Dra Scarleth Solis Cooper

DEFINICION

“Parto después de las 28 semanas de gestación del feto,

placenta y membranas a través de una incisión en la

pared abdominal y uterina”

- Menos de 28 semanas >>> Histerotomía abdominal.

- No permite vocablos >>> Minicesárea – Cesárea pequeña.

“Liberación del feto por la sección de las paredes abdominal y

uterina”

- Sinónimos: Laparohisterotomía abdominal

DEFINICION

“Procedimiento quirúrgico utilizado para extraer el feto a

través de las paredes del abdomen y útero.

“Operación médica que consiste en la extracción del feto por

una incisión en la pared abdominal”

“Actualmente, la obstetricia es inconcebible sin la operación cesárea”

La mortalidad materna en la operación cesárea ha disminuido enlos países desarrollados, pero hay países subdesarrollados (Africa yAsia) donde, según la UNICEF el índice de mortalidad oscila entreel 1000 – 1100 x 100,000 nacidos.

Esto ha contribuido al aumento significativo del índice de cesárea lasupuesta seguridad sin embargo es un procedimiento con elevadosriesgos para la paciente.

En los años ‘60 / ’80, se incrementa el

número de cesáreas en países

desarrollados por:

- Adelantos técnicos en la detección de la

hipoxia fetal.

- Parto con el menor daño (pélvicos – RCIU

– Prematurez).

Tasa mundial 15%

Latinoamerica 30%

Preocupacion mundial !!!

La cesárea salva vidas o atenta contra la salud de las mujeres,esto depende de su porcentaje de práctica.

Doble riesgo de morbilidad materna severa en comparacióncon partos vaginales (RM=2.0, 95%IC:1.62.5).

Doble de riesgo de estancia hospitalaria por 7 y más

días para el neonato en cuidados intensivos (RM=2.1

95%IC:1.8-2.6).

Fuente: Villar J et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007;335(7628):1025-36.

Razones comunes asociadas a la

cesárea innecesaria

Modelo sobremedicalizado de atención al

nacimiento Rutinización de intervenciones

médicas.

Desinformación de beneficios del parto

vaginal versus riesgos de la cesárea.

Falta desarrollo de habilidades por parte

de médicos para atender partos

vaginales.

Comodidad y afán de lucro por parte de

médicos.

Indicaciones

Absolutas Relativas

Antec. Perioneoplastias y fístulas

Cardiopatia severa

presentación podálica

Cesárea corporal ant.

Despr. prematuro de Placenta

Desproporción cefalo- pélvica

Distocia por anomalías de la contrac.

Estrechez pélvica

Feto macrosómico

Miomas cervicales

Presentaciones y situaciones

anormales.

PVVS

Antec. Perdida fetal recurrente

Ca cervical

Eclampsia

Periodo expulsivo prolongado

Presentación es viciosas

Sufrimiento fetal

Tumores pélvicos

Indicación de interrupción pretérmino

Interven. Previas sobre cuerpo o cuello

del útero

Indicaciones

Maternas Fetales Mixtas

Desproporción C-P

Estrechez pélvica

Distocia partes

blandas

Cx previa Útero

Distocia de la

contracción

Placenta previa

Desprendimiento

prematuro de

placenta

Macrosomía fetal

Prolapso del

cordón umbilical

Sufrimiento fetal

Malformaciones

fetales

incompatibles con el

parto

Cesárea

postmortem

Preeclamsia-

eclampsia

Embarazo multiple

Infección

amniótica

TIPOS DE CESÁREA

Según antecedentes

obstétricos de la madre:

•Primera

•Iterativa

Según indicaciones:

•Urgente

•Electiva

Según técnica Quirúrgica

•Transperitoneal:

-Corporal o Clásica

-Segmento-corporal (tipo Beck)

-Segmento (tipo Kerr)

•Extraperitoneal

Tipos de CesáreaElección de las incisiones uterina:

1.-Segmento uterino sup.

2.-Segmento uterino inf.

• Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•transversa de monrro

Kerr

• Incisión de Sellheim

Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones uterina:

Incisión transversal (“Tipo Kerr”)

Segmento-corporal (tipo Beck)

Incisión típica (corporal o clásica)

SANGER:

INCISIÓN CORPORAL LONGITUDINAL

PORROel profesor E. Porro de Pavia postuló hacer una

histerectomía tras el nacimiento por cesárea y

publicó sumosa monografía "Dell’Amputazione uteroovárica

como complemento di Taglio Cesareo".

Desde entonces la operación se llama Operaciónde Porro, en su honor, ya que fue la primera

cesárea-histerectomía satisfactoria (1876). Postuló

así la extirpación del útero y sus anejos dejando solo

una porción del cuelo del útero con lo que mejoró

la supervivencia.

Fue realizada sobre mujer enana primigesta

Pasan los años desarrollando distintas

técnicas de abordaje (Frank Kroening

postuló la incisión corporal sobre el

fondo del útero).

En 1926, Monro Kerr sugirió la incisión

transversal a nivel del segmento uterino,

conocida y utilizada actualmente como

“Incisión segmentaria arciforme a lo

Monro Kerr”.

Arciforme o transversal: (Kerr)

Es la técnica quirúrgica más usada por susmúltiples ventajas. Al realizarse una incisióntransversal del segmento inferior tieneventajas:

produce menos hemorragia

Permite fácil apertura y cierre de la pareduterina

formación de cicatriz uterina muy resistentepoca probabilidad de dehiscencia yruptura en embarazos subsecuentes

Pocas adherencias postoperatorias.

Mk: Transversa, segmentarea ( en el segmento inferior

del útero) en semiluna, arciforme o en boca de

payaso.

esta incisión es la mas utilizada, evita prolongaciones

de la histerorrafia hacia las arterias uterinas.

Se debe de separar el pliegue vesicouterino para

bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el

segmento uterino.

Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-

3 cms por debajo de la inserción del ligamento

vesicouterino.

Se puede extender la incisión con tijeras o

digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose

lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

Segmento corporal: (Beck)Beck: Longitudinal, segmentarea, se usaba en el

segmento inferior, ya no se usa.

La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino indicaciones son:

situación fetal transversa con dorso inferior

presentación pélvica

placenta previa en la cara anterior del útero

anillo de retracción

histerorrafias corporales previas.

La desventaja es la misma que la corporal.

Clásica (Segmento corporal):

Esta operación esta generalmente indicadaen placenta previa (para evitar el segmentouterino inferior hipervascularizado y laplacenta misma y en los casos de urgenciaobstétrica, situaciones que demandan unarápida actuación.

La incisión es vertical en la porción contráctildel cuerpo uterino a través del peritoneovisceral.

Incisión típica (corporal o clásica)

Indicaciones actuales:

-Ca invasivo del cuello uterino.

-Cesárea postmortem.

-Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.

-Placenta previa de Loc. Ant.

-Algunos casos de situación transversa.

• Desventajas:

-Apertura y cierre más difícil

-Mayor hemorragia

-Adherencias más frecuentes

-Histerorrafia menos resistente.

CESAREA

MEDIANA INFRAUMBILICAL

Ventajas: Acceso rápido a la

cavidad abdominal Menos perdidas

sanguíneas Posibilidad de

extensión paraumbilical

Acceso al abdomen superior.

Desventajas. Mayor riesgo de

Dehiscencia de herida operatoria

Hernia incisional Mal resultado

cosmético.

La incision paramedianaes reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

Método de Misgav

Ladar:

Incisión de Joel Cohen.

Apertura digital,

alumbramiento manual,

exteriorización uterina

para reparación, no

cierre de peritoneo ni

celular subcutáneo.

CESAREA

Cierre de peritoneo:

La evidencia actual sugiere que el cierre

del peritoneo de da espontaneamente

en 48-72 horas y esta asociado con

tiempos operatorios mas cortos y menos

morbilidad febril y menos dolor

postoperatorio.

Tiempos Quirúrgicos.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES: INMEDIATAS: HERIDA DE VEJIGA o INTESTINO-

HEMORRAGIA - PROLONGACIÓN DE HISTEROTOMIA - ALUMBRAMIENTO MANUAL –LESION DE VASOS-HEMATOMAS DE LIGAMENTO O HISTEROROTOMIA- DESGARRO CERVICAL Y VAGINAL-HERIDAS AL NIÑO.

RELACIONADOS A LA ANESTESIA.

MEDIATAS: INFECCIÓN-SEPSIS- ÍLEO PARALITICO-SEROMA, INFECCION, DESHICENCIA DE HxQx-ANEMIA-

TARDÍAS: ADHERENCIAS UTERINAS, INTESTINALES -FÍSTULAS - DIASTASIS DE RECTOS –EVENTRACIONES- HERNIAS POSTINCISIONALES

CESÁREA ANTERIOR:

CASI UN 30 % DE LAS INDICACIONES DE CESÁREA CORRESPONDEN A CESAREA ANTERIOR.

AFORISMO DE CRAIGIN: " UNA CESÁREA, SIEMPRE CESÁREA“

APROXIMADAMENTE 20.000 PACIENTES CON 1 CESÁREA ANTERIOR FUERON SOMETIDAS PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: 75 - 82 %. PARTO VAGINAL. ÍNDICE DE RUPTURA UTERINA: 0.2 - 0.8 %. (MARTINS ME: VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION. CLIN PERINATOL 1996; 23 (1); 141 - 153).

Histerectomía Obstétrica

Indicaciones

ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar

la vida es la extirpación inmediata del útero

RELATIVAS: cuando se juzga conveniente realizar la

histerectomía pero sin necesidad absoluta para

ello, no perjudica la vida del paciente

ELECTIVAS: en nuestro medio no es aceptada la

histerectomía electiva principalmente por el

riesgo que implica el acto quirúrgico.

absolutas relativas electivas

•Fibromatosis severa

•Neoplasia

Intraepitelial cervical•Neoplasias ováricas

•Hemorragia

s

•Sepsis

•Cicatrices

previas

defectuosas•Problemas

ginecológicos

•Endometriosis

•Menstruaciones

irregulares

•Hipermenorrea•Adherencias

•Deseo de

esterilización

Indicaciones

INFECCION

a) Aborto séptico previo resistente a AB terapia

b) Aborto séptico con shock bacteremico

c) Ruptura prematura de membranas con producto muerto.

d) Cesárea previamente infectada

SANGRADO

a) Embarazo ectópico

extrauterino

b) Perforación por

maniobras abortivas

c) Ruptura uterina

d) Placenta previa

e) Embarazo molar

f) D.P.P.N.I

g) Acretismo placentario

h) Atonía uterina

histerectomía de Urgencia

Ventajas una sola intervención y menor costo.

Desventajas tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y

requiere mejor entrenamiento quirúrgico.

Tipos de intervención

Histerectomía total

Histerectomía subtotal

Histerectomía en bloque

Cesárea histerectomía.

Cesárea histerectomía

Recomendada en casos de infección severa con

producto vivo viable.

desgarros extensos, accidentes en cesárea de

difícil reparación, generalmente en cesáreas

repetidas o sangrados profusos incontrolables.

Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía

subtotal o total se puede efectuar por técnicas

quirúrgicas estándar.

Aunque todos los vasos sanguíneos son

apreciablemente más grandes que los del útero no

grávido, la histerectomía se ve generalmente

beneficiada por la facilidad con que se despegan los

planos tisulares

Técnica

Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia

arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los

ligamentos redondos seccionados.

A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la

trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego

estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan

Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia

abajo hasta el ligamento útero sacro

Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma

que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre

la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera

A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en

forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el

pediculo vascular mediante sutura

Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal

lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se

incide por dentro de la pinza

Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y

útero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la

mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

Complicaciones

Transoperatorias

Hipovolemia 12.1%

Lesión Vesical 5.4%

Lesión Ureteral 0.7%

Posoperatorias

Anemia 61.6%

Sx Febril 7.5%

Íleo Mecánico 7.5%

Absceso de Pared 3.4%

Fístula Vesicovaginal 1.6%

Histerectomía

Obstétrica

La histerectomía en lacesárea suele ser unatécnica difícil de realizar porla gran vascularización, eledema de las estructuras yla modificación anatómicadel útero grávido y de lasestructuras de sostén.

También puede sucederque no se realice laidentificación del límiteentre el cuerpo y el cuellouterino por la alteraciónanatómica, lo que puedeimpedir la extracción totaldel útero

La manipulación de las estructuras debe ser cuidadosa porque el tejido suele estar friable y son frecuentes las lesiones de los paquetes varicosos y de la vejiga.

Antes de cerrar el abdomen se debe hacer un control final de la hemostasia; si el sangrado es en sábana, se dejan materiales antihemorrágicos

Características del material

Monofilamento:

una sola hebra

no es capilar

Multifilamento:

varias hebras

trenzadas

capilar

favorece infecciónY.A.O.C.

Clasificación del material

Y.A.O.C.

Absorbible: tejido animal

degradado por

fagocitosis

polímeros sintéticos

degradado por

hidrólisis

No absorbible:

de origen animal

polímeros sintéticos

Menor reactividad

tisular.

NO se degrada, se

ENCAPSULA.

Material absorbible

Origen animal:

Catgut

de submucosa de intestino de carnero

de serosa intestino de res

para tejidos que cicatrizan rápido

Origen sintético (polímeros)

Dexon (ac. Poliglicólico)

Vicryl (poliglactin 910)

Y.A.O.C.

Catgut

Fácil manejo.

Suave deslizamiento

entre tejidos.

Nudo firme.

Buena disponibilidad.

Intensa reacción tisular.

Absorción condicionada

NO EN PIEL.

Simple y CrómicoY.A.O.C.

Catgut Simple

Color. Ámbar amarillento

monofilamento y multifilamento

usos:

ligadura vasos

pequeños

TCS

circuncisiónY.A.O.C.

Catgut Simple

No en tejidos de alta tensión.

Calibres:

TRES a 9-0

Potencial tensil:

5 a 10 días

Absorción:

90 días

Y.A.O.C.

Catgut Crómico Color: pardo oscuro

monofilamento y multifilamento

usos:

ligadura vasos gran calibre

peritoneo

aponeurosis

vías biliares

vías urinarias

pene

escroto

perineY.A.O.C.

Catgut Crómico Bañado con sales de

CROMO.

Se conserva en alcohol.

Potencial tensil:

10-15 días

Absorción:

120 días

Calibre:

TRES a 7-0

UNO a 0 sin agujaY.A.O.C.

Vicryl

Poliglactin 910

monofilamento y multifilamento

color: violeta o transparente.

Reacción tisular mínima.

Calibre:

DOS a 9-0

Y.A.O.C.

VicrylMás fuerte que el catgut.

Nudos resistentes

Potencial tensil: 20 a 25 días

Absorción: 90 días

Usos: Cx oftalmológica, plástica, GI, cierre

general.

Y.A.O.C.

Nylon

Y.A.O.C.

Monofilamento:

color: verde y azul

calibre: DOS a 11-

0

usos:

microcirugía

cx oftalmológica

cx plástica

Multifilamento:

color negro

más resistente

menor reacción tisular

más fácil manejo

calibre: UNO a 7-0

Nylon: ventajas Cicatriz mínima

Gran elasticidad

Resistencia elevada a la tensión

Reacción tisular mínima

Inerte

Resiste capilaridad

Y.A.O.C.

Nylon: desventajas

Monofilamento: difícil manejo

NO en infección.

Nudos se deshacen.

Disponibilidad, es muy caro.

Se requieren muchos puntos.

Y.A.O.C.

Seda

Y.A.O.C.

Multifilamento

color: negro

origen natural

(gusano)

seda

desgomada

Virgen:

uso en oftalmología

calibre: OCHO a 9-0

Dérmica:

piel en zonas de gran

tensión

calibre: CERO a 5-0