クリニカルパスを活用した在宅での肺炎治療

Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.

クリニカルパスを活用した在宅での肺炎治療

2016.06.09

第58回日本老年医学会学術集会

桜新町アーバンクリニック

○五味一英永田美由紀尾山直子

杉谷真季篠田裕美遠矢純一郎


日本老年医学会

ＣＯＩ開示

筆頭発表者名：五味一英

演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある

企業などはありません．


世田谷区 904,694人（推定人口 2015年5月1日）往診範囲は世田谷区の南半分ほぼ半径3㎞圏内＜在宅医療診療実績＞患者数 325名（個人宅230名，施設95名）看取り数 105名／年

桜新町アーバンクリニック在宅医療部

※厚生局届出実績（H25,6～26.5実績）

3


背景

在宅患者の発熱の原因として気管支炎・肺炎による下気道感染症が最も多い．

（Yokobayashi K, et al. BMJ Open 2014;4）

肺炎を“自宅で診る”ことは，入院に伴うせん妄やADLの低下などリロケーションダメージを防ぐ意味でも重要である．

4


目的

複数の医師による訪問診療を行っている当院では，診断・治療，家族へのケアに関する指導について統一した方法はなく，各医師の裁量に任されていた．

標準化した質の高い医療の提供や，訪問看護師を中心とした在宅療養スタッフとの円滑な連携，患者家族への教育ツールとして肺炎クリニカルパスを作成した．（http://www.sakura-urban.jp/torikumi/haien.html）

5


目的

今回，クリニカルパスを活用した肺炎治療の有用性について検討した．

6


方法

当院で2014年1月～2015年12月までの2年間に訪問診療を行った一般在宅（個人宅），有料老人ホーム，グループホーム患者のうち，肺炎と診断した患者を対象とした．

2015年1月に肺炎クリニカルパスを導入した前後1年間の治療経過や転帰を後ろ向きに調査した．

7


肺炎パス

肺炎の診断基準

8

（Lim WS, et al: Thorax 64 Suppl 3:iii1-55， 2009）


肺炎パス

9

治療の場

の確認重症度

（A-DROP）

治療方法

の選択


肺炎パス

10


結果

11

パス導入前パス導入後（2014年1月～12月）（2015年1月～12月）

症例数 87例（48人） 54例（42人）

男女比 1：1.18 1：1.47

平均年齢 84.4歳（49-102歳） 86.4歳（59-101歳）

重症度分類（A-DROP)軽症 6例（ 6.9％） 2例（ 3.7％）中等症 69例（79.3％） 48例（88.9％）重症 10例（11.5％） 3例（ 5.6％）最重症 2例（ 2.3％） 1例（ 1.8％）

治療期間平均6.0日（1-18日）平均6.9日（1-15日）


結果

初期治療に使用した抗菌薬

12

導入前導入後

その他

LVFXCFPN-PI

AMPC/CVA

AMPCMEPM

ABPC/SBT

CTRX点滴

内服

・約半数の症例でCTRXの経静脈的投与を行っていた．

・内服例ではAMPC，LVFXの使用例が多い．


結果

74.1%

5.6%

16.7% 3.7%

69.0%

13.8%

14.9%

2.3%

在宅治癒在宅死亡入院治癒入院死亡

2014年1～12月 87例

2015年1～12月 54例

導入前導入後

在宅治癒率 69.0％ → 74.1％

在宅死亡率 13.8％ → 5.6％


結果

14

パス使用パス不使用

症例数 19例（17人） 35例（27人）

重症度分類軽症 ― 2例（ 5.7％）中等症 15例（78.9％） 33例（94.3％）重症 3例（15.8％） ―最重症 1例（ 5.3％） ―

パスの使用率は35.2％．

軽症～中等症ではパスの使用率が低い．


結果

71.4%

8.6%

14.3% 5.7%

78.9%

21.1%

在宅治癒

在宅死亡

入院治癒

入院死亡

19例 35例パス使用パス不使用

転帰

パス使用群で在宅治癒率が高く（78.9％＞71.4％），在宅・入院とも死亡例は無かった．


考察

肺炎クリニカルパス導入後，在宅治癒率が上昇し，死亡率が減少した．

クリニカルパスを使用し速やかに治療を開始できたことで重症例においても良好な転帰が得られた可能性がある．

在宅では誤嚥性肺炎の発症頻度が高く，抗嫌気性菌薬が推奨されているが多くの症例ではCTRXが有効であった．

入院は重症度によらず，介護環境や本人・家族の意向が影響していると考えられた．


結語

肺炎クリニカルパスは在宅での肺炎治療に

おいて有用である可能性が示唆された．

Healthcare

クリニカルパスを活用した在宅での肺炎治療