۱

دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی ایران شاخصهاي بالینی

۲

تعریف شاخص:

و با کندرا اندازه گیري می ها وقایع و وضعیت طور مستقیم و غیرمستقیم تغییراتمعیاري است که به

-اي مختلف یا دورهههاي خام اطالعات مفیدي جهت مقایسه با استانداردها، بین بخشاستفاده از داده

سازد.هاي زمانی را فراهم می

هاي سازمان و با استراتژيي هاي عملکرد نظام سنجش عملکرد تنها زمانی موفق خواهد بود که شاخص

هایی متناسب با اهداف تعیین شده تدوین و بر اساس بایست شاخصرو میاهداف همسو باشند. از این

ود.آن استانداردهاي کاري را تدوین نم

ویژگی و قواعد تدوین شاخص

:عبارتند از)Raves(ها هاي اختصاصی انتخاب شاخصمالك )Realistic( باشد . قابل اعتماد1

)Appropriate( باشد . مناسب2

)Valid( باشد . معتبر3

)Easy( باشد . آسان و قابل دسترس4

)Sensitive( باشد. حساس 5

۳

انواع شاخص ها

میانگین زمانی را مورد سنجش قرار می دهد اغلب شاخص هاي فرایند ي شاخص هایی که -

هستند .

شاخص هایی که میزان رضایتمندي را مورد سنجش قرار می دهند شاخص هاي پیامدي هستند . -

شاخص هاي حسابی مواردي هستند که به سادگی تعداد موارد و حوادث را بدون داشتن کسر -

ابت .مشخص می کند مثل تعداد تخت ث

شاخص سهمی: شاخص هایی هستند که کسري می باشندو نتیجه آن به صورت درصد بیان می -

شود .

شاخص میزانی که تناوب یک واقعه در طی زمان مشخص را اندازه گیري می کند مثل میزان -

سزارین = تعداد موارد سزارین / تعداد کل زایمان ها

ر مخرج قرار نمی گیرد مثل تعداد مرگ مردان شاخص نسبتی در این شاخص ها صورت کسر د -

مبتال به ایدز/ تعداد مرگ زنان مبتال به ایدز .

۴

واحد عنوان شاخص ردیف سنجش

آوريجمع دوره شاخص

ماهیانه تعداد هاي مرگ و میر تحلیل شدهپرونده تعداد 1

ه ثبت روزان درصد بستري در بخشهاي از تخت بیماران سقوط میزان 2 محاسبه ماهانه

محاسبه ماهانه تعداد داوطلبانه خطاهاي دارویی هايتعداد گزارش 3

ثبت روزانه درصد درصد اعمال جراحی انجام شده در محل غیر صحیح 4 محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد میزان مرگ و میر پس از اعمال جراحی 5 محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد میزان خالص مرگ و میر 6 محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد میزان ناخالص مرگ و میر 7 محاسبه ماهانه

هاي میانگین مدت انتظار بیماران براي انجام مشاوره در بخش 8 ثبت روزانه دقیقه بستري

محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد ساعت 6درصد بیماران تعیین تکلیف شده در بخش اورژانس زیر 9 حاسبه ماهانهم

ثبت روزانه درصد درصد اعمال جراحی کنسل شده 10 محاسبه ماهانه

ثبت روزانه تعداد و همراهاناز بیماران هاي واصله تعداد شکایت 11 محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد هاي پاسخ داده شدهشکایتدرصد 12 محاسبه ماهانه

لیت شخصی درصد ترك بیماران از اورژانس با مسئو 13 ثبت روزانه درصد

محاسبه ماهانه

ثبت روزانه درصد درصد کلی عفونت بیمارستانی 14 محاسبه ماهانه

۵

شناسنامه تدوین شاخص

:نام شاخص •

تحلیل شده .و میر هاي مرگ پروندهتعداد

فرمول شاخص : •

.در یک دوره زمانی معین گ و میرکمیته مردر تحلیل شده و میر تعداد پرونده هاي مرگ

تعریف شاخص : •

اساس خط و مشی تدوین شده کمیته مرگ و میر بر در یک مقطع زمانی معین هاي مرگ و میر است کهشامل تعداد کل پرونده

باشد.و مستندات مربوطه موجود می قرار گرفتهتحلیل مورد در کمیته مذکور مطرح و

اهیانه مآوري شاخص: دوره جمع •

تعدادگیري شاخص: واحد اندازه •

۶

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : •

بستري در بخشهاي از تختسقوط بیماران میزان

فرمول شاخص : •

از تخت در یک دوره زمانی بستري بیمارانتعداد موارد سقوط

انیدر همان دوره زم روز اشغالیخت تمجموع

تعریف صورت شاخص : •

اتاق عمل و یا ریکاوري همچنین هاي بستريشامل کلیه مواردي است که بیمار در شرایط هوشیاري یا غیرهوشیاري در بخش

گردد.است این تعداد موارد سقوط در اورژانس را شامل نمیدچار سقوط شدهدر یک دوره زمانی معین

.عریف مخرج شاخص :ت •

.در همان دوره زمانی بدون احتساب بیماران تحت نظر در اورژانست روز اشغالی مجموع تخ

محاسبه ماهیانه/ روزانهثبت آوري شاخص : دوره جمع •

درصدیري شاخص : گواحد اندازه •

*100

۷

شناسنامه تدوین شاخص

:نام شاخص •

بانه خطاهاي دارویی.لداوط هايتعداد گزارش

: فرمول شاخص • .بانه خطاهاي دارویی توسط کادر درمانی در یک دوره زمانی معینلداوط هايتعداد گزارش

تعریف شاخص : •

گزارش توسط کادر درمانیبصورت داوطلبانه در کلیه واحدهاي بیمارستانی کهدر یک دوره زمانی معین تعداد خطاهاي دارویی

.استشده

ماهیانه :آوري شاخص دوره جمع •

تعدادواحد اندازه گیري شاخص : •

۸

شناسنامه تدوین شاخص

:نام شاخص •

صحیح. در محل غیر انجام شده درصد اعمال جراحی

فرمول شاخص : • در یک دوره زمانیصحیح تعداد موارد اعمال جراحی روي عضو غیر

در همان دوره زمانی انجام شدههاي تعداد کل جراحی

تعریف صورت شاخص : •

بعنوان نمونه است.صورت گرفتهدر یک دوره زمانی معین صحیح در محل غیر است کهموارد اعمال جراحی منظور تعداد

نادرست. عضوجراحی در سمت نادرست (براي اعضاي قرینه)یا

تعریف مخرج شاخص : •

. ان دوره زمانی استدر هم انجام شده کل اعمال جراحی دتعدا

محاسبه ماهیانه/ روزانهثبت آوري شاخص :دوره جمع •

درصدواحد اندازه گیري شاخص : •

*100

۹

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : • ل جراحی.اعمامرگ و میر پس از میزان

فرمول شاخص : • در یک دوره زمانی جراحی لاعمااز تعداد موارد مرگ و میر بعد

زمانی همان دورهتعدادکل اعمال جراحی انجام شده در

تعریف صورت شاخص : •

را شامل می شود. زمانی دورهاز عمل در یک در فاصله ده روز بعد بعد از جراحی، کلیه موارد مرگ و میر مرگ و میر موارد

تعریف مخرج شاخص : •

زمانی. شده در همان دوره انجام جراحی اعمالتعداد کل

روزانه/ محاسبه ماهیانهثبت آوري شاخص :دوره جمع •

درصد احد اندازه گیري شاخص : و •

*100

۱۰

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : •

میرخالص مرگ و میزان

فرمول شاخص : • در یک دوره معینموارد مرگ خالص تعداد

زمانی در همان دوره موارد ترخیصکل

تعریف صورت شاخص : •

ساعت از 24که بعداز است مرگ و میر نوزادان) با احتساب(موارد مرگ خالص، کل موارد مرگ و میر بیمارستان تعداد منظور از رخ داده است. ک دوره زمانی معین در یزمان پذیرش بیمار

مرگ خالص کل موارد مرگ = –ساعت نخست از زمان پذیرش 24مرگ در

تعریف مخرج شاخص : •(با احتساب پذیرش بیمار زماناز در بیمارستان ساعت 24ی بعداز موارد ترخیص زنده و فوتشامل موارد ترخیص کل

مانی معین رخ داده است.در یک دوره زکه مرگ و میر نوزادان) است

روزانه/ محاسبه ماهیانهثبت آوري شاخص : دوره جمع

درصدواحد اندازه گیري شاخص : •

*100

۱۱

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : • .ناخالص مرگ و میر میزان

فرمول شاخص : • موارد مرگ در یک دوره معینکل تعداد

زمانی ورهدر همان د تعداد کل موارد ترخیص

تعریف صورت شاخص : •

مرگ و میر نوزادان) با احتساب(موارد مرگ و میر بیمارستان کل

تعریف مخرج شاخص : •در یک دوره زمانی که است موارد ترخیص زنده و فوتی (با احتساب مرگ و میر نوزادان)شامل موارد ترخیص کل

معین رخ داده است.

روزانه/ محاسبه ماهیانهثبت دوره جمع آوري شاخص : •

درصد واحد اندازه گیري شاخص : •

*100

۱۲

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : •

هاي بستريمیانگین مدت انتظار بیماران براي انجام مشاوره در بخش فرمول شاخص : •

شاغل در مرکز در یک دورههاي درخواست تا انجام مشاوره توسط پزشکان نمجموع زما معین

هاي انجام شده در همان دوره زمانیتعداد کل مشاوره

تعریف صورت شاخص : •

.ک دوره زمانی خاص)شود. (در یهاي طول کشیده از زمان درخواست مشاوره تا زمانی که مشاوره انجام میمدت زمانمجموع تعریف مخرج شاخص : •

.هاي انجام شده در بیمارستان در همان دوره زمانیتعداد کل مشاوره

روزانه / محاسبه ماهیانه ثبت :دوره جمع آوري شاخص •

دقیقهواحد اندازه گیري شاخص : •

۱۳

شناسنامه تدوین شاخص :نام شاخص •

ساعت. 6 ظرف مدتاورژانس بیماران تعیین تکلیف شده در درصد

فرمول شاخص : • ساعت در اورژانس در یک دوره زمانی 6تعداد بیماران بستري موقت تعیین تکلیف شده زیر

تعداد کل بیماران بستري موقت در اورژانس در همان دوره زمانی

تعریف صورت شاخص : •

ره به اورژانس مراجعه کرده و از نظر نوع مراجعه، بستري موقت تشخیص داده شده و ظرف تعداد بیمارانی که در طول یک دو اندساعت یا کمتر در بخش اورژانس تعیین تکلیف شده 6مدت

نجام : منظور از بیمار بستري موقت، بیماري است که پس از مراجعه به اورژانس و ویزیت اولیه توسط پزشک، براي ا تعریف بیماران بستري موقتاز ویزیت اقدامات تشخیصی و درمانی نیاز به اقامت در اورژانس دارد. به عبارت دیگر، کلیه بیماران به جز مواردي که پزشک اورژانس بالفاصله بعد

ر این آمار اولیه، با یا بدون دستور دارویی آنها را ترخیص می کند، جزء بیماران بستري موقت محسوب می شوند. بدیهی است بیماران سرپایی د منظور نمی گردد.

: منظور ازتعیین تکلیف بیمار، مشخص شدن وضعیت بیمار توسط پزشک اورژانس به صورت:تعریف بیماران تعیین تکلیف شده دستور مرخص شدن از بخش اورژانس بعداز انجام اقدام تشخیصی و درمانی الزم توسط پزشک اورژانس • درمانی مشخص جهت بستري توسط پزشک اورژانس دستور انتقال قطعی بیمار به یک سرویس • دستور اعزام به سایر بیمارستان ها توسط پزشک اورژانس • مرگ می باشد. •

بیماران جهت پروندهدر پزشک اورژانساست که توسط دستوريبیمار در این شاخص زمان ثبت اولین تعیین تکلیفنکته : مبناي محاسبه زمان بستري موقت نوشته می شود.

است که همان صدور دستور بستري موقت می باشد. این )orderاولین دستور پزشک (ساعت، 6: مبناي ابتداي زمان ساعت 6ریف ظرف مدت تعدستور ترخیص بیمار توسط دستور توسط پزشک در پرونده بیمار درج می شود و باید از پرونده بیمار استخراج شود و مبناي انتهاي زمان نیز

بیمار است. پروندهاورژانس است، که قابل استخراج از از بخش پزشک.

عریف مخرج شاخص :ت-و بستري موقت تشخیص داده شده اورژانس بیمارستان مراجعه کرده در طول یک دوره زمانی بهی است که منظور کل بیماران

اند. ثبت روزانه/ محاسبه ماهیانه دوره جمع آوري شاخص : •

درصدري شاخص : واحد اندازه گی •

*100

۱۴

شناسنامه تدوین شاخص

:نام شاخص •

درصد اعمال جراحی کنسل شده.

فرمول شاخص : • تعداد موارد عمل جراحی کنسل شده در یک دوره زمانی

تعداد کل اعمال جراحی موجود در لیست در همان دوره زمانی

تعریف صورت شاخص : •

در روز کنسل و دالیل مختلفدر لیست جراحی منظور و بهره زمانی خاص است که تعداد مواردي از اعمال جراحی در یک دو مقرر انجام نگردیده است.

تعریف مخرج شاخص : • در همان دوره زمانی است.اعمال جراحی موجود در لیست منظور تعداد کل موارد

ثبت روزانه/ محاسبه ماهیانه دوره جمع آوري شاخص : •

درصدشاخص : واحد اندازه گیري •

*100

۱۵

شناسنامه تدوین شاخص

:نام شاخص • . بیماران و همراهاناز تعداد شکایت هاي واصله

فرمول شاخص : •

ثبت شده بیماران و همراهان در دفتر رسیدگی به شکایات دریک دوره زمانی معین. هايتتعداد شکای

تعریف شاخص : •ر یک دوره زمانی معین از طریق سیستم هاي مختلف دریافت شکایات هاي بیماران و همراهان است که دتعداد کل شکایت

/ اینترنتی و ...) توسط دفتر رسیدگی به شکایات دریافت و ثبت شده است. SMS(شفاهی / کتبی / سیستم ی به احساس عدم رضایت افراد بدلیل برآورده نشدن انتظارات در روند درمان بدالیل مختلف مثل عدم دسترس تعریف شکایت :

نوع خدمت مورد نیاز/ تاخیر در ارائه خدمت/ انتظارهاي طوالنی مدت/کیفیت خدمات ارائه شده/ روابط بین فردي و هزینه. تعریف روشهاي مختلف دریافت شکایت :

تماس تلفنی - مراجعه حضوري - مکاتبه - فرمت شکایت - تکمیل فرم اینترنتی - SMSارسال - و ... -

شکایات رسیده صرف نظر از روش دریافت آنها باید در فرمهاي ویژه تکمیل و ثبت گردد. اطالعات واصله از کلیه : 1نکته بیمارستانها به منظور دریافت، رسیدگی و پاسخگویی به شکایات موظف به تعیین فضاي فیزیکی مشخص و فرد : 2نکته

مسئول واجد شرایط با شرح وظایف و حدود اختیارات مشخص می باشند.

ثبت روزانه / محاسبه ماهیانه ري شاخص : دوره جمع آو •

تعدادواحد اندازه گیري شاخص : •

۱۶

شناسنامه تدوین شاخص

نام شاخص : •

هاي پاسخ داده شده.درصد شکایت

فرمول شاخص : • تعداد موارد شکایات پاسخ داده شده به شاکی در یک دوره زمانی

تعداد کل شکایات واصله در همان دوره زمانی

تعریف صورت شاخص : •منظور از شکایات پاسخ داده شده کلیه شکایتهاي دریافتی از بیماران و همراهان توسط دفتر رسیدگی به شکایات در یک دوره

زمانی معین است که مورد بررسی و پی گیري قرار گرفته وپاسخ نهایی از طریق کد رهگیري به فرد شاکی اعالم و بازخوردهاي یجه گیري ثبت شده است.الزم در قسمت نت

تعریف مخرج شاخص : •منظور تعداد کل شکایتهاي رسیده و ثبت شده در دفتر رسیدگی به شکایات است. بدیهی است کلیه شکایات دریافتی که از

در / اتوماسیون و اینترنتی / کتبی / شفاهی و ... دریافتی و در دفتر رسیدگی به شکایات ثبت شده است SMSطریق سیستم این آمار لحاظ می شوند.

ثبت روزانه / محاسبه ماهیانه دوره جمع آوري شاخص : •

درصدواحد اندازه گیري شاخص : •

*100

۱۷

شناسنامه تدوین شاخص :نام شاخص •

با مسئولیت شخصی بیماران از اورژانس درصد ترك

فرمول شاخص : • ري موقت) در یک دوره زمانیبخش اورژانس (بست ازتعداد موارد ترك با مسئولیت شخصی

تعداد کل بیماران بستري موقت در بخش اورژانس در همان دوره زمانی

تعریف صورت شاخص : •

تعداد بیماران بستري موقت در بخش اورژانس در یک دوره زمانی خاص که پس از ویزیت پزشک و در جریان درمان علیرغم امتناع کرده و به دالیل مختلف خواستار ترك اورژانس هستند و جهت سلب توصیه پزشک از ادامه معالجه توسط تیم درمانی

مسئولیت از بیمارستان فرم ترك با مسئولیت شخصی (فرم رضایت شخصی سابق) را امضاء کرده اند. بدیهی است بیماران ا ترك نمی کنند نیز در این آمار سرپائی در این آمار منظور نمی گردند و بیمارانی که از معالجه امتناع کرده ولی بیمارستان ر

لحاظ نمی شوند.عنوان مناسبی نمی باشد که در برخی مراکز » ترك با مسئولیت شخصی«براي موارد » رضایت شخصی«استفاده از اصطالح متداول شده است.

تعریف مخرج شاخص : •

ست.در بخش اورژانس در همان دوره زمانی ا بستري موقتمنظور تعداد کل بیماران

ثبت روزانه / محاسبه ماهیانهدوره جمع آوري شاخص : •

درصدواحد اندازه گیري شاخص : •

*100

۱۸

شناسنامه تدوین شاخص نام شاخص •

درصد کلی عفونت بیمارستانی.

فرمول شاخص : •

تعداد موارد عفونت بیمارستانی در یک دوره زمانی خاص

ه در همان دوره زمانیتعداد بیماران در معرض خطر بستري شد

تعریف صورت شاخص : •

تعداد موارد تائید شده عفونت بیمارستانی براساس راهنماي کشوري نظام مراقبت عفونت بیمارستانی گزارش شده به واحد کنترل عفونت بیمارستان در یک مقطع زمانی مشخص است.

تشر و در اثر واکنش هاي بیماریزاي مرتبط با خود عفونتی است که به صورت محدود یا من تعریف عفونت بیمارستانی : عامل عفونی یا سموم آن در بیمارستان ایجاد می شود به شرطی که :

ساعت بعداز پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود. 72تا 48حداقل • خود نباشد در زمان پذیرش فرد نباید عالیم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماري در دوره نهفتگی •معیارهاي مرتبط با عفونت اختصاصی (براساس راهنماي کشوري نظام مراقبت عفونتهاي بیمارستانی) را جهت تعریف •

عفونت بیمارستانی داشته باشد.

تعریف مخرج شاخص : •

ی است.منظور تعداد بیماران بستري شده که در معرض ابتال به عفونت بیمارستانی قرار دارند در همان دوره زمان

گزارش روزانه / محاسبه ماهیانه دوره جمع آوري شاخص : •

درصدواحد اندازه گیري شاخص : •

*100