地域包括ケア時代の

薬剤師の果たす役割

2014/5/24 大田記念病院 地域支援部

自己紹介 井上雅博 愛知県瀬戸市出身。

循環器専門医、総合内科専門医、医学博士

1993年 島根医科大学卒、公立陶生病院(瀬戸市)でローテート研修

名古屋大学第二内科関連入局、循環器内科専攻。

1998-2002年 名古屋大学大学院 博士課程(第２内科)

2002-2003年 国家公務員共済連合会名城病院 循環器内科

2003-2005年 半田市立半田病院 循環器内科医長

2005-2012年 ファイザー株式会社入社

開発薬事統括部 クリニカルセーフティ部 部長

プライマリケア領域メディカルアフェアーズ部 部長

2012年3月 国際医療福祉大学医療福祉経営コースにてh-MBA取得

2012年12月 社会医療法人祥和会

大田記念病院 地域支援部部長

趣味：旅行、読書、犬の散歩

ふるさと『瀬戸』

愛知県瀬戸市

1300年以上の歴史をもつ陶都。人口13万人。

昭和の時代にプラザ合意で1ドル120円台の円高になり一気に地場産業の陶器産業が崩壊。現在は名古屋市のベッドタウン。

疾患としては呼吸器疾患（じん肺、珪肺症）が多い。人口44万人の二次医療圏に２つも大学病院(愛知医大、保健衛生大)があるため医療は激戦区。秋に開かれる「瀬戸ものまつり」が有名

現在、住む『福山市』

福山市は人口48万人、大学病院なし 室町時代からの歴史ある港町「鞆の浦」がある。 戦前は人工7万人程度の県下4位の都市であったが、昭和40年代に当時の日本鋼管（現在はJFEホールディングス）が進出し、県下では第2位の都市。

【現在の取り組み】

平均年齢80歳の患者さんの在宅医療

・脳卒中後遺症 ・胃ろう(PEG)、経鼻栄養、中心静脈栄養 ・認知症・神経筋疾患 ・心不全、呼吸器疾患 ・初期～末期がんの緩和ケア ・在宅ターミナルケア

本日のお話

業界地図の激変

薬をめぐる動き

地域包括ケアの時代へ

薬剤師の果たす役割とは

この数字はどんな意味があるでしょう？

30万 6

153万 2～4

28万 6

人数と養成期間

30万人 154万人 28万人

平成24 年12 月31 日現在 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/12/dl/kekka_3.pdf

6年間 2～4年間

6年間

次の数字は？

8600

56000

100000

≒

人口あたり就業薬剤師数は世界一

人口当たり医師数は先進国の中で最下位

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1111-5d-01.pdf

医薬分業で登録件数増える薬局

http://tpdb.jp/townpage/order?nid=TP01&gid=TP01&scrid=TPDB_GL01

在院日数は急速に減尐

http://www.nli-research.co.jp/report/focus/2012/focus121217-2.pdf

在院日数削減で生じているのは？

リハビリ、看護師、栄養師など多職種協業によるチーム医療

回復期を経て、在宅医療への促進、病診連携

急性期は重症患者中心となりより診療密度の高い医療へ

入院単価増加（主に急性期病床）

専門医の専門外来から「かかりつけ医師」への逆紹介

第6次医療法改正の議論において・・・

案件：地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案（186国会閣23）

薬剤師数が多い日本の現状にもふれ、在宅での残薬の確認や抗がん剤の使用といった高度な業務に薬剤師のマンパワーの活用する重要性を訴えた。

地域包括ケアシステムにおける 訪問看護師、薬剤師の活躍の 期待について

社会保障給付の適正化・効率化に向けて

http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2014/0422/shiryo_04_1.pdf

政府・経済財政諮問会議 薬事日報 2014/4/22 (略) 民間議員は16日の産業競争力会議との合同会議で、１人当たりの調剤費が高い伸びを示しているとし、医薬分業に伴うコスト構造等の検証が必要と提言していたが、22日の会議では「調剤費の26％程度が技術料」と問題意識を示し、医薬分業のもとでの技術料の妥当性も精査・検証すべきとして調剤費のさらなる適正化を求めた。

一方、診療報酬上の評価においては、調剤重視から服薬管理、指導重視へのシフトを具体的に検討すべきと提案すると共に、薬剤師の業務と責任の範囲を拡大して、一定期間内の処方箋を繰り返し利用できるリフィル処方箋の導入や一定条件下での処方量の変更等を検討すべきと指摘するなど、薬剤師の業務拡大を提言している。

【提言文書のタイトルに要注意】 ↓↓↓↓

注目記事： 「リフィル処方箋」検討を‐薬剤師の業務範囲拡大も

「キュア（cure）からケア（care）への転換」

Cure 感染症、外傷など 病気のために入院して

完治を目指す 医師・看護師中心

Care がん、脳卒中後遺症、慢性腎不全、認知症

障害や慢性疾患とともに、住み慣れた自宅で、 療養をしながら暮す

医師・看護・介護・福祉など多領域・多職種協業チーム

戦う医療

支える医療

本日のお話

業界地図の激変

薬をめぐる動き

地域包括ケアの時代へ

薬剤師の果たす役割とは

業界再編：外資製薬企業は新たな再編へ

ワイス アストラゼネカ

ファイザー

低分子薬から高分子薬、Specialtyへ そしてバイオシミラーへ

医療費の中で膨らむ薬局調剤医療費

国民医療費 31.1兆円

38.5.兆円

薬局調剤医療費 3兆2140億円 6兆6288億円

平成 14 年度 平成 23 年度

薬剤費抑制には「調剤料見直し」が最多、「薬剤師の数量規制」を求める声も

薬をめぐる動き：改めて問う、医薬分業の是非

医薬分業などについての自由意見

医薬分業などについての自由意見 M3.com 2014年5月15日(木) 池田宏之（m3.com編集部） http://www.m3.com/iryoIshin/article/212459/

「医薬分業や薬剤師について、期待することや不満など」について医師の自由記述。 【医薬分業への否定的意見】 ・医薬分業は金がかかる割に患者のメリットが尐ない。

・医薬分業でうるおったのは薬局だけということを考えると、元の状態に戻すのが、医療費抑制に関しても一番理想的だと思う。 【院外薬局の在り方】 ・院外薬局とは意思疎通ができない。

・誰が考えても、薬剤師および薬局事務員の人件費分余分にかかることは明らかで、それを上回るだけの薬剤費の抑制ができているとは思えない。薬局でのチェックが果たして十分成果が上がっているか。 ・投薬間違いの指摘など有用。お互いに意見交換の場が多くあれば良い。

・薬剤師の距離は遠く離れてしまった。何とか、有機的な医療を作り上げたい。望みたいことはあっても、医者側もそうですが個々の資質のほうが問題。

・門前薬局の場合、病院の最後に薬局で完結することが多いが、患者は薬局も医院の経営と思っているので、薬局の態度が悪いと医院に悪評が立つ。

医薬品の薬価高騰：分子標的薬の増加

分子標的薬などの新薬で 進行大腸がんの生存期間は2倍に

http://gansupport.jp/article/cancer/colon/2846.html

2011年の死亡数は推計で

125万3000⼈。死因では第1

位は悪性新⽣物（がん）が35

万7000⼈と、全死亡者数の約

3⼈に1⼈はがんで死亡(厚⽣

労働省の⼈⼝動態統計)

製薬企業：調剤薬局に力をいれる ＜製薬企業訪問実態調査結果＞ 保険薬局への訪問実態は 訪問の”量”がファイザー、 ”質”は第一三共エスファ、”量”×”質”はファイザー

平成26年4月8日 株式会社 ネグジット総研 ＭＭＰＲ事業部

処方箋受取率の推移

社会保障国民会議：医療費抑制

本日のお話

業界地図の激変

薬をめぐる動き

地域包括ケアの時代へ

薬剤師の果たす役割とは

地域包括ケア＝チーム医療の時代へ

チーム医療の時代

薬剤師はチーム医療の一員たりえていますか？

疑義紹介以外の時も医療機関とコンタクトとっていますか？

患者の家族の情報を元に相談を主治医や医療機関と相談していますか？

担当者会議に年に何回参加していますか？

地域の開業医やケアマネさんの顔と名前が一致していますか？

薬剤師職能の変遷

薬剤師の将来ビジョン

http://www.nichiyaku.or.jp/action/wp-content/uploads/2013/03/visions.pdf

薬剤師は、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどることによつて、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。(薬剤師法第１条)

医師は、医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする。(医師法 第１条)

≪処方薬の飲み残しに関する意識・実態調査≫

■生活習慣病の薬について、自分の判断で服用量を減らしたり、服用を中止したことのある患者が18.3％存在

■46.3％もの患者が生活習慣病の薬を飲み忘れることがある。理由は「うっかり」が75.5％に達し、60.4％が数日飲み忘れても問題ないと考えている

■処方薬の飲み残しがひき起こす合併症の発症リスクの認識は25.9％。薬剤コストについても自身の薬剤費の無駄遣い19.4％、国の医療費増3.6％と低い認識

生活習慣病患者の半数が処方された薬を飲み忘れ、 合併症の発症リスクを認識しているのは4人に1人 ～9割の医師・薬剤師が残薬確認を実施している一方で、された認識がある患者は2割

2012年11月13日 ファイザー株式会社

http://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2012/2012_11_13.html#q1

処方薬の飲み残しによる無駄遣い

http://www.emec-med.com/interpretive/13/p3.html

潜在的な飲み忘れ等の薬剤費は年間約500億円 （後期高齢者のみ）

訪問診療で薬にまつわるトラブル

以前飲んでいて、調子が悪くなったので中止した他院の薬を間違えて7回分内服して、救急要請。（認知症）

睡眠薬の多重投薬、監視体制不備によるベッドから転落、あるいは階段から車椅子ごと転落、骨折にて入院（2名）

末期癌で内服が困難でありながらも、家族から情報が尐なく、訪問薬剤師を使っていなかったので、オピオイドローテーションの提案はされず、在宅医療にて疼痛緩和が遅れた。 訪問薬剤師の介入がないケースが尐なくない

在宅医療で初の全国調査‐薬剤師業務にエビデンス 日刊薬業 2014年04月11日(金)

薬局薬剤師が在宅訪問業務を実施することで、有害事象発見や処方変更の有無など、４項目のアウトカムが改善したことが、厚生労働省研究班「地域医療における薬剤師の積極的な関与の方策に関する研究」で明らかになった。（中略） 有害事象とアウトカムの関係を見ると、訪問患者のうち14・４％に薬剤による有害事象が発生し

ていた。最も多かったのは催眠鎮静剤、抗不安剤、次いで精神神経用剤、その他の中枢神経系用剤と続いた。特にベンゾジアゼピン系薬に起因した有害事象として、ふらつき、眠気が高い頻度で発生しており、高齢患者の転倒や骨折リスクを高めていることが考えられた。 これら有害事象に対して、薬剤師が訪問業務を行うことにより、薬剤中止となった患者が44・２％、減薬となった患者が24・５％、薬剤変更となった患者が18・３％に見られ、88・１％の患者で有害事象が改善したことが分かった。

アドヒアランスの変化については、全く飲めていなかった患者が薬剤師の訪問開始時は４・１％だったのに対し、直近の訪問時には０・３％まで減尐。指示通り飲めている患者も60・３％から83・８％まで向上した。 また、残薬の整理を行った結果、訪問開始時に比べて41・６％の患者で残薬が減尐。解消された残薬の総額は６９２万１８６０円、患者１人当たりでは３９６４円となった。

処方箋データの分析が患者の病状回復率を改善する

服薬遵守率の低下は、患者本人の健康を損ねることは言うまでもないが、症状が悪化し、入院・手術といった事態に陥ることで医療費の増大にもつながり、国家財政の圧迫の一因にもなっている。(未来情報解析センター主席研究員 東野恒之氏)

物販業から真の付加価値あるサービス業へ

市販薬:「ネット進出」１１５７薬局 販売解禁まで１カ月 毎日新聞 2014年05月08日 東京朝刊

一般用医薬品（市販薬）のインターネット販売解禁をひと月後に控え、全国で１１５７店の薬局がネット販売への進出を目指して自治体に届け出ていることが厚生労働省への取材で分かった。都道府県別では大阪が１６％を占め最多。適切な販売の監視を担う自治体から、「これほど多いとチェックが大変」との声が出ている。

ネット販売を行う薬局は、管轄の自治体に自社のインターネットサイトのアドレスを届け出る必要がある。厚労省が集約したところ、７日現在で業者から届け出のあったアドレスは全国で１１５７件に上るという。

最多の大阪は１８４件。続いて、東京１５９件▽神奈川１０５件▽愛知７７件▽千葉５５件▽埼玉５４件▽福岡５０件−−など。６月１２日の解禁までにさらに増える可能性がある。

ネットでの医薬品販売に際しては、（１）副作用リスクの高い薬は購入者の持病を確認した上で販売（２）閉店後の時間帯に販売する場合も薬剤師らが対応（３）自社サイトに店舗の外観や薬剤師らの名前を掲示−−などが義務付けられる。ルール順守の監視が自治体の役目だ。

海外の流れ：リフィルはオンラインで

アメリカの特殊事情

・メールオーダーの発達

・慢性疾患においては診察の回数が尐ない

・処方箋のリフィルシステムの充実

薬局の店舗側に求められるのはスピード以外のサービス

本日のお話

業界地図の激変

薬をめぐる動き

地域包括ケアの時代へ

薬剤師の果たす役割とは

薬剤師にとって未来は・・・？

葛西/美恵

石川県金沢市生まれ、富山医科薬科大学薬学部卒業、薬剤師。石川県薬菜師会会営業局・野町薬局を経て、石川県のドラッグストアチェーン「株式会社クスリのアオキ」入社。同社の留学支援制度を利用し、2002年7月

渡英。英国ロンドン大学スクール・オブ・ファーマシーで、臨床薬学修士課程(MSc in Clinical Pharmacy,International Practice and Policy)を履修、修了(2002年9月~2003年9月)。その後、セント・チャールズ病院(St.Charles hospital)でファーマシー・テクニシャンとして勤務(2003年10月～2004年12月)。その後、英国ヨーク大学ヘル

ス・エコノミクス修士課程を卒業。日本の製薬企業本社に勤務。

イギリス：国策として、薬剤師を保健活動やプライマリケアに有効活用する方向

1.薬剤師は処方監査に専念、供給と調剤はテクニシャンが行う 薬剤師はスクリーニング（処方監査）、調剤業務の管理、リピート処方せんに専念。

2.調剤業務はできる限り簡素化 28錠や30錠といった小包装のままで販売。散剤・軟膏・水剤の混合は禁止。小児や嚥下困難患者には、既製品の発泡剤・チュアブル錠・液剤で対応。

3.ラベル記載内容は全国統一 ラベルの記載事項（服用上の注意事項）は、重要なものを中心に統一化。日本の「くすりのしおり」に該当する、患者向け文書（PILs）は患者に渡すことが義務付けられている。

4.代替調剤は認めずも、ＧＥ調剤率は高い 英国では、地域薬局での代替調剤は認められていないが、一方で一般名処方が８割以上に達している。また、保険で償還される薬剤費は、特許の切れている場合にはGE医薬品の価格までしか償還されない

5.地域薬局が行う保健指導にも報酬が支払われる 禁煙指導（日本の医師が行う禁煙外来にほぼ近い内容）やクラミジア検査など、地域薬局が行う健康指導などにも報酬が支払われる。

6.ＰＧＤ（Patient Group Direction） 緊急性を必要とする薬剤に限り、薬剤師や看護師も要処方せん薬を投与することが出来る。

7.ＭＵＲ（medicine use review） 患者と面接し、服用状況や副作用などの確認をし、問題点がある場合には医師への変更を依頼するというコンサルティング業務。実施するかどうかの判断は、薬剤師が決める。

8.薬剤師に処方権 英国では、医師以外の医療職にも処方権を認めている。

http://www.watarase.ne.jp/aponet/topics/0703topics/070319.html

新しい取組み：コミュニティファーマシー

地域に根差し信頼される薬局へ

• 在宅訪問を含めた24時間365日対応，

• ジェネリック医薬品の情報提供，

• 血糖自己測定機器の相談販売、糖尿病療養支援

• 医療機関とも連携した禁煙支援

地域に根差し信頼される薬局へ

吉岡氏は過去にドイツで200か所以上の薬局を視察した経験から，「１薬剤師1薬局（支店は３つまで）の開業制で，それぞれの薬局に異なる顔があることに気づいた」と述べ，ドイツの薬局が薬剤師ごとに独自性を持つことを紹介。さらに「地域に根差し住民から信頼されないとつぶれてしまう。薬剤師に責任と覚悟がなければ薬局を開けない」と述べ，これら独自性や責任・覚悟がこれからの日本の薬局・薬剤師の参考になると指摘しました。

http://magplus.jiho.jp/magplusplus/report/id/428

一般社団法人 日本コミュニティファーマシー協会 「第1回コミュニティファーマシーフォーラム～地域とともに歩む薬局～」 2014 年5 月25 日（日） 四谷、スクワール麹町にて開催

設立：2013年11月22日 設立趣旨 一般社団法人 日本コミュニティファーマシー協会（Japanese Association for Community Pharmacy ＝ JACP）は、「本

来の薬剤師の職能と薬局の機能に与えられた使命の下に社会的役割と責任を果たすために、人々の生活圏を舞台とした健全な地域社会づくりに貢献するコミュニティファーマシーを創造すること」を目的とし、これからの時代にふさわしい新しい薬剤師および薬局像を地域住民、他職種の医療人、医療機関、さらには地域そのものに訴求する、さまざまな具体的なアクションプランを提唱していきたいと考えます。

調剤薬局の未来は？

八百屋、酒屋、菓子屋、惣菜屋、銀行、郵便局、書店、クリーニング屋、宅配サービス、････

日常生活の支援拠点

調剤業務、監査業務、服薬指導を通して健康管理、食事指導、禁煙指導、検診受診推奨･･･

地域の「健康支援の拠点」

地域に貢献するために・・・

１．常に情報収集、分析、情報提供をする

２．薬剤師として当然のことを実行すること

３．地域住民のニーズを先取りする

• 地域のことを一番知っていること

• 処方箋の向こうにいる患者さん、医師とつながること

• 地域貢献(健康教室、介護予防事業、健康相談など)

ビッグデータ時代到来 ：エビデンスに基づいた医療の時代へ

http://www.tmd.ac.jp/grad/hci/suikei/suikei_download.html

大都市部の二次医療圏では、2035年にかけて、肺炎の患者数が約2倍、脳血管疾患の患者数が 約1.7倍になることがわかる。これに対して、虚血性心疾患では、約1.5倍、悪性新生物では約1.3

倍である。大都市部では高齢者の爆発的な増加によって入院患者数が増加するが、増加の程度は疾患によって大きく異なる。やはり、高齢者に多い肺炎、脳血管疾患の増加が著しい。それに対して、比較的高度な医療が必要とされる虚血性心疾患や悪性新生物の増加は大きくない。（中略）

大都市部およびその周辺部で今後整備が強く求められるものは、高度急性期医療よりもむしろリハビリテーションを含む亜急性期、慢性期に近い医療と言える。

今後は地域包括ケアの時代

雑誌「病院」の2013年9月号の特集「地域医療はこう変わる」

が ん ＜外来＞

＜2025年＞

名取市 23%増 青葉区 22%増 泉 区 37%増

＜2035年＞

名取市 28%増 青葉区 28%増 泉 区 44%増

傷病構造の将来推計：宮城県仙台市・名取市

(二次医療圏別疾病別将来患者数分析ツール）

傷病構造の将来推計：宮城県仙台市・名取市

(二次医療圏別疾病別将来患者数分析ツール）

雑誌「病院」の2013年9月号の特集「地域医療はこう変わる」

脳血管障害 ＜外来＞

＜2025年＞ 名取市 38%増 青葉区 34%増 泉 区 59%増

＜2035年＞ 名取市 53%増 青葉区 48%増 泉 区 81%増

傷病構造の将来推計：仙台市泉区 vs 福山市

(二次医療圏別疾病別将来患者数分析ツール）

雑誌「病院」の2013年9月号の特集「地域医療はこう変わる」

脳血管障害 ＜入院＞

-25%

25%

75%

125%

175%

225%

入院2010 入院2015 入院2020 入院2025 入院2030 入院2035

泉区 福山市

＜2025年＞ 泉 区 59%増 福山市 35%増

＜2025年＞ 泉 区 94%増 福山市 55%増

ご清聴ありがとうございました

尾道と今治を結ぶ

しまなみ海道

江戸時代から続く古い町並み 鞆の浦（福山市）