ストップ肺炎（五味Dr）

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ストップ肺炎！在宅における肺炎治療とケア

桜新町アーバンクリニック　地域セミナー　2016/01/28


在宅医療と“肺炎”在宅医療≒高齢者医療死因の第 3 位！90 代の男性では死因のトップ！


在宅高齢者 419 人を対象とした研究では，発熱の

原因で最も多いのが気管支炎・肺炎だった．　

67 ％が在宅で治療を行い治癒し， 23 ％が入院加療を受けた．

在宅医療と“肺炎”

（ Yokobayashi K,et al. BMJ Open. 2014 Jul 9;4(7): ）


“ 在宅での肺炎治療”

画像診断は困難．

採血結果を得るのに時間がかかる．

点滴も可能だが， 1 日に複数回の実施は困難．

皮下輸液，在宅酸素療法など在宅ならではの方法がある．


症例

桜　チヨさん　 97 歳　女性　　

１月〇日から痰がらみの咳が出始めた．熱はなかったが，普段に比べてトイレまでの移動に時間がかかり，食事も 3-4 割程度しか摂れなかった．

本人は「大丈夫，大丈夫．」と言うので，娘も明日の医師の定期訪問まで様子をみることにした．


症例翌日，定期訪問すると　　　呼びかけへの反応は普段とかわりない　　　　体温 37.3 度　　　　　血圧 108/76mmHg 　脈拍 108 回 / 分　　　酸素飽和度 93 ％　呼吸 28 回 / 分

胸の診察では，いつも右側で雑音が聴こえるが，きょうは反対側でも聴こえる．

お腹や背中，皮膚には特に変わりはなさそう．


症例既往歴：アルツハイマー型認知症，狭心症，高血圧　　　　　 2 か月前に誤嚥性肺炎で治療歴あり　　　

内服薬：アローゼン（下剤）

介護度：要介護 4ADL ：手引き歩行可，横になっていることが多い

主介護者：娘（ 2 人暮らし）

食事：自己摂取可能，　　　普通食～軟菜，エンシュア・リキッド


症例

チヨさんは肺炎ですか？単なる風邪ですか？

その根拠は？？


肺炎の診断

病歴だけで肺炎を除外できるものはない．

発熱は 80% の患者でみられるが，高齢者ではないこともよくある．

胸痛は 30 ％，悪寒は 40-50% ，振戦は 15% の患者にみられる．

呼吸数 >24 は 45-70% の患者でみられ，特に高齢者で有用な所見である．

JAMA. 1997 Nov 5;278(17):1440-5.


肺炎の診断バイタルサインでスクリーニング体温　 37.8℃以上脈拍　 100 回 / 分以上呼吸数　 20 回 / 分以上以上の 3 つ全てを満たさなければ肺炎の可能性は低くなる．（陰性的中率 96% ）

1.Heckerling PS, et al : Ann Intern Med 1990;113(9):664-70.2.Emerman CL, et al : Ann Emergency Med. 1991;20(11):1215-9.

Diehr P, et al : J Chronic Dis 37 ： 215-225,1984.


再び症例翌日，定期訪問すると　　　呼びかけへの反応は普段とかわりない　　　　体温 37.3 度　　　　　血圧 108/76mmHg 　脈拍 108 回 / 分　　　酸素飽和度 93 ％　呼吸 28 回 / 分

胸の診察では，いつも右側で雑音が聴こえるが，きょうは反対側でも聴こえる．

　お腹や背中，皮膚には特に変わりはなさそう．

痰と咳が出ている！

食欲不振 ! ！

新たな肺の所見がある！

他に熱の原因はない！！


診断は？

ズバリ，あなたは肺炎をおこしているでしょう！

チヨさんは，肺炎の診断で在宅での治療を開始することになりました．


肺炎≠入院

在宅患者（≒高齢患者）では，入院による　デメリット＞メリット　の場合が多い．

認知機能の低下廃用による ADL の低下

リロケーションダメージ


入院を勧める場合本人，家族が入院を希望する場合．

連続的なケアが不可能となる場合．（独居，介護力がない，訪問看護未導入など）

肺炎以外の合併症が想定される場合．


まとめ

肺炎は在宅医療で最も遭遇する急性イベントである．

診断，治療にとどまらず，療養の場の選択，介護体制の整備，

家族への指導，予防など奥が深い領域である．

多職種で協働して対応することが必要不可欠である．

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