Francisco Vilaça Lopes, Interno 2º ano MGF, vilaca.lopes@gmail.comCS Portimão, ACES Barlavento Algarvio. 1º Curso de ORL para Médicos de Família, Auditório Centro Hospitalar do Algarve-U.H.Faro, 27-28-Março-2014

BASES DE REFERENCIAÇÃO

MGF → ORL

Prevalência de dificuldade autodeclaradaem ouvir: 4,3% Portimão; 4,4% Algarve

Portugal, Censos 2011. Portal do Instituto Nacional de Estatística [Internet]. INE, IP – Portugal. Base de Dados [acedido 08-I-2014].Disponível em: http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_base_dados&menuBOUI=13707095&contexto=bd&selTab=tab2

0-4

anos

5 –

9

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≥ 90

0%

20%

40%

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80%

100%

Prevalência de dificuldade autodeclaradaem compreender os outros ou fazer-se

compreender: 2,9% Portimão; 3,1% Algarve

Portugal, Censos 2011. Portal do Instituto Nacional de Estatística [Internet]. INE, IP – Portugal. Base de Dados [acedido 08-I-2014].Disponível em: http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_base_dados&menuBOUI=13707095&contexto=bd&selTab=tab2

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Prevalência de dificuldade autodeclaradaem andar ou subir degraus:7,7% Portimão; 7,5% Algarve

Portugal, Censos 2011. Portal do Instituto Nacional de Estatística [Internet]. INE, IP – Portugal. Base de Dados [acedido 08-I-2014].Disponível em: http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_base_dados&menuBOUI=13707095&contexto=bd&selTab=tab2

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Alguns motivos de consulta em MGF, frequentemente relacionados com ORL

n=299 consultas, Julho 2013, CS-Portimão

R05 Tosse 3,7% (11)

A04 Debilidade / Cansaço geral 2,3% (7)

N01 Cefaleia 2,0% (6)

R21 Sinal / Queixa da garganta 1,7% (5)

N17 Vertigem / Tontura 1,3% (4)

R60 Resultados de análises / Procedimentos

1,3% (4)

A03 Febre 1,0% (3)

H02 Problema de audição 1,0% (3)

A05 Sentir-se doente 0,7% (2)

D19 Sinal / Sintoma dos dentes / gengivas

0,7% (2)

H01 Otalgia 0,7% (2)

H13 Sensação de ouvido tapado 0,7% (2)

L01 Sintoma / Queixa do pescoço 0,7% (2)

N16 Alteração do olfacto / gosto 0,7% (2)

P06 Perturbação do sono 0,3% (2)

R28 Limitação funcional / Incapacidade (respiratória)

0,3% (2)

R41 Radiologia / Imagiologia diagnóstica (ap.resp.) 0,3% (2)

D09 Náuseas 0,3% (1)

D10 Vómitos 0,3% (1)

D20 Sinal / sintoma da boca / língua / dentes 0,3% (1)

H03 Acufeno / zumbido / ruído / assobio 0,3% (1)

H28 Limitação funcional / Incapacidade (audição) 0,3% (1)

H48 Clarificação / discussão de MC / pedido 0,3% (1)

H50 Medicação / prescrição / renovação / injecção 0,3% (1)

H60 Resultados de análises / Procedimentos 0,3% (1)

R02 Dificuldade respiratória 0,3% (1)

R75 Sinusite aguda / crónica 0,3% (1)

Uma Consulta de MGF

SubjectivoCaracterização dos motivos de consulta / Anamnese

Objectivo:Exame físico / MCDs disponíveis

Avaliação:Diagnóstico de Problemas

Plano:Pedido de MCDTs / Terapêutica / Remarcação MGF / Encaminhamento

S

História da doença actual / caracterização dos motivos de consulta

Início / frequência / remissão / recidiva / localização / irradiação / intensidade / qualidade / factores de alívio / agravamento / sintomas acompanhantes

Causa que o doente atribui ao sintoma / o que o doente pensa do sintoma / como o interpreta

S

História da doença pregressaDiagnósticos prévios / lista de problemas activos / passivos / antecedentes

pessoais / diários médicos / enfermagem / CSP / Hospital / internamentos / cirurgias / trauma / consultas / história pediátrica

Medicamentos prescritos / consumidos / tóxicos / químicos / físicos / tabaco / álcool / suplementos alimentares / ervanárias

Epidemiologia clínica / vacinação / outras profilaxias / época do ano / epi-en-pandemias / contacto com doentes / animais / viagens / hábitos / tempos livres / desporto / exposições ambientais / profissionais / condições salubridade na habitação / água / aquecimento / luz / electricidade / lixo

Diários, lista probs,medicações, vigilâncias,

vacinação, habitaçãohospitalares

S

História familiar e socialDiagnósticos prévios em familiares / etnia / consanguinidade

Avaliação familiar / disfunção / recursos de saúde / familiares / sociais / vizinhança / amigos

Estado de emprego / exigências laborais / litígio

Isolamento social / pobreza

Nacionalidade / problemas com a Lei

OExame físicoTemperatura / TA / FC / FR / SpO2

Inspecção e palpação (percusssão e auscultação) da cabeça e pescoço

Otoscopia (pneumática) / Inspecção orofaringe

Laringoscopia indirecta? / rinoscopia anterior?

Exame objectivo da pele

Exame neurológico / diapasão

MCDTs disponíveisMonospot? / Streptest?

( glicémia capilar / HgbA1c / rastreio HIV? / urina II / DIG / ECG / HO )

Ferramentas informáticas Score de Attia (faringite streptocócica) / Verificador interacções medicamentosas

( scores de risco para doenças cardiovasculares / diabetes mellitus / gravidade clínica / etc... )

A

Problemas activosJustificam os motivos de consulta e a atitude terapêutica naquela consulta

Problemas activos em consultas de MGF,frequentemente relacionados com ORL

n=299 consultas, Julho 2013, CS-Portimão

R97 Rinite alérgica 2,3% (7)

R76 Amigdalite aguda 1,3% (4)

H82 Síndrome vertiginoso 1,0% (3)

P06 Perturbação do sono 1,0% (3)

R05 Tosse 1,0% (3)

R75 Sinusite aguda / crónica 1,0% (3)

R90 Hipertrofia das amígdalas / adenóides 1,0% (3)

H70 Otite externa 0,7% (2)

H81 Cerúmen excessivo no ouvido 0,7% (2)

N17 Vertigem / tontura 0,7% (2)

R02 Dispneia / dificuldade respiratória 0,7% (2)

R74 Infecção aguda do aparelho respiratório superior 0,7% (2)

H01 Otalgia 0,3% (1)

H86 Surdez 0,3% (1)

H87 Lesão acústica 0,3% (1)

N01 Cefaleia 0,3% (1)

R08 Sintoma / Queixa nasal, outro 0,3% (1)

P

Requisição de MCDTs- Gerais: patologia clínica, microbiologia, anatomia patológica.

- Radiologia

- Audiometria

- Impedanciometria

- Audiometria de respostas eléctricas evocadas

- Rehabilitação auditiva

- Vestibulometria

- Endoscopia

- Laringologia

- Rinologia

- Outros exames/procedimentos

Radiologia convencional(com relatório de radiologista; contraindicados na gravidez?)

Exame Indicado se suspeitaTaxa mod.ª

€Custo total

€

RX cavum faríngeo Hipertrofia dos adenóides 1,10 4,00

RX ossos próprios do nariz

Fracturas dos ossos do nariz 0,90 3,00

RX seios perinasais (2 inc.)

Alterações anatómicas, corpos estranhos, estados inflamatórios,

neoplasias, etc. das fossas nasais, seios perinasais, e órbita

1,30 5,00

RX rochedo(células mastóides)

Esclerose ou pneumatização(otite média crónica, neoplasias, TB,

post-cirurgia OM, etc.)1,20 4,70

Dacriocistografia (sacos e vias

lacrimais)

Epífora, obstrução/dilatação congénita/adquirida(leishmaniose, p.ex.)

10,00 50,00

Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli. Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006. Disponível em http://www.aoa.org.br/download/down59.pdf

Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli. Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006. Disponível em http://www.aoa.org.br/download/down59.pdf

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Medical_X-Ray_imaging_NJR06_Nevit_nasal_bone_fracture.jpg

http://files.otorrinoufpb.webnode.com.br/200000044-e2967e3947/Rxocciptomental.JPG

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/4099/velamento_de_seios_da_face.htm

Fabiano Celli Francisco; António Carlos Pires Carvalho; Gilberto Torres Neto; Vivian Frida Murta Francisco; Luís Alberto Moreira de Souza; Marina Celli Francisco; Lea Mirian Barbosa da Fonseca; Bianca Gutfilen; Adhemar Azevedo de Mendonça Júnior. Avaliação da via lacrimal pelos métodos radiológicos. Radiol Bras vol.40 no.4 São Paulo July/Aug. 2007, http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842007000400014

Schüller view of the temporal bone showing a fracture (short white arrows) extending through the squamosal temporal bone, anterior to the mastoid process (long white arrow) and into the external auditory canal (double

white arrows).

Hoeffner E et al. AJNR Am J Neuroradiol 2012;33:2026-2032

©2012 by American Society of Neuroradiology

Tomografia Axial Computorizada(com relatório de radiologista; contraindicados na gravidez?)

Exame Indicado se suspeitaTaxa mod.ª

€Custo total

€

TAC: CE, face, seios perinasais, sella turcica, ouvidos, faringe, maxila sup/inf, ATM, pescoço,

etc.

Mesmas indicações, com melhor resolução espacial (maiores

sensibilidade e especificidade); pré-operatórios.

~12,50 ~70,00

Ecografia

Partes moles do pescoço, tiróide

Estudo de nódulos (tiroideus, quistos do canal tireoglosso, adenopatias benignas/malignas, metástases,

abcessos, etc.)

2,50 14,30

Fernando O. Balieiro; André Bordash; Aldo E. C. Stamm; Bruno B. Sebusiani; Iulo S. Baraúna Filho. Abordagens cirúrgicas para os osteomas dos seios paranasais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 70(2); São Paulo Mar./Apr. 2004. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000200004

Audiometria

Exame Indicado se suspeitaTaxa mod.ª

€Custo total

€

Audiograma tonal simples

Perda auditiva. Determina limiares de detecção do som pelas vias aérea

e óssea.2,50 4,35

Audiograma vocalPerda auditiva. Determina limiares de

detecção de discurso e sua compreensão.

2,50 4,35

Audiograma tonalaté aos 5 anos

de idadeigual 5,00 6,00

Audiograma vocal até aos 10 anos de idade

igual 5,00 6,00

AcufenometriaAcufenos. Determina frequência do a.,

sua intensidade subjectiva, e se é mascarável ou inibível.

1,50 4,35

Audiograma tonal normal

http://www.babyhearing.org/hearingamplification/hearingloss/audiogram.asp

Perda auditiva de condução(diferença entre via aérea e via óssea)

https://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/health_effects/conductive.html

Perda auditiva neurosensitiva(sem diferença entre via aérea e via óssea)

https://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/health_effects/sensorineural.html

Perda auditiva mista

http://www.cochlea.eu/po/exploracao-funcional/methodes-subjectives

Presbiacúsia(surdez neurosensorial com preferência pelos

sons agudos)

http://www.cochlea.eu/po/exploracao-funcional/methodes-subjectives

Surdez congénita familiar(surdez neurosensorial bilateralem vale, ou de bolacha ratada)

http://www.raisingdeafkids.org/hearingloss/testing/audiogram/cookiebite.php

Lesão por ruído intenso(surdez neurosensorial na frequência do ruído)

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/noise.htm

Impedanciometria

Exame IndicaçõesTaxa mod.ª

Custo

Timpanograma>7meses. Otite serosa, avaliar permeabilidade dos tubos de

timpanostomia, mobilidade óssea OM4,35 2,00

Pesquisa de reflexos acústicosipsi-laterais ou contra-laterais

Suspeita de neurinoma do acústico com audiograma normal. Paralisia

facial (topologia, prognóstico).3,42 2,00

Timpanograma

- Volume CAE

- Mobilidade máxima do sistema OM (admitância estática)

- Pressão no pico timpanométrico

- Forma da curva pressão-impedância

E Onusko. Tympanometry. Am Fam Physician. 2004 Nov 1;70(9):1713-1720. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2004/1101/p1713.html

Desarticulação ósseaFragilidade timpânica

Fixação ósseaFluido no OM

Otite serosa

Rigidez timpânica

Timpanosclerose

Colesteatoma

Tumor OM

Cerumen

Erro técnico

Perfuração timpânica

Tubo de timpanostomia

permeável

(Mastoidectomia)

Otite serosa inicial ou em resolução

Timpanosclerose

Membrana timpânica retraída

Virose respiratória superior

Disfunção tubária

Antecede OMA

Saliência da membrana timpânica

OMA

Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA)

Exame IndicaçõesTaxa mod.ª

Custo

Respostas do tronco cerebral (PEA) - traçado e protocolo(PEA em crianças)

Estudo da sensibilidade auditiva em indivíduos não-colaborantes,

diagnóstico diferencial do neurinoma do acústico, rastreio neonatal.

Hipoacúsia neurosensorial unilateral/ assimétrica, acufenos unilaterais,

etc.

2,50-15,00

56,45-62,10

Otoemissões acústicas?

VestibulometriaExame Indicações

Taxa mod.ª€

Custo total€

Testes calóricos vestibulares

Desequilíbrio por lesão periférica. 6,00 6,56

Estudo da marcha com plataforma eléctrica e

registo (MFR)

Avalia compensação central em doentes com lesão vestibular uni ou bilateral, ou

em doentes com sintomas fictícios.2,00 10,85

Estudo vestibular completo

idem 6,00 17,11

Endoscopia

Nasal, Sinuscopia, Nasofaringolaringo-

scopia

Inspecção dascavidades anatómicas

3,50-5,00 8,55-12,46

OutrosExame Indicação

Taxa mod.ª€

Custo total€

Estroboscopia(inclui laringoscopia)

Disfonias/afonias 5,00 5,00

Análise computorizada da voz / provas de avaliação foniátrica

Para comparação futura depois de tratamento médico, cirúrgico, ou fonoterapia.

2,00 5,39

Rinomanometria computorizada com provocação nasal

Diagnóstico definitivo de rinite alérgica 2,50 8,09

Testes por picada (prick) – r. hipersensibilidade

imediataAtopia 2,00 6,22

Punção aspirativa de gânglio linfático

Citologia de lesão 4,00 20,00

Biópsias com pinça ou agulha (gânglio,

gengiva, nariz, faringe, etc.)

Citologia/histologia de lesão 1,60-3,50 2,60-5,18

P

Lavagem auricular / remoção corpo estranho / tamponamento nasal

Prescrição terapêuticas em ambulatório

Reavaliação em nova consulta de MGF

Encaminhamento à Especialidade (ORL)

Liga de Pediatria da Universidade Federal do Espírito Santo [internet]. Vídeos: Caderno de Atenção Primária – Procedimentos; 04/10/2011. Disponível em http://liped.weebly.com/1/post/2011/10/vdeos-caderno-de-ateno-primria-procedimentos.html [acedido a 11-1-2014]

Lavagem auricular

Água morna, em direcção à parede posterior do canal.Se muito ressequido, Otoceril previamente durante 1 semana.

Contraindicações: otite média, suspeita ou antecedentes de perfuração timpânica ou cirurgia otológica.

Liga de Pediatria da Universidade Federal do Espírito Santo [internet]. Vídeos: Caderno de Atenção Primária – Procedimentos; 04/10/2011. Disponível em http://liped.weebly.com/1/post/2011/10/vdeos-caderno-de-ateno-primria-procedimentos.html [acedido a 11-1-2014]

Remoção de corpo estranho

Cautela: ausência de material adequado, tampões de silicone.

TK Young, R Hall. The occasional management of epistaxis. Can J Rural Med 2010;15(2):70-74. Acedido a 18-1-2014 e disponível em http://www.cma.ca/cjrm/vol-15/issue_2/70

Tamponamento nasal

Material útil: algodão, lidocaína, vaselina, azeite, óleo de amêndoas doces, Merocel, tampão embebido em antibiótico. Antibioterapia profilática oral!

Cautela: coagulopatia, tumor, atopia, corticóides inalados.

#1 C. de Dermatologia (S67) 1,7% (5)

#2 C. de Otorrinolaringologia (H67,R67) 1,3% (4)#2 C. de Cirurgia Geral (A67) 1,3% (4)

#3 C. de Cardiologia (K67) 1,0% (3)

#3 C. de Oftalmologia (F67) 1,0% (3)

#4 C. de Bem-Estar Fetal (W67) 0,7% (2)

#4 C. de Gastroenterologia (D67) 0,7% (2)

#4 C. de Medicina Interna (A67) 0,7% (2)

#4 C. de Neurologia (N67) 0,7% (2)

#4 C. de Ortopedia (L67) 0,7% (2)

#4 C. de Pediatria Médica (A67) 0,7% (2)

#4 Cheque dentista (D67) 0,7% (2)

#4 Serviço de Urgência (A67) 0,7% (2)

#5 C. de Cessação Tabágica (P67) 0,3% (1)

#5 C. de Gravidez de Alto Risco (W67) 0,3% (1)

#5 C. de Hematologia (B67) 0,3% (1)

#5 C. de Psicologia Infantil (P66) 0,3% (1)

#5 C. de Psiquiatria (P67) 0,3% (1)

#5 C. de Reumatologia (L67) 0,3% (1)

#5 C. de Senologia (X67) 0,3% (1)

Destinos de referenciação a partir da MGFn=299 consultas, Julho/13, CS-Portimão

Motivos de referenciação de MGF para ORLn=4 consultas, Julho/13, CS-Portimão

H82 Síndrome vertiginoso 1

R97 Rinite alérgica 1

H81 Cerúmen excessivo no ouvido 1

H86 Surdez 1

Tempos de resposta ao pedido de consulta externa por ALERT P1, desde o pedido médico no CS até à realização da consulta.

Valores médios em dias, do CS-Portimão para o CHBA, Jan-Mai/2013.

Anestesiologia - Dor 56 Neurologia 32

Cardiologia 651 Obstetrícia 28

Cirurgia Geral 138 Oftalmologia 103

Dermato-Venereologia 257 Ortopedia 325

Doenças Infecciosas* 6 Otorrinolaringologia 90

Gastroenterologia 164 Pediatria 118

Ginecologia 51 Pneumologia 109

Hematologia Clínica 16 Psiquiatria – Consulta Geral 86

MFR – Fisiatria 61 Urologia 763

Medicina Interna 51 * consulta assegurada pela Medicina Interna.

Problemas activos dos doentes enviados pelos CSP ao ORL

Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 AlertP1, 2 SU

H81 – Cerúmen em excesso no ouvido

4

D84 – Refluxo gastroesofágico 2

H86 – Surdez 2

N17 – Tonturas 2

R75 – Sinusite crónica 2

R90 – Hipertrofia das amígdalas / adenóides

2

R99 – Desvio do septo nasal 2

A75 – Mononucleose infecciosa 1

D01 – Cólicas infantis 1

D82 – Disfunção da articulação têmporo-mandibular

1

H70 – Otite externa 1

H74 – Otite média crónica 1

H84 – Presbiacúsia 1

R06 – Epistáxis 1

R74 – Rinite / faringite aguda 1

R83 – Amigdalite crónica 1

R85 – Neoplasia maligna do nariz

1

R97 – Rinite alérgica 1

A atitude tomada pelo ORLera fazível pelo MGF?

Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 via AlertP1, 2 via SU

Critérios: sim, se a anamnese, E.O., MCDTs requisitados ou terapêuticas realizadas/prescritas estavam ao alcance do MGF nos CSP; não, se algum meio mais avançado foi necessário.

Sim 15

Não 5

A atitude tomada pelo ORLera fazível pelo MGF?

Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 via AlertP1, 2 via SU

Critérios: sim, se a anamnese, E.O., MCDTs requisitados ou terapêuticas realizadas/prescritas estavam ao alcance do MGF nos CSP; não, se algum meio mais avançado foi necessário.

Principais situações a enviar ao ORL via consulta externa

- Surdez de transmissão, ou neurossensorial para colocação de prótese auditiva

- Otite serosa que não remite ao fim de 4 mêses

- Timpanograma anormal

- Tonturas com nistagmo

- Zumbidos mascaráveis

- Amigdalites de repetição: critérios de Paradise – 7 amigdalites/ano no último ano,ou 5/ano nos últimos 2 anos, ou 3/ano nos últimos 3 anos, ou insucesso escolar ou sintomas de patologia do sono

- Hipertrofia dos adenóides com relevância clínica (infecções, sono, etc.)

- Obstrução nasal unilateral que não alivia com vasoconstrictores/corticóides nasais

- Fractura nasal com desalinhamento passada uma semana do traumatismo, ou aos 6 mêses

- Rino-sinusite que não alivia com corticóides nasais e restante terapêutica médica(mínimo 3 mêses de tratamento)

Principais situações a enviar ao ORL via SU

- Hipoacúsia súbita neurossensorial

- Paralisia facial periférica

- Corpo estranho de difícil remoção

- Perfuração timpânica traumática / outro traumatismo grave

- Fractura nasal com desalinhamento se ainda sem edema, ou aos 5-7 dias depois do traumatismo

- Fractura nasal exposta / hematoma do septo nasal

- Epistaxis / hemorragias buco-faríngeas / laringo-traqueais de difícil controlo

- Otite / sinusite complicada

- Dispneia laríngea ( stridor )

- Suspeita de neoplasias: disfonia, parestesias faríngeas, odinofagia unilateral, massas cervicais, com mais de 2-3- semanas de duração

Conclusões- Os médicos de MGF e ORL servem populações diferentes quanto à prevalência, estádio,

e gravidade das patologias, e dispõem também de diferentes conhecimentos, aptidões, experiências e recursos materiais e humanos no seu local de atendimento.

- Os serviços prestados nos CSP e no Hospital devem complementar-se, pelo que é fundamental uma boa comunicação entre os especialistas para evitar gastos supérfluos e a confusão dos nossos doentes.

- A melhor abordagem de um doente com patologia ORL em CSP implica da parte do MGF excelência nos seguintes pontos:. relação médico-doente e entrevista clínica. acesso à história pregressa no ficheiro clínico;. exame objectivo dirigido e interpretação de MCDTs;. conhecimento teórico da patologia e diagnóstico diferencial;. domínio das terapêuticas possíveis em consultório e ambulatório.

- Nas situações indicadas, o MGF resumirá a história clínica e referenciará atempadamente o doente à ORL.

- O ORL atenderá o doente atempadamente e informará o colega dos CSP daquilo que diagnosticou e como tratou.

- Os meios informáticos poderão facilitar muito a comunicação médica entre MGF e ORL.

Muito obrigado !