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2. Novemberkongress: Elemente eines wettbewerblichen Gesundheitswesens

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2. NovemberkongressGesundheit 2020+

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2. NovemberkongressGesundheit 2020+

Prof. Dr. Volker UlrichOrdinarius für Volkswirtschaftslehre, Universität Bayreuth

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Prof. Dr. Volker Ulrich

Lehrstuhl für VWL III, insb. Finanzwissenschaft

Universität Bayreuth

2. Novemberkongress santésuisse

Gesundheit 2020+

15. November 2016, Bern

Elemente eines wettbewerblichen Gesundheitswesens

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Elemente eines wettbewerblichen Gesundheitswesens

Gliederung

1. Einleitung

2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer Wettbewerb

3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland

4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz

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• Wettbewerb ist kein Selbstzweck: Wettbewerbliche Strukturen sollen sich auf die Leistungsseite übertragen (Umfang, Qualität der Versorgung)

• Orientierung des Leistungsangebotes an den Präferenzen der Versicherten, Lenkung der Gesundheitsleistungen zum Bedarf

• Effektive Zielerreichung durch Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes, d.h. durch Erhöhung von Lebenserwartung und Lebensqualität

• Förderung von Produkt- und Prozessinnovationen, vornehmlich im Zuge von dezentralen Suchprozessen

• Einräumung eines möglichst weiten Spektrums von Handlungs- und Wahlfreiheiten für alle an der gesundheitlichen Leistungserstellung Beteiligten und von ihr Betroffenen

• Vorbeugung gegen monopolistischen Marktmissbrauch durch staatliche Instanzen, Krankenkassen und Leistungserbringer.

1. EinleitungWarum wollen Ökonomen Wettbewerb im Gesundheitswesen?

(SVR-G 2012)

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2. 30 Jahre Managed Competition, 20 Jahre Solidarischer WettbewerbManaged Competition in der Literatur

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• Zwei Gruppen von möglichen Ursachen der Finanzierungsproblemeo 1. Gruppe:

− Ineffizienzen des heutigen Organisationssystems− „Über-, Unter- und Fehlversorgung“− Auswirkungen auf

Beiträge Versorgungsqualität Prozesse, nach denen die Leistungen des Gesundheitswesens

produziert und an die Patienten verteilt werden• Ursache der Ineffizienz

− institutionelle Grundbedingungen, von denen Verhaltensanreize für alle Akteure ausgehen (Rentseeking!)

o 2. Gruppe:− langfristige strukturelle Veränderungen der Entwicklung der

Leistungsausgaben demografische Entwicklung technischer Fortschritt.

Perspektiven für Wettbewerb und Effizienz

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20%Menschen

80%Leistungen

75-80% aller Leistungenca. 3-5 Jahre vor dem Tod

sinnhaft deshalb:

Qualitäts-und Versorgungs-Optimierung für 20%; Preissteuerung für 80% der Versicherten

80/20-Regel als Wettbewerbshürde

Mittel- bis langfristige Orientierung der Versorgung (Prävention, Therapie, Reha, IV)

3. Reformbedarf

Quelle: Rebscher 2014.

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9Quelle: Cassel und Wasem 2014.

Märkte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen

Versicherte /Patienten

mit freierKassenwahl /Arztwahl

Behandlungsmarktmit Wettbewerb

um Patienten

Versicherungsmarktmit Wettbewerbum Versicherte

Leistungsmarktmit Wettbewerb

um LeistungsverträgeLeistungserbringermit freier Vertragswahl

Krankenkassenmit freier Vertragswahl

Wettbewerbsergebnis:Versichertengerechte notwendigeund ausreichende Versorgungs-

angebote zu angemessenenBeiträgen

Wettbewerbsergebnis:Patientengerechte effektive

Behandlung in vertrauensvollerArzt-Patienten-Beziehung

Wettbewerbsergebnis:Effektive, effiziente und innovative

Versorgungsstrukturen undleistungsgerechte Preise

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• Wettbewerbsprozesse auf allen Märkten lassen sich auf die Leistungsbeziehungen auf dem Versicherungsmarkt zurückführen: o Steht es den Krankenkassen frei, auf dem Leistungsmarkt individuell ausgehandelte

Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern zu schließen, dann hat eine Kasse die Möglichkeit, mit den entsprechend ausgehandelten Konditionen auf dem Versicherungsmarkt in Preis und Leistung individuelle Versicherungsangebote zu machen

o Patient steuert durch die Wahl des Versicherungsangebots einer Kasse die Leistungsverträge indirekt

o Kassen haben einen Anreiz, solche Konditionen zu erzielen, mit denen sie auf dem Versicherungsmarkt Versicherte attrahieren können

o Leistungserbringer haben Anreiz, dem Patienten auf dem Behandlungsmarkt eine hochwertige Versorgung zukommen zu lassen, da sie dies im Wettbewerb um lukrative Verträge auf dem Leistungsmarkt für sich nutzen können

• Effizienzanreize der Kassen aus dem Wettbewerb um Versicherte und Effizienzanreize der Versicherten bei der Wahl einer Krankenversicherung (Versicherungsmarkt) übertragen sich auf diese Weise auf den Leistungs- und Behandlungsmarkt.

Referenzperspektive

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GRG GSG1. und 2. NOG

GKV-SolG

GKV-Gesundheitsreform 2000

ABAG

AABG

BSSichG

ApoG

GMG AVWG

1.5.2006

GKV-WSG

(01.04.2007)

1989 1993 1997 1999 2000 2000 2002 2003 2004 2007 2011 2012

VÄG1.1.2007

Wie in Deutschland alles begann: Gesundheitsreform 1993 (GSG) - Gewünscht: Solidarischer Wettbewerb zwischen

Kassen

Quelle: Eigene Darstellung.

Fin-G1.1.2011

AMNOG

1.1.2011

VStG1.1.2012

seit 2013

GKV-FQWG21.7.2014GKV-VSG23.7.2015

Lahnstein

3. Wettbewerb im Gesundheitswesen in Deutschland

1. Wo steht das deutsche

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Konjunkturpaket II: Beitragssatz wird von 15,5 auf 14,9% gleichmäßig für Arbeitgeber und Arbeitnehmer gesenkt; Zur Finanzierung der Beitragssenkung (9 Mrd. €) sollen ohnehin vorgesehene Milliardenzuschüsse des Bundes schneller als geplant in den Gesundheitsfonds fließen ; 3,5 Mrd. € gehen im Rahmen des Investitionspakts an Krankenhäuser; die niedergelassenen Ärzte erhalten 2009 gegenüber 2007 3,5-3,7 Mrd. € mehr.

Quelle: Straub 2008.

Morbi-RSA im Dienst der Risikoäquivalenz (ab 2009)• Einheitlicher Beitragssatz• Zusatzbeitrag• Zuweisungen (mit Morbi-RSA)• Steuerfinanzierung• Konvergenzklausel

1.5 Strukturen des Gesundheitswesens

Morbi-RSA

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Ziel des Morbi-RSA: Risikoäquivalenzin einem solidarischen GKV-System

Quelle: BVA 2010.

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14Quelle: BVA 2015.

Morbi-RSA und Zielgenauigkeit

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Baustellen des Morbi-RSA

Quelle: BVA 2008.

Krankheitsauswahl Regionalisierung

Verstorbenenregelung

Krankengeld, Erwerbsminderung

Auslandskrankenversicherte

Risikopool

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• Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt findet in Deutschland vor allem auf dem „zweiten Gesundheitsmarkt“ für private, häufig durch private Zusatzversicherungen oder Eigenleistungen finanzierte Gesundheitsdienstleistungen statt.

• Dies ist insbesondere immer dann der Fall, wenn Leistungsanbieter und Nachfrager in einer direkten Beziehung zueinander stehen. Beispielhaft hierfür sind die individuellen Gesundheitsleistungen (IGEL), nichtverschreibungspflichtige Medikamente oder Wahlleistungen im Krankenhaus.

Behandlungsmarkt

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• Wettbewerblichen Handlungsspielräume der Krankenkassen beschränken sich allerdings im Wesentlichen auf ihre (Zusatz-)Beitragssatzautonomie.

• Im geringen Umfang können sich die Kassen bis heute nur auf dem Feld der freiwilligen Satzungsleistungen, der Bonusleistungen, der Wahltarife (u. a. Selbstbeteiligung; Beitragsrückerstattung) sowie im Bereich von Prävention und betrieblichen Gesundheitsmanagement profilieren.

• Da der Leistungskatalog durch den Gemeinsamen Bundesausschuss weitestgehend einheitlich normiert ist und gesunde Versicherte primär an niedrigen Beitragssätzen interessiert sind, besteht eine Tendenz zum „Preiswettbewerb“.

• Das Interesse der Kassen an und die Möglichkeiten zu einem umfassenden Qualitätswettbewerb zur Gewährleistung einer möglichst „guten“ und innovativen Versorgung sind derzeit noch nachrangig. Ein Qualitätswettbewerb in nennenswertem Umfang findet derzeit noch nicht statt.

Versicherungsmarkt

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• Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt ist „von großer Bedeutung für die Steuerung der Versorgung ist

• Selektivvertrag als „ökonomischer Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung“ • Den Kassen ist es nur in sehr engen Grenzen erlaubt, sich abseits kollektivvertraglicher

Vereinbarungen durch den Abschluss von Selektivverträgen wettbewerblich zu positionieren.

• Dies betrifft vor allem Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringer zur Verbesserung der Versorgungsqualität oder zur Erhebung von Wirtschaftlichkeitsreserven und Verträge im Rahmen der besonderen Versorgungsformen.

• Selektivvertragliche Optionen zwischen den Kassen und den Leistungserbringer im Rahmen von:

o Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V);o hausarztzentrierter Versorgung (§ 73b SGB V);o besonderer ambulanter ärztlicher Versorgung (§ 73co SGB V);o Disease Management Programme (§ 137 f und g SGB V)o Verträgen im Rahmen der Integrierten Versorgung (§§ 140a - d SGB V).

Leistungsmarkt

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Wettbewerbskonzept mit Selektivverträgen:Dualität der Versorgungsbereiche

Quelle: Monopolkommission 2010, S. 466.

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Wettbewerb zwischen den Krankenkassen

Quelle: IGES 2015.

2.5 Solidarischer Wettbewerb

LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT

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• Während die Reformdebatte in der GKV primär um die Ausgestaltung der Wettbewerbsbedingungen auf dem Versicherungsmarkt geführt wird, bestehen die weitaus größten Wettbewerbsdefizite auf dem Leistungsmarkt, weil die vertragswettbewerblichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Anbietern von Versorgungsleistungen noch unzureichend ausgestaltet sind.

• Entgegen vielversprechender Wettbewerbs-Rhetorik der Politik hat der Gesetzgeber dem Selektivvertrag als dem „ökonomischen Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung“ (Zerth/Oberender 2014) jedoch zu keinem Zeitpunkt den Stellenwert eingeräumt, der erforderlich wäre, damit der Kassenwettbewerb auf dem Versicherungsmarkt über den Leistungsmarkt auf den Behandlungsmarkt „durchschlägt“ und dort zu einer spürbaren Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung führt.

• Verhindert wird dies vor allem durch die Dominanz kollektivwirtschaftlicher Steuerungsstrukturen.

• Das führt dazu, dass eigene Investitionsrisiken nicht eingegangen werden und Selektivverträge mittlerweile geradezu zu einem Synonym für die Forderung nach zusätzlicher Vergütung geworden sind. Wie selbstverständlich diese Haltung akzeptiert wird, zeigt der 2016 eingeführte und aus Beitragsmitteln der Kassen ausgestattete Innovationsfonds (Cassel/Jacobs 2015).

Kritik am Status quo in Deutschland I

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• Ein weiteres typisches Beispiel liefert das Ende 2015 verabschiedete Krankenhausstrukturgesetz.

• Um das Potenzial von Selektivverträgen im Krankenhausbereich zu erproben, sollen Krankenkassen und Krankenhäuser zeitlich befristet sogenannte Qualitätsverträge zur Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen abschließen können.

• Dafür soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bis Ende 2017 vier Leistungen oder Leistungsbereiche bestimmen. Für den Inhalt der Verträge sollen bis Mitte 2018 verbindliche Rahmenvorgaben zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, um insbesondere die anschließende Evaluation der Verträge durch das beim G-BA angesiedelte Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) zu sichern.

• Eine konsequente Forcierung vertragswettbewerblicher Aktivitäten nach der Devise „Vorfahrt für Selektivverträge“ sieht gewiss anders aus.

Kritik am Status quo in Deutschland II

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4. Ausblick für die Versorgung in der Schweiz

• Hinsichtlich der notwendigen Wettbewerbsvoraussetzungen sind auch in der Schweiz einige Bedingungen noch nicht zufriedenstellend erfüllt.

• Freier Marktzutritt für Leistungserbringer und Versicherungen ist grundsätzlich möglich. o Allerdings haben die Kantone die Möglichkeit, die Zulassungszahl für

Leistungserbringer im Rahmen eines „Ärztestopps“ zu steuern, um eine Überversorgung zu verhindern.

o Krankenhäuser müssen auf einer Spitalliste erfasst werden, um zur Abrechnung stationärer Leistungen mit den Kassen berechtigt zu sein.

• Kann eine Versicherung oder ein Leistungserbringer im Wettbewerb nicht bestehen, ist in der Schweiz ein Scheitern von Marktteilnehmern möglich und kommt in der Praxis auch vor (Haften und Handeln).

• Wettbewerbsgedanke ist gegenüber Vergleichsländern durchaus ausgeprägter.

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Quelle: www.obsan.ch.

Wettbewerbselemente in verschiedenen Gesundheitssystemen

WETTBEWERBSELEMENTE AUSLÄNDISCHER GESUNDHEITSSYSTEMELänder Wettbewerbselemente

Niederlande • Selektive Vertragsgestaltung (bzw. Aufhebung des Kontrahierungszwangs)• Morbiditätsorientierter Risikoausgleich• Diverses: Möglichkeit für die Versicherer, Gewinne zu erzielen; Anwendung des

Wettbewerbsrechts; Bemühungen zur Verbesserung der Information über die Leistungsqualität; freie Mobilität der Patientinnen und Patienten

Deutschland • Individuelle Versicherungsmodelle der Krankenkassen: Hausarztmodelle, spezielleModelle für strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung

• Risikoausgleich: Berücksichtigung gesundheitsbezogener Faktoren (u.a. Ausgaben für die stationäre Versorgung und die Arzneimittelversorgung)

• Diagnosebezogene Fallpauschalen in der stationären BehandlungUSA • Erfahrungen mit Managed Care-Modellen

• Erfahrungen mit dem Managed Competition-Modell (z.B. Standford University)• Erfahrungen mit Instrumenten zur Beurteilung der Qualität der Leistungserbringer

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• Wettbewerb ist kein Selbstzweck, er dient der Suche nach der besseren Patientenversorgung. Er ist zentral Vertrags-, Versorgungs- und Qualitätswettbewerb und kein reiner Preiswettbewerb.

• Rahmenbedingungen wie Marktspaltung (gesund / krank), Risikostrukturausgleich und Akzeptanz der Beteiligten müssen zentral im Konzept berücksichtigt werden.

• Anreize zur Investition sind dezentral dort zu setzen, wo das Versorgungsproblem liegt.

• Dreiklang von:o Versorgungskonzepto Evaluationskonzepto Transparenzkonzept

Vier Thesen für eine Re-Aktivierungder solidarischen Wettbewerbsordnung

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