類風溼關節炎

方耀凡 醫師林口長庚醫院過敏免疫風濕科2015/06/27

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主要內容• 什麼是類風濕關節炎？• 治療類風濕關節炎重要性• 常見的症狀及如何發生？• 如何早期診斷？• 如何分類疾病嚴重度？• 及早治療有好的預後

風濕科常見慢性發炎性關節炎

• 類風濕關節炎• 痛風性關節炎• 退化性關節炎• 僵直性脊椎炎• 乾癬性關節炎

類風濕關節炎關節炎之王

• 關節炎中破壞力最廣最強者，首推類風濕關節炎，也是國人常見的慢性關節疾病。目前盛行率約為 0.4%。 (World-wide: 0.5%-1%)

• 類風濕關節炎為全民健保重大傷病之一種，以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症狀，但也會有內臟器官之發炎。

• 若未好好治療，病患會成殘廢，內臟病變影響所及，也使其平均壽命較短。

類風濕關節炎不再無藥可救• 類風濕關節炎在三十年前幾乎無藥可治，依據當時之研究，類風濕關節炎宿命不佳，約三分之二病人，週邊關節到處受破壞，注定殘廢。醫師及大眾對類風濕關節炎曾頗為悲觀，而有「一日類風濕，終身類風濕」之說法。

• 但時隔三十年之現在，類風濕關節炎能早期診斷及改變病程抗風濕藥物 (DMARDs)之及早治療，已使得部份骨侵蝕之早期類風濕病患，侵蝕處又回復完好，此為類風濕關節炎病患之曙光。

類風濕性關節炎是一種自體免疫疾病 • 類風濕性關節炎是一種慢性的、全身性的、發炎性自體免疫

疾病。• 關節和關節四周的構造，會逐漸被慢性增生性發炎所破壞，

而以肉芽組織更替被涉及的構造組織。• 患者不但關節發炎疼痛，可能關節會逐漸變形或造成失能。

正常關節 患病關節

發炎的滑膜

滑膜發炎

骨質疏鬆

正常滑膜

正常軟骨

Neovascularization

Dense Inflammation

1-3 cells layers1-3 cells layers

Relatively acellularRelatively acellularScattered blood vessels, lymphatic vessels, Scattered blood vessels, lymphatic vessels,

fat cells, and fibroblastsfat cells, and fibroblasts

HyperplasiaHyperplasia

類風濕性關節炎關節的疾病進展

軟骨和關節腔是骨頭之間的緩衝設計。

關節腔內側襯有一層滑膜細胞。

自體免疫異常時，發炎因子攻擊滑膜細胞造成發炎。

發炎的滑膜開始增生，且侵犯軟骨組織及骨頭。

健康關節 罹病關節

發炎的滑膜

骨

滑膜

關節包

關節破壞三部曲

類風濕關節炎流行病學• 盛行率 美國（白種人） 1 ％

華人 0.5 ％黑人 0.1 ％

城市 >> 鄉村女性 >> 男性（女：男 =3 ： 1 ）抽煙 >> 不抽煙

口服避孕藥使用者較少發生

嚴重之類風濕關節炎對整體之影響

• 對病人：• 疼痛、緊張、憂鬱、失眠、無望、無法工作、甚至自殺傾向

• 對病患家屬：• 家庭收入減少、需照顧病患、精神、體力亦需付出

• 對社會、國家之衝擊：• 因病人無法工作，而導致 國家經濟損失

類風濕關節炎如何發生？• 家族傾向• 基因（ HLA-DR ）• 感染• 抽煙• 外傷• 女性賀爾蒙

• 早上的時候關節僵硬，可能持續一至兩小時，甚至一整天

• 時常感到虛弱而沒有活力

• 輕微的發燒

• 口乾或眼睛乾澀

• 手肘或手部皮膚下方會產生一些結節

類風濕性關節炎的常見症狀

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American College of Rheumatology. http://www.rheumatology.org/ Accessed on Nov 2013.

類風濕性關節炎的好發部位

關節軟骨

滑膜

骨（關節頭）

關節包

關節腔（關節液）

骨（關節窩）

關節的構造

顳顎關節環軸關節

（第 1.2 頸椎間）

肩關節胸鎖關節

肘關節

腕關節

股關節膝關節

踝關節腳趾

手指趾間關節

蹠趾關節

踝關節

DIP遠端指間關節

PIP近端指間關節

MP掌指關節

腕關節

腳趾掌關節

指掌關節

RA

Rheumatoid Arthritis

類風濕性關節炎對全身性的影響

常見的併發症

口口腔乾燥症

肺・胸肺纖維化間質性肺炎結節胸膜炎淋巴節

反應性淋巴結腫大

腎臓、消化道澱粉樣病變

皮膚皮膚潰瘍

神經系統周邊神經病變

眼鞏膜炎

乾燥性角結膜炎

心血管動脈硬化、血管炎

心臓 心膜炎

類風濕結節

雷諾氏症

血液貧血

1987 年 類風濕性關節炎診斷標準

1. 早晨時關節及關節周遭出現超過一個小時以上的僵硬

2. 經醫師診斷，至少有三個以上的關節區出現疼痛腫脹的發炎現象

3. 經醫師診斷，手部關節 ( 手腕或手指關節 ) 呈現疼痛腫脹的發炎現象

4. 身體呈現對稱性關節處發炎5. 類風濕性皮下結節6. 類風濕性因子 (RF)7. X 光影像檢查出現類風濕性關節炎特徵的

變化

上述七點須符合四點以上，且第一至四點必須在六星期以上。

2010 新版類風濕性關節炎診斷依據A. 關節侵犯• 1 個大關節• 2-10 個大關節• 1-3 個小關節• 4-10 個小關節• >10 個關節 ( 需至少一個小關節 )

得分01235

B. 血清學指標• RF 陰性 且 CCP 抗體陰性• RF 弱陽性 或 CCP 抗體弱陽性 ( 正常上限之 1-3 倍 )• RF 強陽性 或 CCP 抗體強陽性 ( 正常上限之 3 倍以上 )

得分023

C. 發炎指數• CRP 正常 且 ESR 正常• CRP 或 ESR 異常升高

得分01

D. 症狀持續時間• <6 週• ≥6 週

得分01

四項總分 ≥ 6 可診斷為類風濕性關節炎RF: 類風濕因子 / CCP 抗體 : 抗環瓜胺酸抗體 / CRP: C 反應蛋白 / ESR: 紅血球沉降速率

新舊診斷標準的差異

• 新的診斷標準強調早期診斷。• 不需要有 6 個星期的等待。 ( 提早診斷 )• 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。 ( 提

早診斷 )• 更強調小關節的症狀。• 加入 CCP 抗體檢查做為參考依據。 ( 某些病人的 RF檢查數值不高 )

抽血出現類風濕因子 (Rheumatoid factor) 的可能原因是那些？

• 類風濕關節炎• 乾燥症• 肝炎帶原者• 結核病• 腫瘤

Anti-CCP 抗體在類風濕關節炎之表現• 在類風濕關節炎，其專一性非常高 (≥90%) ，可排除其他之自體免疫病

• 此抗體可在類風濕關節炎尚未發病前即已在血中出現

• 不論敏感度 (sensitivity) 及專一度皆較原先之類風濕因子為高

Anti-CCP 抗體在臨床的意義及重要性• 可幫忙分辨出現類風濕因子陽性之自體免疫病如狼瘡病、乾燥症

• 可早期預測原因不明之關節炎，是否為早期之類風濕關節炎，尤其是有家族史者

• 國外經 3 年之追蹤類風濕關節炎患者，發現早期出現 Anti-CCP 抗體者易有關節磨損破壞

類風溼關節炎之病程分類(1) 持續型，一發不可收拾 ( 預後差 )

(2) 間斷型，反反覆覆 ( 預後尚可 )

(3) 穩定型，幾年不發作 ( 預後最好 )

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如何評估治療效果－ 28處關節疾病活動度 (DAS28)1,2

1. Gaujoux-Viala M, et al. Joint Bone Spine 2012;79:149–1552. 衛生福利部中央健保署。附表十三 -- 全民健康保險類風濕關節炎病患 28處關節疾病活動度評估表

http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=18&menu_id=683&webdata_id=2919 [Accessed on Dec. 2013]

• 整體健康狀態 - 由病人自行評估，　　　　　　　　　　　　　　　在 0-100 的量表中選出最符合自己健康狀態的刻度

• 紅血球沉降速率 - 一種血液檢查，可反映出身體發炎情形• 將以上三項結果帶入特定公式後，即可得出 DAS28 的分數

• 全身 28處關節腫脹和觸痛的關節數目　 (由醫師評估 )

• 兩手手指關節 (20 個 )• 左右肩關節 (2 個 )• 左右手肘關節 (2 個 )• 兩手手腕關節 (2 個 )• 兩腳膝蓋關節 (2 個 )

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DAS28 的分數代表什麼意思 ?

Gaujoux-Viala M, et al. Joint Bone Spine 2012;79:149–155

2.63.2

5.1

緩解

低度疾病活動度

中度疾病活動度

重度疾病活動度

DAS28分數

0.49

9.07

類風濕關節炎 -如何早期認知1) 游動性風濕症 - 早期症狀2) 有家族史3) Anti-ccp 或 RF 出現陽性且濃度較高4) 超音波檢查5) 核磁共振檢查

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診斷新幫手

功率都卜勒超音波

類風濕關節炎 -如何早期治療 ?

1)早期診斷，認知 ( 使用 20 10 的新診斷要件 )

2)早期積極介入性治療3)針對高危險群早期治療

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早期診斷類風濕關節炎之重要性• 類風濕關節炎通常在發病 2-3 年為治療之黃金期，部份患者可因延誤治療，關節破壞甚至殘障

太晚開始治療，會讓關節受到的損傷無法完全恢復

Finckh et al. Arthritis Rheum 2006;55:864–72

0

愈來愈差

延遲治療

關節

受到

的損

傷

時間

及早治療

延遲治療

早期 RA 病人

• 類風濕性關節炎的治療需要您與醫師共同努力

•接受藥物治療可以透過症狀緩解、避免關節結構損傷、恢復日常生活和社交能力，達到改善長期生活品質的目的

• 及早接受治療對於達到上述目標相當重要

•透過疾病活動度的評估，有助醫師找出最適合您的治療方式，幫助您達標！

謝謝聆聽＆提問 :

一 、類風濕性關節炎可痊癒嗎 ?

二、 類風濕性關節炎是絕症嗎？為什麼是重大傷病？

三、類風濕性關節炎不可以吃海產類 ?

四、類風濕性關節炎吃什麼比較好 ?