40
á¹Ç·Ò§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç ÊÁÒ¤Áá¾·ÂâäËÑÇã¨áË‹§»ÃÐà·Èä·Â ã¹¾ÃкÃÁÃÒªÙ»¶ÑÁÀ ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ชนิดรับประทาน ¾.È.2553

CPG warfarin use Thailand

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: CPG warfarin use Thailand

á¹Ç·Ò§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†ÇÂ

ÊÁÒ¤Áá¾·Â�âäËÑÇã¨áË‹§»ÃÐà·Èä·Â ã¹¾ÃкÃÁÃÒªÙ»¶ÑÁÀ�

ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ชนิดรับประทาน

¾.È.2553

Page 2: CPG warfarin use Thailand

ISBN : 978-616-7323-42-8

ผู้แต่ง : “สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์”

ข้อมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแห่งชาติสำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานพ.ศ.2553.--กรุงเทพมหานคร:สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,25531.แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานI.ชื่อเรื่อง.ISBN : 978-616-7323-42-8

จัดพิมพ์และเผยแพร่โดย : สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) 120หมู่3ชั้น2-4อาคารรวมหน่วยราชการ “ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ๘๐พรรษา๕ธันวาคม๒๕๕๐” ถนนแจ้งวัฒนะแขวงทุ่งสองห้องเขตหลักสี่กรุงเทพมหานคร10210 โทร.021414100โทรสาร.021439730-1www.nhso.go.th

พิมพ์ครั้งที่ 1 มิถุนายน2554จำานวน3,000เล่มศิลปกรรม the-istโรงพิมพ์ : บริษัทสหพัฒนการพิมพ์จำากัด 2620-2626ไดร์ฟอินสแควร์ซอย1ถนนลาดพร้าวเขตบางกะปิกรุงเทพฯ10240

แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน

Page 3: CPG warfarin use Thailand

คำานำา

ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน

กำาลังเป็นที่ศึกษาค้นคว้าของแพทย์ทางด้านโรคหัวใจ เพื่อที่จะได้ประโยชน์และความ

ปลอดภัยต่อผู้ป่วย ให้ดีที่สุดเพราะมีหลายปัจจัยที่มีผลในการตอบสนองต่อยาวอร์ฟาริน

แตกต่างกนัเช่นอาหารทีม่วีติามนิเคในปรมิาณมากการออกกำาลงักายการดืม่แอลกอฮอล์

โดยเฉพาะการไม่สามารถใช้ยาตามสั่ง (non-compliance) อีกทั้งการใช้ยาอื่นร่วมที่มี

ผลต่อยาวอร์ฟาริน หรือสภาวะผู้ป่วยมีโรคอื่นๆ ร่วม เช่น โรคตับ ภาวะการขาดอาหาร

(malnutrition)และภาวะไข้เป็นต้น

ทัง้นี้สมาคมแพทย์โรคหวัใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชปูถมัภ์ได้เพิม่ศกัยภาพ

การรักษาโรคหัวใจให้สูงขึ้น ตระหนักถึงทรัพยากรบุคคลและได้สนับสนุนให้อายุรแพทย์

โรคหัวใจที่มีความพร้อมให้การฝึกอบรมแพทย์รุ่นใหม่ให้มีทักษะความรู้ความสามารถที่

จะไปปฏิบัติหน้าที่ให้การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ดียิ่งๆ ขึ้นอย่างไรก็ตาม

เพือ่เป็นหลกัประกนัว่าผูป่้วยจะได้รบัการดแูลทีด่ีถกูต้องตามหลกัวชิาการและเทยีบเท่ากบั

การรักษาในนานาอารยประเทศและเพื่อให้แพทย์ทุกระดับชั้น สามารถให้การดูแลรักษา

ผู้ป่วยดังกล่าวอย่างถูกต้องเข้าใจตรงกันจึงได้ดำาเนินการจัดทำาแนวทางการรักษาผู้ป่วย

ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ซึ่งจะเน้นให้แพทย์สามารถดูแลผู้ป่วย

กลุ่มนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ในด้านการแพทย์อย่างไรก็ตามแนวทางปฏิบัติรักษานี้ใช้เป็นเพียงคู่มือประกอบ

การรักษาเท่านั้น ไม่สามารถนำามาใช้เป็นกฎระเบียบแต่อย่างใดแพทย์ผู้รักษาสามารถ

เลือกวิธีการหรือวัสดุเครื่องมือช่วยรักษาใดๆที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและสถานการณ์ต่างๆ

ได้โดยอิสระแต่ไม่ขัดกับจารีตหรือประเพณีนิยมในหมู่แพทย์ผู้รักษานั้นๆ

ข้าพเจ้าในนามของนายกสมาคมแพทย์โรคหวัใจแห่งประเทศในพระบรมราชปูถมัภ์

ขอขอบพระคุณคณะกรรมการดำาเนินการจัดทำาแนวทางฯ ทุกท่านที่ได้เสียสละแรงกาย

และสติปัญญาช่วยทำาให้แนวทางปฏิบัติรักษานี้ประสพความสำาเร็จเป็นรูปเล่มที่สมบูรณ์

ครอบคลุมเนื้อหาเป็นส่วนใหญ่หวังว่าคงจะเกิดประโยชน์ต่อวงการแพทย์สืบต่อไป

แพทย์หญิงหญิงน้อยอุบลเดชประชารักษ์

นายกสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์

Page 4: CPG warfarin use Thailand

คำานิยม

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข เป็นเครื่องมือสำาหรับผู ้ให้บริการได้ใช้

เป็นแนวทางในการส่งเสริม และกำากับคุณภาพบริการของหน่วยบริการ ซึ่งเป็น

เป้าหมายหนึง่ทีส่ำาคญัของการดำาเนนิงานของสำานกังานหลกัประกนัสขุภาพแห่งชาติ

ที่มีนโยบายเพิ่มการเข้าถึงบริการด้านสาธารณสุขที่จำาเป็น และมีคุณภาพสำาหรับ

ประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นโรคที่เป็นปัญหา

สาธารณสุขที่สำาคัญกระทบต่อคุณภาพชีวิตและเป็นภาระของครอบครัวมีความ

จำาเป็นต้องได้รับการส่งเสริมป้องกัน โดยการหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค

การให้การดูแลรักษาตลอดจนการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย เพื่อให้สามารถปฎิบัติกิจวัตร

ประจำาวันอย่างเหมาะสมส่งผลให้เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหวังเป็นอย่างยิ่งว่าผู้ให้บริการจะ

ใช้แนวทางปฏบิตับิรกิารสาธารณสขุฉบบันี้เป็นแนวทางในการให้การรกัษาพยาบาล

ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ชนิดรับประทาน ได้อย่างถูกต้อง และเป็นมาตรฐานเดียวกัน เพื่อให้ประชาชน

มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ขอขอบคณุสมาคมแพทย์โรคหวัใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชปูถมัภ์

ทีไ่ด้พฒันาแนวทางการรกัษาผูป่้วยด้วยยาต้านการแขง็ตวัของเลอืดชนดิรบัประทาน

เพื่อเป็นแนวทางสำาหรับผู้ให้บริการได้ดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

มากขึ้น ซึ่งเป็นประโยชน์สูงสุดแก่ผู้รับบริการอย่างไรก็ตามผู้ให้บริการอาจปฏิบัติ

แตกต่างจากแนวทางที่แนะนำานี้ได้ภายใต้สถานการณ์ที่มีข ้อจำากัด โดยใช้

วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับตามหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

นายแพทย์วินัยสวัสดิวร

เลขาธิการสำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Page 5: CPG warfarin use Thailand

รายนามคณะกรรมการจัดทำาแนวทางการรักษาผู้ป่วย หน้า7ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานwarfarinรายนามผู้เข้าร่วมประชุมทบทวนและให้ความเห็นเพิ่มเติม หน้า7รายนามแพทย์ผู้ร่วมทำาประชาพิจารณ์ หน้า8คุณภาพของหลักฐาน(QualityofEvidence) หน้า10ระดับของคำาแนะนำา(StrengthofRecommendation) หน้า10

แนวทางการปฏิบัติมาตรฐาน 1.บทนำา หน้า11 2.ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ชนิดรับประทาน(Warfarin) หน้า16 3.คำาแนะนำาในการปรับยาและเฝ้าระวังยา หน้า19 4.คำาแนะนำาการปฏิบัติกรณีระดับINR อยู่นอกช่วงเป้าหมายการรักษา หน้า21 5.คำาแนะนำาการใช้warfarin ในผู้ป่วยระยะก่อนและหลังการทำาหัตถการ หน้า29 6.คำาแนะนำาการใช้warfarinในผู้ป่วยตั้งครรภ์ หน้า37

เอกสารอ้างอิง หน้า41

ตารางที่1 ระดับINRที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่ม หน้า18ตารางที่2 สาเหตุที่ทำาให้ค่าINRอยู่นอกช่วงรักษา หน้า23ตารางที่3 แนวทางการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้INRเป้าหมาย หน้า25ตารางที่4 ความเสี่ยงของการเกิดthromboembolicevent ในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ หน้า29ตารางที่5 ความเสี่ยงของการเกิดthromboembolicevent ในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ หน้า30ตารางที่6 ความหมายของCHADS2score หน้า31แผนภาพที่1แนวทางดำาเนินการในผู้ที่รับประทานwarfarin และจำาเป็นต้องรับการผ่าตัด หน้า35

สารบัญ

สารบัญตาราง/แผนภาพ

Page 6: CPG warfarin use Thailand

6

หลักการของแนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ชนิดรับประทาน พ.ศ. 2553

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขฉบับนี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพ

ของการบริการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน

โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะควบคุมอาการของโรคและทำาให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต

ที่ดีขึ้นด้วยการรักษาที่มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าข้อแนะนำาต่างๆในแนวทาง

ฉบับนี้ ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู ้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างออกไป

หรือมีข้อจำากัดของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ

โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับ และอยู่บนพื้นฐานหลักวิชาการ และ

จรรยาบรรณ

สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์

สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Page 7: CPG warfarin use Thailand

7

รายนามคณะกรรมการจัดทำาแนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วย Warfarin1.พ.ญ.ทรงขวัญศิลารักษ์ ร.พ.ศรีนครินทร์2.น.พ.รังสฤษฎ์กาญจนะวณิชย์ ร.พ.มหาราชนครเชียงใหม่3.พ.ญ.อรินทยาพรหมินธิกุล ร.พ.มหาราชนครเชียงใหม่4.น.พ.บรรหารกออนันตกูล ร.พ.ภูมิพลอดุลยเดช5.น.พ.วศินพุทธารี ร.พ.จุฬาลงกรณ์6.น.พ.เกรียงไกรเฮงรัศมี สถาบันโรคทรวงอก7.พ.ญ.มัลลิกาวรรณไกรโรจน์ ร.พ.ปิยะเวท

8.น.พ.เกษมรัตนสุมาวงศ์ ร.พ.ตำารวจ

รายนามผู้เข้าร่วมประชุมทบทวนและให้ความเห็นเพิ่มเติม1.พ.ญ.จาดศรีประจวบเหมาะ ร.พ.หัวใจกรุงเทพ2.น.พ.ประดับสุขุม ร.พ.หัวใจกรุงเทพ3.น.พ.โชคชัยสุวรรณกิจบริหาร ร.พ.หัวใจกรุงเทพ4.น.พ.ธาดายิปอินซอย ร.พ.สงขลานครินทร์5.น.พ.วรวุฒิจินตภากร ร.พ.สงขลานครินทร์6.น.พ.ปิยะมิตรศรีธรา ร.พ.รามาธิบดี7.น.พ.สุชาติไชยโรจน์ ร.พ.รามาธิบดี8.น.พ.เชิดชัยตันติศิรินทร์ ร.พ.ศรีนครินทร์9.พ.ญ.สมนพรบุณยะรัตเวชสองเมือง ร.พ.จุฬาลงกรณ์10.น.พ.ทวีศักดิ์โชติวัฒนพงษ์ สถาบันโรคทรวงอก11 น.พ.บุญจงแซ่จึง สถาบันโรคทรวงอก12.น.พ.จิตติโฆษิตชัยวัฒน์ ร.พ.พระปกเกล้า13.น.พ.บัญชาสุขอนันต์ชัย ร.พ.มหาราชนครราชสีมา14.น.พ.ยงชัยนิละนนท์ ร.พ.ศิริราช15.น.พ.ยิ่งยงชินธรรมมิตร์ ร.พ.ศิริราช16.น.พ.คลองวงศ์มุสิกถาวร ร.พ.จุฬาลงกรณ์17.พ.ญ.สุรีย์สมประดีกุล ผู้แทนจากสมาคมอุรเวชช์18.พญ.ดิษยารัตนากร ผู้แทนจากสมาคมประสาทวิทยา19.พญ.สุมิตษิ์ตรา ปิยะณัตติ์พูล ผู้แทนจากสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิน 

Page 8: CPG warfarin use Thailand

8 8

รายนามแพทย์ผู้ร่วมทําประชาพิจารณ์1.นพ.วิวรรธ์เจี่ย รพ.ชลบุรี2.นพ.วีระมหาวนากูล รพ.สรรพสิทธิประสงค์3.นพ.โตมรทองศรี รพ.พุทธชินราชพิษณุโลก4.นพ.สมชายไวยกิตติพงษ์ รพ.ยะลา5.นพ.บุญทนขอประเสริฐ รพ.สุราษฎร์ธานี6.นพ.ชนินทร์กลิ่นจงกล รพ.ราชบุรี7.พญ.ศีระษาแซ่เนี้ยว รพ.หัวหิน8.นพ.วินิจเทอดสุทธิธณภูมิ รพ.ประจวบคีรีขันธ์9.นพ.ประวิทย์ทวีแสงสุขสกุล รพ.ขอนแก่น10.นพ.วิชัยศิวาวงศ์ รพ.อุดรธานี11.นพ.ศิโรตม์สินธุนันท์สกุล รพ.ร้อยเอ็ด12.พญ.มุกดาสุดงาม รพ.สุรินทร์13.พญ.มรกตภัทรพงศ์สินธุ์ รพ.ชัยภูมิ14.นพ.บุญส่งเอี่ยมเลิศศิริ รพ.บุรีรัมย์15.นพ.ณัฐน้อมพรรโณภาส รพ.สวรรค์ประชารักษ์16.พญ.ธนิตาบุณยพิพัฒน์ รพ.ลำาปาง17.นพ.วัฒนาวงศ์เทพเตียน รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์18.นพ.มงคลมะระประเสริฐศักดิ์ รพ.แพร่19.นพ.นิวัฒน์ชัยสุจริตจันทร์ รพ.น่าน20.นพ.อายุสภมะราภา รพ.อุตรดิตถ์21.นพ.กอบชัยจิระชาญชัย รพ.เพชรบูรณ์

Page 9: CPG warfarin use Thailand

99

22.นพ.บุญมีมีประเสริฐ รพ.สกลนคร23.นพ.สมศักดิ์กิตติวราวงศ์ รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช24.นพ.อำานาจอัครวิเนถ รพ.หาดใหญ่สงขลา25.พญ.ปาริชาติบุญมี รพ.ชุมพรเขตรอุดมศักด์26.นพ.พิธาพรหมลิขิตชัย รพ.สระบุรี27.นพ.ไพโรจน์ปัณจีเสคิกุล รพ.เจ้าพระยายมราช28.พญ.จริญญาจูพานิชย์ รพ.เจ้าพระยาอภัยภูเบศร29.นพ.สิทธลักษณ์วงษ์วันทนีย์ รพ.ระยอง30.พญ.กรรณิการ์นิวัตยะกุล รพ.เลย31.นพ.สุพรกุละพัฒน์ รพ.สุโขทัย32.นพ.ขรรค์ชัยศิริวัฒนา รพ.นครพิงค์33.นพ.นพพลบัวสี รพ.ศรีสะเกษ34.นพ.โสภณโฆษิตวานิชย์ รพ.พิจิตร35.นพ.วันชัยพินิชกชกร รพ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช36.พญ.รจนาขอนทอง รพ.กำาแพงเพชร37.นพ.ปัญญางามไตรไร รพ.ตรัง38.นพ.ชัชพงษ์กุลกฤษฎ รพ.พหลพลพยุหเสนา39.พญ.ขนิษฐายอมเต็ม รพ.นราธิวาสราชนครินทร์40.นพ.สิทธิพงษ์คงอิ้ว รพ.กระบี่41.นพ.สุเทพจันทรเมธีกุล รพ.มุกดาหาร

Page 10: CPG warfarin use Thailand

¤Ø³ÀÒ¾¢Í§ËÅÑ¡°Ò¹ (Quality of Evidence)

ระดับ 1 หมายถึงหลักฐานที่ได้จากsystematicreviewของrandomized

controlledclinicaltrialsหรือwelldesignedrandomizedcontrolled

clinicaltrial

ระดับ 2 หมายถึงหลักฐานที่ได้จากsystematicreviewของcontrolledclinical

trialsหรือwelldesignedcontrolledclinicaltrialหรือหลักฐานที่ได้จาก

การวิจัยทางคลินิกที่ใช้รูปแบบการวิจัยอื่นและผลการวิจัยพบประโยชน์หรือ

โทษจากการปฏิบัติรักษาที่เด่นชัดมาก(เช่นcohortstudy,case-control

study)

ระดับ 3 หมายถึงหลักฐานที่ได้จากdescriptivestudiesหรือcontrolledclinical

trialดำาเนินการยังไม่เหมาะสม

ระดับ 4 หมายถึงหลักฐานที่ได้จากความเห็นหรือฉันทามติ(consensus)ของ

คณะผู้เชี่ยวชาญและหลักฐานอื่นๆ

ÃдѺ¢Í§¤íÒá¹Ð¹íÒ (Strength of Recommendation)

ระดับ ++หมายถึงความมั่นใจของคำาแนะนำาอยู่ในระดับสูงและการกระทำาดังกล่าวมี

ประโยชน์คุ้มค่าควรทำา

ระดับ + หมายถึงความมั่นใจของคำาแนะนำาอยู่ในระดับปานกลางและการกระทำา

ดังกล่าวอาจมีประโยชน์คุ้มค่าน่าทำา

ระดับ +/- หมายถึงยังไม่มั่นใจว่าการกระทำาดังกล่าวมีประโยชน์คุ้มค่าหรือไม่การ

ตัดสินใจกระทำาหรือไม่ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆอาจทำาหรือไม่ก็ได้

ระดับ - หมายถึงการกระทำาดังกล่าวอาจไม่มีประโยชน์คุ้มค่าหากไม่จำาเป็นไม่น่าทำา

ระดับ - - หมายถึงการกระทำาดังกล่าวอาจเกิดโทษไม่ควรทำา

Page 11: CPG warfarin use Thailand

11

การค้นพบwarfarin เริ่มต้นเมื่อ 90ปีที่แล้วที่อเมริกาเหนือและแคนาดาพบว่าวัวที่สุขภาพแข็งแรงล้มตายจากเลือดออกภายในโดยไม่ทราบสาเหตุ ต่อมาภายหลังพบว่าเกิดจากการที่วัวบริโภคหญ้า sweet clover ที่ขึ้นราโดยสาร coumadin ที่อยู่ตามธรรมชาติจะถูก oxidized เปลี่ยนเป็นสาร dicoumarol ในหญ้าที่ขึ้นรา ในปี 1948 สารสังเคราะห์ของ dicoumarol ได้นำามาใช้เป็นยาเบื่อหนูมีชื่อเรียกว่าWarfarinซึ่งชื่อนี้ตั้งตามผู้ถือสิทธิบัตรคือWisconsinAlumniResearchFoundation(WARF)หลังจากนั้นอีก3ปี มีนายทหารในประเทศสหรัฐอเมริกาพยายามจะฆ่าตัวตายโดยรับประทาน ยาเบื่อหนู แต่พบว่าไม่เสียชีวิต เหตุการณ์นี้ได้เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นคว้าวิจัยในการใช้warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดและได้มีการยอมรับการใช้ยานี้รักษาโรคในมนุษย์ในปี1954 warfarinนำามาใช้ในรูปแบบยารับประทานเพื่อป้องกันการพอกตัวของ ลิ่มเลือดเพิ่มในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและส่งผลให้หลอดเลือดตีบตันได้ ทั้งในรูปแบบของ thrombosis หรือ thromboembolism ในการออกฤทธิ์ ต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin จะไปยับยั้งกระบวนการสร ้าง vitaminK-dependentcoagulationfactorsในร่างกายได้แก่factorII,VII,IXและXโดยการยับยั้งกระบวนการcyclicinterconversionของvitaminKและvitaminKepoxideทำาให้ร่างกายขาดสารแข็งตัวของเลือดตัวที่II,VII,IXและXทำาให้เลือดแข็งตัวช้า นอกจากนี้ warfarinยังจำากัดกระบวนการvitaminK-dependentcarboxylationซึ่งเป็นปฏิกิริยาการเติมหมู่คาร์บอกซิล

1 บทนำา

Page 12: CPG warfarin use Thailand

12

ให้แก่ proteinCและproteinS ส่งผลให้การทำางานของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป warfarin เป็นยาที่มี bioavailability สูงแต่ therapeutic index แคบ ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยาจนเห็นผลในการรักษา (onset) สามารถทำานายได้ ขนาดของยาที่ออกฤทธิ์ให้ผลการรักษาผู้ป่วยในแต่ละคนจะ แตกต่างกันในผู้ป่วยคนเดียวกันการได้ขนาดยาเท่ากันก็ยังให้ผลการรักษา ที่ไม่สมำ่าเสมอ เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่มีผลต่อการตอบสนองต่อwarfarinแตกต่างกัน เช่นอาหารที่มี vitamin K ปริมาณมากการออกกำาลังกาย การดื่มแอลกอฮอลล์ การไม่ใช้ยาตามแพทย์สั่ง (non compliance) การใช้ยาอื่นร่วมที่มีผลต่อ warfarin หรือสภาวะที่ผู ้ป่วยมีโรคอื่นร่วมด้วยเช่นโรคตับภาวะการขาดสารอาหารและภาวะไข้เป็นต้นปัจจัยที่มีความสำาคัญมากต่อการตอบสนองต่อwarfarin คือ เภสัชพันธุศาสตร์เฉพาะหรือ ยนีทีค่วบคมุการทำางานของเอน็ไซม์CYP2C9ทีท่ำาหน้าทีข่จดัwarfarinและยนีที่เป็นตำาแหน่งออกฤทธิ์(receptor)ของwarfarinคือVitaminK2,3-epoxidereductasecomplex subunit 1 (VKORC1) ในประชากรไทยอัตราการเกิดCYP2C9polymorphismมีเพียงร้อยละ3แสดงถึงCYP2C9polymorphism มีผลกระทบต่อในการใช้ warfarin ไม่มากนักและกลุ ่มคนผิวเหลือง (Asian-American)มสีดัส่วนของVKORC1ชนดิทีเ่ป็นhaplotypeAซึง่เป็นชนดิที่ตอบสนองต่อยาวอร์ฟารินได้ดีมากกว่ากลุ่มคนผิวดำา (African-American) และกลุ่มคนผิวขาว(European-American) ในการติดตามผลของ warfarin เพื่อการควบคุมขนาดยาที่เหมาะสม ในผู้ป่วยนั้น อดีตใช้วิธีการตรวจเลือดหาระดับ prothrombin time (PT) เพื่อวัดความสามารถในการกดการทำางานของ vitamin K-dependent procoagulantclottingfactorsคอืfacorII,VIIและXโดยการเตมิcalciumและthromboplastinลงในcitrateplasmaทั้งนี้ความแตกต่างในการตอบสนอง ต่อฤทธิ์การต้านการแข็งตัวของเลือดของthromboplastinที่ใช้ในแต่ละแหล่งและวิธีการรายงานค่าPTทำาให้ผลการตรวจค่าPTจากห้องปฏิบัติการแต่ละแห่งไม่สามารถนำามาแปลผลซึ่งกันและกันได้จึงมีการปรับปรุงให้มีมาตรฐาน

Page 13: CPG warfarin use Thailand

13

มากขึ้นด้วยการรายงานผลเป็นค่า INR (InternationalNormalizedRatio)ระดับการต้านการแข็งตัวของเลือดที่เหมาะสมนั้นแตกต่างกันไปตามข้อบ่งใช้ซึ่งค่าtherapeuticINRนี้ควรอยู่ในระดับ2.5±0.5ยกเว้นกรณีmechanical prosthetic valvesที่มีความเสี่ยงสูงกว่าโดย therapeutic INR จะเท่ากับ 3.0 ± 0.5 ถ้าการควบคุมระดับ INR ได้ตามเกณฑ์ดังกล่าวก็จะลดภาวะแทรกซ้อนลงได้ ภาวะแทรกซ้อนที่สำาคัญคือ การเกิดเลือดออก โดยเฉพาะเลือดออกในสมองดังนั้นก่อนการใช้ยาต้องพิจารณาให้รอบคอบ การเริ่มต้นขนาดยาที่แนะนำาในการรักษาคือ3-5มิลลิกรัมต่อวันทั้งนี้ต้องพิจารณาปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น อายุ เชื้อชาติ นำ้าหนัก โรคร่วม อาหารปฏิกิริยาระหว่างยาและการทำางานของตับและไต เป็นต้น warfarin จะให้ประสิทธิผลในการรักษาเต็มที่หลังจากผู้ป่วยได้รับยาไปแล้วประมาณ1เดือนการติดตามผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อwarfarin ในเบื้องต้นควรมีการ ตรวจค่า INRหลังให้ยาครั้งแรก 48ชั่วโมง ซึ่งมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่ไวต่อการตอบสนองต่อยา และตอบสนองต่อยาในระดับรุนแรง จากนั้นตรวจค่าINRอีกครั้งหลังจากได้รับยาเป็นเวลา7วัน เพื่อที่จะให้ผ่าน steadystateของwarfarin เป็นการหาขนาดเฉลี่ยในระยะแรกของwarfarin ในผู้ป่วย รายนั้นๆ ทั้งนี้ผู้ป่วยบางรายในช่วง2-5วันหลังจากเริ่มใช้warfarinอาจพบ ภาวะwarfarinnecrosisซึง่เป็นอาการทีผ่วิหนงัร้อนแดงและเจบ็ปวดแผ่ขยายอย่างรวดเร็ว โดยเริ่มจากบริเวณที่มีเลือดออกต่อมาจะเกิดgangreneและเกิดการติดเชื้อในที่สุด กลไกการเกิดคาดว่าเกิดจากwarfarin ลดการสร้าง vitamin K-dependent coagulation factors และ protein C ซึ่งเป็น เอนไซม์ proteaseชนิดหนึ่งใช้ย่อยปัจจัยV, VIII ชะลอการสร้าง thrombinและเหนี่ยวนำาให้เกิดการสลายไฟบรินทั้งนี้หลังจากเริ่มใช้warfarinคาดว่า ระดับของ protein C ลดตำ่าลงอย่างรวดเร็วกว่าการลดลงของปัจจัย vitamin K-dependent coagulation factors ดังนั้นก่อให้เกิดภาวะขาด proteinCและเกิดภาวะhypercoagulablestate เนื่องจากwarfarin มีผลในการลดปริมาณของ vitaminK dependentclottingfactorsประมาณร้อยละ30-50ทำาให้activityของclottingfactors

Page 14: CPG warfarin use Thailand

14

เหล่านี้ที่ถูกสร้างขึ้นภายหลังการได้รับยาลดลงเหลือประมาณร้อยละ 10-40จากระดับปกติแต่ยาไม่มีผลต่อclottingfactorsที่ถูกcarboxylateหรือถูกกระตุ ้นแล้วและยังคงเหลือในกระแสเลือดก่อนผู ้ป่วยได้รับยา ดังนั้นระยะเวลาทีย่าเริม่ออกฤทธิจ์งึขึน้กบัระยะเวลาที่carboxylatedclottingfactorsที่เหลืออยู่นั้นได้ถูกกำาจัดออกไป โดยค่าครึ่งชีวิตของ factor VII สั้นที่สุดประมาณ6ชั่วโมงfactorIIยาวมากถึง60ชั่วโมงดังนั้นหลังจากเริ่มได้รับยาหรือหลังจากปรับขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่เดิม อาจต้องใช้เวลาถึง 7-10 วันก่อนที่ผลของยาจะออกฤทธิ์ได้อย่างเต็มที่และเข้าสู่สภาวะsteadystate ในการกำาหนดขนาดยาที่ใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนจะประเมินจากการติดตามผลค่าINRควรทำาด้วยความรอบคอบซึ่งในช่วงต้นINRอาจไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ของระดับการต้านการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากการลดตำ่าลงของproteinCอย่างรวดเร็วในตอนเริ่มต้นของการบริหารยาและเนื่องจากผลของwarfarinต่อการเพิ่มขึ้นของค่า INR ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยเภสัชจลนศาสตร์ของยาเพียงอย่างเดียวดังนั้นในการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ค่าINRตามเป้าหมายจึงไม่สามารถคำานวณหรือกำาหนดแน่ชัดได้ อย่างไรก็ตามในระยะเริ่มต้นของการปรับขนาดwarfarin และการปรับขนาดยาอย่างต่อเนื่องนั้นมีแนวทางในการปรับยาดังนี้ การเพิ่มหรือลดขนาดwarfarin เพื่อให้ได้ค่า INRตามเป้าหมาย ไม่ควรเกินร้อยละ 5-20 ของขนาดยารวมในหนึ่งสัปดาห์ (ยกเว้นในช่วงเริ่มต้นของการรักษา)และนอกจากประเมินค่าINRแล้วควรทำาการประเมินปัจจัยต่างๆที่ส่งผลต่อค่า INRก่อนพิจารณาปรับเปลี่ยนขนาดยาทุกครั้ง ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ ภาวะร่างกาย ความสามารถในการใช้ยาตามแพทย์สั่งปฏิกิริยาระหว่างยากับยาและยากับอาหาร การติดตามดูแลผู ้ป่วยอย่างใกล้ชิดในระยะเริ่มต้นของการรักษาด้วยwarfarin ในช่วง 3 เดือนแรกมีความสำาคัญมากควรเน้นการนัดติดตามผลINRจนถึงระยะเวลาที่ warfarin ออกฤทธิ์ได้เต็มที่เพื่อหาขนาดยาที่คงที่หรือเหมาะสมในระยะยาวโดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของยาเพื่อประโยชน์และความปลอดภัยต่อผู้ป่วย

Page 15: CPG warfarin use Thailand
Page 16: CPG warfarin use Thailand

16

2.1การรักษาdeepveinthrombosis(DVT)หรือpulmonaryembolism(PE)

ค�ำแนะน�ำระดบั ++ 1. ให้heparin5-10วันและตามด้วยwarfarinติดต่อกันเป็นเวลา3เดือน โดยที่ target INR 2.0-3.0 มีประสิทธิภาพดีและปลอดภัยมากกว่า ค่าINR3.0-4.5(คุณภาพของหลักฐานระดับ 1) 2. ในรายที่เป็นDVTบริเวณตำ่ากว่าเข่าครั้งแรกให้ heparin 5-10 วัน และตามด้วยwarfarinอย่างน้อย 6สัปดาห์ (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ในรายDVTเหนือกว่าระดับเข่าหรือPEหากไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเนื่อง ให้heparin5-10วันและตามด้วยwarfarinอย่างน้อย3เดือน (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 4. หากยังมีปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งหลงเหลืออยู ่หรือเป็นชนิด ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic DVT, PE) ควรให้ warfarin ต่อเนื่อง อย่างน้อย6เดือน(targetINR2.0-3.0)หากไม่มีข้อห้าม (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 )

2ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน(Warfarin)

Page 17: CPG warfarin use Thailand

17

2.2การให้ยาในผู้ป่วยที่มีmechanicalprostheticheartvalvesค�ำแนะน�ำระดบั ++ 1. หากเป็นmechanicalprostheticmitralvalve ให้warfarinตลอด (targetINR2.5-3.5)(คณุภาพของหลกัฐานระดบั 1) 2. หากเป็นmechanicalprostheticaorticvalveให้warfarinตลอด (targetINR2.0-3.0)(คณุภาพของหลกัฐานระดบั 1) 3. หากเป็นbioprostheticvalvesหรือการทำาผ่าตัดmitralvalverepair ที่มี annuloplasty ring ให้ warfarin ระยะหลังผ่าตัด 3 เดือนแรก (targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของ หลักฐาน ระดับ 2)

ค�ำแนะน�ำระดับ + 1. หากเป็นbioprostheticvalvesให้warfarinระยะหลังผ่าตัดเกินกว่า 3เดือน (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

2.3การให้ยาในข้อบ่งชี้อื่นๆ

ค�ำแนะน�ำระดับ ++ 1. กรณีvalvularatrialfibrillation(AF)ให้warfarin (targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 1) 2. กรณีembolicstrokeหรือrecurrentcerebralinfarction (targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2) 3. กรณีdilatedcardiomyopathywithintracardiacthrombus (targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2)

Page 18: CPG warfarin use Thailand

18

ตารางที่1ระดับINRที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่ม

Indication INRProphylaxisofvenousthrombosis(high-risksurgery) 2.0-3.0Treatmentofvenousthrombosis 2.0-3.0Treatmentofpulmonaryembolism 2.0-3.0Preventionofsystemicembolism 2.0-3.0Tissueheartvalves 2.0-3.0Mechanicalprostheticheartvalves 2.0-3.0Acutemyocardialinfarction(topreventsystemicembolism) 2.0-3.0Valvularheartdisease 2.0-3.0Atrialfibrillation 2.0-3.0Mechanicalprostheticvalves(highrisk) 2.5-3.5

ค�ำแนะน�ำระดับ + 1. กรณีparoxysmalAFให้warfarin(targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2) 2. Acutemyocardialinfarctionในผู้ป่วยperipheralarterialdisease (targetINR2.0-3.0)(คุณภาพของหลักฐานระดับ 2) 3. กรณีที่เป็น pre-cardioversion ให้ warfarin 3 สัปดาห์ก่อน และ 4สัปดาห์หลังcardioversion(targetINR2.0-3.0) (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2) 4. กรณีที่มี peripheral arterial thrombosis and grafts ในรายที่ มีอัตราเสี่ยงสูงต่อfemoralveingraftfailureควรให้warfarin(target INR2.0-3.0)(คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 2)

Page 19: CPG warfarin use Thailand

19

3.1การเริม่warfarin

ค�ำแนะน�ำระดับ + + (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 และ 3) 1. กรณีที่เป็นการรักษาภาวะไม่เร่งด่วน (เช่น chronic stable AF) เริ่มขนาด3มก./วันซึ่งจะได้ผลการรักษาใน5-7วันหรือให้ในขนาดตำ่ากว่านี้ หากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะเลือดออก 2. กรณีที่ต้องการผลการรักษาเร็วให้ heparinตามข้อบ่งชี้นั้น ๆและให้warfarin3มก.และหยุดheparinหลังจากที่ INRอยู่ในระดับtherapeuticrangeในระยะ2วันติดกัน 3.อาจต้องเจาะprothrombintime(PT)ทุกวัน(วันละครั้ง)จนกว่าINR จะอยูใ่นtherapeuticrangeหลงัจากนัน้เจาะสปัดาห์ละ3ครัง้อกี1-2สปัดาห์หลังจากนั้นเจาะเป็นระยะห่างออกไปขึ้นกับผลINRว่าคงที่หรือไม่หากคงที่ อาจจะเจาะทุก 4 สัปดาห์ และเมื่อมีการปรับแต่ละครั้ง จะเจาะบ่อยครั้ง ดังแนวทางข้างต้น ส่วนใหญ่หลังจากปรับระดับยาได้คงที่แล้วมักจะไม่ต้องปรับขนาดยาใหม่ ยกเว้นบางกรณีที่อาจจะมีผลรบกวนทำาให้ค่า INR แกว่งขึ้นลง ได้แก่ การเปลีย่นแปลงลกัษณะอาหารการใช้ยาบางชนดิร่วมด้วย,การรบัประทานยา ไม่สมำ่าเสมอ, ดื่มแอลกอฮอล์, การเจ็บป่วยหรือการเปลี่ยนแปลงชนิดของthromboplastinที่ใช้ทดสอบ

3คำาแนะนำาในการปรับยาและเฝ้าระวังยา

Page 20: CPG warfarin use Thailand

20

3.2การตรวจตดิตามค่าความแขง็ตวัของเลอืด(INRMonitoring)

ค�ำแนะน�ำระดับ + (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 และ 3) 1. ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจINRหลังจากเริ่มได้ยา2หรือ3วัน 2. ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ INR ซำ้าภายใน 1 สัปดาห์ ภายหลังมีการ ปรับขนาดยาทุกครั้ง 3. ผู ้ป่วยที่ปรับขนาดยาที่แน่นอนและมีค่า INR อยู่ในช่วงเป้าหมาย อย่างสมำ่าเสมอควรได้รับการตรวจINRอย่างน้อยทุกๆ4สัปดาห์ 4. ผู ้ป่วยที่มีค่า INR ไม่คงที่อยู ่เป็นประจำา ควรได้รับการตรวจ INR อย่างน้อยทุกๆ2สัปดาห์

Page 21: CPG warfarin use Thailand

21

4คำาแนะนำาการปฏิบัติกรณีระดับINRอยู่นอกช่วงเป้าหมายการรักษาค�ำแนะน�ำระดับ ++

1. เมื่อพบว่าค่า INR อยู่นอกช่วงเป้าหมายการรักษา ก่อนปรับเปลี่ยน

ขนาดยา ต้องหาสาเหตุก่อนเสมอ (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

สาเหตุที่ทำาให้ค่าINRอยู่นอกช่วงการรักษาแสดงดังในตารางที่2

2. การปรับขนาด warfarin ควรปรับขนาดขึ้นหรือลงครั้งละ 5-20%

โดยคำานวณเป็นขนาดรวมทีไ่ด้ต่อสปัดาห์ (คณุภาพของหลกัฐานระดบั 3)

3. ผู้ป่วยที่มีค่าINRตำ่ากว่า1.5ให้ปรับเพิ่มขนาดwarfarinขึ้น10-20%

ของขนาดต่อสัปดาห์เดิม(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

4. หลีกเลี่ยงการใช้ vitaminKชนิดรับประทานหรือทางหลอดเลือดดำา

ในขนาดสูงในการแก้ภาวะ INRสูง โดยที่ไม่มีภาวะเลือดออกรุนแรง

(โดยเฉพาะอย่างยิง่ในผูป่้วยทีใ่ส่ลิน้หวัใจเทยีม)เนือ่งจากอาจจะทำาให้เกดิ

INRตำา่มากและเกดิภาวะwarfarinresistanceต่อเนือ่งไปเป็นสปัดาห์

หรือนานกว่านั้นได้ นอกจากนี้การใช้ vitaminKทางหลอดเลือดดำา

ยังเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้แก่anaphylaxis

(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 5. ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกรุนแรง และมีค่า INR สูงกว่าช่วงรักษา ให้แก้ไขโดยใช้ vitaminK1 10มก. ให้ทางหลอดเลือดดำาอย่างช้า ๆ

Page 22: CPG warfarin use Thailand

22

และให้ fresh frozen plasma หรือ prothrombin complex concentrateหรือrecombinantfactorVIIaทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรง และความเร่งด่วนของสถานการณ์อาจพิจารณาให้vitaminK1ซำ้าได้ ทุก12ชั่วโมง(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3 ) 6. ในผู้ป่วยที่มีค่า INR สูงปานกลาง ที่ต้องการแก้ไขด้วย vitamin K1 แนะนำาให้บริหารยาโดยใช้วิธีการรับประทานไม่แนะนำาให้ใช้วิธีการ ฉีดยาใต้ผิวหนัง(คุณภาพของหลักฐานระดับ 2)

ค�ำแนะน�ำระดับ + 1. ผู้ป่วยที่มีค่า INR 1.5-1.9 ให้ปรับขนาดwarfarin เพิ่มขึ้น 5-10% ของขนาดต่อสัปดาห์ หรืออาจไม่ปรับยา แต่ใช้วิธีติดตามค่า INR บ่อยขึ้นเพื่อดูแนวโน้ม(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 2. ผู้ป่วยที่มีค่า INRตำ่ากว่าช่วงรักษาและกำาลังได้รับการปรับยา ควร ตรวจค่า INRบ่อยๆอย่างน้อยทุก 2สัปดาห์ ในช่วงปรับยาจนกว่า ได้ค่า INR ที่ต ้องการ ความถี่บ่อยขึ้นกับความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolic ของผู้ป่วย หากสูง เช่น prosthetic valve หรือ malignancyควรตรวจบ่อยขึ้น(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ในกรณีที่ค่าINRอยู่นอกช่วงไม่มาก(1.5-2หรือ3-4)และไม่มีสาเหตุ ที่ชัดเจน อาจยังไม่ปรับขนาดยา แต่ใช้วิธีติดตามค่า INRบ่อย ๆ เพื่อดูแนวโน้มว่าจะกลับเข้าสู ่ระดับช่วงรักษาหรือไม่ การรอโดย ไม่แก้ไขนี้ เหมาะสมกับผู ้ป ่วยที่มีป ัจจัยเสี่ยงต่อเลือดออกและ thromboembolismไม่สูง (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 4. ผู้ป่วยที่มีค่าINRเกินช่วงรักษาแต่ไม่เกิน5.0และไม่มีภาวะเลือดออก ให้หยุดรับประทานยา 1 วัน และติดตามค่า INR จนเข้าช่วงรักษา และเริ่มใหม่ที่ขนาดตำ่าลง(ลดลง10%ของขนาดต่อสัปดาห์เดิม) (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 5. ผู้ป่วยที่มีค่า INRอยู่ระหว่าง 5.0 ถึง 9.0แต่ไม่มีภาวะเลือดออกให้ หยุดรับประทานwarfarin 2 วัน และติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด

Page 23: CPG warfarin use Thailand

23

จนเข้าสูช่่วงรกัษาและเริม่ใหม่ทีข่นาดตำา่ลง(ลดลงประมาณ20%ของ ขนาดต่อสัปดาห์เดิม)หากผู้ป่วยมีปัจจัยที่ส่งเสริมที่ทำาให้เสี่ยงต่อ ภาวะเลือดออกง่ายอาจพิจารณาให้ vitaminK1 1-2.5มก.และหาก ผู้ป่วยมีความเร่งด่วนที่ต้องแก้ไขค่าINRเช่น ต้องได้รับการผ่าตัด พจิารณาให้vitaminK12.5-5มก.เพือ่หวงัให้INRกลบัมาในช่วงรกัษา ใน24ชั่วโมง(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 6. ผู้ป่วยที่มีค่าINRมากกว่า9.0แต่ไม่มีภาวะเลือดออกให้หยุดwarfarin และให้ vitamin K1 2.5-5 มก.ชนิดรับประทานและติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด โดยคาดว่าจะกลับมาอยู่ในช่วงรักษาใน 24-48 ชั่วโมง แต่หากค่าINRยงัสงูอยู่อาจให้vitaminK11-2มก.ชนดิรบัประทาน อีกครั้ง(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

ตารางที่2สาเหตุที่ทำาให้ค่าINRอยู่นอกช่วงรักษา

สาเหตุการผันแปรของINRที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ

1 ความผิดพลาดของการตรวจ

2 การเปลี่ยนแปลงของปริมาณvitaminKในอาหารที่บริโภค

3 การเปลี่ยนแปลงของการดูดซึมของvitaminKหรือwarfarin

4 การเปลี่ยนแปลงของการสังเคราะห์และmetabolism

(ปฏิกริยาสลาย)ของcoagulationfactor

5 อันตรกริยาระหว่างยา(druginteraction)ที่ใช้ร่วม

6 การกินยาไม่ถูกต้อง(เกิน–ขาด)หรือไม่สมำ่าเสมอ

1. การดื่มแอลกอฮอลล์

2. ยาParacetamol,NSAID’s,Antibiotics

3. การติดเชื้อ

4. อุจจาระร่วง

5. กินยาผิด(ลืมกิน,กินผิดขนาด,ปรับยาเอง)

Page 24: CPG warfarin use Thailand

24

CardiovascularDrugs

•Enzymeinducers

•อื่นๆ

Antibiotics

Antifungals

Acidsuppressiontherapy

-Amiodarone,propafenone-Fluvastatin,rosuvastatin-Propranolol

-Rifampicin-Phenytoin-Carbamezepine-Phenobarbital-Griseofulvin

-Cholestyramine-Sucralfate

-Erythromycin,clarithromycin,cotrimoxazole,ciprofloxacin,cefoperazone,metronidazole

-Ketoconazole,itraconazole,fluconazole

-Cimetidine,proton-pumpinhibitors

รวมถึงยาในกลุ่มCoxibs

NSAIDs

ยาเสริมฤทธิ์warfarinที่พบบ่อย

ยาต้านฤทธิ์warfarinที่พบบ่อย

Page 25: CPG warfarin use Thailand

25

ข้อผดิพลาดทีพ่บบ่อยในการรกัษาด้วยwarfarinค�ำแนะน�ำระดับ + คุณภำพของหลักฐำนระดับ 3

1. การปรับขนาดยาไม่เหมาะสม(เพิ่มขึ้นหรือลดลงเร็วเกินไป) 2. ขาดความระวังในการใช้ยาร่วม(Druginteraction) 3. ขาดการให้ความรู้ที่พอเพียงแก่ผู้ป่วย

หวัข้อการสอนผูป่้วยค�ำแนะน�ำระดับ + คุณภำพของหลักฐำนระดับ 3

1. warfarinคืออะไรออกฤทธิ์อย่างไร 2. ทำาไมท่านต้องรับประทานwarfarin 3. ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยา 4. อธิบายความหมาย และเป้าหมายของค่า INR และความสำาคัญ ในการตรวจเลอืดอย่างสมำา่เสมอเพือ่ลดความเสีย่งการเกดิภาวะเลอืดออก หรอืลิม่เลอืดอดุตนั 5. ความสำาคญัของการรบัประทานยาอย่างถกูต้องสมำา่เสมอตามแพทย์สัง่ 6. ข้อปฏิบัติหากลืมรับประทานยา 7. อันตรกริยาระหว่างยา(Druginteraction)อาหารเสริมและสมุนไพร 8. ชนิดอาหารที่มีvitaminKสูงและผลที่มีต่อค่าINR

ตารางที่3แนวทางการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้INRเป้าหมาย2.0–3.0

<1.51.5-1.92.0-3.03.1-3.94.0-4.9

5.0-8.9nobleeding≥9.0nobleeding

MajorbleedingwithanyINR

10-20%5-10%Continuesamedoes5-10%Holdfor1daythen10%Omit1-2doses,VitaminK11mgorallyVitaminK15-10mgorallyVitaminK110mgivplusFFPRepeatVitaminK1every12hoursifneeded

Page 26: CPG warfarin use Thailand

26

9. การคุมกำาเนิดและผลของwarfarinต่อทารกในครรภ์ 10. อาการและอาการแสดงของภาวะเลอืดออกง่ายและภาวะลิม่เลอืดอดุตนั 11. การติดต่อกรณีฉุกเฉิน

อาหารเสรมิทีค่วรระวงั อาหารเสริมที่รบกวนการทำางานของเกล็ดเลือด VitaminE,Fishoil เพิ่มฤทธิ์warfarin แปะก๊วย(Gingkobiloba) ต้านฤทธิ์warfarin ผลิตภัณฑ์ที่มีvitaminK-Glakay®

ยาหรอืผลติภณัฑ์ควรหลกีเลีย่ง ASA(ทัมใจบูราบวดหาย),NSAIDs,COX-2inhibitor Steroidรวมถึงยาลูกกลอน ยาสมุนไพร(Herbal),แปะก๊วย(Gingkobiloba),โสม(Ginseng) อาหารเสริม ผักสกัดอัดเม็ด คลอโรฟิลด์อัดเม็ด อัลฟาฟ่า ชาเขียว นำ้ามันปลาvitaminE,vitaminKในขนาดสูงcoenzymeQ10

ข้อควรปฏบิตัขิองผูป่้วยทีร่บัประทานwarfarin

ค�ำแนะน�ำระดับ + คุณภำพของหลักฐำนระดับ 3

1. หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก 2. สวมถุงมือหากต้องใช้อุปกรณ์มีคม 3. ลดละเลิกการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 4. ระมัดระวังการลื่นล้มโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ 5. สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์ 6. หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง

Page 27: CPG warfarin use Thailand

27

7. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม 8. แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานwarfarin

การจดัการการดแูลผูป่้วยทีไ่ด้รบัwarfarinค�ำแนะน�ำระดับ ++ คุณภำพของหลักฐำนระดับ 2

ผู้ให้การดูแลการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับwarfarinควรจัดระบบการดูแลผู้ป่วยขึ้นมาโดยเฉพาะโดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพที่ประกอบไปด้วยแพทย์ เภสัชกรและพยาบาลหรือcasemanagerเพื่อให้เกิดผลการดูแลที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู ้ป่วย นอกจากนี้ควรจัดทำา ฐานข้อมูลเพื่อวิเคราะห์ตัวชี้วัดทางคุณภาพเพื่อติดตามและเปรียบเทียบกับ ค่ามาตรฐานสากล(benchmark)

เป้าหมายและตวัชีว้ดัทางคณุภาพของคลนิกิทีใ่ห้บรกิารดแูลผูป่้วยทีไ่ด้รบัwarfarin 1. จัดระบบให้ระยะเวลาที่ค ่า INR อยู ่ในช่วงการรักษามีค่าสูงสุด (time in therapeutic range, TTR) (คำานวณโดย Rosendaal’s linearinterpolationmethod)

2. เพิ่มร้อยละของจำานวนค่าINRที่อยู่ในช่วงรักษาโดยคำานวณจาก

จำานวนครั้งของจำานวนค่าINRที่อยู่ในช่วงรักษาของผู้ป่วยทุกรายX100

จำานวนครั้งที่ตรวจทั้งหมด

(เป้าหมาย:ไม่ตำ่ากว่าร้อยละ65)

3. ลดอัตราการขาดนัดของผู้ป่วย 4. ลดอัตราการเกิดภาวะเลือดออกหรือลิ่มเลือดอุดตันให้ตำ่าสุด 5. ลดอัตราการมีค่า INR อยู่นอกเป้าหมายมาก (INR<1.5 หรือ >5) ให้ตำ่าสุด

Page 28: CPG warfarin use Thailand
Page 29: CPG warfarin use Thailand

29

5คำาแนะนำาการใช้warfarinในผู้ป่วยระยะก่อนและหลังการทำาหัตถการในผู้ป่วยที่ได้รับwarfarinและจำาเป็นต้องได้รับการทำาหัตถการที่มีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกจะต้องพิจารณาถึง ความจำาเป็นในการหยุดwarfarin ก่อนการทำาหัตถการโดยพิจารณาความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกถ้ามีการให้ยาในช่วงระยะเวลาของการทำาหตัถการเนือ่งจากหตัถการแต่ละชนดิมคีวามเสีย่งในการเกดิเลอืดออกต่างกนั ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic event เมื่อหยุด warfarinโดยความเสี่ยงของการเกิด thromboembolic event ในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆมีดังตารางที่4และ5 ความจำาเป็นในการให้ bridging therapy ด้วย short actinganticoagulantในขณะที่หยุดwarfarin เพื่อลดโอกาสเกิดthromboembolicevent

%Thromboembolicrisks(peryear)

1

5

12

10-12

23

22

91

ตารางที่4ความเสี่ยงของการเกิดthromboemboliceventในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ

Condition

Atrialfibrillation(lowrisk)

Atrialfibrillation(averagerisk)

Atrialfibrillation(highrisk)

Aorticvalveprosthesis(dual-leaflet)

Aorticvalveprosthesis(single-leaflet)

Mitralvalveprosthesis(dual-leaflet)

Multiplevalveprosthesis

Page 30: CPG warfarin use Thailand

30

ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะหรือ atrial fibrillation หรือ venousthromboembolismควรแบ่งผูป่้วยตามความเสีย่งของการเกดิ thromboembolism เพื่อพิจารณาแนวทางในการให้ยาก่อนและหลังการทำาหัตถการโดยแบ่งเป็น กลุ่มเสี่ยงตามกลุ่มโรคของผู้ป่วย

* severe thrombophilic condition : deficiency of protein C, protein S หรือ antithrombin, antiphospholipid syndrome หรือความผิดปกติหลายอย่างร่วมกัน

ตารางที่5ความเสี่ยงของการเกิดthromboemboliceventในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ

Type of patient

Prostheticvalve

Atrialfibrillation

Venousthromboembolism

1.AVprosthesisที่ไม่มีAFและไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย

1.CHADS2

score0-2

VTE≥12เดือนและไม่มีปัจจัย

เสี่ยงอื่น

1.BileafletAVprosthesisร่วมกับปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งคือAF,HT,DM,CHF,age>75ปี)

1.CHADS2

score3-4

1.VTE3-12เดือน2.recurrentVTE3.cancerที่อยู่ภายใน3-6เดือนของการรักษาหรือได้รับpalliativetherapy

1.ลิ้นหัวใจที่ตำาแหน่งไมตรัล2.ลิ้นหัวใจรุ่นเก่า(cagedballvalve,singletiltingdisc)ที่ตำาแหน่งaortic3.เกิดstrokeหรือTIAในระยะเวลาน้อยกว่า6เดือน

1.CHADS2score5-62.Recent(ภายใน3เดือน)ของการเกิดstroke/TIA3.RheumaticVHD

1.Recent(<3เดือน)VTE2.severethrombophiliccondition*

Low risk Moderate risk High risk

Page 31: CPG warfarin use Thailand

31

แนวทางดำาเนินการในผู้ที่รับประทานwarfarinและจำาเป็นต้องรับการผ่าตัดค�ำแนะน�ำระดับ ++ 1. ผู ้ป่วยที่จำาเป็นต้องหยุด warfarin ก่อนการทำาหัตถการที่ต้องให้ ระดับINRอยู่ในระดับ<1.5แนะนำาให้หยุดยาต้านการแข็งตัวของ เลือด4-5วันก่อนการทำาหัตถการ(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 2. ในผู้ป่วยที่หยุดwarfarinให้เริ่มwarfarin 12-24ชั่วโมงหลังหัตถการ ถ้าไม่มีเลือดออก (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ผู้ป่วยที่มีmechanical valveหรือ atrial fibrillationหรือ venous thromboembolismที่มีโอกาสสูงต่อการเกิด thromboembolism แนะนำาให้ใช้bridginganticoagulationขณะที่หยุดwarfarin (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 4. การดูแลผู้ป่วยที่ต้องทำาหัตถการด้าน dental, dermatology และ ophthalmologic : ผู้ป่วยที่ต้องทำาหัตถการที่เป็นminimal dental proceduresหรือminordermatologyprocedureหรือการผ่าตัด ต้อกระจกสามารถให้ผู้ป่วยรับประทานwarfarinและทำาหัตถการ โดยไม่ต้องหยุดยา(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 5. ผู้ป่วยที่จำาเป็นต้องได้รับการทำาหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด เลือดออกอย่างเร่งด่วน(urgent)แนะนำาให้ใช้oralหรือintravenous vitaminK12.5-5.0มก.(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) ยกเว้นผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ

ตารางที่6ความหมายของCHADS2score

1

1

1

1

2

Congestiveheartfailure

Hypertension:bloodpressureconsistentlyabove

140/90mmHg(ortreatedhypertensiononmedication)

Age>75years

DiabetesMellitus

PriorStrokeorTIA

Condition Points

C

H

A

D

S2

Page 32: CPG warfarin use Thailand

32

ค�ำแนะน�ำระดับ + 1. ผู้ป่วยที่หยุด warfarin แล้ว แต่ INR ยังสูงกว่า 1.5 ใน 1-2 วัน ก่อนทำาหัตถการพิจารณาให้vitaminK1-2มก.รับประทานเพื่อให้ INRกลบัสูร่ะดบัปกตก่ิอนทำาหตัถการ(คณุภาพของหลกัฐานระดบั 3) 2. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดthromboembolismระดับปานกลาง แนะนำาให้ใช้bridginganticoagulationขณะที่หยุดwarfarin (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตำ่าแนะนำาให้หยุดwarfarin โดยไม่ต้องให้ bridginganticoagulation(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3 ) 4. ผู้ป่วยที่จำาเป็นต้องได้รับการทำาหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด เลอืดออกฉกุเฉนิ(emergency)ให้พจิารณาให้freshfrozenplasma หรือprothrombin complex concentrate ร่วมกับ low-dose IV หรอืoralvitaminK (คณุภาพของหลกัฐานระดบั 3) ยกเว้นผูป่้วยทีม่ลีิน้หวัใจเทยีมชนดิโลหะไม่ควรได้รบัvitaminKร่วมด้วย

ค�ำแนะน�ำระดับ - 1. ผู ้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ต้องหยุดยาเพื่อทำาหัตถการ โดยทั่วไปไม่แนะนำาให้vitaminK(คุณภาพของหลักฐานระดับ 2) เนื่องจากอาจเกิดภาวะhypercoagulable

แนวทางการให้bridginganticoagulationในผู้ป่วยที่เลือกใช้bridgingtherapyช่วงหยุดwarfarin

ค�ำแนะน�ำระดับ ++ 1. ในผูป่้วยทีม่คีวามเสีย่งในการเกดิthromboembolismระดบัปานกลาง แนะนำาให้ใช้ therapeutic dose subcutaneous LMWH หรือ intravenous unfractionated heparin (IVUFH)หรือ lowdose subcutaneous LMWH (แนะนำาให้ therapeutic SC LMWH มากกว่า IV UFH หรือ low dose subcutaneous LWMH) เมื่อระดับINRตำ่ากว่า2 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

Page 33: CPG warfarin use Thailand

33

2. ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะทีมีความเสี่ยงปานกลางหรือสูง แนะนำาให้ใช้IVUFHเมื่อระดับINRตำ่ากว่า2(คุณภาพของหลักฐาน ระดับ2)หรือsubcutaneousLMWH (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 3. ในผูป่้วยทีไ่ด้therapeuticdoseSCLMWHหรอืSCunfractionated heparin แนะนำาให้หยุดยาก่อนการทำาหัตถการ 12-24 ชั่วโมง โดยทีใ่ห้ยาในขนาดครึง่หนึง่ของขนาดปกติ(ถ้าได้oncedailydose) ปรบัให้เป็นdoseเช้าและให้เฉพาะdoseเช้าในผูป่้วยทีไ่ด้biddose ส่วนผู้ป่วยที่ได้IVUFHแนะนำาให้หยุดUFHประมาณ4-6ชั่วโมง ก่อนการทำาหัตถการ(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 4.ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเล็กหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก น้อยและได้รับ therapeuticdoseLMWH ในbridging therapy แนะนำาให้เริ่มLMWHประมาณ24ชั่วโมงหลังหัตถการและเมื่อไม่มี เลือดออก(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 5. ในผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัดใหญ่หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูง ควรพิจารณาให้ therapeutic dose LMWH หรือ low dose LMWH/UFHหลังการทำาหัตถการ48-72ชั่วโมงโดยประเมินโอกาส เกิดเลือดออกก่อนเริ่มให้ยา (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3) 6. หลังการทำาหัตถการและเริ่มให้ warfarinควรให้ LWMHหรือUFH จนกระทั่งINRอยู่ในระดับที่ต้องการ3วัน (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

ค�ำแนะน�ำระดับ +

1. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด thromboembolism แนะนำา ให้ใช้ therapeutic dose subcutaneous LMWHหรือ IVUFH (แนะนำาให้therapeuticSCLMWHมากกว่าIVUFH)เมื่อระดับINR ตำ่ากว่า2(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

Page 34: CPG warfarin use Thailand

วธิกีารให้ยาTherapeutic dose subcutaneous LMWH :Enoxaparin1.5mg/kgวันละ1ครั้งหรือ1mg/kg วันละ2ครั้งLow dose subcutaneous LMWH :Enoxaparin30mgวันละ2ครั้งIntravenous unfractionated heparin :ปรับขนาดยาเพื่อรักษาระดับaPTT1.5-2เท่าของค่าควบคุมSubcutaneous unfractionated heparin :15,000unitวันละ2ครั้ง

Page 35: CPG warfarin use Thailand

35

แผนภาพ1:แนวทางดำาเนินการในผู้ที่รับประทานwarfarin และจำาเป็นต้องรับการผ่าตัด

มีความจำาเป็นต้องผ่าตัด

ฉุกเฉิน(emergencysurgery)

ผ่าตัดใหญ่(majorsurgery)

ต้องการPT(INR)<1.5ก่อนผ่าตัด

แก้ด้วยFFP,VitKยกเว้นprostheticvalveให้แก้ด้วย

FFP

ให้ผ่าตัดได้ต้องการPT(INR)<1.5ก่อนผ่าตัด

หยุดwarfarin4-5วันก่อนผ่าตัด

กลุ่มเสี่ยงมาก(highriskforthrombos)

bridgingtherapyช่วงหยุดยา

กลุ่มเสี่ยงปานกลาง(intermediateriskthrombosis)

bridigingtherapyช่วงหยุดยา

กลุ่มเสี่ยงตำ่า(lowriskforforthrombosis)

ไม่ให้bridgingtherapyช่วงหยุดยา

ให้ผ่าตัดได้

คำาแนะนำาระดับ++

คำาแนะนำาระดับ+

คำาแนะนำาระดับ++ คำาแนะนำาระดับ+

ผ่าตัดใหญ่(majorsurgery)

ผ่าตัดเล็ก(minorsurgery)

ไม่ฉุกเฉิน(electivesurgery)

ผ่าตัดเล็ก(minorsurgery)

Page 36: CPG warfarin use Thailand
Page 37: CPG warfarin use Thailand

37

ผู ้ป่วยที่ใช้ warfarin เป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์เนื่องจาก warfarin

สามารถผ่านรกและมีผลกับทารกในครรภ์ มี teratogenic effectและทำาให้

เกิดเลือดออกในทารกได้หากเกิดการตั้งครรภ์และได้รับwarfarinตลอดช่วง

ของการตั้งครรภ์ทารกจะมีโอกาสเกิดwarfarinembryopathyซึ่งมีลักษณะ

ได้แก่ nasal hypoplasia, stippled epiphyses ได้ร้อยละ 6.4 โดยโอกาส

จะสูงสุดถ้าได้รับwarfarin ในระหว่างอายุครรภ์ 3 เดือนแรกแต่จะมีโอกาส

เกิดน้อยมากถ้าขนาดของwarfarinน้อยกว่า5มก.ต่อวันและถ้ามารดาได้รับ

warfarin ในช่วงใดก็ตามของการตั้งครรภ์ทารกมีโอกาสเกิดความผิดปกติ

ของระบบประสาทส่วนกลางซึ่งอาจเกิดจากintracranial hemorrhage

ได้ถึงร้อยละ3หากมารดาได้รับwarfarin ในระยะใกล้คลอดทารกมีโอกาส

เกิด intracranial hemorrhage ได้ร้อยละ12 และโอกาสจะสูงขึ้นถ้าใช้

หัตถการต่างๆในการช่วยคลอด

ผูป่้วยทีไ่ด้รบัwarfarinและตัง้ครรภ์มโีอกาสเกดิปัญหาได้ทัง้การเกดิปัญหา

thromboemboliccomplication เนื่องจากการหยุดยาและปัญหาจากการใช้

warfarinดังนั้นการพิจารณาการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องคำานึงถึงโอกาส

เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้ง 2ด้านของมารดาและทารก โดยพิจารณาโอกาสเกิด

และความรุนแรงของ thromboembolic complicationในมารดาซึ่งขึ้นอยู่

6คําแนะนําการใช้ Warfarin ในผู้ป่วยตั้งครรภ์

Page 38: CPG warfarin use Thailand

38

กับภาวะที่เป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา เช่น ชนิดและตำาแหน่งของลิ้นหัวใจเทียม

ร่วมกับโอกาสเกิดผลเสียของยาต่อทารก ซึ่งขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และขนาด

ของwarfarin

ยาในกลุ่มheparinและLMWHไม่ผ่านรกทำาให้มีความปลอดภัยต่อทารก

แต่มีโอกาสเกิด thromboembolic complication, heparin induced

osteoporosis, heparin induced thrombocytopenia ในมารดา การใช้

warfarinหรอืheparinทำาให้มโีอกาสการแท้งบตุรหรอืทารกเสยีชวีติในครรภ์ได้

ประมาณร้อยละ20-25ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและ

พิจารณาใช้แนวทางต่อไปนี้

ข้อแนะนำาในการใช้มีดังนี้ค�ำแนะน�ำระดับ ++

1. ผูป่้วยทีไ่ด้รบัwarfarinเนือ่งจากการรกัษาvenousthromboembolism

(VTE)และตั้งครรภ์ ควรได้รับการเปลี่ยนจากwarfarin เป็น LMWH

หรือUFHตลอดช่วงที่ตั้งครรภ์(คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)

2. ผูป่้วยทีไ่ด้ใช้warfarinเนือ่งจากมลีิน้หวัใจเทยีมชนดิโลหะและตัง้ครรภ์

อาจพิจารณาหยุดwarfarinและให้adjusteddoseLMWHหรือUFH

ตลอดช่วงที่ตั้งครรภ์หรือให้ระหว่างสัปดาห์ที่ 6 จนถึงสัปดาห์ที่ 13

ของการตัง้ครรภ์และให้warfarinต่อจนถงึระยะใกล้คลอด(2-3สปัดาห์)

จึงเปลี่ยนเป็นadjusteddoseLWMHหรือUFH

(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

3. ผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ

thromboembolism สูง เช่น เป็นลิ้นหัวใจรุ่นเก่า ลิ้นหัวใจเทียมที่

ตำาแหน่งลิ้นไมตรัลหรือเคยมีประวัติของthromboembolismแนะนำา

ให้ใช้warfarinตลอดระยะเวลาที่ตั้งครรภ์ให้ได้ระดับINR2.5-3.5 (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

Page 39: CPG warfarin use Thailand

39

ค�ำแนะน�ำระดับ +

1. ในผู้ป่วยที่ได้ warfarin และวางแผนตั้งครรภ์ และสามารถใช้ UFH

และ LMWH ได้ แนะนำาให้หมั่นตรวจ urine pregnancy test และ

ให้เปลี่ยนจากwarfarin เป็นUHFหรือ LMWH (USFDA ไม่แนะนำา

เนื่องจากมี report ของ thromboembolic events ในขณะที่ใช้

enoxaparin)เมื่อพบว่าตั้งครรภ์(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

2. ผู ้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ

thromboembolismสงูเช่นเป็นลิน้หวัใจรุน่เก่าลิน้หวัใจเทยีมทีต่ำาแหน่ง

ลิ้นไมตรัล หรือเคยมีประวัติของ thromboembolism แนะนำาให้ใช้

warfarin ตลอดระยะเวลาที่ตั้งครรภ์ให้ได้ระดับINR 2.5-3.5 และ

พิจารณาให้aspirinขนาดตำ่าๆคือ75-100มก.ต่อวันร่วมด้วย

(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

3. ผู ้ป่วยที่ได้รับ warfarin สามารถให้นมบุตรได้ เช่นเดียวกับผู้ป่วย

ที่ได้รับheparinหรือLMWH(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

คำาแนะนำาการให้LWMHหรือUFHค�ำแนะน�ำระดับ ++

1. ให้adjusted-dosebidLMWH(คุณภาพของหลักฐานระดับ3)

2. ให้adjusted-doseUFHตลอดระยะเวลาที่ตั้งครรภ์โดยให้ฉีดใต้

ผิวหนังทุก12ชั่วโมงในขนาดที่รักษาระดับPTTอย่างน้อย2เท่าของ

ค่าควบคุมหรือanti-Xa0.35-0.7u/mlหลังจากให้ยาฉีดเข้าใต้ผวิหนงั

แล้ว4ชัว่โมง(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

Page 40: CPG warfarin use Thailand

40

ค�ำแนะน�ำระดับ +

1. ให้ adjusted-dosebid LMWH โดยปรับขนาดให้ได้ระดับ anti-Xa

0.7-1.2U/mlหลังจากให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังแล้ว4ชั่วโมง

(คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

2. หลังคลอด4ชั่วโมงสามารถเริ่มให้UFHร่วมกับwarfarin ได้ถ้าไม่มี

เลือดออก (คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

การให้นมบุตร

ผู้ป่วยที่ได้รับwarfarinหรือUFHสามารถให้นมบุตรได้(ค�าแนะน�าระดับ ++, คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)

เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับLMWH(ค�าแนะน�าระดับ +, คุณภาพของหลักฐานระดับ 3)