KODING PROSEDUR MEDIS

Dr Lily Kresnowati, MKes

KODING PROSEDUR MEDIS

• PRINSIP : Multiple Coding• Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan,

yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.

• Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.

• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/

memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini.

- extracted from Clinical Casemix Handbook

CATATAN KHUSUS

1. Pembatalan ProsedurBila suatu operasi yang direncanakan tidak berjalan sepenuhnya, maka koder harus mengkode sejauh mana operasi dilaksanakan. Misalnya ; laparoskopik cholecystectomy direncanakan, namun baru laparoskopi timbul cardiact arrest, maka yg di-kode adalah sampai laparoskopi saja. Cholecystectomy-nya tidak di-kode

2. Kode Juga (Code Also)Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan”

3. Hapus Kode (Omit Code)Sebaliknya jika ada istilah “Omit Code” yang berarti koder tdk perlu mengkode prosedur ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari prosedur lain

Bagaimana mengkode Laporan Operasi ?

1. Dalam mengkode laporan operasi koder terlebih dahulu harus membaca dengan seksama seluruh laporan operasi dan mencatat atau menggarisbawahi kemungkinan adanya penulisan diagnosis, kelainan atau prosedur yang tidak sesuai dengan apa yang ditulis oleh dokter . Jika koder menemukan adanya diagnosis, atau prosedur dalam laporan operasi, yang tidak dituliskan oleh dokter dalam kolom yg sesuai, Koder harus mengklarifikasikan hal ini dengan dokter ybs

2. Jika diagnosis pre-operatif dan post-operatif berbeda, gunakan diagnosis post-operatif

3. Periksalah laporan patologi, jika ada, untuk memverifikasi diagnosis. Bila terdapat perbedaan antara diagnosis patologist dan SpB, maka sebaiknya didiskusikan dg keduanya.

CONTOH OPERATIVE REPORT