Withdrawing & withholding life

supports

Pusat Jantung Nasional Harapan KitaJakarta2009

oleh :ari pn

Pengertian

Tindakan Etis Medis yang diberikan kepada pasien

berdasarkan keilmiahan medik dan berdasarkan situasi klinis,

dengan memandang manusia sebagai kesatuan utuh : bio-

psiko-sosio-kultural.

Ps dng harapan akan

sembuhICU

Lebih baik

Mati dng cepat (mati klasik)

Kondisi tdk tertolong lagi, menunggu ajal

MO/MBO

Penegasan Pola Pikir

Dasar Hukum Pemikiran

• Pada pasien belum mati, namun tindakan terapeutik /paliatif tidak ada gunanya lagi, sehingga bertentangan dengan tujuan ilmu kedokteran, maka tindakan-tindakan tersebut

dapat dihentikan !!!

• Penghentian tersebut sebaiknya dikonsultasikan dengan minimal 1 dokter lain

(Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90)

Pasien tidak tertolong, menunggu

ajal…• Bagaimana terapi sebaiknya?• Pasien dengan prognosis tidak ada

harapan diberi terapi, misal ventilator mekanis memperlambat proses kematian

• Terapi yg memperlambat kematian kompleks, melibatkan prosedur & aneka peralatan & yang selalu berubah

• Terapi tambahan mungkin diperlukan

Kondisi pasien telah menjadi tidak ada

harapan lagi…• withdrawing : seringkali tepat utk

menghentikan sebagian/seluruh terapi yang sudah terlanjur diberikan

• with-holding : tanpa menghentikan terapi yang sedang diberikan, tidak lagi memberi terapi baru yang dipertanyakan manfaatnya

INGAT : ~ ICU MAHAL & TERBATAS~ PEDOMAN ETIK MEDIK

Tindakan luar biasauntuk life supports

• Rawat di ICU• RJP• Pengendalian disritmia• Intubasi trakeal• Ventilasi mekanis• Vasoaktif kuat• Nutrisi parenteral total

• Eutanasia : tindakan aktif dan langsung untuk mengakhiri kehidupan; di kebanyakan negara tidak dapat diterima kecuali di Holland

• Withdrawing/with-holding : dapat diterima dan dibenarkan bilamana penanganan medis hanya memperpanjang proses kematian

Pendapat berbeda tentang penghentian terapi

PenghentianBANTUAN HIDUP

• Tdk berarti meninggalkan pasien

• Menghentikan terapi yang tidak efektif

• Dapat disertai dengan terapi yang lebih tepat : membuat nyaman, meredakan nyeri, sedasi, dsb.

Withdrawing & with- holding life supports

• Banyak profesi pengelola kesehatan merasa tidak nyaman karena merasa menjadi penyebab kematian

• Penyebab kematian adalah penyakit utama pasien, bukan withdrawing-with holding life supports

DILEMA ?

With-holding life supports

• Beberapa dokter lebih menyukai with-holding, misal : dialisis pada pasien gagal ginjal ireversibel tidak dilakukan bila pasien tidak akan mendapat manfaat

• Mereka yakin gagal ginjal akan menyebabkan kematian

Withdrawing life supports

• Pendukung merasa lebih nyaman karena terapi selama ini telah terbukti tidak bermanfaat

• Mereka yakin withdrawing menyebabkan penyakit utama dapat mengalahkan pasien

• Keputusan untuk menghentikan life supports merupakan keputusan medis

• Dibuat oleh dokter yg berpengalaman yg memahami kasus secara keseluruhan

• Sebaiknya sesudah konsultasi dng Spesialisasi yg berpengalaman (Sp An, Intensivist & SpS)

• Dipertimbangkan keinginan pasien & sikap keluarga & kualitas hidup terbaik yg diharapkan , tetapi keluarga tidak diminta membuat keputusan membiarkan mati

Dasar Pikir Semestinya

Mematikan ventilator

saat pasien masih hidup…

• Tidak selalu salah secara moral• Jika kondisi pasien tidak ada

harapan lagi maka pemakaian ventilator akan sia-sia

• Keputusan yg berat, dibuat setelah cukup konsultasi !

Bila diputuskan pasien diberi kesempatan untuk mati secara wajar dengan mematikan ventilator :

• Sesudah mesin dimatikan, dicoba untuk mengembalikan nafas spontan.– Bil gagal th/ ventilator tidak lagi diberikan

& pasien dibiarkan mati secara wajar– Bila secara tidak terduga ps dapat bernafas

lagi upaya menyelamatkan pasien dilanjutkan kembali

Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90

Hubungan yg jelas:ventilator dimatikan

pasien mati• Memberi kesan sengaja

membunuh Yang dituju bukan mengakhiri

nyawa ttp menghentikan prosedur sulit yg sia-sia

• Play God ?!? Karena sadar tidak kuasa

melawan hukum Tuhan, maka kita serahkan pasien pada Tuhan yg dalam hal ini memenangkan penyakit !

Critical Care Triage (IDI 1990)

1.Bantuan total : untuk pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Sistem organ vital, walaupun biasanya terpengaruh, tidak rusak secara ireversibel. Semua yang mungkin dilakukan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas.

2. Semua kecuali RJP: untuk pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan pemulihan otak, yang mengalami kegagalan jantung paru atau organ multipel yang lain atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan, misal karsinomatosis lanjut. Semua yang mungkin dilakukan untuk kenyamanan pasien. Perpanjangan hidup tidak dilakukan setelah henti jantung. Bila ini terjadi RJP tidak dilakukan dan pasien dibiarkan meninggal.

3. Tdk ada tindakan-tindakan luar biasa, membiarkan meninggal : utk ps-ps yg bila diberi beberapa bentuk terapi tampaknya berarti hanya memperpanjang kematian, bukannya kehidupan. Sebagai contoh ialah ps dgn fungsi otak minimum tanpa harapan perbaikan sehingga tdk ada kemungkinan utk mentasi manusia selanjutnya. Tindakan-tindakan luar biasa tdk dilakukan pd ps seperti ini atau dihentikan jika penghentian seperti ini tdk diperkirakan mengakibatkan kematian segera.

4. Tindakan-tindakan luar biasa seperti ini dpt mencakup perawatan di ICU : RJP; pengendalian disritmia; intubasi trakeal; ventilasi; infus IV obat-obat vasoaktif kuat & nutrisi parenteral total. Pada beberapa keadaan dokter yg bertanggung jawab dpt menganggap penghentian makan lewat pipa lambung, cairan IV & antibiotika dibenarkan secara medis & etis. Ps moribund sadar tanpa harapan dibuat merasa nyaman & bebas nyeri.

5. Penentuan dan sertifikasi mati batang otak; pengakhiran semua bantuan hidup: untuk pasien dengan penghentian ireversibel semua fungsi otak. Setelah kriteria MBO yang telah ada dipenuhi, pasien dinyatakan meninggal dan semua terapi dihentikan. Jika sedang dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil.

Bagaimana dengan PERAWAT?