Boas praticas 2015_final_web

MINISTRIO DA SADE

Braslia - DF2015

Caderno de Boas Prticas O uso da penicilina na Ateno

Bsica para a preveno da Sfilis Congnita no Brasil

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Braslia - DF2015

Caderno de Boas Prticas O uso da penicilina na Ateno

Bsica para a preveno da Sfilis Congnita no Brasil

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites ViraisSAF Sul trecho 2, bloco F, torre 1, Edifcio Premium CEP: 70070-600 Braslia/DFSite: www.aids.gov.brE-mail: [email protected]

Organizao e reviso tcnica:Adele Schwartz BenzakenFrancisca Lidiane Sampaio FreitasGerson Fernando Mendes PereiraJuliana UesonoMaria Vitria Ramos Gonalves Maria Bernadete Rocha Moreira

Elaborao de texto: Vernica Costa Barbosa

Fotografia: Vernica Costa Barbosa

Capa, projeto grfico e diagramao: Fernanda Dias Almeida MizaelMarcos Cleuton de Oliveira Reviso:Angela Gasperin Martinazzo

Concepo grfica e edio:Dario Noleto

Concepo da Srie Boas Prticas:Fbio Mesquita

Normalizao: Delano de Aquino Silva Editora MS/CDGI

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Caderno de boas prticas : o uso da penicilina na Ateno Bsica para a preveno da sfilis congnita no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2015. 96 p. : il.

ISBN 978-85-334-2300-8

1. Sfilis congnita preveno. 2. Uso racional de medicamentos. 3. Ateno bsica. I. Ttulo. CDU 616.972

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/511

Ttulo para indexao: Notebook of good practice: the use of penicillin in Primary Care for the prevention of congenital syphilis in Brazil

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

BY SA

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: . O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: .

Tiragem: 1 edio 2015 5.000 exemplares

2015 Ministrio da Sade.

Agradecimento

Aos gestores, profissionais de sade e gestantes que gentilmente contribuiram com

suas experincias por meio de entrevistas.

Muitos desafios devem ser enfrentados simultaneamente para que a meta

de eliminao da sfilis congnita seja alcanada, e a quebra da cadeia de

transmisso da sfilis se torne uma realidade.

Em alguns municpios brasileiros, existem boas prticas e esforos que acreditamos

ser muito teis aos gestores e profissionais de sade de todo o pas.

Este caderno compartilha algumas dessas experincias, na esperana de que possam

inspirar iniciativas semelhantes em outros lugares, e assim contribuir para a eliminao

da sfilis congnita no Brasil.

VITRIA DA CONQUISTA BA

SO PAULO - SP

LONDRINA - PR

APARECIDA DE GOINIA - GO

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4127

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Sumrio

Caderno de Boas PrticasO uso da penicilina na Ateno Bsica para a preveno da Sfilis Congnita no Brasil 9

Os municpios brasileiros tm como desafio reduzir a taxa de sfilis congnita (transmisso da sfilis de me para filho) a uma taxa menor ou igual a 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos em 2015. Esta a meta estipulada em 2010 pela Opas Organizao Pan-Americana de Sade. A mdia brasileira em 2010 era de 3,78 casos a cada 1.000 nascimentos.

A eliminao da sfilis congnita vem sendo perseguida h dcadas no Brasil. Avanos foram alcanados em vrios sentidos, mas a complexidade dos fatores que interferem na cadeia de transmisso continua a desafiar os servios de sade.

O agravamento da epidemia da sfilis, com o aumento expressivo da sfilis adquirida em todo o mundo, principalmente devido a relaes sexuais desprotegidas, contribuiu para fazer soarem os alarmes da sade pblica e tornar a resposta sfilis congnita um objetivo prioritrio no Brasil. Soma-se a essa preocupao a ocorrncia de gravidez cada vez mais precoce entre as jovens brasileiras.

Introduo

Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

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A boa notcia que o tratamento da sfilis em gestantes relativamente simples e a preveno da sua transmisso para o recm-nascido 100% eficaz mediante a administrao de penicilina benzatina, o nico medicamento capaz de atravessar a barreira placentria e chegar at o feto. No entanto, para que esse tratamento acontea conforme manda o protocolo, e para que todas as gestantes com sfilis sejam tratadas, muitas condies devem ser garantidas:

O acesso ao pr-natal deve ser o mais amplo possvel. Mulheres em situao de vulnerabilidade (meninas e adolescentes, mulheres que usam drogas, profissionais do sexo) no podem ficar de fora.

O incio do pr-natal no deve ser tardio, porque a preveno da transmisso da sfilis s garantida quando o tratamento termina at um ms antes do nascimento do beb.

A qualidade do pr-natal deve ser assegurada, com a realizao de no mnimo seis consultas.

A garatia do acesso deteco da sfilis na gestante deve ser a mais precoce possvel, com a disponibilizao dos testes rpidos para sfilis em unidades bsicas de sade ou laboratrios que consigam fornecer o diagnstico em at uma semana.

O tratamento com penicilina deve ser iniciado sem hesitao por parte da equipe de sade. Em casos rarssimos de reaes adversas, que podem ser evitadas por meio de anamnese, o protocolo de atendimento estabelecido pelo DAB Departamento de Ateno Bsica deve ser seguido nas unidades bsicas de sade.

O fornecimento da penicilina benzatina s unidades de sade deve ser garantido e ininterrupto; caso haja problemas no abastecimento, a sua utilizao para o tratamento de gestantes com sfilis deve ser priorizado.


Os parceiros com sfilis das gestantes devem aderir imediatamente ao tratamento, em concomitncia com o tratamento das mulheres.

Alm dessas condies fundamentais na preveno da transmisso da sfilis de me para filho, outros aspectos devem ser assegurados para que se possa vislumbrar a quebra da cadeia de transmisso, com impacto positivo na reduo das taxas de sfilis congnita:

Os parceiros que abandonarem as gestantes em tratamento da sfilis ou que no possurem vnculo com estas devem ser testados e notificados, mesmo que no concordem em fazer o tratamento conjuntamente.

A notificao da sfilis em gestantes obrigatria, devendo, porm, ser realizada exclusivamente pelos servios de sade, como forma de possibilitar o controle epidemiolgico. Quanto maior o nmero de deteces de sfilis, tratamento e notificao em gestantes, maiores so as chances de reduzir as taxas de sfilis congnita.

A notificao da sfilis, quando no tiver sido feita durante o pr-natal, ou quando este no houver ocorrido, deve ser compulsria nos hospitais e maternidades, por ocasio do parto, e ser notificada como sfilis adquirida.

A adeso ao pr-natal de grupos-chave com alto nvel de vulnerabilidade (mulheres cada vez mais jovens, mulheres em situao de rua, mulheres que usam drogas, mulheres de homens em conflito com a lei, entre outras) deve ser garantida mediante estratgias especficas de atendimento a esses grupos, com apoio das Redes de Ateno disponveis em cada territrio e acompanhamento do servio social.

Contexto

A regio Nordeste, em 2013, respondeu por 32,2% dos casos de sfilis congnita notificados no pas. Apesar da taxa elevada, observam-se no estado da Bahia estratgias inovadoras de eliminao da sfilis congnita, que merecem ser destacadas.

o caso da quebra da resistncia administrao de penicilina entre os profissionais de enfermagem, por meio de um acordo que reafirma a responsabilidade do enfermeiro de administrar a penicilina em gestantes com sfilis, numa parceria entre o Cremeb, o Coren, o Ministrio Pblico e os rgos de sade estaduais.

Vitria da Conquista - BA

Caderno de Boas Prticas

O uso da penicilina na Ateno Bsica para a preveno

da Sfilis Congnita no Brasil

Gestante em tratamento no CAAV - Centro de Atendimento e Ateno Vida, Vitria da Conquista


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Treinamentos por meio de web-conferncias e consultorias online, incluindo a utilizao do Telessade, a disponibilizao dos testes rpidos para sfilis em grande parte dos municpios, campanhas de comunicao voltadas para a adeso do parceiro da gestante com sfilis ao tratamento e a disponibilizao dos exames do pr-natal em papel-filtro so outras iniciativas da Coordenao Estadual de DST, Aids e Hepatites Virais, que muito vm contribuindo para o enfrentamento sfilis congnita no estado.

Na Bahia, a taxa de sfilis congnita era de 3,9/1.000 nascidos vivos em 2013, com 40% dos casos de sfilis congnita concentrados na capital do estado. A disparidade da incidncia do agravo entre os municpios considervel em alguns deles, a taxa de sfilis congnita pode chegar at a 20/1.000 nascidos vivos.

No caso de Vitria da Conquista, a mdia foi de 6,2 casos por 1.000 nascidos vivos em 2013, superior, portanto, mdia estadual naquele ano; oscilou entre 3,3/1.000 nascidos vivos e 6,4/1.000 nascidos vivos entre 2007 e 2014, fechando 2014 em 4,8/1.000 nascidos vivos.

Apesar do trabalho cuidadoso realizado nos ltimos anos pelo Centro de Atendimento e Ateno Vida Caav (antigo Centro de Ateno e Tratamento de HIV/Aids, DST e Hepatites Virais), a eliminao da sfilis congnita no municpio esbarrou na descentralizao das aes de DST, incorporadas pela Ateno Bsica em 2013, e na alta rotatividade dos profissionais. Tcnicos treinados no protocolo e na aplicao do teste rpido para sfilis em 2013 foram recentemente substitudos por profissionais concursados.

No caso do tratamento da sfilis em gestantes, as unidades bsicas de sade referenciavam as gestantes com sfilis para o Caav. Desde 2013, o diagnstico mediante o teste rpido de sfilis e o tratamento das gestantes com sfilis passaram a ser feitos nas unidades de sade. A substituio dos profissionais


temporrios por concursados, implicar em um avano para continuidade das aes de sade.

No caso das gestantes, preconiza-se o pr-natal nas UBS, mas como a rede de ateno bsica em Vitria da Conquista atinge apenas cerca de 40% da populao, muitas gestantes procuram diretamente o Caav, que recebe em mdia trs a quatro novas gestantes por semana, muitas das quais no iniciam o pr-natal ou o teste de sfilis antes do ltimo trimestre da gestao.

Com a substituio dos profissionais temporrios de sade da ateno bsica, muitos dos efevitos devero precisar de treinamento seja no manejo do pr-natal, no protocolo de tratamento da sfilis em gestantes ou na aplicao dos testes rpidos. E assim garantir a continuidade dos servios na ateno bsica.

Gestante em tratamento pr-natal no CAAV - Centro de Atendimento e Ateno Vida, Vitria da Conquista


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TREINAMENTOS NO MANEJO DA SFILIS

No estado da Bahia, so realizados desde 2012 treinamentos para

o manejo da sfilis em gestantes e para a execuo dos testes

rpidos para sfilis.

Em 2012, quando ainda era exigido que o repasse do treinamento

fosse realizado por multiplicadores previamente capacitados pela

equipe do Ministrio da Sade, foram treinados 80 multiplicadores,

trabalhadores das nove macrorregies de sade do estado. A partir

desses multiplicadores e de outros executores, sob a Coordenao

Estadual de DST, Aids e Hepatites Virais e das Diretorias Regionais de

Sade, o treinamento foi replicado para os profissionais de sade

da ateno bsica e maternidades, prioritariamente. De 2012 ao

final de 2014, cerca de dois mil profissionais foram habilitados para

essa ao no estado.

Um banco de dados de treinamento, implantado em nvel estadual,

dever amenizar os impactos negativos da alta rotatividade dos

profissionais, cuja formao poder ser valiosa em qualquer

municpio do estado, sem que ocorram redundncias temticas ou

repeties de treinamentos.

Graas ao trabalho realizado no Caav em Vitria da Conquista, a transmisso vertical do HIV/aids est zerada no municpio h alguns anos, mas a transmisso vertical da sfilis da me para o recm-nascido continua a desafiar os servios e formuladores de polticas pblicas de sade locais.

As lacunas at hoje identificadas so de diferentes tipos e comeam no pr-natal. Se na Bahia a taxa de adeso ao pr-natal est em torno de 60% da populao que se


espera atender pelo SUS, em Vitria da Conquista essa taxa fica em torno de 55%, segundo dados do Sinasc s(Sistema de Nascidos Vivos)1.

Esses nmeros por si s seriam suficientes para explicar a elevada incidncia da sfilis congnita, tanto no estado quanto no municpio. Mas h outros fatores a serem considerados.

Em Vitria da Conquista, a morosidade na efetivao da realizao dos testes rpidos nas UBS, associada sobrecarga de trabalho dos profissionais e limitada infraestrutura para a implementao dos testes ausncia de local prprio para armazenamento ou sala de aconselhamento tm sido apontadas como barreiras para o diagnstico precoce da sfilis em gestantes nas UBS e o tratamento imediato ou a referncia em tempo hbil para o Caav (Centro de Atendimento e Ateno Vida), em casos de incio tardio do pr-natal.

No estado da Bahia, a resistncia ao uso da penicilina por enfermeiros em unidades bsicas de sade ainda constitui uma dificuldade significativa para a eliminao da sfilis congnita apesar dos esforos empreendidos desde 2012 para a quebra dessa resistncia, que se vero a seguir.

1 100% de cobertura do pr-natal garantida nas zonas rurais com os agentes comunitrios.


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PACTUANDO COMPROMISSO ENTRE INSTITUIES PELA ADMINISTRAO DA PENICILINA POR PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Elaboramos uma cartografia dos procedimentos de tratamento das

gestantes com sfilis, primeiramente, em Salvador. Cada profissional

fazia uma autoanlise do seu trabalho. Percebemos que havia todo

um movimento entre os profissionais de enfermagem, muitas vezes

por medo, de tentar se eximir da responsabilidade pela aplicao

da penicilina. Observou-se, por exemplo, que na unidade fazia-

se a solicitao do exame, entregava-se o resultado do exame,

e ento a gestante era encaminhada para uma unidade de pronto

atendimento para receber a penicilina. Concluso: perdia-se de

vista essa pessoa na ateno bsica.

Jeane Magnavita, Coordenadora estadual

de DST, Aids e Hepatites Virais BA

Desde a publicao da Portaria Ministerial n 156, 19 de janeiro de 2006, que preconizou a necessidade de disponibilizao de material de primeiros socorros nas unidades bsicas para utilizao em caso de anafilaxia (reao alrgica penicilina) e o treinamento de profissionais nesse procedimento como condio para aplicao do medicamento, constatou-se a resistncia de profissionais de enfermagem ao uso da penicilina no estado. Desde aquela poca, os usurios tambm passaram a procurar os hospitais e pronto-socorros para qualquer caso de atendimento com penicilina.

At hoje, mesmo aps a publicao da Portaria Ministerial n 3.161, de 27 de dezembro de 2011, que instituiu e reforou a administrao obrigatria da penicilina pelos profissionais da ateno bsica como nica opo vivel para o tratamento da sfilis em gestantes (em tempo oportuno), essa resistncia ainda existe.


Diante desse quadro, a Coordenao Estadual de DST, Aids e Hepatites Virais da Bahia percebeu que era preciso agir no sentido de desconstruir o medo da responsabilizao e dos riscos. Abordou primeiramente o Conselho Regional de Enfermagem e o Conselho Regional de Medicina para discutir os cdigos de deontologia do enfermeiro e do mdico, que incluem orientaes sobre condutas e responsabilidades profissionais no manejo de pacientes, inclusive em situaes de urgncias e emergncias tratar e socorrer. Buscou-se promover reflexes sobre o risco-benefcio de no proceder segundo a nica maneira considerada efetiva para prevenir a transmisso da sfilis para o beb.

Criou-se um documento de compromisso em conjunto com o CRM e o Coren, definindo a responsabilidade dos profissionais de sade enfermeiros conforme estabelece a conduta mdica, pondo fim, dessa forma, polmica em torno do Ato Mdico, que pretendia imputar ao mdico qualquer responsabilidade relacionada administrao da penicilina.

Gestante na UBS Villa Serrana em sala de espera em Vitoria da Conquista


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Em seguida, juntou-se questo o Ministrio Pblico, para que se olhassem os aspectos jurdicos da questo envolvendo os profissionais do poder Executivo, responsvel pela administrao dos cuidados de sade pblica. O acordo foi publicado no final de 2012 e, desde ento, vem sendo amplamente divulgado em congressos, treinamentos e capacitaes no estado da Bahia e em todo o Brasil.

Por fim, foi recomendada a articulao com o Samu nas bases regionais e municipais, visando orientao dos profissionais de sade da ateno bsica quanto ao suporte bsico de vida e a negociao do apoio tcnico do Samu s unidades de sade das respectivas reas de adstrio, facilitando e garantindo a referncia em caso de anafilaxia.

Era importante fazer entender que, se eu sou profissional de sade e

no trato uma gestante com sfilis, essa uma forma de negligncia

e, caso haja risco de vida, ou mesmo bito, existe a possibilidade

de interpretao como omisso de socorro ou homicdio culposo.

Se eu tenho a medicao e a habilidade tcnica para proceder,

eu sou obrigada a faz-lo. Se eu fao e h reao, a qual est fora

do meu controle, eu no serei responsabilizada por negligncia

profissional, e a gesto vai responder junto comigo, reafirmando

que houve inteno de salvar.



As afirmaes refletem a interpretao do Ministrio Pblico,

que buscou esclarecer aos profissionais de enfermagem a

responsabilidade de se optar por no realizar o procedimento por

falta de material de emergncia, incitando-os a considerar o risco-

benefcio da administrao da medicao.


O estado da Bahia, em parceria com os municpios, tem promovido reunies tcnicas para profissionais de sade, especialmente no Dia da Sfilis (celebrado todo terceiro sbado de outubro), sobre o manejo da sfilis em gestantes. Nessas ocasies, garante-se a participao do Ministrio Pblico e demais entidades representantes dos profissionais de sade, para que sejam relembrados no somente o protocolo do tratamento em si, mas tambm os riscos e implicaes tanto para a paciente quanto para o profissional de sade da no utilizao da penicilina.

Alm dessas iniciativas, tem sido importante o debate da questo no mbito do Frum da Rede Cegonha, que rene profissionais de sade da Regio Metropolitana e de maternidades, alm de representantes da ateno bsica, da sade da mulher, das crianas e adolescentes, da vigilncia epidemiolgica e do Ministrio Pblico, com o objetivo de reordenar a ateno integral materno-infantil, a linha de cuidado e o mapa de vinculao da gestante e do recm-nascido em todo percurso assistencial.

TREINAMENTO E CONSULTAS ONLINE NO MANEJO DA SFILIS EM GESTANTE

A fim de reforar os aprendizados realizados nos treinamentos presenciais no manejo da sfilis em gestantes para profissionais da ateno bsica, a Coordenao Estadual de DST, Aids e Hepatites Virais da Bahia vem lanando mo de diversos recursos de comunicao e tecnologia da informao.

Web-conferncias so realizadas para equipes da ateno bsica (Unidades de Sade da Famlia e Unidades Bsicas de Sade). Apresentaes com recomendaes tcnicas sobre manejo da sfilis, protocolo simplificado de tratamento para consulta rpida e o fluxograma do teste rpido esto


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disponveis na plataforma do Telessade para consulta a qualquer momento. Os profissionais de sade podem tambm recorrer aos teleconsultores, que dispem do material tcnico para subsidiar a interveno.

Videoconferncias tambm vm sendo realizadas em parceria com a Gesto do Cuidado Sade da Mulher, do Adolescente e da Criana, com participao do Conselho Regional de Enfermagem, da Universidade e da Ateno Bsica, com foco voltado para gestores e profissionais de sade dos municpios e regies de sade. As apresentaes com recomendaes tcnicas tambm esto disponveis para consulta a qualquer momento.

Alm disso, o uso da tecnologia tem permitido uma melhor comunicao da Coordenao Estadual com as Regionais de Sade e as Coordenaes Municipais, garantindo a melhor divulgao dos cursos oferecidos sobre o manejo da sfilis.

Esse treinamento contnuo extremamente til, porque pode ser usado a qualquer momento para reparar as perdas ou defasagens de conhecimento relacionadas alta rotatividade dos profissionais.

Os profissionais da ateno bsica tiram dvidas de todas as

reas por meio de capacitaes online. O profissional da ponta

acessa os treinamentos e ainda encaminha as suas dvidas para os

consultores durante as apresentaes. Mdicos e enfermeiros ficam

disposio para essas consultas temticas. Para a capacitao

online sobre sfilis, por exemplo, produzimos e disponibilizamos um

material de emergncia sobre o manejo dos primeiros minutos em

caso de anafilaxia em reao alergia penicilina, em parceria

com o Samu.




Em Vitria da Conquista, como em outros municpios do pas, um dos maiores desafios para a eliminao da sfilis congnita tem sido a captao da gestante para o pr-natal e a sua adeso a todas as etapas do tratamento com as trs doses de penicilina.

O Planejamento Familiar, momento em que se discute com as pacientes, nas unidades de sade, a vontade de evitar filhos ou de engravidar, tem sido utilizado no municpio como ocasio de captar gestantes para o pr-natal, no mbito das pactuaes da Rede Cegonha.

Dias dedicados a triagens de HIV e sfilis so organizados no municpio, com a disponibilizao de testes para toda a populao gestantes e no gestantes, homens e mulheres. Esta tem-se mostrado uma estratgia eficaz para atingir boa parte da populao vulnervel. No mesmo dia, so realizadas palestras nas UBS, onde tambm so feitos os testes, com acolhimento individual.

Nas Salas de Espera das unidades de sade so realizadas atividades educativas enquanto o pblico aguarda as consultas. Palestras tratam de diversos temas de importncia durante o pr-natal.

Gestante conferindo seu carto de atendimento na UBS.

ESTRATGIAS DE CAPTAO PRECOCE DA GESTANTE PARA O PR-NATAL E TRATAMENTO DA SFILIS


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Dessa forma, a sfilis est sendo abordada junto ao pblico em diversas ocasies, em todas as unidades.

Normalmente, a adeso ao tratamento feita pela mulher. (...)

Por isso, achamos importante trabalhar a sensibilizao do homem

sobre o tratamento da sfilis em gestantes durante o Novembro Azul,

campanha nacional voltada para aproximar os homens dos servios

de sade. Nessas ocasies, as unidades desenvolvem atividades

especficas para os homens. No ano passado, o comparecimento

dos homens nas unidades foi muito bom.

Tainara Santos da Silva, enfermeira e apoiadora

de 12 equipes da ateno bsica, Vitria da Conquista

Contexto

Londrina o mais importante centro urbano, econmico, industrial, financeiro, administrativo e cultural do norte do Paran. Com 543.003 habitantes (IBGE/2014), o segundo municpio mais populoso do estado e a quarta maior cidade da Regio Sul. Possui IDH-M (ndice de desenvolvimento humano municipal) de 0,778 (2014), acima da mdia nacional, e est situada em um estado brasileiro em que diversas polticas estruturantes de sade garantem, por exemplo, uma taxa de mortalidade infantil de 8,8 por 1.000 nascidos vivos uma das menores do pas.

No entanto, esses indicadores no impedem que ow municpio venha enfrentando desafios surpreendentes no que diz respeito epidemia da sfilis e, mais especificamente, sfilis congnita.

Londrina - PR




Gestante de 19 anos, em tratamento de sfilis, segura o sobrinho no colo, em Londrina-PR

Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais28

Entre 2007 e 2014, foram notificados em Londrina 274 casos de sfilis em gestantes e 183 casos de sfilis congnita. Durante o perodo, mais da metade de gestantes com sfilis transmitiram o agravo aos seus bebs. Em 2014, Londrina registrou 101 casos de sfilis em gestantes e 30 casos de sfilis congnita.

O municpio de Londrina no exceo no Paran, j que, em 2014, 1.117 gestantes foram diagnosticadas com sfilis no estado, tendo sido notificados 455 casos de sfilis congnita.

O aumento expressivo da sfilis adquirida no municpio nos ltimos 10 anos, seguindo uma tendncia mundial, pode estar ligado ao aumento das relaes desprotegidas entre os jovens refletido na expressiva elevao dos casos de gravidez entre jovens de 15 a 19 anos, no agravamento do uso de drogas e no aumento do nmero de gestantes em situao de rua. Todos esses fatores dificultam de forma significativa tanto a preveno quanto a adeso ao tratamento.

Gestante de 19 anos, em tratamento de sfilis, segura o sobrinho no colo, em Londrina


A Diretoria de Ateno Primria de Londrina foi convocada pelo

Comit de Mortalidade Materna e Infantil porque, em alguns casos,

detectava-se que a usuria da ateno bsica tinha o pr-natal

completo, com exames de VDRL negativos e, no momento do parto,

o exame VDRL dava positivo. Era preciso entender o que estava

ocorrendo. Uma comisso de trabalho foi formada para investigar

os problemas relacionados sfilis gestacional e congnita, o que

deu origem ao Grupo de Trabalho Sfilis de Londrina.

Christiane Lopes Barrancos Liberatti,

Coordenadora do Comit de Mortalidade Materna e Infantil

GRUPO DE TRABALHO SFILIS - GT SFILIS/OBSERVATRIO PARA A SFILIS

Diante de tamanhos desafios, da frequncia e natureza das lacunas identificadas, o Comit de Mortalidade Materna e Infantil, que investiga as causas de bitos no mbito das aes de vigilncia epidemiolgica, props a constituio do Grupo de Trabalho Sfilis por uma equipe multidisciplinar de profissionais da Rede de Ateno, com representantes da Ateno Primria, da vigilncia epidemiolgica, da sade da mulher, da Universidade Estadual de Londrina, da Vigilncia Sanitria, do setor de anlises clnicas e de hospitais pblicos e privados, alm de membros do prprio Comit de Mortalidade Materna e Infantil.

Coordenado desde setembro de 2013 por Flaviane Mello Lazarini, enfermeira e pesquisadora do Departamento de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina UEL, o GT Sfilis parte de seu projeto de doutorado e tem como


proposta tratar os casos de sfilis congnita como eventos sentinela2, investigar as causas de mortalidade fetal e infantil por esse agravo, realizar diagnstico precoce da sfilis em gestantes e em suas parcerias sexuais, bem como fornecer o tratamento e acompanhamento adequados me e ao filho quando expostos infeco. Por meio da preveno e do tratamento, pretende-se quebrar a cadeia de transmisso da sfilis, e assim reduzir a morbidade e mortalidade em decorrncia do agravo.

O Grupo de Trabalho Sfilis (GT Sfilis) o primeiro passo para a instaurao de um observatrio para sfilis adquirida, gestacional e congnita, como proposta de monitoramento permanente dessas epidemias. O Observatrio para a Sfilis ir monitorar indicadores de sade relacionados ao agravo na Rede de Ateno em Sade e verificar o comportamento da sfilis no municpio. Alm disso, o Observatrio medir os impactos das aes do GT Sfilis, iniciadas em setembro de 2013.

Em 2013, foram notificados 65 casos de sfilis em gestantes e 51 casos de sfilis congnita. J em 2014, desde o incio dos trabalhos do GT Sfilis, notificaram-se 101 casos de sfilis em gestantes, apontando para a melhora na deteco, e 30 casos de sfilis congnita, o que indica o aumento da adeso ao tratamento e sua eficcia.

2 Ocorrncia inesperada ou variao do processo envolvendo bito, qualquer leso fsica ou psicolgica ou o risco de sua ocorrncia (Organizao Nacional de Acreditao).


AS AES DO GT SFILIS

Adequao dos Exames Laboratoriais

A primeira empreitada do GT Sfilis foi a verificao da qualidade dos exames laboratoriais. Simone Garani Narciso, infecto-pediatra responsvel pelo agravo na Vigilncia Epidemiolgica do Municpio de Londrina, esteve frente de uma srie de iniciativas de investigao que contriburam significativamente para o aumento das notificaes de sfilis em gestantes no municpio.

A infecto-pediatra relata que, por meio do monitoramento realizado por membros do GT Sfilis, descobriu-se que o nmero correto de diluies para a realizao do exame de VDRL no estava sendo respeitado. Ao invs de dois kits, apenas um estava sendo usado pelo laboratrio de anlises clnicas. Vrios laboratrios tiveram que se adequar, inclusive particulares. Entendemos que era preciso pensar na Rede de Ateno Sade como um todo, conclui.

O GT Sfilis de Londrina abordou primeiramente o laboratrio municipal e, em seguida, uma parceria foi estabelecida com a Vigilncia Sanitria Municipal para que todos os laboratrios da regio recebessem educao permanente sobre o tema. Assim, foi possvel, por meio de aes educativas, esclarecer os pontos da portaria que regulamenta o teste de VDRL3.

3 Portaria N- 3.242, de 30 de dezembro de 2011 : http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3242_30_12_2011.html


Educao Permanente na Ateno Bsica

A rotatividade de profissionais e a defasagem dos currculos universitrios, que no percebem a sfilis como agravo prioritrio, fazem da educao permanente um instrumento-chave para a reciclagem de profissionais de sade em relao ao diagnstico e tratamento da sfilis gestacional e congnita.

Oficinas com profissionais de sade da ateno bsica foram montadas com o objetivo de esclarecer as lacunas levantadas pelo GT Sfilis. Nas sesses, alm de realizar a reviso da teoria e do protocolo de tratamento, discutiram-se casos reais, investigados pelo Comit de Mortalidade Materna e Infantil. Criou-se a oportunidade de trabalhar as questes que necessitavam de reviso, bem como de analisar as relaes existentes nos processos de trabalho.

Nos treinamentos, abordamos situaes de negligncia e desconhecimento por parte dos profissionais de sade que aconteceram ao longo do pr-natal, como o caso de uma gestante que teve VDRL positivo e demorou 30 dias para ser notificada, exemplifica Flaviane Lazarinni, pesquisadora que coordena os trabalhos do GT Sfilis.

Quando ocorria um bito fetal, muitas vezes no se realizava no pronto-socorro obsttrico o VDRL na me, que recebia alta hospitalar sem o diagnstico de sfilis e, consequentemente, retransmitia a doena. Percebemos que importante ter algum responsvel por verificar os resultados dos exames. So essas as noes que transmitimos nas oficinas, a maioria relacionada organizao do processo de trabalho, complementa Flaviane.

Em 2013, o GT Sfilis realizou a capacitao de pelo menos um representante (mdico ou enfermeiro) de cada uma das 53


unidades bsicas de sade do municpio. Foram abordadas questes relacionadas epidemiologia, ao diagnstico e ao tratamento.

Para Lus Baldo, mdico ginecologista da ateno primria e membro do Grupo de Trabalho Sfilis, foi importante incluir enfermeiras gestoras de unidades bsicas de sade, que se comprometeram a replicar a oficina nas unidades.

Nos treinamentos do GT Sfilis, busca-se promover a uniformizao dos fluxos de diagnstico e tratamento de sfilis, com base no protocolo do Ministrio da Sade. As informaes so bem sistematizadas, para que qualquer profissional, inclusive o pessoal de recepo, saiba a qualquer momento o que fazer, para onde referenciar a paciente e com quem conversar sobre o caso para ajudar a resolv-lo.

Pactuaes com profissionais durante as capacitaes

Foi reforada a importncia do uso da penicilina e a implantao de mais um teste de VDRL alm do primeiro e terceiro para adequao ao protocolo estabelecido em nvel estadual pelo Me Paranaense, programa dedicado melhoria do pr-natal no estado.

Como o diagnstico de sfilis no rotineiro, as capacitaes ressaltaram que se deve sempre consultar o protocolo, principalmente porque o mdico no est necessariamente presente no momento.

Firmou-se um prazo para acompanhar o tratamento das gestantes e suas parcerias sexuais foi impresso um material com todos os itens a ser lembrados para casos de gestantes com sfilis. Enfatizou-se a importncia do acompanhamento da doena, do tratamento do parceiro e do tratamento/acompanhamento aps o nascimento.


Em 2013, o GT Sfilis realizou a capacitao de pelo menos um representante (mdico ou enfermeiro) de cada uma das 53 unidades bsicas de sade do municpio. Foram abordadas questes relacionadas epidemiologia, ao diagnstico e ao tratamento.

Para Lus Baldo, mdico ginecologista da ateno primria, membro do Grupo de Trabalho Sfilis, foi importante incluir enfermeiras gestoras de unidades bsicas de sade, que se comprometeram em replicar a oficina nas unidades.

Nos treinamentos do GT Sfilis, busca-se promover a uniformizao dos fluxos de diagnstico e tratamento de sfilis, com base no protocolo do Ministrio da Sade. As informaes so bem sistematizadas, para que qualquer profissional, at mesmo um recepcionista, saiba a qualquer momento o que ele deve fazer, para onde referenciar a paciente e com quem conversar sobre o caso para ajudar a resolv-lo.

Gestante adolescente em tratamento de sfilis


Em alguns servios, o tratamento no estava sendo realizado de

acordo com o estadiamento feito pelo mdico. Em outros casos, os

estadiamentos eram duvidosos, pois praticamente todos os casos

de sfilis eram diagnosticados como estgio primrio (quando h

cancro duro), mas sem nenhum tipo de registro que confirmasse

esse estadiamento, resultando em um tratamento inadequado

devido classificao incorreta.

Flaviane Lazzarini, enfermeira e pesquisadora do Departamento

de Sade Coletiva da UEL Universidade Estadual de Londrina,

coordenadora das aes do GT Sfilis em Londrina

Se o parceiro tiver sfilis e no for tratado, possivelmente a

titulao da gestante e do beb acaba aumentando, mesmo

aps ter diminudo com o tratamento. O aprazamento tambm

importante, pois traz informaes valiosas para a hora do parto,

alm de indicar se procedimentos invasivos sero necessrios ou

no no beb.

Dra. Simone Narciso, Vigilncia Epidemiolgica de Londrina

No treinamento de dezembro de 2013, percebemos que em

Londrina o agravo no est controlado. A parceria da Universidade

com os servios estadual e municipal possibilitou esse ciclo de

oficinas, no sentido de rever o diagnstico e o tratamento. Havia

um mito de que se tratava de uma doena controlada, mas de fato

no era. Quisemos desmistificar o agravo com esses treinamentos.

(...) O mrito desse grupo de trabalho est em capacitar as equipes

em questes que j haviam sido dominantes, mas que talvez

estivessem esquecidas, como, por exemplo, a adequao do

tratamento a fases especficas da sfilis

Dr. Lus Baldo, mdico ginecologista

da ateno primria, municpio de Londrina


Contrarreferncia

Entre as aes prioritrias do GT Sfilis, tambm foi includa a necessidade de assegurar a contrarreferncia, ou seja, garantir que a maternidade avise UBS que uma determinada me foi diagnosticada com sfilis durante o parto ou teve um tratamento inadequado da sfilis no pr-natal e que, em decorrncia disso, o beb precisa ser monitorado mesmo tendo nascido com VDRL negativo e aparentemente saudvel, o recm-nascido deve ser acompanhado por pelo menos dois anos, ou at que se descarte a possibilidade de sfilis4.

Como 80% dos partos do SUS so feitos na maternidade municipal de Londrina, pactuou-se que todo recm-nascido de me com sfilis na gestao independentemente do tratamento prvio e do resultado de VDRL da me e do recm-nascido deve sair do hospital com consulta agendada no ambulatrio de referncia para esse acompanhamento, que realizado pela infecto-pediatria. A UBS deve monitorar o comparecimento da me e do filho ao servio, alm de acompanhar de forma atenta o desenvolvimento do recm-nascido na puericultura.

A maternidade avisa sobre o recm-nascido com sfilis ao ambulatrio de referncia preparado para a preveno secundria de agravos relacionados sfilis o qual deve contar com infecto-pediatra, neurologista, oftalmologista, servio de audiometria e fonoaudiologia.

4 Pode-se receber alta com no mnimo seis meses de vida, mediante VDRL negativo e constatao de desenvolvimento normal, realizada pela infecto-pediatria em parceria com uma equipe multiprofissional que efetua esse tipo de avaliao.


Detectamos que o beb caa num rebordo, ficava perdido na

Rede. Por isso, o GT Sfilis est assegurando essa contrarreferncia.

Com esse pacto, independentemente de a gestante ir ou no para

o especialista, a unidade responsvel por cuidar do recm-

nascido e monitorar suas idas ao ambulatrio de referncia. a

responsabilizao da equipe sobre cada caso, trabalhando com o

conceito de clnica ampliada e, nos casos mais vulnerveis, com

projeto teraputico singular.

Christiane Lopes Barrancos Liberatti,

Coordenadora do Comit de Mortalidade Materna e Infantil

Avaliao dos Trabalhos do GT Sfilis

Cada UBS do municpio recebeu durante as capacitaes uma matriz de pactuao, que a matriz dos processos de trabalho, com os fluxos institudos pela Rede de Ateno para qualificar o pr-natal. Assim, puderam ser identificadas as unidades que apresentam maior dificuldade, junto s gerentes de regio.

Em 2015, ser realizada uma avaliao de impacto das capacitaes, oficinas e visitas tcnicas e laboratoriais feitas pelo Grupo de Sfilis na reduo da transmisso vertical da sfilis.

Questionrios pr e ps-oficinas foram preenchidos pelos profissionais treinados para verificar o que mudou em termos de percepo e aprendizado. Sero selecionados como indicadores tanto dados secundrios de notificao (Sinan) quanto dados de conhecimento sobre o tema por parte das pessoas que participaram das oficinas.


Como o mapeamento dever ser feito por regio de sade do municpio, ser possvel avaliar cada local segundo as dificuldades que apresentarem e os indicadores de qualidade pactuados no plano municipal de sade e no Coap Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade.

Alm das regies as reas de abrangncia de sade do municpio (centro, norte, sul, oeste, leste e zona rural), o trabalho do GT Sfilis busca tambm influenciar toda a 17 Regional de Sade do estado do Paran. Outras Regionais do estado, como a 16, tambm j tiveram representantes em oficinas do GT Sfilis de Londrina.

Aos poucos, nosso trabalho vai ganhando

espao, pois temos todas as ferramentas

disponveis no SUS para evitar o agravo,

as sequelas e as mortes de crianas que

no podem se defender de uma causa

completamente evitvel.

Flaviane Lazzarini,

coordenadora do GT Sfilis

Gestante em tratamento de sfilis

Contexto

Municpio com a maior populao do pas e perfis demogrficos muito diferentes nas seis regies administrativas de sade em que est dividido, So Paulo vem enfrentando h mais de uma dcada desafios de grande complexidade relacionados quebra da cadeia de transmisso da sfilis e eliminao da sfilis congnita.

J mostram bons resultados as aes coordenadas nos ltimos cinco anos entre diferentes atores da sade e demais setores no nvel territorial/local, que retroalimentam as polticas de vigilncia do municpio, aproximando a rotina da ateno bsica da vigilncia epidemiolgica.

So Paulo - SP




Me com filha que nasceu livre da sfilis graas ao tratamento que recebeu durante a gestao na UBS Bom Retiro, centro de SP


42

Tambm merecem destaque as estratgias para pr fim resistncia ao uso da penicilina, nico medicamento eficaz no tratamento da sfilis em gestantes, por parte dos profissionais dos servios de ateno bsica. Aps 10 anos de iniciativas que desmistificaram o uso do medicamento e resguardaram os profissionais dos riscos inerentes sua utilizao, a resistncia foi quebrada.

Segundo a Covisa Coordenao de Vigilncia em Sade do municpio de So Paulo, desde 2006 j se sabia de um aumento significativo da ocorrncia da sfilis congnita na capital, apesar da subnotificao ento constatada. Foi quando o municpio passou a se mobilizar fortemente para a resposta ao agravo. A instalao de um Comit Permanente para anlise da situao e uma portaria municipal criando a Comisso de Normatizao e Avaliao das Aes de Controle da Transmisso vertical do HIV e da Sfilis Congnita foram os primeiros sinais dessa mobilizao.

Foi preciso engajar formalmente os territrios na identificao de lacunas nos servios, tendo em vista as especificidades de contextos locais e a variedade das populaes migrantes, moradores de cidades-dormitrio ou de reas rurais

Beb nascida sem sfilis graas ao tratamento recebido pela me durante pr-natal na UBS Bom Retiro, centro de SP


adjacentes a grandes rodovias, populao de rua, pessoas que usam drogas, profissionais do sexo e uma populao jovem mais precoce sexualmente.

Com o aumento da notificao em gestantes e o crescimento continuado dos casos de sfilis congnita, foram instaurados em 2010 os comits de Mortalidade Materna e Infantil, a fim de apurar os casos notificados, com participao direta das UBS na identificao das barreiras e lacunas que impediam a eficcia do tratamento.

Em 2011, os Comits Regionais de Investigao da Sfilis Congnita, por deciso da Comisso de Normatizao e Avaliao das Aes de Controle da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis Congnita, consolidaram as aes de monitoramento e respostas em nvel local, reunindo profissionais de diversos setores implicados no atendimento em sade. Um sistema de retroalimentao pelos territrios das polticas municipais de vigilncia foi estabelecido, com a identificao de questes cuja soluo transcendia o plano local.

Em virtude da magnitude dos seus desafios, tanto o estado de So Paulo quanto a capital foram pioneiros em vrias aes que hoje contribuem sobremaneira para quebra da cadeia de transmisso da sfilis e para a eliminao da sfilis congnita, apesar de se estar ainda longe da meta prevista5.

5 A meta de eliminao da sfilis congnita estabelecida pela Opas/Organizao Mundial de Sade e pactuada pelo Brasil em 2010 de 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos.


44

Notificao compulsria

Em 2004, o estado de So Paulo publicou uma portaria que

tornou compulsria a notificao da gestante com sfilis, tendo-se

antecipado portaria ministerial sobre o mesmo assunto (2005).

Diagnstico Precoce Testes Rpidos Das 480 UBS (unidades bsicas de sade) que realizam o atendimento da populao do municpio, 180 j aplicam o teste rpido para sfilis, fator-chave na deteco precoce no pr-natal6. Os testes rpidos de sfilis vm sendo priorizados como estratgia de diagnstico precoce por meio de capacitaes para as seis regies do municpio, replicadas para os profissionais de sade nas UBS. As AMAs (Assistncia Mdica Ambulatorial) do municpio tambm foram capacitadas para aplicar o teste rpido de sfilis.

Segundo o Boletim Epidemiolgico de Sfilis de 2013, do Ministrio da Sade, j se observava, naquele ano, um aumento expressivo da taxa de deteco de sfilis em gestantes no estado de So Paulo. A taxa de sfilis em gestantes saltou de 6,4/1.000 em 2012 para 8,1/1.000 em 2013.

Populaes Vulnerveis

Assim como em outras regies do Brasil, observa-se um aumento da sfilis em mulheres e em gestantes adolescentes aumento mais significativo do que o HIV em gestantes. No estado de So Paulo, em 2012, 20% das mulheres com sfilis na gestao tinham menos de 19 anos.

6 No estado de SP, cerca de 30% das gestantes detectadas com sfilis iniciou o pr-natal somente no terceiro trimestre, em 2012.


Esforos da vigilncia epidemiolgica em nvel estadual e municipal tm sido empreendidos para melhor conhecer o perfil dessas adolescentes e os fatores de vulnerabilidade que tornam mais difcil o tratamento da sfilis durante a gestao.

De 3.965 gestantes com sfilis no estado, em 2012, em torno de 20% eram usurias de drogas. No municpio de So Paulo, entre as que no fizeram o pr-natal em 2013, 58,7% estavam em situao de rua; 51,3% das que no fizeram o pr-natal tambm usavam drogas; e 33% eram adolescentes. As migrantes e mulheres privadas de liberdade tambm fazem parte do quadro de vulnerabilidade que dificulta a adeso ao tratamento no municpio.

Para enfrentar essa realidade, desenvolveram-se estratgias inovadoras, como as aes de preveno com as jovens em baladas ou a experincia dos consultrios de rua. Em 2014, capacitaes dos profissionais atuantes nos consultrios de rua abordaram o protocolo de tratamento da sfilis em gestantes, incluindo a importncia da administrao da penicilina como nico medicamento adequado para o tratamento da gestante com sfilis, bem como do envolvimento do parceiro no tratamento.

Qualidade do pr-natal / adeso do homem ao tratamento Alm da dificuldade de engajamento no pr-natal, o entendimento das lacunas que prejudicam a qualidade do pr-natal vem exigindo investigaes cuidadosas. Entre os casos de sfilis congnita notificados no estado de So Paulo em 2013, 70% das mes tinham realizado o pr-natal, e em 50% destas a sfilis havia sido diagnosticada durante a gravidez. No municpio de So Paulo, os nmeros de 2013 so semelhantes dos casos notificados de sfilis congnita, 32% das mes no haviam feito o pr-natal, indicando uma taxa aproximada de 68% de adeso ao pr-natal entre as gestantes com sfilis.


46

So dados que no deixam dvidas quanto s falhas no tratamento da gestante com sfilis durante o pr-natal.

Tanto o estado quanto o municpio de So Paulo vm aprimorando estratgias de engajamento do homem ou das parcerias no pr-natal, a fim de evitar a retransmisso durante o tratamento da gestante e responsabilizar o parceiro, desde o incio da gestao, pela sade do beb7. At o final de 2014, o Pr-Natal do Homem tinha sido implementado em 47 municpios do total de 645 municpios do estado.

Parcerias com empresas tambm tm sido costuradas em todo o estado para incentivar a participao dos homens no pr-natal. No municpio de So Paulo, o Pr-Natal do Homem implementado, como iniciativa-piloto, desde 2013, na regio Leste.

Metas

Entre as metas da Covisa Coordenao de Vigilncia em Sade do municpio para 2015 esto o reforo das aes de preveno e tratamento da sfilis adquirida, por meio da preparao dos servios de sade para receber os homens, e o aumento da adeso ao pr-natal e da notificao da sfilis em gestantes. Para a vigilncia estadual, pretende-se incentivar a colaborao com os diferentes atores de sade, por meio de 90 articuladores do estado na ateno bsica, 20 na Sade da Mulher e 28 na Coordenao de DST, Aids e Hepatites Virais.

Os nmeros indicam que h muito mais a fazer pela reduo da sfilis congnita. At o final do primeiro semestre de 2014, 539 casos de sfilis congnita e cerca de 1.000 casos de sfilis em

7 Entre os parceiros de gestantes com sfilis, 52% no haviam sido tratados em 2013, porcentagem distante dos 80% almejados pela vigilncia epidemiolgica estadual.


gestantes haviam sido notificados no municpio de So Paulo. Para perceber melhor os desafios em relao deteco da sfilis em gestantes e possveis correlaes com a transmisso vertical da sfilis, a vigilncia do municpio criou um mapa no qual possvel perceber a notificao tanto da sfilis gestacional quanto da sfilis congnita em cada uma das seis regies.

Entre outros objetivos da Covisa, por meio da GCCD Gerncia do Centro de Controle de Doenas, esto a promoo do envolvimento ainda maior de outros setores (jurdico, assistncia social, conselhos tutelares, etc.) no mbito dos Comits Regionais de Investigao da Sfilis Congnita e a realizao de treinamentos para profissionais de sade sobre sfilis em gestantes e sfilis congnita.

Em 2010, comearam a ser implantados os comits regionais de

investigao da sfilis congnita no municpio, tendo como principal

objetivo resolver as oportunidades perdidas de preveno em nvel

local e permitir a resoluo do problema nos territrios. Cada UBS

participa de um comit regional para a sfilis, que se reporta

Suvis (Superviso de Vigilncia em Sade), o brao da Covisa

Coordenao de Vigilncia em Sade do municpio de So Paulo

nos territrios.

Rosa Maria Dias Nakasaki, mdica sanitarista,

gerente do Centro de Controle de Doenas da Covisa

Coordenao de Vigilncia em Sade

Ao final de cada ano, h um reconhecimento das UBS que foram

bem-sucedidas. Isso foi o grande diferencial lanado pela Covisa

Coordenao de Vigilncia em Sade do municpio de So Paulo.

Deborah Moraes Coelho, Gerente da Vigilncia de DST,

Aids e Sfilis no CCD Centro de Controle de Doenas da Covisa

Coordenao de Vigilncia em Sade


48

DESMISTIFICANDO O TRATAMENTO COM A PENICILINA BENZATINA

Entre as experincias notveis para a eliminao da sfilis congnita no muncipio de So Paulo, esto as iniciativas para desmistificar a administrao da penicilina pelos profissionais de enfermagem.

Apesar da sua utilizao sistemtica no pas desde os anos 50 no tratamento da sfilis em gestantes, observou-se na dcada de 2000 uma onda de desinformao que gerou resistncia ao uso do medicamento por parte de enfermeiros e mdicos, temerosos do choque anafiltico em virtude de alergia ao medicamento apesar de serem rarssimos esses casos.

O fato que uma srie de portarias estaduais que alertavam sobre esses riscos dificultaram a aplicao do medicamento em farmcias e fizeram com que o temor da anafilaxia se instaurasse em todo o estado. Hoje, no estado de So Paulo, cerca de 50% das unidades ainda no aplicam a penicilina sistematicamente. J no municpio de So Paulo, graas a inmeras iniciativas, 100% das UBS aplicam a penicilina, como estabelece o protocolo de tratamento em gestantes.

Aes em vrias frentes permitiram contornar o problema. Entre estas, destacam-se a aplicao de questionrio para deteco de alergias durante a anamnese, o estabelecimento de fluxos de referncia para dessensibilizao penicilina, a realizao de treinamentos sistemticos de equipes da ateno bsica com nfase no uso imprescindvel da penicilina para a preveno da transmisso vertical da sfilis e a distribuio de materiais de instruo tcnica para a prescrio e utilizao de penicilinas, levando em considerao as precaues necessrias, como a dessensibilizao, em caso de alergia penicilina.


Deteo de pacientes alrgicas e referncia

No municpio de So Paulo, um questionrio que permite a deteco de alergia penicilina durante a anamnese foi elaborado para aplicao na ateno bsica. Os profissionais da rede de ateno bsica no municpio foram treinados para a aplicao do teste de sensibilizao. Se no for totalmente descartada a alergia aps a aplicao do questionrio e do teste de sensibilizao, a paciente pode ser referida para a Imunologia do Hospital das Clnicas, onde realizada a dessensibilizao, quando necessrio.

H um questionrio em cada unidade de ateno bsica para

verificar se a paciente sensvel penicilina ou no. Isso melhorou

muito o ndice de aplicao do medicamento, porque d

segurana aos os profissionais.

Rosa Maria Dias Nakasaki, mdica sanitarista e gerente do Centro

de Controle de Doenas da Covisa Coordenao de Vigilncia

em Sade do municpio de So Paulo

No estado, um levantamento identificou os locais onde realizada a dessensibilizao de pacientes alrgicas dentro da linha de cuidado em cada municpio, com o mapeamento dos hospitais para referncia.


50

O que se quer evitar com essas medidas a substituio da

penicilina por outra droga quando a paciente alrgica

penicilina. No se pode permitir isso, uma vez que a penicilina o

nico medicamento capaz de atravessar a barreira placentria e

impedir a transmisso vertical.

Dirce Marques, Coordenadora da rea Tcnica Farmacutica da

Secretaria Municipal de Sade SP

Sou formada h 31 anos. Em toda a vida, nunca vi um choque

anafiltico com penicilina. Essa percepo de risco vem-se

normalizando. Temos que realizar uma conscientizao em todas

as UBS. No municpio de SP, j no h mais resistncia.

Carmem Domingues, Coordenadora de Vigilncia de Sade do

Estado de So Paulo

No municpio de So Paulo, somente o Hospital das Clnicas faz

a dessensibilizao. Mas to raro haver reao adversa, que j

chegamos a um acordo. Em torno de no mximo 15 dias a partir da

deteco de alergia a paciente deve comear a dessensibilizao.

Quando chega o resultado do VDRL, a gestante j ter tomado

duas doses do medicamento. Com o resultado, poderemos saber

se uma cicatriz ou se a doena est ativa.

Carmem Domingues, Coordenadora de Vigilncia de Sade do

Estado de So Paulo

O teste de sensibilizao d muita segurana aos profissionais na

UBS.

Marta Maria Pereira Nunes, Assistncia Mdica Ambulatorial na

Secretaria Municipal de Sade de So Paulo


Instruo tcnica farmacutica

Em 2004, o centro de informaes sobre medicamentos da rea temtica de DST/aids da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo elaborou uma instruo tcnica detalhada para o prescritor da ateno bsica sobre o uso da penicilina, visando a sua correta administrao e a reverso do quadro de resistncia. A cartilha foi distribuda para toda a rede de ateno bsica e citada at hoje por muitos profissionais como sendo fonte de informao e segurana para o profissional.

Atendimento de emergncia

Nas unidades de sade, est disponvel o protocolo para o atendimento de reverso do quadro de anafilaxia nos primeiros momentos. Assim, torna-se claro que o suporte inicial de assistncia deve ser feito na unidade bsica de sade.

Me com filha que nasceu livre da sfilis graas ao tratamento recebido durante a gestao na UBS Bom Retiro, centro de SP


52

Os profissionais da rede ambulatorial (AMAs) e das unidades bsicas de sade (UBS) no municpio de So Paulo hoje tratam gestantes com a penicilina benzatina sem medo ou restries.

O entendimento dos gestores das UBS sobre a importncia de

aplicar a penicilina fundamental. Quanto ao cuidado de casos de

alergia, o mais importante administrar a medicao de urgncia

at o momento da referncia.

Carmem Domingues, Coordenadora da Vigilncia de Sade do

Estado de So Paulo

Contexto

Segundo maior municpio de Gois, com 511.323 habitantes (IBGE/2014), Aparecida de Goinia apresentava em 2014 uma taxa de incidncia de sfilis congnita equivalente a 1,69 casos por 1.000 nascidos vivos, considerada baixa em relao mdia nacional, que era de 4,7 casos a cada 1.000 nascidos vivos em 2013.

Os desafios da sade materna e infantil no municpio, que apresentou uma das maiores taxas de crescimento populacional do pas nas ltimas dcadas, no so desprezveis. o caso da adeso ao pr-natal. Profissionais de sade estimam que a maioria das gestantes de Aparecida de Goinia inicia o pr-natal

Aparecida de Goinia - GO




Me com seu beb que nasceu sem sfilis em Aparecida de Giania-GO


56

tardiamente, no raro a partir da trigsima semana de gestao.

A preveno da sfilis congnita se torna muito mais difcil nessas circunstncias, uma vez que o tratamento base de penicilina G benzatina deve terminar o mais tardar 30 dias antes do parto. Caso contrrio, h grandes riscos de transmisso da sfilis para o recm-nascido.

O teste rpido para sfilis uma ferramenta importante para a deteco precoce da doena em gestantes, e se torna praticamente indispensvel nos casos de adeso tardia ao pr-natal principalmente em locais em que no se pode contar com laboratrios capazes de fornecer resultados com rapidez.

Em Aparecida de Goinia, as primeiras capacitaes do pessoal de sade da ateno bsica para a implantao dos testes rpidos ocorrero em junho de 2015. Os testes rpidos para sfilis no esto disponveis nas UBS, sendo utilizados

Me com beb nascido sem sfilis graas a tratamento realizado em Aparecida de Giania


apenas no Hospital Garavelo onde temporariamente se realizam os partos em funo de uma obra na Maternidade Municipal e no CTA Centro de Testagem e Aconselhamento.

Por no haver ainda testes rpidos disponveis nas unidades bsicas de sade, o tratamento da sfilis em gestantes, sobretudo de gestantes que se engajam tardiamente ao pr-natal, tem exigido uma articulao eficiente entre a ateno bsica, a vigilncia epidemiolgica do municpio e a Coordenao Municipal de DST, Aids e Hepatites Virais, alm de uma sensibilizao do profissional de sade em relao importncia da celeridade no atendimento.

COORDENAO JUSTA ENTRE OS DIFERENTES ATORES

Fernanda Cssia Fagundes Freitas Lemes, que assumiu em 2015 a Diretoria de Vigilncia em Sade do municpio de Aparecida de Goinia, descreve minuciosamente um fluxo de trabalho das aes de preveno da sfilis congnita durante o pr-natal que no d margem a atrasos.

A equipe responsvel pelos testes de rotina iniciais do pr-natal, em qualquer das 35 unidades bsicas de sade, nos Cais Centros de Atendimento Integrado de Sade, na maternidade ou centro de sade, faz o cadastro das amostras colhidas e as envia para a Apae laboratorial, laboratrio terceirizado que realiza o teste para muitos municpios do estado de Gois.


58

O resultado encaminhado para a vigilncia e reencaminhado prontamente s unidades bsicas de sade. Quando h alterao para sfilis, a vigilncia envia cpia Coordenao Municipal de DST, Aids e Hepatites Virais, antes de encaminhar o resultado s unidades bsicas de sade. nesse nterim que feita a notificao da sfilis em gestantes. Nas unidades bsicas de sade, h profissionais que aguardam esses resultados.

A Coordenao Municipal de DST, Aids e Hepatites Virais de Aparecida de Goinia fica atenta s necessidades de tratamento de cada gestante de sfilis, permanecendo em contato direto com a vigilncia.

A enfermeira da unidade bsica de sade entra em contato com a paciente para comunicar o resultado e faz imediatamente o agendamento da consulta mdica; a gestante com sfilis sai da primeira consulta mdica e diretamente encaminhada para receber a primeira dose de penicilina. Da para frente, caso haja alguma resistncia ou dificuldade da paciente na continuao do tratamento, a Coordenao de DST, Aids e Hepatites Virais de Aparecida de Goinia intervm at que as trs doses de penicilina tenham sido administradas.

Hoje, o atendimento gestante em Aparecida de Goinia realizado em 35 unidades bsicas de sade, entre as 8h00 e as 16h00, com teste da mame (como conhecido o exame de rotina do pr-natal no municpio) imediato e agendamento da primeira consulta mdica. O municpio conta com 61 equipes da Estratgia do Programa de Sade da Famlia nessas unidades. O pr-natal tambm pode ser iniciado nos trs Cais Centros de Atendimento Integrado, com atendimento 24h e ambulatrio (de segunda sexta-feira) para a populao no coberta pelo PSF Programa de Sade da Famlia. A Maternidade Marlene Teixeira e o centro de sade do municpio fazem encaminhamento das gestantes para o pr-natal nas UBS e nos Cais citados.


SENSIBILIZAO DOS PROFISSIONAIS PARA CELERIDADE NO TRATAMENTO

Em Aparecida de Goinia, o pr-natal iniciado tardiamente pela maioria das mulheres seja porque demoram a descobrir que esto grvidas ou porque desconhecem a importncia do pr-natal. H muitas pacientes que iniciam o tratamento aps a trigsima semana de gestao e, nesses casos, solicitada urgncia para o envio dos testes ao laboratrio e para retorno dos resultados.

Na trigsima semana, normalmente acontece a segunda etapa do pr-natal, com a repetio da coleta de amostras para exames de sfilis e HIV, infeces. Mas hoje, aqui, h poucas gestantes que fazem a segunda etapa do teste, justamente porque se inicia o pr-natal na trigsima semana. Porm, h um limite para esse atraso no tratamento da sfilis, que deve ser iniciado o mais tardar 45 dias antes do parto, para que se garanta sua eficcia, diz Fernanda Lemos, coordenadora da vigilncia epidemiolgica de Aparecida de Goinia.

Me e beb nascido sem sfilis em Aparecida de Giania-GO


60

Por isso, Fernanda ressalta a importncia do fato de o Programa de Sade da Famlia oferecer todo o apoio gestante durante o pr-natal, garantindo, se necessrio, o transporte das gestantes at as unidades de sade para receberem o tratamento com penicilina.

O Programa de Sade da Famlia muitas vezes o primeiro ponto

de contato do cidado com a sade. Por isso, o profissional do PSF

deve ter conscincia de que o responsvel pelo encaminhamento

da paciente a uma unidade de sade para realizar o pr-natal o

mais rapidamente possvel.

Em Aparecida de Goinia, cerca de 75% da populao usuria

do SUS. Das pessoas recebidas na ateno bsica, 38,4% esto

cobertas pelo Programa de Sade da Famlia. H, portanto, uma

necessidade de ampliao da estratgia (PSF) nas unidades

bsicas de sade. A populao que no tem a cobertura do PSF

deve ser orientada por qualquer profissional de sade a procurar

diretamente os ambulatrios dos Cais Centros de Atendimento

Integrado de Sade.

Juliana Pires Ribeiro, Coordenao Municipal

de Sade da Mulher, Aparecida de Goinia

No tratamento da gestante diagnosticada com sfilis, tcnicos da vigilncia entram em contato com a paciente em caso de falta a uma das trs etapas do tratamento. O tcnico de enfermagem realiza ento a visita familiar.

S estamos satisfeitos com o cumprimento das trs etapas antes dos 30 dias que antecedem o parto, conclui Fernanda Lemos, coordenadora da vigilncia epidemiolgica do municpio.

Juliana Pires Ribeiro, que responde pela Coordenao de Sade da Mulher no municpio, explica que a importncia da eficincia e rapidez no atendimento reforada durante


as capacitaes sobre atendimento no pr-natal, realizadas ao menos uma vez por ano no municpio. Os alunos so profissionais enfermeiros e mdicos, que por sua vez devem capacitar os tcnicos de enfermagem e os agentes comunitrios, as pessoas mais importantes em relao ao vnculo com a gestante. Todos devem estar conscientes dessa dificuldade e preparados para agir rapidamente, afirma Juliana.

Os profissionais so constantemente alertados para o fato de que o engajamento tardio das gestantes ao pr-natal no municpio fator de preocupao. Consideramos que um recm-nascido est no seu perodo-termo com 37 a 42 semanas. Se a gestante chega com 30 semanas, algo que consideramos grave, pois j difcil intervir, acrescenta.

Alm disso, o profissional orientado durante as capacitaes a desenvolver um olhar crtico desde o primeiro contato com a paciente e ser capaz de detectar se a gestante apresenta algum tipo de vulnerabilidade (pessoa usuria de drogas, pessoa em situao de rua, profissional do sexo, parceiro em conflito com a lei), e se haver, em decorrncia disso, dificuldades para garantir sua adeso ao tratamento. O profissional deve entender que este o momento de captar a gestante. A partir da conseguimos fazer a busca ativa para o tratamento, explica Juliana.


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TRATAMENTO SEMPRE COM PENICILINA

Segundo a Vigilncia Epidemiolgica do municpio, no h registro de casos de resistncia de profissionais de enfermagem aplicao da penicilina em Aparecida de Goinia. Para Fernanda Lemos, que responde pela vigilncia, isso se deve ao fato de o mdico estar sempre envolvido no processo, desde o prprio diagnstico da sfilis. Como aqui em Aparecida os testes rpidos s acontecem no CTA Centro de Testagem e Aconselhamento ou na maternidade, no se prescreve a penicilina fora da rotina do pr-natal. O mdico entra no circuito sempre porque ele o responsvel pelo pr-natal, cuja consulta acontece na segunda visita. Isso assegura os profissionais de enfermagem quanto aos riscos de anafilaxia.

Edvan Miranda dos Santos, da Coordenao de Preveno de DST, Aids e Hepatites Virais do Estado de Gois, acredita, no entanto, que a resistncia ao uso da penicilina por parte dos enfermeiros ainda uma realidade no estado de Gois.

Por isso, em todos os treinamentos de profissionais de sade promovidos pela Coordenao de DST, Aids e Hepatites Virais no estado de Gois, enfatiza-se que a penicilina o nico medicamento eficaz na preveno da transmisso da sfilis de me para filho e que reaes adversas existem em relao a qualquer outra medicao.

At mesmo uma aspirina pode levar a bito. Se os profissionais de sade partem do pressuposto de que a reao adversa um risco grande, ento nenhum medicamento ser aplicado. importante reforar sempre nas capacitaes que o medicamento eficaz para a sfilis em gestante a penicilina, conclui Edvan.


CAMPANHAS

Em Aparecida de Goinia, exige-se das UBS que faam alguma atividade de sensibilizao mensal com profissionais da unidade e pacientes. No incio do ms, foi realizada a campanha sobre a sfilis congnita na UBS Nova Olinda. Aqui na unidade, sempre apresentamos palestras na recepo para quem estiver aguardando atendimento; no caso da sfilis, tambm discutimos o tema com um grupo de cerca de 30 gestantes e depois fizemos o relatrio do que foi dito, conclui Jaqueline Veloso, enfermeira da UBS Nova Olinda.

Nossa unidade foi decorada com os cartazes da campanha. No

caso da sfilis, algumas das imagens com fotos dos sintomas da

doena no recm-nascido eram muito impactantes. Os pacientes

ficavam muito impressionados e j saam conscientizados.

Jaqueline Jernimo Veloso, enfermeira da UBS Nova Olinda


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