Xơ gan

Bs. Hà Vũ

Bộ môn Nội – Khoa Y - ĐHQG

Đinh nghia

Tiến trình tạo mô xơ lan tỏa ở gan

Biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc

dạng nốt bất thường

Xơ khoảng cửa Xơ quanh khoảng

cửa

Vách xơ, nối cửa cửa

Xơ bắc cầu và hạt tái tạo

GIAI ĐOẠN THÀNH LẬP MÔ XƠ

Hinh anh vi thê cua xơ gan

Phân loai

Dựa trên kích thước các nốtXơ gan nốt nhỏ: kích thước nốt < 3mmXơ gan nốt lớn: kích thươc nốt > 3mmXơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lượng tương đương

- TB gan hư hại

- TB Kuffer

- Tiểu cầu

- TB ung thư nguyên phát, thứ phát

PDGF (Platelet derived growth factor)

TGFβ1 (Transforming growth factor)

EGF (epidermal growth factor)

Lipid hydroperoxide

Cytokine

TẾ BÀO HÌNH SAO YÊN LẶNG

TẾ BÀO HÌNH SAO HOẠT HÓA

Hoat hóa

Cơ chê tao mô xơ

Cơ chê tao mô xơ

Cơ chê tao mô xơ

Tê bào hinh sao hoat hóa

• Tăng sinh

• Co thắt ( tăng áp TM cửa)

• Tạo mô xơ

• Hóa ứng động (thu hút BC ĐNTT, Monocyte)

• Mất dự trữ retinoid

• Phóng thích cytokine

Nguyên nhân A. RƯỢU: Xơ gan LAENNEC

- Nguyên nhân thường gặp nhất

- Không rõ thời gian và số lượng uống gây xơ gan

- Các loại tổn thương:

1. Gan thoái hóa mỡ

* Kích thích tổng hợp acid béo

* Ngăn vận chuyển mỡ ra khỏi gan: vai trò của dinh dưỡng thiếu

acid amin chuyển mỡ: methionin cystine, choline

2. Viêm gan do rượu

3 Xơ gan: thường nốt nhỏ

Nguyên nhân

B. XƠ GAN SAU HOẠI TỬ:

Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử

- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma

- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate

- Độc chất: Arsenic

- Siêu vi khuẩn: B, C

Nguyên nhân

C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT

• Nguyên nhân không rõ

• Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có kháng

thể IgG lưu hành

• Gồm 4 giai đoạn

- Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ

- Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm

- Mất TB nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu

thùy xơ hóa quanh khoảng cửa

- Xơ gan

Nguyên nhân

C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT

• 90% phái nữ, 35 – 60 tuổi

• Ngứa lòng bàn tay, bàn chân

• Mệt mỏi, vàng da tăng dần

• Da đậm màu vùng tiếp xúc ánh sáng

• Đi câu phân mỡ, giảm hấp thu vitamin A, D, E, K

• Đọng mỡ quanh mắt (xanthelasma), khớp , gân cơ (xanthoma)

• Hội chứng Sicca: khô mắt, miệng

• Xơ gan

Nguyên nhân

D. XƠ GAN Ứ MẬT THỨ PHÁT

Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan

- Sỏi

- Chít hẹp sau mổ

- Viêm tụy mãn

Thời gan tắc nghẽn: 3 – 12 tháng

Bệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ gan

Nguyên nhân

E. XƠ GAN DO CHƯỚNG NGẠI SAU XOANG

1. Xơ gan tim

- Suy tim phải

- Viêm màng ngoài tim co thắt

2. Xơ gan do chướng ngại trên gan

HC BUDDCHIARI

3. U ác tính

4. Huyết khối: bệnh đa hồng cầu

Nguyên nhân

F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮTSắt được hấp thu từ ruột vào máu

Kết hợp TRANSFERRINE để vận chuyển đến gan

Trong TB gan:

- Tạo HEM trong ty thể

- Dự trữ dạng FERRITINE hòa tan trong nước

Khi sắt tăng: dự trữ dạng HEMOSIDERINE không tan trong nước

1. Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh

- Tăng sắc tố sắt

- Gan to

- Tiểu đường

2. Nhiễm sắc tố sắt thứ phát : do truyền máu nhiều lần

Nguyên nhân

F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT

Xét nghiệm

• Đo độ bảo hòa transferin/ huyết thanh (BT khoảng 1/3)

• Sắt huyết thanh tăng ( BT < 150µg%)

• Ferritin huyết thanh tăng

Nguyên nhân

G. BỆNH WILSON

• Bệnh bẩm sinh

• Hội chứng ngoại tháp

• Xơ gan

• Vòng KAYER FLEISCHER giác mạc

Xét nghiệm

- Đồng / máu và nước tiểu tăng

- Ceruloplasmin giảm

H. VIÊM GAN TỰ MIỄN

VÒNG KAYER FLEISCHER

Lâm sàng

A. Xơ gan còn bù

Chẩn đoán nhờ xét nghiệm và sinh thiết gan

B. Xơ gan mất bù

1. Hội chứng tăng áp TM cửa

- Tuần hoàn bàng hệ

- Báng bụng

- Lách to

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM thực quản,

trực tràng

Lâm sàng

2. Hội chứng suy tê bào gan

- Gầy sụt cân chán ăn

- Thiếu máu

- Tiêu chảy, táo bón

- Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng

bàn tay son

- Xuất huyết da niêm

- Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục

Cận lâm sàngA. SINH HÓA

- Công thức máu: thiếu máu, bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm

- Thời gian Prothrombin kéo dài

- Bilirubin máu tăng

- Albumin máu giảm, gamma globulin tăng

- ALT, AST có thể tăng

B. SIÊU ÂM BỤNG

- Gan to hoặc teo, bờ không đều

- Báng bụng, lách to

- TM cửa giãn

Cận lâm sàng

C. DỊCH BÁNG: dịch tăng áp, protein thấp (<25g/l)

D. Nội soi thực quản, XQ thực quản cản quang

E. NỘI SOI Ổ BỤNG

F. SINH THIẾT GAN: đánh giá mô học là tiêu chuẩn vàng để định lượng mức độ xơ

Thang điểm KNODELL-ISHAK

Giai đoạn 0 : không mô xơ

Giai đoạn 1 : xơ 1 vài khoảng cửa

Giai đoạn 2 : xơ phần lớn khoảng cửa

Giai đoạn 3 : mô xơ bắc cầu ít

Giai đoạn 4 : mô xơ bắc cầu nhiều

Giai đoạn 5 : xơ gan không hoàn toàn

Giai đoạn 6 : xơ gan hoàn toàn, xơ gan xác định

Chẩn đoán phân biệtA. Lao màng bụng

- Báng bụng đơn thuần, có hội chứng nhiễm lao chung, IDR dương tính

- Dịch không tăng áp, protein cao (>25g/l)

- Sinh thiết màng bụng: là tiêu chuẩn vàng.

- ADA > 40 U/L

B. Ung thư màng bụng

Ung thư màng bụng nguyên phát hoặc thứ phát từ các cơ quan khác trong ổ bụng

- Xét nghiệm dịch báng: dịch ko tăng áp, protein cao (>25g/l), Cell – Block…

- Nội soi ổ bụng, sinh thiết màng bụng

Diễn tiên và tiên lượngPhân độ CHILD PUGH

Thông số 1 2 3

Báng bụng

TC thần kinh

Bilirubin (mg%)

Albumin (g%)

Prothrombin

(số giây tăng)

Không

Không

< 2

> 3.5

1 - 3

Nhẹ

Nhẹ/ trung bình

2 – 3

2.8 – 3.5

4 - 6

Trung bình/ nặng

Trung bình/ nặng

> 3

< 2.8

> 6

Tổng số điểm Phân độ

5 – 6

7 – 9

10 - 15

A

B

C

Biên chứng cua xơ gan

Tăng áp tinh mach cửa Không tăng áp tinh mach cửa

- Báng bụng

- Viêm phúc mạc nguyên phát

- XHTH do giãn TM, bệnh dạ

dày do tăng áp cửa

- Bệnh não do gan

- Thay đổi biến dưỡng thuốc

- Rối loạn đông máu

- Ung thư gan

- Nữ hóa

1. Báng bụng

• Dịch tích tụ bất thường trong khoang màng bụng (>25 ml)

• Báng bụng là biểu hiện thường gặp nhất của tăng áp TMC

• Khoảng 50% số BN xơ gan còn bù phát triển báng bụng trong vòng 10 năm

• Dấu hiệu thường gặp cho thấy xơ gan mất bù

Cơ chế:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Giảm áp lực keo

- Thận giữ nước và muối

Chẩn đoán báng bụng do tăng áp TMC

– Dịch ít : siêu âm giúp chẩn đoán và hướng dẫn chọc dò

– Xét nghiệm dịch màng bụng: khuynh độ Albumin huyết

tương/ Albumin dịch màng bụng (SAAG: Serum-Ascites

Albumin Gradient) >1.1g% hoặc 11g/L

– Ðộ chuyên biệt 97% trong chẩn đoán xác định báng

bụng do tăng áp TMC

2. Nhiễm trùng dich báng nguyên phát (VPMNKNP)

– Thường xảy ra trên những BN xơ gan báng bụng trước đó

– Biến chứng nghiêm trọng của xơ gan

– Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%

– Khoảng 87% BN có triệu chứng nhiễm trùng phúc mạc nguyên

phát: sốt, đau bụng, rối loạn tri giác

– Bệnh có thể xảy ra mà không có triệu chứng

– Tất cả BN xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi về

chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích được

nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng dịch

báng

Chẩn đoán NTPM nguyên phát

– Dựa vào đếm số lượng BẠCH CẦU ÐA NHÂN >250/mm3

– Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu

hóa khả năng phân lập vi khuẩn

– Ða số NTPM nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn

thường trú trong ruột, chủ yếu là Gram (-) E Coli (phân

nửa số BN), Klebsiella

– VK thường gặp kế tiếp : cầu khuẩn Gram (+)

Streptococcus sp (20%)

Enterococcus (5%)

3. XHTH do vỡ giãn tinh mach thực quan, phinh vi

Tăng áp tĩnh mạch thực quản là biến chứng chính của

xơ gan

Khi TM cửa tăng áp lực, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ sẽ

phát triển để làm giảm áp hệ cửa

Một số lượng máu đáng kể sẽ đi qua đường thông nối

dẫn đến giảm hiệu quả tưới máu tại gan, làm gan xấu đi

Thông nối này là cơ chế bệnh sinh gây bệnh não do gan

Nguy cơ xuất huyêt cua giãn tinh mach thực quan

– Giãn TM thực quản xảy ra ở 60% BN bệnh xơ gan mất bù và

30% BN xơ gan còn bù vào thời điểm chẩn đoán

– Khoảng 20% các trường hợp giãn TM là độ 3

– Tỷ lệ giãn TM nhỏ hoặc trung bình tiến triển đến giãn TM lớn

4-10%/ năm

– Ngoài yếu tố kích thước búi tĩnh mạch, những yếu tố nguy cơ

khác cho biến chứng chảy máu lần đầu tiên gồm: độ nặng

của bệnh gan và dấu đỏ (Red color sign

– Tỷ lệ tử vong khi xuất huyết lần đầu 30-50%

4. Hội chứng gan thậnTiêu chuẩn chính chẩn đoán Hội Chứng gan thận

• Bệnh gan mạn tính tiến triển suy chức năng gan và tăng áp TMC

• Creatinin máu >1.5mg% hoặc độ thanh thải creatinin < 40ml/phút

• Không có tình trạng shock, nhiễm trùng hoạt động, dùng thuốc độc thận hay mất nước

• Chức năng thận không cải thiện sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và truyền TM 1.5L dung dịch muối đẳng trương

• Protein niệu < 500mg/ ngày• Không có bằng chứng bệnh thận

5. BỆNH NÃO GANPHÂN LOẠI BNG

Gồm 3 type• Type A: BNG do suy gan cấp• Type B: BNG do cầu nối cửa chủ, không kèm

bệnh gan• Type C: BNG do xơ gan và tăng áp TMC/shunt

cửa-chủ– Cơn BNG (BNG cấp)– BNG tồn tại (BNG mạn): nhẹ-nặng-phụ thuộc điều trị– BNG tối thiểu (BNG dưới lâm sàng)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHBNG là một chẩn đoán loại trừ

• Lâm sàng: dựa vào– Nhận biết bệnh nhân có rối loạn chức năng gan– Bệnh nhân có đặc điểm chủ yếu của bệnh não gan

như thay đổi nhận thức hoặc thái độ hoặc hành viCận lâm sàng:– Định lượng nồng độ NH3 máu– Điện não đồ– Trắc nghiệm tâm thần kinh– CT scan não

Lâm sàng(tt)Đặc điểm lâm sàng của BNG

• Rối loạn nhận thức kèm rối loạn giấc ngủ: ngủ li bì→chu kỳ ngày đêm đảo ngược. Giảm cử động tự phát, nhìn chằm chằm bất động, lãnh đạm, trả lời ngắn và chậm. Nặng hơn, bệnh nhân chỉ đáp ứng với những kích thích mạnh.

• Thay đổi nhân cách: tính khí trẻ con, kích thích và không quan tâm đến gia đình.

• Suy giảm ý thức: rối loạn nhẹ chức năng tâm thần thực thể đến lú lẫn nặng, mất định hướng không gian.

• Nói chậm, nói lắp, nói giọng đều đều, loạn vận ngôn.

• Thở mùi gan: mùi trái cây chín thối, mùi phân chua. Hơi thở nhẹ mùi hơn khi thụt tháo hoặc thay đổi vk đường ruột bởi các kháng sinh phổ rộng.Ko có cũng ko loại trừ BNG

• Dấu run vẫy:là bất thường về thần kinh đặc trưng nhất– Mất phối hợp các nhóm cơ gấp-duỗi, cử động gấp- duỗi

khớp bàn ngón và khớp cổ tay thường có chuyển động bên cứng đờ.

– Đôi khi bn có cử động bất thường ở cánh tay, cổ, hàm, lười thè ra, miệng thụt vào, mi mắt hơi khép và dáng đi mất điều hòa.

– Run vẫy thường 2 bên nhưng ko đối xứng và ko đồng bộ.– Khi hôn mê, dấu hiệu này biến mất– Không đặc hiệu cho tiền hôn mê gan, có thể gặp trong: tăng

ure huyết, suy hô hấp, suy tim nặng

• Phản xạ gân cơ sâu thường tăng. Trương lực căng cơ tăng, thường có đa động mắt kèm cứng cơ.

• Tăng thông khí và tăng thân nhiệt thường ở gian đoạn cuối

• Rối loạn thị lực gồm mù vỏ có khả năng hồi phục

CẬN LÂM SÀNG

• Định lượng nồng độ NH3/máu

– Sự tương quan giữa nồng độ NH3 huyết thanh và độ nặng của BNG ko rõ, nhất là khi lấy máu TM

– NH3/máu ĐM >100mmol/l có bất thường

– NH3 tăng đơn độc ko thể cđxđ bệnh.

– NH3 máu bình thường cũng ko cho phép loại trừ BNG

• Điện não đồ– Thay đổi xảy ra sớm, nếu xảy ra trên một bệnh

nhân tỉnh táo có bệnh gan thì chẩn đoán gần như chính xác.

– Sóng chậm ko ổn định– Sóng chậm xen kẽ sóng ɸ– Sóng ɸ xen kẽ sóng delta– Sóng delta– Sóng chậm biên độ thấp

• Dịch não tủy: trong, áp lực bình thường, tăng nồng độ đạm, tăng glutamic và glutamine, đếm tế bào bình thường.

• Trắc nghiệm tâm thần kinh: giúp phát hiện BNG tối thiểu (tiềm ẩn):– TN nối số– TN nối hình– TN kẻ đường– Bảng câu hỏi về tác động của bệnhCT scan và MRI não: teo não, thấy rõ ở những bn bị

BNG kéo dài mạn và những người nghiện rượu

PHÂN ĐỘ BNG(theoWest Haven)Độ Lâm sàng

1 Hơi lẫn lộn, hưng phấn hoặc ứ c chếDấu run vẫyKhoảng thời gian chú ý bị ngắn lạiThử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm Chu kỳ ngủ ngày- đêm bị đảo ngược

2 Buồn ngủ, lừ đừThử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm rõThay đổi nhân cách rõThái độ không thích ứngRối loạn định hướng thời gian và không gian từng cơnMất kiểm soát cơ vòng

3 Ngủ gà, sững sờ, lú lẫn rõ, loạn vận ngônRối loạn định hướng thời gian và không gian kéo dàiLú lẫn rõThử nghiệm đo khả năng tâm thần (-)

4 Hôn mê có (Iva) hoặc không có (Ivb) đáp ứng kích thích đauDấu hiệu ngoại tháp, co giật cơ (+/-)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

• Phân biệt với các TH có rối loạn tri giác khác– Nguyên nhân thần kinh– Rối loạn điện giải: hạ Na máu– Rối loạn đường huyết