ΣΔτ2

Επηρεασμός ποιότητας ζωής διαβητικών

Θεραπευτικές παρεμβάσεις σύνθετες, πολυπαραγοντικές –με παρενέργειες

Αποτυχία γλυκαιμικήςρύθμισης 50%

Αύξηση κόστους υγείας

Χρόνια Νοσήματα: Μείζον πρόβλημα υγείαςΣΔτ2:2014:Ηπραγματικότητα σήμερα

Σ.Ι .Παππάς

O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν

Θεραπεύεται: Μπορεί όμως να Προληφθεί?

O Σακχαρώδης Διαβήτης δεν είναι ήπια νόσος

Κοινωνικές επιπτώσεις Οικονομικές επιπτώσεις

Αυξημένο κόστος,Νοσηρότητα & θνητότητα

Κακή Ποιότητα Ζωής

Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ευρώπη

Ισλανδία 2,1% Eλλάδα 8.8%

Γερμανία 12% Κύπρος 10.4%

Καυκάσιοι 3-5% UK

Ασιάτες 11-12%

Aύξηση 65%(2007-2030) Παγκόσμια

Ο επιπολασμός του διαβήτη στην Ελλάδα αυξήθηκε

3 φορές τα τελευταία 30 έτη

1970-2014:Επιδημιολογικές Μελέτες Σ.Δ. στην Ελλάδα

Μελέτη Β. Καραμάνου, Π. Χριστακόπουλου, Χ. Τούντα και συν. 1970

Πληθυσμός 2,8%

Πανελλαδικά Μελέτη Ν. Κατσιλάμπρος και συν. 1990

Αστικός πληθυσμός Αιγάλεω – Αθήνα (από 2.4% σε 3.1% μεταξύ του

1974 και του 1990 )

Επιπολασμός: 4%

Μελέτη ATTICA Χ. Πίτσαβος και συν. 2002

Επιπολασμός: 8%

Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν. 2002

Επιπολασμός: 8,7%

Μελέτη «Λυγουριό» Α. Μελιδώνης και συν. 2004

Επιπολασμός 7,4%

Επιπολασμός Κύπρου 10.3% ( Δ,Λοίζου et al.Diabetes Care 2006)

Μελέτη «Σαλαμίς» Σ. Παππάς, Α. Σωτηρόπουλος, Α.Γκίκας και συν.

2006 9.7%

Επιπολασμός ΣΔτ2 στην Ελλάδα : 8- 10. %

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Θεραπεία και ρύθμιση ασθενών με διαβήτη τύπου 2ΗΠΑ, Γερμανία, Ελλάδα

% Μη ρυθμιζομένων επαρκώς ασθενών (Α1c > 7%)

46

39 39

11 12 12

4540

35

66

60

66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Σύνολο Δίαιτα Δισκία Ινσουλίνη

ΗΠΑ

Γερμανία

Ελλάδα

Hoerger TJ et al, Diabetes Care 2008, Huppertz E et al Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2009, Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27:679-684

Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Σ.Ι .Παππάς

Ανδρας ηλικίας 57 ετών υπάλληοςγραφείου παχύσαρκος,ΒΜΙ=34kg/m2,εμφανίζει από μηνών πολυδυψία ,νυκτουρία, εύκολη κόπωση .Σε τυχαία μέτρηση :

BG=245mg/dl &220mg/dl.Είναι Διαβητικός?

Περίπτωση 1η

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Ερώτηση: Έχει ΣΔτ2?

1.Μπορεί ,αλλά πρέπει να κάνει OGTT

2.Εχει ,εάν η HbA1c είναι >7%

3,ΝΑΙ ,είναι ΣΔτ2

Εχει το ατομο ΣΔτ2?

Συμπτώματα του διαβήτη

(πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους)

+ τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg%

ΑΠΑΝΤΗΣΗ :Το άτομο έχει ΣΔτ2

Επιβεβαίωση

FB G=146mg/dl,168mg/dl.HbA1-c=8.3%

αα:Υπέρταση υπο αγωγή ρυθμισμένος –δυσλιπιδαιμία υπο Στατίνη εντός στόχων

Λοιπά κατά φύση –Κάπνισμα :Διακοπή προ 3 ετών

Ποιες είναι οι Οεραπευτικές Παρεμβάσεις?

Περίπτωση 1η

ή

Γ) Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά OGTT 75g γλυκόζης ≥200mg%

(11.1mmol/L),

ήB) Γλυκόζη Νηστείας πλάσματος ≥126mg((7.0 mmol/L(Νηστεία 8 ώρες)

ήΔ) HbA1C ≥ 6.5% Πρέπει να γίνεται σε εργαστήριο που

χρησιμοποιεί μέθοδο πιστοποιημένη από Εθνικό Πρόγραμμα

τυποποίηση της HbA1C

Κριτήρια Διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτηADA 2010 &2013 Εδε 2013

Τα Β - Γ έχουν ίδια διαγνωστική αξία (Β)

HbA1C 5.7- 6.4% = Προ-διαβήτης

A) Συμπτώματα του διαβήτη

(πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους)

+ τυχαία Γλυκόζη πλάσματος ≥200mg% (11.1mmol/L),

Πάντα επιβεβαιωμένο 2 φορές:ADA. 1997- WHO 1999

Επι αμφιβολίας περι την διάγνωση Τελικό κριτήριο είναι η Δοκιμασία Ανοχής στη Γλυκόζη.

Σ.Ι .Παππάς

2η ερώτηση

Ποιοί είναι οι θεραπευτικοί σας στόχοι ?

1. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<130 /80mmHg

2. .ΗbA1c < 7.0%+LDL<100+AP<140 /90mmHg

3. ΗbA1c < 6.5%+LDL<70+AP<140 /80mmHg

4. ΗbA1c < 7%+LDL<70+AP<130 /85mmHg

5. ΗbA1c < 6.5%+LDL<100+AP<140 /80mmHg

Εξατομίκευση Στόχων:Βασικά για τους περισσότερους <7%ΗbA1c < 7.0% (Β) ΥποχρεωτικάΓλυκόζη πλάσματος νηστείας 70–130 mg/dl Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος <180mg/dl ΗbA1c < 6.5% (Ε) EξατομικευμέναΕπίτευξη &Διατήρηση στόχου απο την αρχή της διάγνωσης

Εξατομίκευση Βασει: ασθενοκεντρική

Πρωτοδιαγνωσμένος,χωρίς επιπλοκές κυρίως καρδιαγγειακές ,χωρίς συννοσηρότητες με μεγάλο

προσδόκιμο επιβίωσηςΕπίτευξη στόχων χωρίς κίνδυνο Υπογλυκαιμίας

Στόχος <6.5% Β

Διαβητικός μακράς διάρκειας ,με συννοσηρότητες(καρκίνοςήκαρδιακή ανεπάρκεια) ή Ηλικιωμένος με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης ή με

ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία

Στόχος <7-7.5% C

Ασθενής αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία?Στόχος <7-7.9%

Σε περιπτώσεις αδυναμίας επίτευξης στόχων ,κάθε βελτίωση θεωρείται είναι ευεργετική c

Στόχος <7-7.9%

Θεραπευτικοί στόχοι

ΕΔΕ 2013

ADA-EASD2012

Σ.Ι .Παππάς

Εξατομίκευση Βάσει:

Προσοχή στην ΥπογλυκαιμιαΜέριμνα για την ποιότητα ζωής

“Μετά την ηλικία των 80 ετών, οι πρακτικοίκαι κοινωνικοί λόγοι υπερισχύουν τωναυστηρών ιατρικών στόχων για τηνρύθμιση.”

Αναμενόμενο

όφελος

Κίνδυνος

Υπέρταση χωρίς επιπλοκές <140/80mmHg

Σε άτομα > 80 ετών ή με μικρό προσδόκιμο η συστολική ΑΠ μπορεί να είναι έως 150 mmHg

Στόχοι Αρτηριακής Πίεσης

Diabetes Care online Oct 25 2012

J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;2037-2114;

Παρόμοιοι με των νεώτερων διαβητικών

Χορήγηση στατίνης εκτός αν αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή

Στόχοι Λιπιδίων

• Ασπιρίνη :Εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη:

Σε όλους τους ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.

Πρωτογενής πρόληψη: Καρδιαγγειακός κίνδυνος + Κίνδυνος Γ/Σ &Ε/Ε αιμορραγίας.

Σ.Ι .Παππάς

• ΚΥΡΙΟ ΜΕΛΗΜΑ: μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου

Αλλαγή τρόπου ζωήςΑπώλεια βάρουςΣωστή διατροφήΆσκηση

Αντιμετώπιση υπέρτασης

Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας (ΣΔτ2)

Διακοπή καπνίσματος

Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας

ΑτομοΠολύ υψηλού

κινδύνου

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Πολυπαραγοντική Αντιμετώπισηασθενούς με

ΣΔτ2:Μελέτη Steno

3η ερώτηση

Ακολοθείται πιστά τον θεραπεθτικόΑλγόριθμο?

1.ΝΑΙ ,Βασικά 2.ΝΑΙ ,εάν συμφωνεί με την πρωσωπική

μου εμπειρία 3.Όχι ,δεν τον εμπιστεύουμε.

Αλλαγή Τρόπου Ζωής+ Ινσουλίνη +/- Αντιδιαβητικά

Φάρμακα

A1c ≤ 8.5%

Αλλαγή Τρόπου Ζωής +• ΜΕΤ + TZD• MET + DPP-4 ή GLP-1• MET + SU ή GLIN

Αλλαγή Τρόπου Ζωής +• ΜΕΤ + TZD + SU • MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ SU• MET + DPP-4 / GLP-1 ή/+ TZD

A1c ≥ 8.5%(Σωρίς Συμπτώματα)

A1C > 9%(Συμπτώματα)

Διπλός Συνδυασμός

Τριπλός Συνδυασμός

2-3 μήνες>7%

Αλλαγή τρόπου ζωής +• ΜΕΤ + TZD• MET + DPP-4 ή GLP-1• MET + SU ή GLIN

Αλλαγή Τρόπου Ζωής+ Μετφορμίνη ή

2-3 μήνες>7%

2-3 μήνες>7%

2-3 μήνες>7%

Αλλαγή Τρόπου ζωής+ Βασική ινσουλίνη + Αντιδιαβητικά

Φάρμακα*

A1c < 8,5%

A1c < 8,5%

A1c > 8,5%

A1c > 8,5%

ΜΕΤ +/TZD +/SU +/DPP-4 +/GLP1

Διπλός Συνδυασμός

* DPP4 = ΟΛΑ* GLP1 = και τα δυο

Θεραπευτικός Αλγόριθμος για τον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2

ΕΔΕ 2011-2013

Δίαιτα & Άσκηση +Μετφορμίνη

+2ο Φάρμακο εκ των εχόντων

Έγκριση για Διπλό συνδυασμό

Δίαιτα & Άσκηση +Μετφορμίνη

+2ο Φάρμακο εκ των εχόντων

Έγκριση για Διπλό συνδυασμό

Δίαιτα & Άσκηση +Μετφορμίνη + 2ο Φάρμακο εκ

των εχόντων έγκριση για Διπλό συνδυασμό+

3ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για Τριπλό συνδυασμό

ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑΦΑΡΜΑΚΑ

Αποτελεσματικ

ότητα

Υπογλυκαιμία

Βάρος

Ανεπιθύμητες

ενέργειες

Κόστος

Diabetes Care, Diabetologia.

19 April 2012 [Epub ahead of print]

Αλγόριθμος ADA/EASD

Εξατομίκευση με βάση τις

προτεραιότητες της

θεραπείας

Αποτελεσματικότητα

Υπογλυκαιμία

Βάρος

Ανεπιθύμητες

ενέργειες

Κόστος

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.ΝοσοκομείοΝίκαιας

Ηλικία

παχυσαρκία

Διάρκεια ΣΔ

Νεφρική

νόσος

Καρδιαγγειακή νόσος

Ποιότητα Ζωής

Εξατομικευμένη Επιλογή –Αντιδιαβητικής αγωγής

Εξατομικευμένοι γλυκαιμικοί στόχοι

Προτιμήσεις ασθενούς

Συχνότητα παρακολούθησης

Είδος παρακολούθησης (αυτοέλεγχος

ΕΔΕ 2013

ΝόσοςΑσθενής

Φάρμακο

«Επιθετικότητα» της νόσουΕπίπεδο γλυκαιμικής

ρύθμισης

Παθοφυσιολογικά

χαρακτηριστικά Κλινικά χαρακτηριστικά

Διάρκεια της νόσου Συμπτώματα

Σ.Ι .Παππάς

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟΝ

ΑΣΘΕΝΗ

Ηλικία 1

Σωματικό βάρος, Διατροφικές συνήθειες2

Εργασιακή κατάσταση, Φυσική δραστηριότητα3

Συνυπάρχοντα νοσήματα (ΣΝ, ΧΝΝ, ΚΑ, Κατάθλιψη, Άνοια)4

Προσδόκιμο επιβίωσης5

Δεξιότητες 7

Στήριξη από το περιβάλλον-8

Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν τη γλυκαιμία6

Λαμβάνονται υπόψη:

ΕΔΕ 2013Σ.Ι .Παππάς

Οι “ηλικιωμένοι” αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ατόμων που

διαφέρουν μεταξύ τους ως προς:

1. Γενική κατάσταση

2. Λειτουργική αυτονομία

3. Προσδόκιμο επιβίωσης

4. Εκπτωση νεφρικής λειτουργίας

5. Κίνδυνος CVD

6. Κίνδυνος υπογλυκαιμίας

7. Κίνδυνος πτώσεωνΣυνοσηρότητες –

Η μείωση των νοητικών λειτουργιών –Κατάθλιψη

1.Γεροντικά σύνδρομα

2.ΠολυφαρμακίαCleveland Clinic

Journal of

Medicine 2008;

75: 70-78

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Αύξηση

νοσηλειών

50% αντιπηκτικά

και αντιδιαβητικά

( SUL-INS) ,αίτια

επισκέψεων

υπερηλίκων στα

επείγοντα

Ann Intern Med. 2007;147:755-765.

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

“Frailty is a widely used term

associated with aging that

denotes a multidimensional

syndrome that gives rise to

increased vulnerability”

Άλλες προτεραιότητες

•Ηλικία: Ηλικιωμένοι ασθενείς

- Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης

- Μεγαλύτερη καρδιαγγειακή επιβάρυνση

- Μειωμένος GFR

- Κίνδυνος για ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω

πολυφαρμακίας

- Κινδυνεύουν περισσότερο σε περίπτωση υπογλυκαιμίας

Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι

HbA1c <7.5–8.0% αν αυστηρότεροι

στόχοι δεν επιτυγχάνονται εύκολα

Εστίαση στην ασφάλεια του

φαρμάκου FOCUS ON DRUG SAFETY

ADA-EASD: Αντιμετώπιση της

υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2

Diabetes Care, Diabetologia. 2012

Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ

Αύξηση Βάρους κατά 5kg

Αύξηση Κινδύνου για ΚΑΝ ΚΑΤΆ

30%

(Σχετικές αλλαγές στα λιπίδια

και την ΑΠ 20% )

Diabetologia 52:65-73, 2009

Η απώλεια βάρους* μείωσε τον

κίνδυνο (%) θνητότητας

Συνολική θνητότητα Θνητότητα από

καρδιαγγειακή

νόσο και διαβήτη-25%

-28%Williamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504

Σ.Ι .Παππάς

T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations

Diabetes Care, Diabetologia.

19 April 2012

[Epub ahead of print]

H TLC συνιστά :

Μείωση βάρους (Μείωση

παραγόντων κινδύνου)

Μείωση πρόσληψης

κεκορεσμένου λίπους

(< 7% των θερμίδων) &

χοληστερόλης < 200mg/dl

Αύξηση φυτικών ινών (10-

25kg/24ωρο)

Πρόσληψη φυτικών

στερολών/στενολών2gr/24ωρο

Αυξημένη φυσική δραστηριότητα

(Αύξηση HDL - Μείωση VLDL και LDL)

Αλλαγή τρόπου ζωής Συνιστώμενη άσκηση

ΕΔΕ

2011

•Άτομα που δεν έχουν ποτέ ασκηθεί εντάσσονται σταδιακά σε προγράμματα άσκησης υπό ιατρική παρακολούθηση πάντοτε , αρχίζοντας με 5-10 λεπτά ημερησίως.

•Για τους άνω των 75 προτείνεται απλό βάδισμα διάρκειας 20-30 λεπτά ημερησίως , 3-5 φορές την εβδομάδα.

1Αποτελεσματικότητα στη μείωση της γλυκόζης

2

Ασφάλεια (κίνδυνος υπογλυκαιμίας, …)-Ανεπιθύμητες εν.

…)3

Εξωγλυκαιμικές δράσεις (επίδραση στο σωματικό βάρος,4

Συννοσηρότητα που επηρεάζει/επηρεάζεται από την αγωγή-Νεφρική Λ,Καρδιακή Α. 5

Ευκολία χορήγησης7

Κόστος 8

Ανεκτικότητα 6

Λαμβάνονται υπόψη:

ΕΔΕ 2013

Μηχανισμός δράσης

«2014: ΣΔτ2 : Η πραγματικότητα σήμερα

Παράμετροι σχετιζόμενοι με το φάρμακο

Σ.Δ.τ2: Πολλαπλές παθοφυσιολογικές διαταραχές συμβάλλουν στην υπεργλυκαιμία

Νησιδιακόβ-κύτταρο

Νησιδιακόα-κύτταριο

ΥπερΓλυκαιμια

Αυξημένη επαναρρόφηση

γλυκόζης

Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης

Δυσλειτουργία νευροδιαβιβαστών

Αυξημένηπαραγωγήγλυκόζης

από το ήπαρ

Αυξημένη έκκριση

γλυκαγόνης

Μειωμένη έκκριση

ινσουλίνηςΑυξημένη λιπόλυση

Μειωμένη ινκρετινική

δράση

DeFronzo RA. Diabetes 2009 ; 58: 773-795

Μετφορμινη

TZDs

ΣουλφονυλουριεςΜεγλιτινιδες

Ινκετινικες αγωγες(αναστολεις DPP-4Αγωνιστες GLP-1)

Αναστολείς SGLT-2

2012:Βασικές θεραπευτικές Αρχές &Σ τρατηγικές

(1) Απαιτείται η χρήση πολλαπλών φαρμάκων σε

συνδυασμό, ώστε να αντιμετωπιστούν πολλαπλές

παθοφυσιολογικές διαταραχές

(2) Θα πρέπει να βασίζεται στην αντιμετώπιση γνωστών

παθογενετικών διαταραχών και ΟΧΙ μόνο στην μείωση

της HbA1c

(3) Πρέπει να αρχίσει σε πρώιμα στάδια της φυσικής

εξέλιξης τα ου ΣΔ2, εάν πρόκειται να προληφθεί η

έκπτωση των β-κυττάρων

(4) Προσοχή όχι Υπογλυκαιμία –χωρίς αύξηση βάρους

(5) Αποτελεσματικότητα –ασφάλεια –Κόστος-Αιτιολογική -

HbA1-c Αρχική τιμή? - ΕΒΜ

Γενικοί κανόνες της θεραπείας με φάρμακα

• Έναρξη με μικρές δόσεις – σταδιακή τιτλοποίηση

• Εκτίμηση της κάθαρσης κρεατινίνης

• Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με τον αριθμό των γευμάτων

• Προσοχή στις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω πολυφαρμακίας

• Στενότερη παρακολούθηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ή εμφάνιση συμπαραμαρτούσας νόσου, που υποχρεώνει στην τροποποίηση της αγωγής ή των στόχων

Guideline for the care of the older adult with diabetes. Joslin Diabetes Center 2007

Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) x ΣΒ (κιλά) 72 ή 85χ κρεατινίνη

Σ.Ι .Παππάς

Άλλες προτεραιότητες

•Συνοσηρότητα

- Στεφανιαία νόσος

- Καρδιακή ανεπάρκεια

- Νεφρική νόσος

- Ηπατική δυσλειτουργία

- Υπογλυκαιμία

Μετφορμίνη: καρδιαγγειακά

οφέλη (UKPDS)

Αποφυγή υπογλυκαιμίας-

προσοχή στις σουλφονυλ.

? Πιογλιταζόνη &

καρδιαγγειακών(proactive st)

? Αποτελεσματικότητα των

θεραπειών βασισμένων στις

ινκρετίνες

ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας

στο ΣΔΤ2

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Άλλες προτεραιότητες

•Συνοσηρότητα

- Στεφανιαία νόσος

- Καρδιακή ανεπάρκεια

- Νεφρική νόσος

- Ηπατική δυσλειτουργία

- Υπογλυκαιμία

Μετφορμίνη: χρήση

εκτός αν η κατάσταση

είναι σοβαρή ή ασταθής

Αποφυγή TZDs

?

Αποτελεσματικότητα

θεραπειών βασισμένων

στις ινκρετίνες

ADA-EASD: Αντιμετώπιση της

υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

ΧΝΝ-1 ΧΝΝ-2 ΧΝΝ-3 ΧΝΝ-4 ΧΝΝ-5

Μετφορμίνη

Γλιβενκλαμίδη

Γλινκλαζίδη

Γλιμεπιρίδη

Ρεπαγλινίδη

Νατεγλινίδη

Ακαρβόζη

Πιογλιταζόνη

Σιταγλιπτίνη

Βιλταγλιπτίνη

Σαξαγλιπτίνη

Λιναγλιπτίνη

Εξενατίδη

Λιραγλουτίδη

Νταπαγλιφλοζίνη

Kαναγλιφλοζίνη

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Χωρίς προσαρμογή δόσης 850-1,5g/24h 500mg/24h ΟΧΙ

ΟΧΙ

Έναρξη με τη χαμηλότερη δόση και τιτλοποίηση σε 4 εβδομάδες

Μειωμένη δόση από 1 mg/24 ωρο και τιτλοποίηση ΟΧΙ

Arnouts P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;ndt.gft462

Χωρίς προσαρμογή δόσης ?

Χωρίς προσαρμογή δόσης 60 mg/24h ΟΧΙ

Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ

Χωρίς προσαρμογή δόσης ???

Χωρίς προσαρμογή δόσης 50mg/24h 25mg/24h

Χωρίς προσαρμογή δόσης 50 mg/24h

Χωρίς προσαρμογή δόσης 2.5 mg/24h

Χωρίς προσαρμογή δόσης 5mg/24h ΌΧΙ

Χωρίς προσαρμογή δόσης ???

Χωρίς προσαρμογή δόσης

Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ

Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ

eGFR <50 :▼25% , eGFR<10 :▼50%Σ.Ι .Παππάς

Μετφορμίνη Μείωση ΚΑΚ (UKPDS

Πιογλιταζόνη Μείωση ΚΑΚ (PROACTIVE)

Σουλφονυλουρία Αύξηση ΚΑΚ ? Μεταναλύσεις

Α-DPP-4 Ευνοϊκή Σχέση ?

Όχι Βλαπτική

SAVOR-EXAMINE

Αντιδιαβητική αγωγή & Καρδιαγγειακός Κίνδυνος

Σ.Ι .Παππάς

EXAMINE &SAVOR TIMI 53 :: Conclusion

• Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μείζονων

καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς

DPP-4

• Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου

παγκρέατος

• περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη

νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs

2,8 % / P=0.007 )

– Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν

τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί

Σ.Ι .Παππάς

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ:- Yποεκτίμηση συνεπειών

Εκτίμηση –αξιολόγηση Διαβητικών υψηλού κινδύνου

για εκδήλωση υπογλυκαιμίας.

Υπογλυκαιμία

Κόστος Νοσηλειών 4

Καρδιαγγειακές Επιπλοκές5

Αύξηση βάρους από

«αμυντική» διατροφή 6

Ζάλη μέχρι απώλεια

συνειδήσεωςς- 5

Αποπληξία5

Αυτοκινητικά ατυχήματα3

Αυξημένος κίνδυνος Άνοιας

d1

Κώμα5

Θάνατος2

1. Whitmer RA et al, JAMA 2009; 301:1565

2. Zammit NN et al, Diabetes Care 2005; 28:2948

3. 3. Canadian Diabetes Association’s Clinical

Practice guidelines for Diabetes, Canadian

Journal of Diabetes 2003; 27:128

4. 4. Jonsson L et al, Value Health 2006; 9:193

5. 5. Bamett AH et al, Curr Med Res Opin 2010;

26:1333 6. Foley L &Jordan Vasc Health Risk

Manag 2010; 6:541

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Αυξημένος κίνδυνος

καρδιακής αρρυθμίας1

Προοδευτική

Νευρογλυκοπενία2

Νοητική διαταραχή

Ασυνήθιστη συμπεριφορά

Σπασμοί

Κώμα

Νέκρωση εγκεφάλου

Κακή ποιότητα Ζωής

Παρατεταμένηκαρδιακή

επαναπόλωση —

↑ QTc και QTdΑνακοπή

Διαβητικοί με Υπογλυκαιμία Στο ΤΕΠ: 295 (Α.148)

Υπογλυκαιμικά επεισόδια :296

ΣΔτ2: 89,5% (272 επεισόδια) – ΜΗ:76 ±10 έτη

Συχνότητα: 0.35-0.75 περιπτώσεις/100 ασθενείς ΤΕΠ

ΣΔτ1:23 ασθενείς -24 επεισόδια)-ΜΗ:42 έτη

Μέση τιμή Γλυκόζης: 38±23 mg/dl

Υπογλυκαιμίες που νοσηλεύτηκαν

198 - 67%

Αίτια : 53,6% Σουλφονυλουρίες47% Ινσουλίνη

Παράγοντες επιβαρυντικοί :Μεγάλη Ηλικία

Νεφροπάθεια

Σουλφονυλουρίες

Ινσουλίνη Σ.Ι.Παππάς

Θνητότητα 4.4%

(όλοι με ΣΔ2)

ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ, ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

Το μέσο κόστος ενός υπογλυκαιμικού συμβάντος ανά

τύπο διαβήτη ανήλθε στα €280 (95%CI: €250-€300)

και €566 (95%CI: €528-€610), για τα άτομα με ΔΤ1

και ΔΤ2 αντίστοιχα.

Αναγωγή πανελληνίως: 5.000.000€ ετησίως

Μυλωνά Μ., Φραγκουλάκης Β., Λιάσκος Χρ., Καλοπήτα Στ.,

Παπαζαφειροπούλου Α., Καραμαγγιώλης Σ., Βαζυντάρη Β., Λιάτης Στ.1. 27ο

Συνέδριο ΔΕΒΕ, 2013

Σ.Ι .Παππάς

4η ερώτηση

Μετφορμίνη: Γιατί αποτελεί την πρώτη επιλογή στον θεραπευτικό αλγόριθμο?

Έναρξη θεραπείας και προοδευτικές παρεμβάσεις

Αρχική παρέμβαση.

Με τη διάγνωση του διαβήτη, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με παρεμβάσεις στον τρόπο διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και μετφορμίνη

Μετφορμίνη γιατί;

αποτελεσματική μείωση της υπεργλυκαιμίας χωρίς υπογλυκαιμία (Μειώνει την HbA1c 1,5-2%) Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία

η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών η μη αύξηση του βάρους( )Βελτίωση δυσλιπιδαιμίας ( HDL LDL TG) η καλή ανοχή το χαμηλό κόστος

Μείωση θνητότητας (42%), ολικής θνησιμότητας (36%),

ΟΕΜ (39%) στη μελέτη UKPDS)

Μείωση θανάτων. Εμφάνισης Ca ?

ADA-EASD Αλγόριθμος Υπεργλυκαιμίας

Nathan et al. Diabetologia 2006;49:1711-1721

IDF/EASD/ADA ConsensusADA/EASD 2013

ΕΔΕ

2013

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Σε περίπτωση Αντένδειξης ή δυσανοχής εναλλακτικά:

Σουλφονυλουρία Γλινίδη Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Αναστολείς DPP-4

5η ερώτηση

Ποιοί ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν μετφορμίνη?

1.Σε αυτούς με Δυσανεξία

2.Διαβητικοί με ηλικία>75 ετών

3.Σε διαβητικούς με ιστική υποξία(ΚΑ.ΗΠ.Α,Αλκοολικοί κλπ)

4.σε όλους τους Νοσηλευόμενους 5.Σε ΧΝΑ

• Σε άτομα με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία:

Cr ορού >1,4 mg/dL για τις γυναίκες ή 1,5 mg/dL για τους άνδρες

• Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολισμός

• Ενεργός σοβαρή (σήψη) ή και μέτριας βαρύτητας λοίμωξη

• Χειρουργικές επεμβάσεις

• Γαστρική δυσανεξία

• Ηλικία >80 ετών εκτός αν η Cl.cr είναι επαρκής

• Ιστική υποξία

Πρόσφατο ΟΕΜ – ασταθή στηθάγχη ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α.

Πνευμονική ανεπάρκεια

• Γαλακτική οξέωση

• Σε περίπτωση χορήγησης ορισμένων σκιαγραφικών θα πρέπει να διακοπεί για 48 ώρες προ και μετά την εξέταση

• GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης

• GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης

• GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη

Αντενδείξεις μετφορμίνης

Αθανασία Παπαζαφειροπούλου

6η ερώτηση

Πρωτοδιαγνωσμένος διαβητικός ασθενής με HbA1c 6,5%:

Οδηγίες οικογενιακού ιατρουΔίαιτα +Ασκηση +παρακολούθηση

Συμφωνείται ?1,όχι ,Πρέπει Δ+Α+Μετφ.

2.Συμφωνώ

Metformin, a biguanide, remains the most widely used first-line type 2 diabetes drug; its mechanism of action predominately involves reducing hepatic glucose production .

7η ερώτηση Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε

μετφορμίνη?

1. άτομα με IGT ή με IFG ,για πρόληψη ΣΔτ2.

2,Σε παχύσαρκους προδιαβητικούς (BMI >35 kg/m2και ηλικία <60 ετών)

3. σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης

4.Σε ατομα με Μη Αλκοολική λιπώδη διήθηση ήπατος

5 ΣΕ ΚΑΝΕΝΑ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ (λόγω μη ένδειξης)

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Η μετφορμίμη μπορεί να χορηγηθεί για την πρόληψη του ΣΔΤ2 σε άτομα με IGT (A)

άτομα με IFG (E)

τιμή ΗbA1C 5,7–6,4% (E), ειδικά για BMI >35 kg/m2 και ηλικία<60 ετών

σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης (A)

Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη?

Σωστό ή Λάθος

Η μετφορμίνη είναι επικίνδυνη σε ηλικιωμένους λόγω επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας και δεν

την χορηγώ, επειδή φοβάμαι την γαλακτική οξέωση.

• GFR > 60 ml/min: χορήγηση πλήρους δόσης

• GFR 30-60 ml/min: χορήγηση μειωμένης δόσης

• GFR <30 ml/min: πλήρης αντένδειξη

• Γαλακτική οξέωση

– εξαιρετικά σπάνια, αλλά σοβαρή

– συνήθως όταν δεν έχει συνταγογραφηθείσωστά η μετφορμίνη

– U.K.: 1-5 περιπτώσεις/ασθενή έτος

(25%: αντένδειξη χορήγησης μετφορμίνης)

– Καναδάς 1980-1995: 9 περιπτώσεις/ασθενή έτος

Μετφορμίνη & Γαλακτική οξέωση

Σωστό ή Λάθος

Μπορώ να χορηγήσω μετφορμίνη σε σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια.?

Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια

μπορεί να δοθεί μετφορμίνηεάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία.

Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α. ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α. (C)

140 μελέτες head-to-head & 26 μελέτες παρατήρησης μονοθεραπείας ή συνδυασμένης αγωγής

Σύγκριση Αποτελεσματικότητας & Ασφάλειας Αγωγής στον Σ.Δ.τ2

Διαφορές στο Βάρος & στην Υπογλυκαιμία

Bennett WL et al. Ann. Intern.Med. 2011 ; 154: 602-613Μετφορμίνη -ΌΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ

Μετφορμίνη -ΌΧΙ Αύξηση Βάρους Αλλά Μείωση Βάρους

0

10

20

30

*

** *

*

**

Rel

ativ

e ri

sk r

edu

ctio

n f

or

met

form

in t

reat

men

t (%

) 10

20

30

40

50

0

* p < 0.05 ** p < 0.01

*

**

**

UKPDS 34: Lancet 1998;352:854–65 Lancet 1998;352:837–53

UKPDS : Μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου με τη μετφορμίνη

ΟΜΑΔΑ SU/ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ

Σ.Ι .Παππάς

H επίδραση της μετφορμίνης στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τα μείζονα

καρδιαγγ. συμβάματα

Μεταανάλυση 35 μελετών (7171 με μετφ. vs 11301 με placebo ή άλλη αγωγή)

- Σημαντικό ώφελος στα endpoints στην ομάδα Μετφορμ. vs placebo (OR = 0,79 – C.I. 0.64-0,98 p= 0,03)

- Ουδέτερη επίδραση συγκριτικά με ομάδες άλλης αντιδιαβ. αγωγής(OR = 1,03 – C.I. 0.72-1,71)

- Αυξημένος κίνδυνος από συγχορήγηση μεταφορμίνης – σουλφ/ρίας (OR = 1,43 – C.I. 1.06-1,91 p = 0,01)

- Μεγαλύτερο το ώφελος από την μετφορμίνη στους νέους διαβητικούς και σε μεγάλη χρονική διάρκεια χορήγηση της

Diabetes Obes. Metab. 2010 Dec. 3

Αποτελέσματα:Μέση μεταβολή HbA1c σε 4 χρόνια:

• SU : 8.2% • SU + MET: 7.7%

Σημαντική αύξηση των σχετιζόμενων με το διαβήτη

θανάτων και της κάθε αιτίας θνησιμότητας στην ομάδα

Πρώϊμη προσθήκη της μετφορμίνης στη σουλφονυλουρία (n=268) έναντιμονοθεραπείας με σουλφονυλουρία (n=269) σε ασθενείς που χρειάζονται

πρόσθετο γλυκαιμικό έλεγχο

UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-65

Σ.Ι .Παππάς

Μετφορμίνη και Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών ( PCOs )

Αντίσταση στην ινσουλίνη

Κοινός αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός για PCOs και Σ.Δ.τ2

H μετφορμίνη στο PCOs

- Αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη

- Ομαλοποιεί την έμμηνο ρύση

- Προκαλεί ωορρηξία

- Μειώνει τα επίπεδα της LH και της τεστοστερόνης

- Βελτιώνει την υπογονιμότητα

- Συγχορηγούμενη με την κιτρική κλομιφένη

ενισχύει την πρόκληση ωορρηξίας

N. Engl. J. Med. 2008 ; 358: 47-54

Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι

ασθενείς με ΜΑΣΗ που λαμβάνουν μετφορμίνη

Βελτιώνουν τις τιμές των ηπατικών ένζυμων

ΔΕΝ Βελτιώνουν την ιστολογική εικόνα

NAFLD & NASH: Θεραπευτική προσέγγιση ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΔΤ2

( PCOs )Αραιομηνόρροια ή / και αμηνόρροιαΥπερανδρογοναιμία(κλινική ή βιοχημική)Πολυκυστικές ωοθήκες

Επίπτωση: 6.5 - 6.7%

ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΣΔΤ2 DPP 1: 3 ΧΡΟΝΙΑ

ΜΕΙΩΣΗ ΣΔ 31%ΝΝΤ 14

Σ.Ι .Παππάς

Πλεονεκτήματα Δοκιμασμένη Αποτελεσματική Με χαμηλό κόστος Με ιδιαίτερα καλό προφίλ

ασφαλείας Καλά ανεκτή (υπό

προϋποθέσεις) Δεν αυξάνει (ή μειώνει) το

σωματικό βάρος ΌΧΙ Υπογλυκαιμία Μειώνει τον καρδιαγγειακό

κίνδυνο

Μειονεκτήματα

Γαστρεντερικές διαταραχές

Όχι καλά ανεκτή σε μεγάλες δόσεις

και εφόσον δεν γίνει τιτλοποίηση

της δόσης της

Αποτελεσματικότητα Μονοθεραπεία / Συνδυασμοί

Μείωση HbA1c: 1,0-2,0%

TAKE HOME MESSAGE

Βασικά Ερωτήματα για την σωστή επιλογή της Αντιδιαβητικής αγωγής

Ποιόν συνδυασμό μετφορμίνηςθεωρείτε καλύτερο?

Περιγράψτε για κάθε περίπτωση συγκεκριμένο προφίλ διαβητικού

ασθενούς.

Αλγόριθμος

ADA/EASD

Εξατομίκευση με βάση

προτεραιότητες της

θεραπείας

Σ.Ι .Παππάς

Ως δεύτερο φάρμακο μετά την μετφορμίνη?

Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized.

Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug.

After metformin, data are limited. Combination therapywith 1-2 other oral / injectable agents is

reasonable; minimize side effects.

Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy.

ADA-EASD Position

Statement:

Management of

Hyperglycemia in

T2DMKEY POINTS

Εξατομίκευση

Εξατομίκευση

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑη ΗbA1C (%)

Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα

Δίαιτα & Άσκηση 1.0-2.0

Μείωση σωματικού βάρους.

Χαμηλό κόστος.

Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού

κινδύνου.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

Δυσκολία στη συμμόρφωση.

Διγουανίδια

Μετφορμίνη1.0-2.0

Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού

βάρους.

Χαμηλό κόστος.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR

<30ml/min).

Αναστολείς

α-Γλυκοσιδάσης

Ακαρβόζη

0.5-0.8Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού

βάρους.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR

<25ml/min).

Σουλφονυλουρίες

1. Γλιβενκλαμίδη

2. Γλικλαζίδη MR

3. Γλιμεπιρίδη

1.0-2.0Ταχύτερη επίτευξη στόχου.

Χαμηλό κόστος.

Αύξηση σωματικού βάρους.

Υπογλυκαιμία.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR

<30ml/min).

Μεγλιτινίδες

1. Ρεπαγλινίδη

2. Νατεγλινίδη

0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου.

Σχετικά υψηλό κόστος.

Ήπιες υπογλυκαιμίες.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR

<15ml/min).

Γλιταζόνες

Πιογλιταζόνη0.5-1.4

Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

προστασία έναντι οξέος εμφράγματος του

μυοκαρδίου (πιογλιταζόνη)

Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου.

Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους.

Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης.

Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια όλων

των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια

(GFR <5ml/min).

Αναστολείς DPP-4

1. Σιταγλιπτίνη

2. Βιλνταγλιπτίνη

3. Σαξαγλιπτίνη

4. λιναγλιπτίνη

0.5-0.8Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού

βάρους.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες.

Υψηλό κόστος.

Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο

νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται στο

ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω

μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR

<30ml/min.

Μιμητικά GLP-1

1. Εξενατίδη

2. Λιραγλουτίδη

3. Λισιξενατίδη

4. Εξενατίδη -ΛΑΡ

0.5-1.0Μείωση σωματικού βάρους.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες.

Υψηλό κόστος. Ενέσιμα.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια: η

Εξενατίδη σε GFR <50ml/min (ενώ όταν GFR 50-

30ml/min χορηγούνται 5 μg), η Λιραγλουτίδη σε

GFR <60ml/min).

Β. ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ2010

Μείωση της HbA1c %

MONOTHERAPY

SU 1.25

GLINIDE 0.75

ROSI 1.25

PIO 1.0

AGI 1.0

DPP-4 0.75

GLP-1 --

METFORMIN1.0

Sherifali Diabetes Care 33:1859–1864, 2010, Phung JAMA 303:1410, 2010

+ METFORMIN

0.8

0.7

1.0

1.0

0.7

0.8

1.0

--

Δίαιτα + Άσκηση 2.0%Β.Καραμάνος

Οι σουλφονυλουρίες οδηγούν σε προοδευτική απώλεια της γλυκαιμικής

ρύθμισης

Οι γλιταζόνες παρέχουν αποτελεσματική γλυκαιμική ρύθμιση που διατηρείται μακροχρόνια

DeFronzo RA Diabetes 2009; 58: 773-795

5 studies in subjects with IGT demonstrated that TZDs prevent the progression of IGT to Type 2 diabetes(DREAM, ACT NOW, TRIPOD, PIPOD and DPT)

Αντιδιαβητική Αγωγή και Γλυκαιμική Ρύθμιση

Μετα-ανάλυση Μελετών

Phung OJ. JAMA 2010 ; 303: 1410-1418

Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL 72mg/dl)- Aspirin

ΝΑΙ

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.Περιγραφή Μεταβολικού

προφίλ2.Ποια είναι η θεραπευτική

επιλογή?Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη

2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη

4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη

Περίπτωση 1

Κινδυνεύουν περισσότερο:

Οι ηλικιωμένοι (>65& >75ετών)

Ασθενείς με μεγάλη διάρκεια διαβήτη

Ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια

Ασθενείς που παίρνουν πολλά φάρμακα

Οι χρήστες αλκοόλ

Λήψησουλφονυλουρίας(γλιβενκλαμιδη) Ινσουλινοθεραπεία

Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής Άτομα με απώλεια των προειδοποιητικών συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης σοβαρής

υπογλυκαιμίας σε διαβητικά άτομα 3ης ηλικίας

Υπογλυκαιμία:Έχει την ίδια κλινική σημασία σε όλους?

Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα

Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία

Ασθενείς μοναχικοί..

Θ.Αλεξανδρίδης Σ.Ι.Παππάς–Ημερίδες ΠΦΥ 2009

ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣΓλιβενκλαμίδη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη

Μηχανισμός δράσης Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης(ΜΗΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΞΑΡΤΟΜΕΝΑ)

Τί ρυθμίζει Προγευματική και μεταγευματική υπεργλυκαιμία

Ισχύς Ελάττωση HbA1c 1-2%

Περιεκτικότητα ανά δισκίο

5 mg 30 mg/60mg 1-2-3-4 mg

Δοσολογία 2.5-20mg/ημ 30-120 mg/ημ 1-6mg/ημ

Πριν από τα γεύματα

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Αύξηση σωματικού βάρους, υπογλυκαιμία

Aντενδείξεις GFR<30 min/ml –ΠΡΟΣΟΧΗ <60

Διπλός συνδυασμός Μετφορμίνη, ακαρβόζη, πιογλιταζόνη, αναστολείς DPP-4, μιμητικά GLP-1, ινσουλίνη,A-SGLT2

Τριπλός συνδυασμός Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός μεγλιτινιδών

Αποτελεσματικότητα

Μονοθεραπεία 1-2%

Συνδυασμοί: ο.8-1% Σ.Ι .Παππάς

Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με την λήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη)107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη

EHJ 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr077Σ.Ι .Παππάς

Σουλφονυλουρίες: κλινική επισκόπηση

ΑποτελεσματικότηταΒελτιώνουν τη γλυκαιμική ρύθμισηΠροάγουν την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης

Μειώνουν τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας 60–70 mg/dLΜειώνουν την HbA1c κατά 1,0–2,0%

Ανεξάρτητα από την παρουσία της Γλυκόζης

Ασφάλεια και ανοχήΣχετίζονται υπογλυκαιμία (Ηλικία, Μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων,Νεφρική και Ηπατική ανεπάρκεια, Χρήση αλκοόλ, Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα)Αύξηση βάρουςΧωρίς ειδική δράση στα λιπίδια πλάσματος ή την αρτηριακή πίεσηΜακροπρόθεσμη αποτυχία ≈ 30% των ασθενών / έτος Μπορεί να συνδέονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνησιμότητα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ- Ασθενείς με σταθερές συνήθειες ( π.χ. γεύματα )

- Ασθενείς που έχουν λειτουργικά β-κύττ ( διάρκεια Σ.Δ. < 10 έτη )

-Σε ασθενείς που αυτοελέγχουν το σάκχαρό τους

- Όταν βαραίνει στην απόφαση της αγωγής, το κόστος ( ανεργοι-ανασφάλιστοι)

-

Σ.Ι .Παππάς

Φυσιολογικές δράσεις της

GLP-1

Γαστρικής κένωσης 1,2

Στομάχι

Έκκρισης ινσουλίνης1

Έκκρισης γλυκαγόνης1,2

Βιοσύνθεσης ινσουλίνης 1

Πολλαπλασιασμού β-κυττάρων *1

Απόπτωσης β-κυττάρων *1

Προστατεύει την αντιρρόπηση της

υπογλυκαιμίας 3

*Σε ζωικά μοντέλαΜυς

(έμμεση δράση)

Πρόσληψης

γλυκόζης1

Πρόσληψης τροφής 2

Εγκέφαλος

Πάγκρεας

Παραγωγής

γλυκόζης1

Ήπαρ

(έμμεση δράση)

GLP-1 από τα εντερικά

κύτταρα L .

1. Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology

2007;132:2131–2157

2. Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929–

2940

3. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet

2006;368:1696−1705

Μειωμένη έκκριση GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2

Μειονεκτεί και η δράση του GLP-1 στον ΣΔ τύπου 2

Προστασία και βελτίωση της λειτουργίας

Λήψη τροφήςΑπελευθέρωση ΓΣ ορμονών

— Ινκρετινών*(GLP-1 and

GIP)

Γλυκοζοεξαρτώμε

νη αύξηση

της παραγωγής

insulines και

Μείωσης

τηςγλυκαγόνης

από τα

α -κύτταρα

(GLP-1 and GIP)

Μείωση του σωματικού βάρους

Όργανο Στόχος Δράση Μετφορμίνη

ΑναστολείςDPP-4

Ενισχύεται η γλυκοζο-εξαρτώμενηέκκριση Ινσουλίνης

Καταστέλλεται η έκκρισηγλυκαγόνης

Περιορίζεται ηπαραγωγή γλυκόζηςστοΉπαρ

Βελτιώνεται ηαντίστασηστηνΙνσουλίνης

Ασφάλεια & Ανεκτικότητα

ΠεριορισμένοκίνδυνοΥπογλυκαιμίας

Δεναυξάνεται τοΣωματικόΒάρος

β-κύτταρα(πάγκρεας)

Μετφορμίνη & αναστολείς DPP-4 : Συνδυασμός σε δισκίο

αντιδιαβητικών παραγόντων με παραπλήσιους μηχανισμούς δράσης

α -κύτταρα

Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696–1705Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360–372.

Ο συνδυασμός

ΜΕΤ+ΙΝΚΡΕΤΙΝΟΠΑΡΑΓΩΓΑ

Διορθώνει:

Έκκριση ΙΝΣ+ΑΙ+Μείωση

ηπατικής γλυκόζης

Αυξάνουν το GLP1 Νηστείας και Μεταγευματικά

Μειώνουν FBG ,PBG & HbA1-c

Βελτιώνουν την νησιδιακή λειτουργία των β-κ και των α-κ στον ΣΔτ2

Αυξάνουν την μάζα των β-κυττάρων (ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ )

• Από το στόμα

• 1 φορά την ημέρα (VILDA 1X2)

• Χορήγηση ανεξάρτητα γευμάτων

• Όχι αύξηση σωματικού βάρους

• Όχι υπογλυκαιμίες

• (ΠΡΟΣΟΧΗ +ΣΟΥΛ ή με ΙΝΣ)• Όχι τιτλοποίηση

• Όχι ανεπιθύμητες

• Καρδιοπροστατευτικά

• Διατήρηση του β κυττάρου (?)

Αποτελεσματικότητα

ΜονοθεραπείαΜείωση HbA1-c

0.85-1% Συνδυασμοί

Μείωση HbA1-c 0.6-1,15%

Αναστολείς DPP-4 :Δράσεις & Αποτελεσματικότητα

• Μονοθεραπεία (αν αντενδείκνυται η μετφορμίνη)

• Συνδυασμός με Μετφορμίνη ή /Γλιταζόνη ή /και

σουλφονυλουρία (?)

Aποτελεσματικότητα των κατηγοριών

αντιδιαβητικής θεραπείας

McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39

Σ.Ι .Παππάς

66

Επιδράσεις των αντιδιαβητικών θεραπειών στην εμφάνιση υπογλυκαιμιών και

το σωματικό βάρος

McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39 McIntosh et al. Open Medicine 2011;5(1):e39

ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε σοβαρή υπογλυκαιμία

από SU απαιτείται νοσηλεία

Αίτιο :2/3 όλων των υπογλυκαιμιών (20%)

Θνητότητα 10%

συχνά παρατεταμένη

συχνά υποτροπιάζει

Σ.Ι .Παππάς

Ο Συνδυασμός A-DPP-4 & Μετφορμίνης vs

Σουλφονυλουρίας+Μετφορμίνης +παρείχε Μείωση του ΣΒ των

ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ) και σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά

εμφάνισης υπογλυκαιμιών

Σουλφονυλουρίαa +μετφορμίνη (n=416) vs

Σιταγλιπτίνηb +μετφορμίνη (n=389)

Ο συνδυασμός Σιταγλιπτίνης & Μετφορμίνης παρείχε

Μείωση του ΣΒ των ασθενών (vs Αύξησης ΣΒ)Δ=-2.5 Κg και σημαντικά

χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης υπογλυκαιμιών(5% (vs 32%)

ΙΔΙΑ Μείωση HbA1-c 0.8-%

Vildagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες Σοβαρές(0 vs 10%)

SAXAGLIPTIN vs GLIPIZIDE Υπογλυκαιμίες: 3% vs37%

Βάρος :Διαφορά 2 Κg

Linagliptin vs glimepiride: Υπογλυκαιμίες 4φορές λιγότερεςΒάρος :Διαφορά (-2.7 Kg)

Πλεονεκτήματα:

- Εύκολο δοσολογικό σχήμα- Εξίσου αποτελεσματικοί σε ηλικίες

>65 ετών- οχι υπογλυκαιμίες –Οχι αύξηση

βάρους- Μπορούν να συνδυαστούν με άλλα

αντιδιαβητικά δισκία (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ!)

Μειονεκτήματα

- Κόστος ?- Ανεπιθύμητες ενέργειες: ναυτία

(Exenatide)- Αντένδειξη σε μέτρια και σο- βαρή νεφρική ανεπάρκεια

For elderly patients with type 2 DM, reductions in HbA(1c) after treatment with a

DPP-4 inhibitor were not significantly different from those in younger patients. Use

of DPP-4 inhibitors in these studies was associated with a low risk

of hypoglycemia, and these agents were weight neutral.

Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 405-18

Αναστολείς DPP-4:Καλή επιλογή σε ηλικιωμένους με ΣΔτ2

ΓΛΙΠΤΙΝΗ: κατάλληλη.Όχι σοβαρές αλληλεπιδράσεις,Όχι ηλικιακοί περιορισμοί,Εύκολο δοσολογικό σχήμα

Σ.Ι .Παππάς

Χαρακτηριστικά των DPP-4

Τιτλοποίηση δοσης ή

περιορισμοί λογω ΝΑ3

Ανάγκη για Εργαστηριακή

παρακολούθηση

Κύρια οδός απεκκρισης

% Νεφρικής απεκκρισης2

Ενεργοί Μεταβολίτες

Σχετικός μεταβολισμός σε

όργανο1

Σαξαγλιπτίνη5 mg QD

Ναι

75%

Όχι

Ήπαρ

Σιταγλιπτίνη100 mg QD

Ναι

Νεφρά

87%

Όχι

Όχι

Βιλνταγλιπτίνη50 mg bid

Ναι

85%

Όχι

Ήπαρ

Ναι

Νεφρική

λειτουργία

Νεφρά

60 - 71%

Όχι

Όχι

Αλογλιπτίνη25 mg QD

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Χολή & γαστρεντερικό

5%

Λιναγλιπτίνη5 mg QD

1- If metabolized to a relevant degree

2- Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug

3- As recommended in countries, where respective DPP-4 inhibitor is availableΛιναγλιπτίνη US PI; Saxagliptin US PI; Scheen AJ. Diabetes Obes Metab. 2010;12: 648–658; Deacon CF.

Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 7–18; Vincent et al. 2007, Drug Metab Dispos 35:533–538; He et al. 2009, Drug Metab Dispos 37:536–544; Christopher R et al. 2008 Clin Ther 30:513–527.

Μεταβολισμός

Απέκκριση

Δοσολογία

&

παρακολού

θηση

ΝεφράΝεφρά

Νεφρική

λειτουργία

Νεφρική

λειτουργίαΝεφρική

& Ηπατική λειτουργία

Κλινικές διαφορές

Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια

Ήπια(Cl cr >50 ml/min)

Μέτρια(Cl cr 30 -50 ml/min)

Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min)

Ήπια/ Μέτρια Σοβαρή

Σιταγλιπτίνη(Januvia,

½ δόση ¼ δόση

?

Βιλδαγλιπτίνη(Galvus, Jalra)

NAI 50mg Δεν συνιστάται (απαιτεί

έλεγχο ηπατικής βιοχημείας πριν την έναρξη και παρακολούθηση μετά)

Σαξαγλιπτίνη(Onglyza)

½ δόση (US) ½ δόση

(US) ?

Λιναγλιπτίνη(Trajenta, )

Αλογλιπτίνη

½ δόση ¼ δόση

Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίας και της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO)

• Γ.Ρομπόπουλος Μ.Χατζίκου,Ε.Κόσσιβα,Ι.Υφαντόπουλος

Ασθενείς με ΣΔτ2 6.631 καθορισμό ΠΖ(QoL) μεADDQoL-19

Αποτελέσματα :Υπογλυκαιμίες vs ΌΧΙ ΥΠΟΑπλές: n=1354 (20.4%)

Σοβαρές : n=767 (11,4%)

ΠΖ=-3.26 VS -3.05 P<0.005 (υπο vs όχι υπο)

Αρρύθμιστοι VS Ρυθμισμένοι ΠΖ= -3.33vs -2.73 p<0.005

Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 25,3, 2012-26 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΕΒΕ 2012

Συμπέρασμα: Οι διαβηττικοί, που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες και είναι Αρρύθμιστοι έχουν χαμηλότερα επίπεδα Ποιότητας Ζωής. Μετφορίινη & Α –DPP-4 προκαλούν λιγότερες

Υπογλυκαιμίες , καλύτερη ρύθμιση & Καλύτερη Ποιότητα Ζωής

Σ.Ι .Παππάς

Νεότερα ΙνσουλινοεκκριτικάΑναστολείς DDP-4

• Πλεονεκτήματα

• Αποτελεσματικότητα

• Μείωση HBAc-1(0.7-1.1%)

• Aσφάιεια(καλό προφίλ-Πολύ καλά ανεκτά)

• Eυκολο δοσολογικό σχήμα

• Χωρίς τιτλοποίηση (GFR>50min/ml)

• ΌΧΙ Αυτοπαρακολούθηση Γλυκόζης

• ΌΧΙ Υπογλυκαιμίες

• ( κίνδυνοςμε SUL),

• OXI Aύξηση Βάρους

• Προστασία Β-κυττάρου?

• Μειονεκτήματα

•Κόστος?

Καλή επιλογή .Έχουν ένδειξη σε ηλικιωμένους

Σύγκριση Αναστολέων DPP-4 και

Σουλφονυλουριών

Αναστολείς DPP-4 Σουλφονυλουρίες

Μείωση FBG

Μείωση PBG

HbA1c

Υπογλυκαιμία OXI ΝΑΙ

Μείωση σωματικού βάρους

ΝΑΙ ή

ουδέτερη

Προστασία β-κυττάρου

(Διατήρηση ή και αύξηση της μάζας, αύξηση νεογένεσης)

ΝΑΙ ; ΟΧΙ

Kαρδιαγγειακός

Κίνδυνος

Μικρός κίνδυνος ?? Μεγάλος κίνδυνος ??

Αναπροσαρμογή Δόσης οχι ΝΑΙ

Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL

72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛΔιαβητικός +ΜΣ

Επάγγελμα :κίνδυνος

Υπογλυκαιμία2.Επιλογή

Σιταγλιπτίνη

οδηγός ταξί

Περίπτωση 1

Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

Περίπτωση 2

1.Περιγραφή Μεταβολικού

προφίλ2.Ποια είναι η θεραπευτική

επιλογή?

Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη

2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη

4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη

Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛ

ΚΟΣΤΟΣ2.Σουλφ.

Περίπτωση 2

Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-Ασυμπτωματικός

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

-ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη

-(LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛ Μεταβολικ

ής ρύθμισης

2.επιλογή?

Περίπτωση 3

Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη

2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη

4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη

TZDs Διαφοροποίση

προλιποκυττάρων

Μυς Ήπαρ

FFA TNFa TG adiponectin GLUT4 ΡΑΙ-1 Ινωδογόνο

Γλυκόζης Χρησιμοποίηση Γλυκόζης

Γλυκόζης

(HbA1c 0.5-1%)

Β-κύτταρο

Έκκριση

Ινσουλίνης

Προινσουλίνης

Αγγείο

Λειτουργία ενδοθηλίου

Α.Π.

Πάχυνση τοιχώματος

αγγείου

Μικροαλβουμινουρία

MMP-9

PPARγ

Goldstein BJ. Am J Cardiol. Suppl 2002.

Συστηματικές & καρδιαγγειακές δράσεις

Γλιταζονών

Μικρά ινσουλινοευαίσθητα

λιποκύταρα ΥΔ

Βελτίωση Α.Ι.

sd LDL

ox LDL

TG

HDL

Μείωση Καρδιαγγειακής Νόσου ;

Πιογλιταζονη

Σ.Ι .Παππάς

Μελέτη Ecla: Μεταβολή της

Γλυκόζη νηστείας σε 6 και

12 μήνες

6 μήνες

-21,24%

6 μήνες

-25,55%6 μήνες

-27,49%

12 μήνες

-26,34%12 μήνες

-31,96%

12 μήνες

-31,10%-36%

-26%

-16%

-6%

PIO+SU PIO+MET SU+MET

Πο

σο

στό

α

λλα

γή

ς η

6 μήνες

-1,07

12 μήνες

-1,53

6 μήνες

-1,14

12 μήνες

-1,46

6 μήνες

-0,73

12 μήνες

-0,97

-2

-1,6

-1,2

-0,8

-0,4

0

%

PIO+SU PIO+MET SU+MET

Μελέτη Ecla: Μεταβολή της

HbA1c σε 6 και 12 μήνες

p=<0,0001(Wilcoxon) p=<0,0001

(Wilcoxon)Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP.

Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006

Kruskal-Wallis

Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟ

Σ:Ο

ΔΑΣΚΑΛΟΣ

ΜΑΣ

Σ.Ι .Παππάς

12 μήνες

-21,55%

6 μήνες

-16,37%

6 μήνες

-11,11%

6 μήνες

-16,60%

12 μήνες

-15,06%

12 μήνες

-20,66%-26%

-22%

-18%

-14%

-10%

-6%

-2%

PIO+SU PIO+MET SU+MET

Πο

σο

στό

αλλα

γή

ς α

πό

τη

ν έ

να

ρξη

p< 0,0001 (Wilcoxon)Kruskal-Wallis

P=0,0005

Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP.

Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006

Μελέτη Ecla:

6 μήνες

-7,97%

6 μήνες

-10,34%

6 μήνες

-9,81% 12 μήνες

-11,32%

12 μήνες

-14,57%

12 μήνες

-15,22%-17%

-12%

-7%

-2%

PIO+SU PIO+MET SU+MET

Πο

σο

στό

αλ

λα

γή

ς α

πό

τη

ν έ

να

ρξη

Kruskal-Wallis P=0,0052

P=0,0001

TG

12 μήνες

8,27%

12 μήνες

4,33%

6 μήνες2,38%

6 μήνες6,09%

6 μήνες

5,64%

12 μήνες9,25%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

PIO+SU PIO+MET SU+ME

T

Πο

σο

στό

αλ

λα

γή

ς α

πό

τη

ν

έν

αρ

ξη

Kruskal-Wallis

P<0,0001

HDL

LDL

Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ:Ο

ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ

Σ.Ι .Παππάς

Εμφάνιση ΚΡΔ επεισοδίου 21.0 23.5 10 0.095

ΑΕΕ, ΟΕΜ ή Θάνατος 12.3 14.4 16 0.027

pPlacebo %Πιογλιταζόνη % RR %

• 16% μείωση του σχετικού κινδύνου της θνητότητας, ΑΕΕ ή ΟΕΜ

• 48 ασθενείς πρέπει να λάβουν Πιογλιταζόνη για 3 χρόνια για

να αποφευχθεί το πρώτο ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος

Proactive: Η Πιογλιταζόνη μπορεί να μειώσει τα καρδιαγγειακά συμβάματα (3-year Kaplan-Meier estimate)

Σ.Ι .Παππάς

Ο κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου στα άτομα

με διαβήτη σε σχέση με το είδος αντιδιαβητικής αγωγής

Αναδρομική UK μελέτη (1990 – 2005), 92000 άτομα με ΣΔ ΙΙ

Έμφραγμα μυοκαρδίου

BMJ 2009;339:b 4731

0.71

Θνησιμότητα

Σ.Ι .Παππάς

Μελέτη ACTnow

Ralph A. DeFronzo et al. N Engl J Med 2011;364:1104-15.

Γλιταζόνες: Πιογλιταζόνη

Δράσεις

πέραν της

Γλυκόζης

Πρόληψη

NALFD

PCOS

Cataldo Netall Huma Reproduction 2006, 21, 109-120

ΑναιμίαΟίδημα (περιφερικό 5%)- Ιδιαίτερα με ινσουλίνη (15%) Το οίδημα ανταποκρίνεται στη χορήγηση σπειρονολακτόνης ή αμιλορίδηςJ Am Soc Nephrol 2006;17:3482-3490

Αύξηση σωματικού βάρους 1-4 Κg(ανακατανομή λίπους, αυξάνει το υποδόριο, όχι το ενδοκοιλιακό)Όχι ηπατοτοξικότητα

Καρδιακή ανεπάρκεια - <1% μονοθεραπεία TZDs - 2-3% TZDS και Ινσουλίνη

Οι Γλιταζόνες μπορούν να κάνουν έκδηλη ή να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα ΚΑ

και πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας

Κατάγματα οστών Κατάγµατα παρατηρήθηκαν σεε 2.6% των μετεμηνοπαυσιακών

γυναικών, στα άκρα, όχι στους άνδρες

ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙΣε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου Ι έως ΙV κατά NYHA

Σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 10ml/min)

Hx καρκίνου κύστης ή αιματουρία

Ανεπιθύμητες ενέργειες - Αντενδείξεις

Γλιταζονών

Echoκαρδιάς:ΣΕΟΛΟΥΣ?

ΌΧΙ σε κλάσμα εξώθησης <40%

Protection effects of pioglitazone relating to various organs.

Schernthaner G et al. Dia Care 2013;36:S155-S161

Do We Still Need Pioglitazone for the Treatment of Type 2

Diabetes?A risk-benefit

critique in 2013 Υes, we still need pioglitazone for the treatment of T2DM.

Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-

Ασυμπτωματικός

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛΔιαβητικός +ΜΣ

ΥΨΗΛΟΣ:κίνδυνοςΚΑΝ-ΌΧΙ

ΠαχύσαρκοςΥπογλυκαιμία

΄2.Επιλογή ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΌΝΗ

Περίπτωση 3

4ηΠερίπτωση

Γυναίκα 76ετών, συνταξιούχος, με ΣΔτ2 από 5ετίας και εμμηνόπαυση σε ηλικία 43 ετών. Aναφέρει κάταγμα ΔΕ ισχίου συνεπεία πτώσεως.

Ύψος=162 cm, Βάρος=89 kg

Έλαβε αρχικά μετφορμίνη 1000 mg και σταδιακά ανήλθε η δόση στα 2000 mg, την οποία λαμβάνει το τελευταίο τρίμηνο.

HbA1c: 7,8%

Ο γιατρός προβληματίζεται για την προσθήκη πιογλιταζόνης 30 mg ή αναστολέα DPP-IV.

Ερώτηση

Εσείς τι θα δίναται?

1. Πιογλιταζόνη

2. Α- DPP-4

3A-SGLT2

4,sulf

Απάντηση

2. Α- DPP-4

Κατάγματα: Παράγοντες κινδύνου

•Κατάγµατα παρατηρήθηκαν σε 2.6% των γυναικών που έλαβαν

πιογλιταζόνη έναντι 1.7% των γυναικών που έλαβαν συγκριτικό

φάρµακο (μετφορμίνη ή σουλφονυλουρίες ή εικονικό φάρμακο ).

•Tα κατάγματα αυτά παρατηρήθηκαν στα άκρα και όχι στη

σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο.

•∆εν παρατηρήθηκε καµία αύξηση στα ποσοστά καταγµάτων σε

άντρες που έλαβαν πιογλιταζόνη (1.3%) έναντι του συγκριτικού

φαρµάκου (1,5%).

Ηλικία ( > 65 )

Προηγούμενο κάταγμα ευθραστότητας

Οστική πυκνότητα

BMI < 20

Χρήση γλυκορτικοειδών

Κατάχρηση αλκοόλ

Ρευματοειδής αρθρίτιςKanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster, JY, Borgström F, Rizzoli R, on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women . Osteoporos Int (2008) 19:399-428.

• Ο κίνδυνος καταγµάτων πρέπει να

εκτιµάται κατά τη θεραπευτική

αγωγή των γυναικών µε

πιογλιταζόνη

Επιλογή Αντιδιαβητικής αγωγής Πιογλιταζόνη

Ισάξια αποτελέσματα σε < 65 και ≥ 65 έτη είτε ως μονο-θεραπεία είτε σε συνδυασμό με δισκία και ινσουλίνη (-Α1C 1-1.5%).

Η πιογλιταζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ήπια, μέτρια και σοβαρή)

Συνιστάται :

Σε ηλικιωμένους +ΧΝΝ

Σε Διαβητικούς με ΝΑFLD

.Σε διαβητικούς με Ιστορικό ΚΑΝ

Προσοχή

Καρδιακή ανεπάρκεια

Κίνδυνος κατάγματος

(Μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα: 2Χ κίνδυνος κατάγματος)

Βάρος Σ.Ι .Παππάς

Γυναίκα 54 ετών, ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός

στόχων)

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛ2.Επιλογή?

Περίπτωση 5

Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη

2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη

4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ

Δίαιτα & Άσκηση 1.0-2.0

Μείωση σωματικού βάρους.

Χαμηλό κόστος.

Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού

κινδύνου.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

Δυσκολία στη συμμόρφωση.

Διγουανίδια

Μετφορμίνη1.0-2.0

Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους.

Χαμηλό κόστος.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (

<30ml/min).

Αναστολείς

α-Γλυκοσιδάσης

Ακαρβόζη

0.5-0.8Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (

<25ml/min).

Σουλφονυλουρίες

1. Γλιβενκλαμίδη

2. Γλικλαζίδη MR

3. Γλιμεπιρίδη

1.0-2.0Ταχύτερη επίτευξη στόχου.

Χαμηλό κόστος.

Αύξηση σωματικού βάρους.

Υπογλυκαιμία.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (

<30ml/min).

Μεγλιτινίδες

1. Ρεπαγλινίδη

2. Νατεγλινίδη

0.5-1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου.

Σχετικά υψηλό κόστος.

Ήπιες υπογλυκαιμίες.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (

<15ml/min).

Γλιταζόνες

Πιογλιταζόνη0.5-1.4

Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα.

Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

Υψηλό κόστος. Βραδεία επίτευξη στόχου.

Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους.

Κατάγματα. Καρκίνος ουροδόχου κύστης.

Αντενδείκνυνται σε καρδιακή ανεπάρκεια όλων

των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια

(GFR <5ml/min).

Αναστολείς DPP-4

1. Σιταγλιπτίνη

2. Βιλνταγλιπτίνη

3. Σαξαγλιπτίνη

4. λιναγλιπτίνη

0.5-0.8Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους.

Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες.

Υψηλό κόστος.

Αν GFR <50ml/min και έως το τελικό στάδιο

νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση μειώνεται στο

ήμισυ, ειδικά για τη σιταγλιπτίνη περαιτέρω

μείωση της δόσης σε 25mg εάν το GFR

<30ml/min.

Μιμητικά GLP-1

1. Εξενατίδη

2. Λιραγλουτίδη

3. Λισιξενατίδη

4. Εξενατίδη -

ΛΑΡ

0.5-1.0

Μείωση σωματικού βάρους.

Δεν προκαλούν

υπογλυκαιμίες.

Υψηλό κόστος. Ενέσιμα.

Γαστρεντερικές διαταραχές.

Αντενδείκνυνται σε νεφρική

ανεπάρκεια: η Εξενατίδη

GFR <50ml/min (ενώ όταν

50-30ml/min χορηγούνται 5

μg), η Λιραγλουτίδη σε GFR

<60ml/min).

GLP-1R ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ:

“ΠΑΡΟΜΟΙΑ” ΔΟΜΗ ΜΕ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ GLP-1

red circles = differences vs. native GLP-1

DPP4Native Human

GLP-1

2-3 min

Liraglutide

12-13 h

Lixisenatide

1.5-4.5 h

Exenatide QW

>24 h

Exenatide

2.4 h

Adapted from Werner U et al. Regul Pept, 2010; 164: 58–64

97%ομολογία αμινοξέων

50% ομολογίααμινοξέων

53%ομολογίααμινοξέων

53%ομολογίααμινοξέων

Christensen et al. IDrugs 2009;12:503–13; Ratner et al. Diabet Med 2010;27:1024–32

Long

acting

Short

acting

Αγωνιστές GLP-1

Βραχείας και μακράς δράσης

Παράμετροι Βραχείας Δράσης Μακράς Δράσης

Δραστικές Ουσίες

Αναλόγων GLP-1

Εξενατίδη (Χ2 ημερησίως)

Λιξισενατίδη (Χ1 ημερησίως)

ΛιραγλουτίδηΕξενατίδη LAR

ΝτουλαγλουτίδηΑλμπιγλουτίδη /

Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2–5 ώρες12 ώρες – Μερικές

Ημέρες

ΔΡΑΣΕΙΣ

Γλυκόζη Νηστείας ↓ ↓↓↓

Μεταγευματική

γλυκόζη↓↓ ↓

Ρυθμός Γαστρικής

ΚένωσηςΕπιβράδυνση Χωρίς Επίδραση

Μείωση Σωματικού Βάρους 1–5 kgr 2–5 kgr

Συχνότητα Ναυτίας20–50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα

εβδομάδων ή αρκετών μηνών)

20–40% εξασθενεί σύντομα

(σε διάστημα ~4–8 εβδομάδων)

Σ.Ι .Παππάς

Τα GLP-1 στην κλινική πράξη

• Πλεονεκτήματα Αποτελεσματικά στη μείωση της HbA1c

Μείωση του Σωματικού Βάρους

Πολύ χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας (εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση συγχορήγησης τους με SU)

Θετική επίδραση σε παράγοντες και δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου

• Ανεπιθύμητες ενέργειες Γαστρεντερικές (ναυτία έμετος)

Παγκρεατίτιδα;

Καρκίνος θυρεοειδούς

• Μειονεκτήματα Ενέσιμο

Ακριβό

Άγνωστη η ασφάλεια κατά τη μακροχρόνια χρήση

03/12/2014 95

Σ.Ι .Παππάς

GLP-1 AGONIST:ΓλυκαιμικέςΕπιδράσεις

LIS/DAIILY

Σ.Ι .Παππάς

GLP-1 AGONIST: Επιδράσεις στο Βάρος

LIS/DAIILY

Σ.Ι .Παππάς

GLP-1 AGONIST: Καρδιομεταβολικές Επιδράσεις

LIS/DAIILY

Σ.Ι .Παππάς

Η επίδραση της Exenatide στη γλυκαιμική ρύθμιση και το

σωματικό βάρος:

Δεδομένα 3 ετών παρακολούθησης 217 ΣΔ ΙΙ

Klonoff D, Curr Med Res, 2008: 24(1)

Ο γλυκαιμικός έλεγχος διατηρήθηκε για 3 έτη

Οι ασθενείς συνέχιζαν να χάνουν βάρος για διάστημα 3 ετών

Εβδομάδα 156

-5,3 kg (95% CI: -6,0 έως -

4,5 kg.

P<,0001)Εβδομάδα 156

-1,0% (95% CI: -

1,1 έως -0,8%.

P<,0001)

-1.1%52WK

Εβδομάδα 156

-1,0% (95% CI: -

1,1 έως -0,8%.

P<,0001)

Αγωνιστές GLP-1 σε συνδυασμό με βασική ινσουλίνη +Εξενατίδη

0 10 20 30

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

Μετ

αβ

ολή

τη

ςH

bA

1c

(%)

Χρόνος (εβδομάδες)

* *

Εικονικό φάρμακο

Εξενατίδη,

-1,04%

-1,74%

Τιτλοποιημένη ινσουλίνη Glargine +

Buse JB, et al. Ann Intern Med. 2011;154:103-112.

*P<0,001 για τις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων.

A1C

8.3-8.5%

Insulin

0.5 u/kgBMI

33-34

-1.0% +20u +1.0kg

-1.7% +13u -1.8kg

Minor hypoglycemia

25% (EXE) vs 29% (PLB)

Mείωση Βάρους -3Kg

HbA1c FPGPPG

Σ.Ι .Παππάς

Liraglutide vs. glimepiride

LEAD-3 extension (monotherapy)

Mean HbA1c over time - ITT population

Change in body weight, 2-year completers

Observed mean±SEM, no imputation for missing

values, no LOCF performed

Garber et al. Diabetes Obes Metab 2011 (LEAD 3, 2-year extension)

Ch

an

ge

in

bo

dy w

eig

ht

(kg)

Observed mean±SEM, no imputation for missing

values, no LOCF performed

24 40 80104

+1.0 kg

-2.3 kg

-2.8 kg

∆HbA1C

-1.28%

1.91%*

Mean values (±SEM) based on FAS and LOCF-imputed data; EOT = end of trial;

--- ADA/EASD HbA1c target <7.0%; AACE HbA1c target ≤6.5%

Time (weeks)

Time (weeks)

Time (weeks)

220

Ins+Lira συνδέοντας τις δράσεις της βασικής degludec and liraglutide σε μία ένεση , έχει σαν αποτέλεσμα ουσιαστική και ολοκληρωμένη βελτίωση της Γλυκαιμικής ρύθμισης με μικρό κίνδυνο Υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους.

1.91%*

1.44%

*p<0.0001 vs. Ins and

vs. Liraglutide

Estimated odds of achieving HbA1c < 7% or ≤ 6.5% after 26 weeks of treatment were statistically significant higher for subjects on IDegLiravs. IDeg and Liraglutide.-

26

8.5

8

7.5

7

6.5

0

Hb

A1c

(%)

Μείωση μέσων ημερήσιων δόσεων ιnsLira & Liraglutide

Λιγότερες Υπογλυκαιμίες στην ομάδα InsLira

Λιγότερες Ναυτίες στην ομάδα InsLira

Ινκρετίνες και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Μετα-αναλύσεις βραχυπρόθεσμων κλινικών

μελετών

Monami et al., Exper Diabetes Res 2011Frederich,et al. Postgrad Medi. 2010

Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV

EXAMINE & SAVOR TIMI 53 :: Conclusion

• Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μειζόνων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους

αναστολείς DPP-4

• Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος

• περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 %

vs 2,8 % / P=0.007 )

– Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να

αποκλειστεί

IN CONCLUSION: “Both agencies agree that assertions concerning a causal association between

incretin-based drugs and pancreatitis or pancreatic cancer, as expressed recently in the

scientific literature and in the media, are inconsistent with the current data.”

~22,000 high risk cardiovascular patients with T2DM, treated for approximately

2 years with Saxagliptin (Savor) or alogliptin (Examine)

No significant increase in acute pancreatitis in the two studies

FDA & EMA

statement in NEJM

February 27, 2014

Η τεκμηριωμένη τεχνολογία μικροσφαιριδίων παρέχει σταθερά επίπεδα εξενατίδης

Τα κατοχυρωμένα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας μικροσφαιρίδια Medisorb® είναι βιοαποικοδομήσιμα πολυμερή διαλυτά σε CO2 και ύδωρ1

Τα μικροσφαιρίδια αποδίδουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης με μια εφάπαξ εβδομαδιαία δόση1

Απαιτούνται περίπου 2 εβδομάδες για την επίτευξη συγκεντρώσεων εντός του θεραπευτικού εύρους2

Η συγκέντρωση εξενατίδης σε σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται σε 6–7 εβδομάδες2

Medisorb® is a registered trademark of Alkermes, Inc.1. DeYoung MB, et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145–54. 2. Kim D, et al. Diabetes Care. 2007;30:1487–93.

Η περαιτέρω αποικοδόμηση και μεταβολισμός των

πολυμερικών μικροσφαιριδίων παρέχουν

σταθερά επίπεδα εξενατίδης1

Αποικοδόμηση των μικροσφαιριδίων και

συνεχής αποδέσμευση εξενατίδης1

Συσσώρευση των επιμέρους

μικροσφαιριδίων και αρχική αποδέσμευση

της εξενατίδης1

Υποδόρια ένεση εναιωρήματος

μικροσφαιριδίων εξενατίδης1

Στις κλινικές μελέτες DURATION, της ExenatideQW 2mgεπέδειξε μειώσεις στην HbA1c της τάξεως του –1,3% έως –

1,9%

Δεδομένα από 24–30 Εβδομάδες *p<0,05 έναντι αμφότερων, †p<0,01, ‡p<0,0001, §p=0,02, ||p=0,017; ¶ITT πληθυσμός,#Πληθυσμός προς τροποποιημένη ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (mITT) 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.

Byetta¶2

n=29530 εβδομάδες

Byetta¶3

n=25224 εβδομάδες

Έναρξης (%)

Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ήΠιογλιταζόνης (45 mg QD)¶1

n=49126 εβδομάδες

Γλαργινικής ινσουλίνης#5

n=44826 εβδομάδες

Exenatide QW έναντι

Λιραγλουτίδης 1.8 mg¶4

n=91126 εβδομάδες

Σιταγλιπτίνη ΠιογλιταζόνηEx QW 2mg ΛιραγλουτίδηEx BID Γλαργινική ινσουλίνη

–1,9%†

–1,5% –1,6%‡

–0,9%

Μέσ

η μ

εταβολή ε

λάχισ

των

τετρ

αγώ

νω

ν σ

την H

bA

1c(%

)

0

–0,5

–1,0

–1,5

–2,0

–1,5%*

–1,2%

–0,9%

8,3 8,3 8,5 8,48,6 8,5 8,5 8,3 8,3

–1,5% –1,5%||

–1,3%–1,3%§

8,5 8,4

Δευτερεύον τελικό σημείο των κλινικών μελετών DURATION: Μεταβολή στο σωματικό βάρος από την έναρξη*

Δεδομένα από μελέτες 24-30 Εβδομάδων, †p<0,05 έναντι κάθε παράγοντα σύγκρισης; ‡ITT πληθυσμός.1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24;5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.

*Η Exenatide QW 2mg δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, και η μεταβολή στο βάρος ήταν δευτερεύον τελικό σημείο στις κλινικές μελέτες.

Baseline (kg)

ExenatideQW έναντι

Μέσ

η μ

εταβολή ε

λάχισ

των τ

ετραγώ

νω

ν

στο

σω

ματι

κό β

άρος

(kg)

0

–2

–3

–4

–5

–1

2

3

4

1

91 91

Γλαργινική ινσουλίνη‡5

+1,4

–2,6†

97 94

Ex BID ‡3

–2,3

–1,4

102 102

Ex BID 2

–3,6–3,7

89 87 88

Σιταγλιπτίνης (100 mg QD) ήΠιογλιταζόνης (45 mg QD)‡1

–2.3

+2,8

–0,8

†

Λιραγλουτίδη 1,8 mg‡4

–3,6

–2,7†

91 91

Σιταγλιπτίνη ΠιογλιταζόνηExenatide QW ΛιραγλουτίδηExenatide BID Γλαργινική ινσουλίνη

• 55% of patients on Exenatide QW achieved HbA1c<7% after 4 years

Σταθερή Γλυκαιμική ρύθμιση: Duration-1 Μείωση HbA1c μετά 4 έτη Μείωση Βάρους μετά 4έτη

Ch

an

ge

in

H

bA

1c (

%)

0.

0

-

0.5

-

1.0

-

1.5

-

2.5

-

2.0

30 weeks 4 years

-1.9%(n=148)

-1.7%(n=176)

1. Drucker et al. Lancet. 2008;372(9645):1240-1250. 2. Maggs et al. 48th Annual Meeting of the EASD, 2012 Germany.

BL=8.2%BL=8.3%

We

igh

t lo

ss

(k

g)

0

-1

-2

-3

-4

30 weeks 4 years

-3.7 kg

(n=148)

-2.5 kg

(n=176)

DURATION- 3:

Exenatide QW 2mg vs Γλαργινικής ινσουλίνης, διατήρηση

της μείωσης στην HbA1C στα 3 έτη

• Η εξενατίδη QW 2mg συσχετίστηκε με λιγότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας συγκριτικά με τη

γλαργινική ινσουλίνη (8% vs 26% συνολικά, αντίστοιχα)1

• Όταν η εξενατίδη QW 2mg προστίθεται σε θεραπεία με σουλφονυλουρία, πρέπει να εξεταστεί

το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της σουλφονυλουρίας για να μειωθεί ο κίνδυνος

υπογλυκαιμίας.

1. Diamant et al. Lancet. 2010;375(9733):2234-2243. 2. . Diamant et al. Lancet Diabetes

Endocrinol. 2014, April, 4, Published Online

Μέσ

η μ

ετα

βο

λή

στη

ν

Hb

A1

c(%

)

0.0

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

26 εβδομάδες 3 έτη

Exenatide QW 2mg aP < .05.bP = .03.

-1.5%a

(n=233)

-1.3%(n=233)

-1.0%b

(n=140)

-0.8%(n=147)

Insulin glargine

BL=8.3% BL=8.3%

Διατήρηση στη μείωση της HbA1c στα 3 έτη1,2

Μέση τιμή LS (SE), * p<0,05 έναντι σημείου αναφοράς

ΔΑΠ = διαστολική αρτηριακή πίεση, HDL = λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας.

Kim T, et al. Presented at ADA, 69th Scientific Sessions; 2009; New Orleans, LA.

Abstract 159-OR.

Σωματικό βάρος

- 2,6*- 2,4*

ITT

(N=295)

Ολοκλήρωσαν

(N=216)

Μετα

βο

λή

το

υ

σω

μα

τικο

ύ β

άρ

ου

ς(K

g)

-1

-2

-3

-4

DURATION 1: Μακροχρόνια (4 ετών) δεδομένα για τη

βελτίωση των παραγόντων CV κινδύνου με το EQW

Αρτηριακή πίεση

- 3,0*

-1,5*

-9,4*

- 3,0*

Πληθυσμός ΙΤΤ

Παθολογική ΣΑΠ στο

σημείο αναφοράς

(≥130 mmHg, N=103)

Ασθενείς που

ολοκλήρωσαν τα 2 έτη

(N=216)

Σημείο αναφοράς

(mg/dL): 129 139 78 82

ΣΑΠ ΔΑΠ

Μετα

βο

λή

τη

ς

αρ

τηρ

ιακ

ής π

ίεσ

ης

(mm

Hg

)

-12,5

-10,0

-7,5

-5,0

-2,5

0,0

Λιπίδια νηστείαςΟλική

χοληστερόλη LDL HDL ΤριγλυκερίδιαΣημείο αναφοράς

(mg/dL): 175 94 46 156

+ 0,2

-15%*

-4,5*

- 8,6*

Μετα

βο

λή

τω

ν

λιπ

ιδίω

ν(m

g/d

L)

Μετα

βο

λή

των

τριγ

λυ

κερ

ιδίω

ν(%

)

0

-2

-4

-8

-12

-6

-10

-5

-10

-20

-15

0

Μείωση του HbA1c

Μετα

βο

λή

τη

ς

Hb

A1

c (

%)

0,0

0,5

-1,0

-1,5

-2,0

- 1,53*- 1,71*

ITT

(N=295)

Ολοκλήρωσαν

(N=216)

Additional Biomarkers of

Cardiovascular Risk2Reduced

BNP: 23%

ACR: 16%

hsCRP: 24%

DURATION μελέτες: Παρενέργειες ≥5%

EQW1-5

N=670

n (%)

EBID1,2,5

N=268

n (%)

SITA3,5

N=166

n (%)

PIO3,5

N=165

n (%)

Insulin

Glargine4,5

N=223

n (%)

Ναυτία 126 (18.8) 93 (34.7) 16 (9.6) 8 (4.8) 4 (1.8)

Διάρροια 83 (12.4) 24 (9.0) 16 (9.6) 12 (7.3) 8 (3.6)

Κεφαλαλγία 55 (8.2) 17 (6.3) 15 (9.0) 7 (4.2) 20 (9.0)

Ρινοφαρυγγίτιδα 51 (7.6) 9 (3.4) 4 (2.4) 5 (3.0) 40 (17.9)

Εμετός 51 (7.6) 38 (14.2) 4 (2.4) 5 (3.0) 3 (1.3)

Κνησμός στο

σημείο ένεσης43 (6.4) 3 (1.1) 8 (4.8) 2 (1.2) 1 (0.4)

• Intent-to-treat population, EBID: exenatide twice a day, SITA: sitagliptin, PIO: pioglitazone

1. Drucker et al. Lancet 2008;372(9645):1240-50.

2. Blevins et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(5):1301-10.

3. Bergenstal et al. Lancet 2010;376(9739):431-9.

4. Diamant et al. Lancet 2010;375(9733):2234-43.5. Data on file, Amylin Pharmaceuticals, Inc.

1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364−79 2. Matthaei S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117:522−57

GLP-1 receptor agonists συστήνονται ως 2ης και 3ης γραμμής σε ασθενείς με ΣΔΤ2 ) σε Συνδυασμό :(1,2) Διπλό ήΤριπλό:

with metformin

with metformin and sulphonylurea, thiazolidinedione or insulin

σε ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τις μέγιστες ανεκτές δόσεις αυτών των από του στόματος θεραπειών.

Ειδικές Συστάσεις για συνδυασμό GLP-1 receptor agonist + metformin σχετικά σε ασθενείς με ειδικό προφίλ:

Όταν οστόχος είναι η αποφυγή αύξησης βάρους

(as one of two treatment strategies)(1)

Όταν ο στόχος είναι η αποφυγή Υπογλυκαιμίας

(as one of three treatment strategies)(1 )

Σε συνδυασμό με Μετφορμίνη , GLP-1 receptor agonists παρέχουν:(1)

Υψηλή Αποτελεσματικότητα

Χαμηλό Κίνδυνο Υπογλυκαιμίας

Απώλεια Βάρους

GLP-1 receptor agonists: ADA-EASD recommendations

Κόστος

Σ.Ι .Παππάς

Ερώτημα :GLP-1 ή DPP-4?

Συγκεντρώσεις GLP-1(Φαρμακολογικές)

Επιβράδυνση κένωσης του στομάχου και μείωση όρεξης

Μείωση Σωματικού βάρους(3-5Kg)

ναυτία-έμετοι διάρροιες

Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Χορήγηση με υποδόρια ένεση

Μείωση HbA1c 0.8-1.5%

Εξενατίδη: δις ημερησίως

ΕξενατίδηLAR: Άπαξ εβδ.

Λιραγλουτίδη: άπαξ

ημερησίως

Λισιξενατίδη:άπαξ ημ.

Συγκεντρώσεις GLP1(Φυσιιολογικές)

Μείωση HbA1c 0.5-1..1%

Ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος

Πολύ καλή ανοχή

Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίίας

Χορήγηση από του στόματος

Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV

Επιλογή με Προτεραιότητα η συμμόρφωσηΕπιλογή με Προτεραιότητα η

μείωση του σωματικού βάρους

Γυναίκα 54 ετών, ΒΜΙ 341 Kg/m2, Δικηγόρος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας

- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2

- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη(Εντός

στόχων)

- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.

Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:

Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl

Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl

HbA1c 7,8%

1.ΠΡΟΦΙΛΠαχύσαρκη-

Πρωτεραιότητα η απώλεια βάρους-

επάγγελμα-2.Επιλογή?

5.Λιραγλουτίδη ή Εξενατίδη ΛΑΡ

Περίπτωση 5:Απάντηση

6η Περίπτωση

• Γυναίκα 59 ετών,BMI 32, με ΣΔτ2 από 5ετίας

Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg X2 από την αρχή της διάγνωσης και γλιμεπιρίδη 3 mg Χ1 από 6μήνου

• Αύξηση βάρους κατά 2 kg τους τελευταίους 6 μήνες (ΒΜΙ=30 kg/m2)

• Τελευταία HbA1c=7.3%, FBG=80-125 mg%,PBG=130-220 mg%

ΑΠ υπό αγωγή, Λιπίδια Κ.Φ., Ηπατική, Νεφρική λειτουργία Κ.Φ.

• Αναφέρει συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας.

6η Περίπτωση :Τι θα συστήσετε;

1. -Διακοπή Σουλφονυλουρίας.

2. Μείωση Σουλφονυλουρίας.

3.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με γλιταζόνη.

4.Αλλαγή σουλφονυλουρίας με αναστολέα DPP-4.

5.Μετ+ Α-GLP-1

6.α-SGLT2

6η Περίπτωση :Απάντηση

• Αν διακόψουμε την σουλφονυλουρία πιθανώς θα ανέλθει η HbA1c >7%.

• Θα πρέπει να την αντικαταστήσουμε με ένα φάρμακο που δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες.

• Επιλογή : Πιογλιταζόνη ή Α-DPP-4

• ή Α-SGLT2

Λόγω Παχυσαρκίας & αύξησης Βάρους και καλύτερου προφίλ

Ασφάλειας Επιλογή Α-DPP-4

ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Α-SGLT2 (απώλεια βάρους –όχι υπο-Μείωση ΑΠ)

• Εγκέφαλος ~125 g/ημέρα

• Υπόλοιπο σώμα ~125 g/ημέρα

Πρόσληψη γλυκόζης~250 g/ημέρα:

−

Διαιτητική πρόσληψη~180

g/ημέρα

• Παραγωγή γλυκόζης~70 g/ημέρα

• Γλυκονεογένεση

• Γλυκογονόλυση

Φυσιολογική ομοιόσταση γλυκόζης1,2

1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18;

2. 2. Gerich JE. Diabetes Obes Metab 2000;2:345–50.

+

Καθαρό ισοζύγιο ~0 g/ημέρα

Εισροή γλυκόζης~250 g/ημέρα:

Οι νεφροί διηθούν την

κυκλοφορούσα γλυκόζη

Διηθούμενη ποσότητα

γλυκόζης ~180 g/ημέραΕπαναρροφηθείσα ποσότητα

γλυκόζης ~180 g/ημέρα

Επαναρρόφηση της

γλυκόζης από τους

νεφρούς και

επανακυκλοφορία

120

Φυσιολογική ρύθμιση γλυκόζης από τους νεφρούς1–3

SGLT2

Γλυκόζη

Ο SGLT2 επαναροφά

το μεγαλύτερο ποσοστό

γλυκόζης (90%)

Εγγύς εσπειραμένο

σωληνάριο

Ο SGLT1 επαναροφά την εναπομείνασα

ποσότητα γλυκόζης (10%)

Διήθηση γλυκόζης

SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης.

1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35;

3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21.

Ελάχιστη

έως

καθόλου

απέκκριση

γλυκόζης

• 180 g γλυκόζης διηθούνται καθημερινά από τους νεφρούς και επαναροφούνται

• Οι SGLTs ευθύνονται για την επαναρόφηση γλυκόζης

S1 S2

S3

Αγκύλη του Henle

121

SGLT2Reduced glucose

reabsorption

Increased urinary

excretion of excess

glucose

(~70 g/day,

corresponding to

280 kcal/day*)

Proximal tubule

Glucose

filtration

Ο SGLT2 είναι ένας νέος στόχος που μπορεί να βοηθήσει στη μείωση

των επιπέδων της γλυκόζης αίματος δρώντας στους νεφρούς1–3

*Αυξάνει τον όγκο των ούρων μόνο κατά ~1 πρόσθετη κένωση/ημέρα (~375 mL/ημέρα) σε μια μελέτη 12 εβδομάδων σε υγιείς συμμετέχοντες και ασθενείς με διαβήτη Τύπου 2.4

1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.

SGLT2

Glucose

SGLT2 αναστολέας

Μειωμένη επαναρρόφηση

γλυκόζης

Εγγύς σωληνάριο

Αυξημένη απέκκριση

της πλεονάζουσας γλυκόζης στα

ούρα (~70g/ημέρα,

που αντιστοιχούν σε 280

kcal/ημέρα*)

Διήθηση γλυκόζης

Γλυκόζη

Οι SGLTs απαντώνται σε όλο το σώμα, ωστόσο ο

SGLT2 εντοπίζεται κυρίως στους νεφρούς

Μεταφορέας Κύρια θέση δράσης Λειτουργία

SGLT1 Λεπτό έντερο, καρδιά,τραχεία και νεφροί

Συμμεταφορά νατρίου, γλυκόζης και γαλακτόζης στην ψυκτροειδήπαρυφή του εντέρου και του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου

SGLT2 ΝεφροίΣυμμεταφορά νατρίου και γλυκόζης στο τμήμα S1 του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου

SGLT3Λεπτό έντερο, μήτρα, πνεύμονες, θυρεοειδής και όρχεις

Μεταφορά νατρίου (όχι γλυκόζης)

SGLT4Λεπτό έντερο, νεφροί, ήπαρ, στόμαχος και πνεύμονες

Μεταφορά γλυκόζης και μαννόζης

SGLT5 Νεφροί Άγνωστη

SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25:671–81.

Αυξημένη έκφραση των SGLT2 στο διαβήτη τύπου 2

Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-34.

P<0.05

SGLT2

Norm

alised

Levels

0

7

3

AM

G* U

pta

ke (

CPM

)0

2500

500

1500

5

GLUT2

P<0.05

*Uptake of alpha-methyl-glucose (AMG) is Na+ dependent and is a measure of transport by SGLTs rather than GLUTs

2000

1000

Πρωτεϊνική έκφραση του μεταφορέα

Πρόσληψη γλυκόζης από τα σωληναριακά κύτταρα

6

4

2

1

P<0.05

Διαβήτης τ. 2 (n=4)Υγιείς (n=4)

Σ.Ι .Παππάς

124

124

Φλοριζίνη

• Απομονώθηκε από φλοιό μηλιάς (1835)

• Προκαλεί γλυκοζουρία (γλυκοζουρική επίδραση) (1886)

• Νεφρικές δράσεις προσδιοριζόμενες στον αρουραίο (1903) και στον άνθρωπο (1933)

• Ανακάλυψη αντιδιαβητικής επίδρασης (1987)

• Αναστολέας των SGLT1 και SGLT2

Ehrenkranz JRL, et al. Diabetes Metab Rev 2005;21:31–8.

In 1886, Von Mering observed that dogs

receiving doses of phlorizin above 1.0 g

developed glycosuria

“In a diabetic with 2.857 g of glucose per litre

of blood, the injection of 50 mg of phlorizin

was also followed by a slight decrease,

to 2.706 g, while glycosuria increased by

115 to 140 g…” (Emile) Charles Achard, 1899

Οικογενής νεφρική γλυκοζουρία

Κλ. εικόναΓλυκοζουρία: 1-170 g/day

Ασυμπτωματικοί-διάγνωση τυχαία

Αίμα

Φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης

Όχι υπογλυκαιμία, όχι υποογκαιμία

Όχι ηλεκρολυτικές διαταραχές

Νεφρός/

ουρ. κύστη

Όχι σωληναριακή δυσλειτουργία

Φυσιολογική ιστολογική εικόνα και λειτουργία

Επιπλοκές

Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης

Όχι αύξηση σε

– Χ.Ν.Α.

– Διαβήτη

– Ουρολοιμώξεις-ΜυκητιάσειςSanter R, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2873-2882;

Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43.

Μετάλλαξη γονιδίου SLCA2 που κωδικοποιεί το γλυκομεταφορέα SGLT2

(Sodium-Glucose Cotransporter).

Σωματικό υπολειπόμενο γονίδιο (ανεπάρκεια SGLT2)

Σ.Ι .Παππάς

Αναστολείς SGLT2 (γλιφλοζίνες)

Χημική ουσία Εμπορική ονομασία Εταιρεία

Dapagliflozin FORXIGATM Bristol Myers-Squibb and Astra Zeneca

Canagliflozin INVOKANATM Johnson & Johnson and Mitsubishi Tanabe

Empagliflozin JARDIANCE Boehringer Ingelheim and Eli Lilly

Ipragliflozin SUGLAT Astellas and Kotobuki

Tofogliflozin Roche and Chugai Pharmaceuticals

Luseogliflozin Taisho Pharmaceuticals

Erugliflozin Pfizer

Remogliflozin Kissei and BHV

GW869682 GlaxoSmithKline

ISIS 388626 Isis

LX 4211 Lexicon Pharmaceuticals

EGT0001442 Theracos

SAR-7226, AVE-2268 Sanofi-Aventis

Τροποποιήθηκε από Chao EC, Henry RR. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(7):551–559

127

127

Τα οφέλη του καινοτόμου μηχανισμού δράσης της

δαπαγλιφλοζίνης

• Η αναστολή του SGLT2 από τη δαπαγλιφλοζίνη οδηγεί σε ημερήσια απέκκριση

γλυκόζης στα ούρα ~70 g, παρέχοντας:1

• Σημαντικές μειώσεις της HbA1c2,3

• Πρόσθετο όφελος επακόλουθης απώλειας βάρους2

1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7; 2. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 3. Bailey CJ, et al.

Diabetes 2011;60(Suppl. 1):988-P.

Η δαπαγλιφλοζίνη δρα ανεξάρτητα από τους μηχανισμούς της

ινσουλίνης2

Δρα ανεξάρτητα από

τη λειτουργία των

β-κυττάρων

Συμπληρώνει τους

ινσουλινοεξαρτώμενους

μηχανισμούς

Χαμηλή εγγενής

ροπή για

υπογλυκαιμία

Οσμωτική διούρηση

Αρχική απώλεια βάρους

Μείωση Αρτηριακής

πίεσης2

Απώλεια

θερμίδων με τα

ούρα 2,3

Σταθερή απώλεια βάρους 2

Μετριασμός της αύξησης βάρους

από τα άλλα αντιδιαβητικάo2

128

128

Η δαπαγλιφλοζίνη ενδείκνυται σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 για

τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου ως...

*Δεν συνιστάται η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης με πιογλιταζόνη. Η δαπαγλιφλοζίνη δεν έχει

μελετηθεί σε συνδυασμό με GLP-1 ανάλογα.-OXI MEDIOYRITIKA AΓΚΥΛΗΣ

†Συνιστάται αρχική δόση των 5 mg σε ασθενείς με βαριά έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας.Εφόσον είναι καλά ανεκτή, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 10 mg.

GLP-1, προσομοιάζον με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1.

Δαπαγλιφλοζίνη. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.

ΌΧΙ-Σε άτομα ηλικίας ≥75 years ή <18 ετών

ΠΡΟΣΟΧΗ :Σε αφυδάτωση – μαζί με ΣΟΥΛ-ή με

ΙΝΣ

• Μονοθεραπεία

Όταν η δίαιτα και η άσκηση από μόνες τους δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς, στους οποίους δεν συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης λόγω δυσανεξίας.

• Επιπρόσθετη θεραπεία συνδυασμού

Σε συνδυασμό με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τη γλυκόζη*, περιλαμβανομένης της ινσουλίνης, όταν εκείνα σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση, δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο

+Με μετφορμίνη+SUs +Ή ινσουλίνη (±αντιδιαβητικά χάπια)

Δισκίο 10 mg μια

φορά ημερησίως

129

129

SGLT2 Αναστολείς: Κλινικά οφέλη στον ΣΔτ2

Μείωση επαναρόφησης γλυκόζης στο εγγύς

εσπειραμένο νεφρικό σωληνάριο

Αύξηση απέκκρισης γλυκόζης μέσω των ούρων

-Μείωση HbA1c και γλυκόζης ( νηστείας,

μεταγευματικής )

- Μείωση γλυκοτοξικότητητας

- Δράση με μη ινσουλινοεξαρτώμενο μηχανισμό

- Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας

( η προκαλούμενη γλυκοζουρία είναι ανάλογη της

συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα )

- Μείωση και διατήρηση της απώλειας βάρους

Ωσμωτική διούρηση ( απώλεια

γλυκόζης στα ούρα 50-100

gr/24ωρο )

Απώλεια θερμίδων ( 200-400

Kcal )

- Μείωση αρτηριακής πίεσης

Bailey CJ. Curr. Diab. Rep. 2009 ; 9: 360-367 Srinivasan BT et al. Postgrad. Med. J. 2008 ; 84: 524-531

Neumiller JJ. Drugs 2010 ; 70: 377–385

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ -ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ, ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ

40-65 ΕΤΩΝ

ΜΕ ΚΑΛΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ

(Ή ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΕΧΘΕΙ ΤΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ)

Μείωση HbA1C

Μείωση ΑΠ, ΣΒ,

Χωρίς Υπογλυκαιμίες

Το προφίλ του

διαβητικού που

ωφελείται από

SGLT2 Αναστολείς

130

130

Σταθερές μειώσεις της HbA1c σ’ ένα μεγάλο εύρος

κοινώς συνταγογραφούμενων θεραπειών

Οι ανωτέρω μελέτες δεν είναι άμεσα συγκριτικές μελέτες και δεν θα πρέπει να διενεργηθούν άμεσες συγκρίσεις.

* Σ τα τ ισ τ ι κά σ ημα ντ ι κή έ να ν τ ι τ ου p lacebo χρησ ιμοπο ι ών τα ς τη δ ι όρθωσ η Dunne t t (p<0 .0 00 1 ) ; †Σ τα τ ισ τ ι κά σ ημα ντ ι κή έ να ν τ ι τ ου p lacebo (p<0 .00 01 ) ; ‡p<0 .001 .

OA D, o ra l an t i d i abe t i c d rug .

1 . Fe r rann i n i E , e t a l . D i abe tes Care 2010 ;33 : 2 21 7– 2 4 ; 2 . B a i l ey CJ , e t a l . Lance t 2010 ;37 5 : 2 22 3 –3 3 ; 3 . S t ro j ek K , e t a l . D i abe tes Obes Me tab

2011 ;13 : 9 2 8– 38 ; 4 . Jabbou r S A , e t a l . D i abe tes Care 2014 ;37 : 7 4 0– 50 ; 5 . W i l d i ng JP H , e t a l . A nn I n te rn Med 2012 ;156 : 4 05 – 15 .

Δαπαγλιφλοζίνη10 mg Εικονικό φάρμακο

N=70

Προσθήκη σε μετφορμίνη2

Μονοθεραπεία1 Προσθήκη σε SU3

Προσθήκη σε αναστολεα

DPP4 ±μετφορμίνη4

Προσθήκη σε ινσουλίνη±OAD5

131

131

Dapagliflozin: Επίδραση στο ΒΣ

Σ.Ι .Παππάς

132

132

Δαπαγλιφλοζίνη έναντι γλιπιζίδης ως προσθήκη στη μετφορμίνη:

Συγκριτικές μειώσεις της HbA1c σε 4 χρόνια1

Τ α δεδομένα προέρχοντα ι α πό την προσ α ρμο σ μ έν η μέσ η α λλα γή α πό τη βα σ ι κή τ ι μή που προέκυ ψα ν α πό ένα μ ι κ τό μον τ έλο επα να λα μβα νόμενη ς

μέ τρησης κα ι περ ι λα μβά νου ν δεδομένα με τά τη θερα πε ία δ ιά σωσης .

Μια Φά σ ης I I I , πολυ κεν τρ ι κή , τυ χα ιοπ ο ιημέ νη , δ ιπλή τυ φ λή , πα ρά λληλων ομά δων , 52 -εβδομά δ ω ν , ελεγχόμενη α πό γλ ιπ ι ζ ί δη , μελέ τη μη

κα τωτερότητα ς με μ ι α τυ φ λή δ ιπλή επέκ τα σ η γ ι α την α ξ ι ολόγησ η της α ποτελεσ μα τ ι κό τ ητα ς κα ι τ ης α σ φ ά λε ια ς της δα πα γλ ιφ λοζ ί νης

10 m g + με τφ ορμ ί νη (1500–20 0 0 m g / ημέρα ) ένα ν τ ι γ λ ιπ ι ζ ί δης + με τφ ορμ ί νης (1500–20 00 m g / ημέρα ) σ ε α σ θενε ί ς με α νεπα ρκή γλυ κα ιμ ι κό έλεγχο

(HbA 1 c >6 .5% and ≤ 10% ) μόνο σ ε με τφ ορμ ί νη . 1

1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB; 2 . Nauck MA , e t a l . D i abe tes Care

2011 ;34 : 2 0 15 –2 2 .

Για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, τόσο η Δαπαγλιφλοζίνη όσο και η γλιπιζίδη κατέληξαν σε μειώσεις της HbA1c κατά –0.52%2 την εβδομάδα 52

Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη

(μέση βασική HbA1c 7,74%)

Σ.Ι .Παππάς

133

133

Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU:

Το επιπλέον όφελος της απώλειας βάρους διατηρήθηκε για 4 χρόνια1

Η Δαπαγλιφλοζίνη δεν ενδείκνυται για τη διαχείριση της

παχυσαρκίας.3 Η αλλαγή του βάρους ήταν δευτερεύον

καταληκτικό σημείο στις κλινικές δοκιμές .2,3

+1,12 kg

-3,95 kg

-5,07 kg95% CI -0.51,

-0.09Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη

(μέση βασική HbA1c 7,74%)

1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–

25 June 2013. Abstract 62-LB;

2. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34 :2015–22.

134

134

Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU:

Χαμηλότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε 4 χρόνια

Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB.

Ασ

θενείς

με≥1

επ

εισ

όδ

ιο

υπ

ογ

λυ

κα

ιμία

ς (

%)

208 εβδομάδες

51.5%(n=408)

5.4%(n=406)

Δαπαγλιφλοζίνη10 mg

+ μετφορμίνη

Γλιπιζίδη

+ μετφορμίνη

~10X χαμηλότερος επιπολασμός

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Σ.Ι .Παππάς

135

135

Μελέτη 06: Διατηρούμενη* μείωση της HbA1c για 104 εβδομάδες με τη δαπαγλιφλοζίνη ως επιπρόσθετη

θεραπεία στην ινσουλίνη± OADs:

Η δαπαγλιφλοζίνη μετριάζει την ανάγκη αυξημένων απαιτήσεων σε ινσουλίνη για 104 εβδομάδε και

διατηρεί την μείωση βάρους

*,

Wilding J, et al. ADA 2012: Poster 1042-P.

0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 65 78 91 104

Βραχυχρόνια περίδος Μακροχρόνια περίοδος 1 Μακροχρόνια περίοδος 2

Εικονικό φάρμακο + ινσουλίνη

(μέση HbA1c έναρξης = 8,47%)

Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg + ινσουλίνη

(μέση HbA1c έναρξης = 8,57%)

Σ.Ι .Παππάς

136

136

Σύνοψη της συμβολής των συμβάντων στο πρωτεύον

σύνθετο ΚΑ τελικό σημείο

Δαπαγλιφλοζίνη έναντι ομάδας ελέγχου

Αναλογία κινδύνου (HR) 0,819 (95% ΔΕ, 0,583 έως

1,152)

Ποσοστά συμβάντων 1,64% έναντι 1,99%

Johnsson K, et al. EASD 2012. Poster 743.

Παράγοντας σύγκρισης Δαπαγλιφλοζίνη

Σ.Ι .Παππάς

137

137

Όνομα Μελέτης Φάρμακα Αριθμός Ασθενών Διάρκεια Μελέτης

DPP-4 Inhibitors

SAVOR Saxagliptin N=16,492 Έναρξη 2010 – Τελείωσε

EXAMINE Alogliptin N=5384 Έναρξη 2009 – Τελείωσε

TECOS Sitagliptin N=14,000 Έναρξη 2008 - Τέλος 2014

CAROLINA Linagliptin N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018

CARMELINA Linagliptin N=8300 Έναρξη 2013 - Τέλος 2018

GLP-1 Agonists

ELIXA Lixisenatide N=6000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2014

EXSCEL Exenatide N=9500 Έναρξη 2010 - Τέλος 2017

LEADER Liraglutide N=9340 Έναρξη 2010 - Τέλος 2016

REWIND Dulaglutide N=9622 Έναρξη 2011 - Τέλος 2019

SUSTAIN 6 Semaglutide N=3260 Έναρξη 2013 - Τέλος 2016

SGLT-2 Inhibitors

CANVAS Canagliflozin N=4410 Έναρξη 2009 - Τέλος 2018

C-SCADE 8 Empagliflozin N=7000 Έναρξη 2010 - Τέλος 2018

DECLARE Dapagliflozin N=17,150 Έναρξη 2013 - Τέλος 2019

Σ.Δ.τ2: Μελέτες Καρδιαγγειακής Έκβασης με Αντιδιαβητικά Φάρμακα

Ανεπιθύμητες Aντιδράσεις στις 24wK

• Dapagliflozin was associated with an increased risk of genital infections

– All events were of mild or moderate intensity,

– Either resolved with self-treatment or responded readily to conventional interventions

– None led to discontinuation from the study

Placebo +

metformin (n=137)

n (%)

Dapagliflozin 10 mg +

metformin (n=135)

n (%)

Hypoglycaemia 4 (3) 5 (4)

Events suggestive of

urinary tract infection

11 (8) 11 (8)

Events suggestive of

genital infection

7 (5) 12 (9)

Hypotension or syncope 1 (<1) 0

Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33. Σ.Ι .Παππάς

139

139

Ηλεκτρολύτες και σχετικά εργαστηριακά ευρήματα

Δαπαγλιφλοζίνη

Δαπαγλιφλοζίνη 10 mg

Μεταβολή την

Εβδομάδα 24 (SE)Έναρξη

S-νάτριο Καμία επίδραση

S-κάλιο Καμία επίδραση

S-χλώριο Καμία επίδραση

S-μαγνήσιο (mEq/L) 0,07 1,71

S-φώσφορος

(mEq/L) 0,17 3,58

S-διττανθρακικά Καμία επίδραση

S-ουρικό οξύ

(mg/dL) –0,57 (0,03) 5,28

Αιματοκρίτης(%) 2,15 (0,08) 42,51

Ενοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο βραχυχρόνιες μελέτες. Ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη 10 mg κυμάνθηκε από 911 έως 938.

SE, τυπικό σφάλμα.

Food & Drug Administration. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee: Dapagliflozin BMS-512148. Available at: http://tinyurl.com/7kjf5j7.

Last accessed October 2012.

Σ.Ι .Παππάς

Επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής

MET+ SU DPP_4 PIO GLP_1 SGLT2 INS SU

HbA1c + + + + + + +++ ++ ++++

ΥΠΟ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ

ΣΒ Όχι-

ΑΕ - - - ΓΔ - -

HΛΙKIA ΠΡΟΣΟΧΗ

- - - ? ΠΡΟΣ

CVD ?? - - - - -

XNN ΠΡΟΣ -? - -? ? -

EY/XOR κ κ κ ΕΝΕΣ Κ ΕΝΕΣ

KOΣTOΣ φθηνό + + + + +++++

+++ ++++

Εξατομίκευση-Ασθενοκεντρική Προσέγγιση

Εκτίμηση Οφέλους έναντι Κινδύνου

ΠΡΟΣΟΧΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

Οι θεραπευτικοί στόχοι και οι

θεραπευτικές στρατηγικές &

Παρεμβάσεις ποικίλλουν .

Ανάολα,Ηλικίας,Διάρκεια ΣΔ,

Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του

ασθενή

Τις ιδιαιτερότητες & Συννοσηρότητες.

Το προσδόκιμο επιβίωσης

Γνωστή CVD η προχωρημένες

μιρκοαγγ/κές επιπλοκές

Ανεπιγνωστες υπογλυκαιμίες

Είναι χρήσιμη η αντιμετώπιση της

υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Ο επαναπροσδιορισμός των θεραπευτικών στόχων είναι

αναγκαίος :

Ο γλυκαιμικός στόχος(A1C<7%) δεν εξαντλεί τη στόχευση

<7%

Οχι

Υπογλυκαιμίες

Οχι Αύξηση

σωματικού

βάρους

Μείωση Γλυκαιμικής

μεταβλητότητας-

Μεταγευμ. υπεργλυκαιμίας

Οχι έκπτωση του

β κυττάρου

Γρήγορη,αποτελεσματι

κή ρύθμιση (καλή

μεταβολική μνήμη)

Δομημένη

Παρακολούθηση-

Συμμόρφωση

ασθενούς

Πολυπαραγοντική

Αντιμετώπιση-

Μείωση του CVD κινδύνου

Επιμονή σε μη

φαρμακευτικά μέσα

1960 Σήμερα

Το περιβάλλον άλλαξε …καιρός

για μια νέα αλλαγή..

“Lifestyle” Μοντέλο:

Υγείας&KαλήςΠοιότητας Ζωής

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Τα μυστικά της μακροζωΐας στη Κρήτη…Κάποτε

Αλλαγή τρόπου ζωής

Περίπτωση

Γυναίκα 72 ετών, με ΣΔτ2 από 5ετίας, οπου διαγνώσθηκε μετά

από Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου.

BMI: 29 Kg/m2

Λαμβάνει μετφορμίνη 850 mg χ2

ΣΑΠ: 128 mmHg, ΔΑΠ: 84 mmHg

Γλυκόζη νηστείας: 135 mg/dl, PPG=210 mg/dl

HbA1c : 7,7%(τελευταίο χρόνο 7.4-8%)

Ουρία :0,64mg/dl ,Κρεατινίνη: 1,3 mg/dl

Ολική Χοληστερόλη: 171 mg/dl, Τριγλυκερίδια: 185mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 93 mg/dl, CPK: 130 U/l, SGOT:25U/l, SGPT:22 U/l,

Κάπνισμα:ΌΧΙ Οινόπνευμα:όχι

Κλινικά αισθάνεται καλά.

Περιστατικό

Φαρμακευτική αγωγή

Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg

Σιμβαστατίνη 20mg

Salospir 100mg

Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)

Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)

Φαρμακευτική αγωγή

Βαλσαρτάνη/ΗCT 320/12.5 mg

Σιμβαστατίνη 20mg

Salospir 100mg

Μετοπρολόλη 100mg (1/2X2)

Μετφορμίνη 850mg (1Χ2)

Αναφέρατε :

Εκτίμηση Κατάστασης ασθενούς.

Στόχους :

ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ

Επιλογή θεραπευτικής αγωγής

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Κατάσταση:Ασθενής διαβητική παχύσαρκη ,Υπερτασική

από 10ετίας ρυθμισμένη .Εμφραγματίας υπο αγωγή,

ασυμπτωματική. Πρόσφατο Καρδιολογικός έλεγχος χωρίς

ιδιαίτερα ευρήματα.

Προβλήματα: Γλυκαιμική Ρύθμιση αρρύθμιστη

(HbA1c <:< 7%) GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2

Δυλιπιδαιμία :Εκτός στόχου για την LDL-Ch.(LDL<70mg/dl)

Eκτίμηση νεφρικής λειτουργίας

GFR (MDRD) = 45 mL/min/1.73 m2

Ασθενής με Χρόνια Νεφρική Νόσο

Εκτίμηση κατάστασης ασθενούς

&ΠροβλήματαΧρόνια Νεφρική Νόσος

«Treatment of diabetes in

special populations Patients with chronic renal disease »

Ερώτηση Τι αγωγή θα δώσουμε για τα λιπίδια;

1. Σιμβαστατίνη 40 mg

2. Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg

3. Ροσουβαστατίνη 40mg(20)?

4. Ατορβαστατίνη 40 mg

Οδηγίες ΕΔΕ 2013

• Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε την δόση

της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση (Ε)

• Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο προσθέτουμε άλλης

κατηγορίας υπολιπιδαιμικό φάρμακο: Εζετιμίμπη, νιασίνη,

χολεσεβελάμη, φενοφιμπράτη (E)

Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63

Νεφρικη απεκκριση των στατινων

Harper CR et al, J Am Coll Cardiol 2008; 51:2375-2384

ΣΤΑΤΙΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ (%)

SIMVA 13%

ATORVA 2%

ROSUVA 10%

LOVA 10%

PRAVA 20%

FLUVA 6%

Οδηγίες στην ασθενή

Ατορβαστατίνη 40mg/dl

ή

Ροσουβαστατίνη

ή

• Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός

Σιμβαστατίνη 20 mg + Εζετιμίμπη 10 mg

«Treatment of diabetes in special

populations Patients with chronic renal disease »

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Επιλογή θεραπευτικής αγωγής

1.Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη

+

Ινσουλίνη

2. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη

+ σουλφονυλουρίες,

3. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη

+ Πιογλυταζόνη

4. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη

+αναστολείς DPP-4)

5. Δίαιτα – Ασκηση – Μετφορμίνη

+Αγωνιστής GLP-1

Οδηγίες στην ασθενή

Μετφορμίνη850mg/dlx2

+

• Σιταγλιπτίνη 50X1 mg

• Βιλνταγλιπτίνη 50X2 mg

• Σαξαγλιπτίνη 2,5x1 mg

• Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός

Μετ(850 mg/dlx2)+Σιτα(50 50X1)

«Treatment of diabetes in special

populations Patients with chronic renal disease »

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

Μετφορμίνη850mg/dlx2

+

• ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ 45 mg Χ1

• Eναλακτικά:Eτοιμος συνδιασμός

• Μετ+ΠΙΟ

Γιατί είναι σημαντική η αύξηση της συμμόρφωσης

με την αγωγή;

Αύξηση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία=

μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα

Schectman J. et al , Diabetes Care 25:1015–1021, 2002

ΕΤΟΙΜΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ

ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΣΙΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗ (ΒΙΛΔΑΓΛΥΠΤΙΝΗΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ+ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗ

Περιστατικό 5

Γυναίκα Διαβητική 74 ετών μεταφέρθηκε από το Κέντρο υγείας στο Νοσοκομειο με εικόνα και διάγνωση Δεξιάς ημιπληγίας.

Λαμβάνει Μετφ+Γλιμεπιριδη.Στονάμεσο εργαστηριακό έλεγχο σημειώνεται :Σάκχαρο 28 mg/dl kαι χορηγήθηκε ΕΦ γλυκόζη 10%..Αξονική τομογραφία αρνητική .μετά από λίγο η γυναίκα ανένειψε πλήρως ,χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία.

Σχολιάστε το περιστατικό.

Πότε μπορούμε σε ΣΔτ2 ασθενείς

με καλή σχετικά ρύθμιση(HbA1c <ή=7 ) θεραπευόμενους με Σουλφονυλουρία(σε μονοθεραπεία ή σε Συνδυασμό), να αντικαταστήσουμε την σουλφονυλουρία με Αναστολέα DPP-4 (π.χ .Σιταγλιπτίνη)?

Όταν ο ασθενής παρουσιάζει Υπογλυκαιμίες

Μπορούν οι Αναστολείς DPP4 να υποκαταστήσουν τις Σουλφονυλουρίες?ΝΑΙ

Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας

• 80 ετών, κροταφική αρτηρίτιδα

• Α/Α: Καλά ρυθμισμένα ΑΥ

• ΒΜΙ= 22,5 kg/m2

Ερωτήματα

1. Θα γίνει έλεγχος ΣΔ;

2. Πότε;

3. Θα πάρει θεραπεία;

4. Τι θεραπευτικούς στόχους έχει;

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

• Νόσος Crohn• Όχι γνωστό ιστορικό ΣΔ• Απέκτησε διαβήτη από τα κορτικοειδή• Εμφανίζει κυρίως μεταγευματική

υπεργλυκαιμία

Ερωτήματα

1. Θα πάρει μετφορμίνη;2. Γλινίδες;3. Σύστημα ινκρετινών;

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

• 58 ετών, καπνιστής, Ca ρινοφάρυγγα

• ΣΔ Τ2, ΒΜΙ= 25,8 kg/m2

• Α1c = 6,8%

• Έναρξη κορτικοειδών μετά Α/Θ επί 10ήμερο (αποιδηματική δράση)

Ερώτημα

1. Χρειάζεται αντιμετώπιση;

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

• 62 ετών, ΣΔ2• ΒΜΙ = 29 kg/m2

• HbA1c= 7,9%• Θα πάρει κορτικοειδή επί μακρόν για

πεμφιγοειδές

Ερωτήματα1. Τι θα της συστήσουμε;2. Πότε θα περάσουμε στο επόμενο

θεραπευτικό βήμα;

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

• 15 ετών, ΣΔ Τ1

• Παρόξυνση άσθματος

Αντιμετώπιση

• Επιθετική αύξηση των δόσεων της ινσουλίνης όσο διαρκεί η κορτικοθεραπεία

• Γρήγορη μείωση των δόσεων της ινσουλίνης, παράλληλα με τη μείωση της δόσεως των κορτικοειδών

• ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΣ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ

GG

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

• 30 ετών, οικογενειακό ιστορικό ΣΔ

• ΣΕΛ

• Μετά την πρώτη μέρα θεραπείας, Glu νηστείας= 190 mg%

Ερωτήματα

1. Έχει ΣΔ;

2. Θεραπεία για ΣΔ; Για ΣΕΛ

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

Μέθοδοι Προσυμπτωματικού Ελέγχου

• Γλυκόζη νηστείας σ’ όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοειδή

Εάν είναι φυσιολογική, συνιστάται επανέλεγχος .

• OGTT

Αντιμετώπιση

• Είναι χρήσιμο να χρησιμοποιούνται θεραπευτικά σχήματα συνδυασμού των

κορτικοειδών με άλλα φάρμακα, ώστε να μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ή το

μέγεθος της διαταραχής ανοχής της γλυκόζης

• Ανάλογα με το ύψος της γλυκαιμίας

• Απαιτείται αύξηση της συχνότητας του αυτοελέγχου

• Αναπροσαρμογή δόσεων (δισκίων ή ινσουλίνης ή μετάταξη σε

ινσουλινοθεραπεία) σ’ όσους ασθενείς

λαμβάνουν ήδη αντιδιαβητικά αγωγή

ΠΡΟΣΟΧΗ

Προοδευτική μείωση της αντιδιαβητικής θεραπείας κατά τη

διάρκεια της προοδευτικής μείωσης των κορτικοειδών

Diabetes Care 2009;32:1119–1131

ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ,

ΟΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ, ΚΑΙ ΔΕΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΥΜΕ ΤΗ ΔΟΣΗ

ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΦΟΒΟ ΜΗΠΩΣ ΑΠΟΡΥΘΜΙΣΤΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014

Ερωτήματα :Απαντήσεις μονολεκτικές

• Διαβητικός Ηλικιωμένος:αναφέρεται ένα φάρμακο που αποφεύγεται και ένα που κατά κανόνα δίνεται

• Διαβητικός με Μεταβολικό σύνδρομο και NAFLD:Πρώτη επιλογή μαζί με την Μετφορμίνη ?

• Διαβητικός που θελει να χάσει βάρος :Η πρώτη σας επιλογή ?

• Διαβητικός με ΚΑΝ(ιστορικό ΟΕΜ,προ 3ετίας,σταθερός) :Η πρώτη σας επιλογή ως προσθήκη στην ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ?

• Διαβητικός με GFR 15ml/l ,ΗΒΑ1 8.5% δεν θέλει ΙΝΣ:Αναφέρεται ποια δισκία μπορεί να πάρει ,πως χειρείζεσθαι το περιστατικό?

• Διαβητικός άνεργος ,ανασφάλιστος :τι του χορηγείται ?

• Εάν είχατε στην διαθεσή σας ΈΝΑ ΜΟΝΟ φάρμακο:ΠΟΙΟ ΘΑ επιθυμούσατε?