Els valors de la pràctica clínica i les pràctiques clíniques de valor. Jordi Varela

Avenços en Ges*ó Clínica (blog)

Els valors de la pràc*ca clínica i les pràc*ques clíniques de valor

Jordi Varela

Setena Jornada Estratègica 27 de març de 2015

2

La ges*ó clínica moderna 1.  Els fonaments de la ges*ó clínica

2.  Els valors de la ges*ó clínica

3.  Les pràc*ques clíniques de valor

4.  Inicia*ves professionals “Triple Aim”

2 27/3/15 2 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

3

Els fonaments de la ges*ó clínica

3

1

27/3/15 3 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica

Michael Porter Harvard Business School

Shannon Brownlee Lown Institute

Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement

Richar Bohmer Harvard Business School

Valors

Triple aim

Right Care

Promoure canvis


Els fonaments de la gestió clínica Michael Porter Harvard Business School

Valors



Right Care



L'editora del BMJ, Fiona Godlee (editora del BMJ): "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar”.

"Com que la majoria de pràc*ques clíniques no han estat mai contrastades cien^ficament, quan algú hi ha posat el nas, ha resultat que moltes d'elles no oferien un bon balanç entre danys i beneficis, i sinó fem un repàs a algunes ac*vitats clíniques que havent estat de "solera", en el moment que s'han avaluat seriosament, han estat tombades com: amigdalectomies, histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies radicals, artroscòpies de genoll per a les artri*s, cribatge radiològic per al càncer de pulmó, inhibidors de la bomba de protons per a les úlceres d'estómac, tractament hormonal de la menopausa, quimioteràpia d'alta dosi per al càncer de mama, etc".


Right Care



El malbaratament en ges*ó clínica segons George Halvorson Chairman and CEO Kaiser Permanente

25% $0,5tn/$2,0tn

Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement

Triple aim



Richar Bohmer Harvard Business School

Promoure canvis

1.  Aplicar de manera rigorosa les millors pràc*ques

2.  Abordar els processos complexos amb mecanismes prova-‐error

3.  Aprendre de l’ac*vitat diària



10

Els valors de la ges*ó clínica

10

2


11 11

L’univers de la clínica

L’univers del

pacient

L’univers de la ges*ó clínica

Els valors de la gestió clínica


L’univers de la clínica

Influència del professionalisme




Disponibilitat de recursos



The Surgical Signature





!  Les preguntes que generaran assaigs clínics estan massa pressionades per la indústria

!  Hi ha obscuran*sme en la publicació d’inves*gacions amb resultats nega*us o poc concluients

!  Hi ha confusió en la interpretació de resultats cien^fics per part de la població en general i dels professionals en concret

!  Existeixen canvis con*nuats en la definició de malal*es sense comptar amb base cien^fica suficient, amb l’objec*u d’aportar milions de nous pacients-‐consumidors al sistema

L’univers de la clínica Evidència cien^fica



Habilitats clíniques



16

Noves malal*es, noves?

"Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense escrúpols que ha furgat en la por ancestral al pa*ment i a la mort, i ha fet diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament cien^fic va fer creure que la pràc*ca mèdica deshonesta havia quedat enterrada, però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la venda de malal*es inexistents i amb tot el desplegament terapèu*c i comercial que d'això se'n deriva."

27/3/15 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

Evidència cien^fica



Sobrediagnòs*c

27/3/15 17


Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran quedat cobertes per noves capes de gel


Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

18 18

Augment de la incidència +80%

Millora del pronòsGc +35%

Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -‐3%

Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-‐2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar


19 19

" EsGmar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*) combinat amb nivells sanguinis de Dimer-‐D

" Reservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o alt

" UGlitzar sistemes experts en la peGció de CTPA que conGnguin informació basada en el risc combinat

" Indicar gammagraZa pulmonar de venGlació-‐perfusió (VQ scan) o d’eco-‐Doppler per a pacients amb baix risc

" Considerar la possibilitat de no anGcoagular alguns pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari

Qué s’hauria de fer per pal·∙liar el sobrediagnòsGc?

A propòsit de l’embolisme pulmonar


!  La taxa de càncer de mama a França ha augmentat de 56,3 per 100.000 el 1980 a 90,9 el 2010, sense cap impacte a la mortalitat específica.

!  De cada 37 ressonàncies magnè*ques cerebrals, en una es descobrirà una anomalia vascular, amb un risc de mort o d’ictus del 14% a 5 anys, i un tractament quirúrgic amb un risc del 37% de mort o d’ictus.

!  En un estudi poblacional canadenc s’ha observat que a les zones acomodades la taxa de càncer de *roides és 4 vegades superior al de les zones pobres, sense cap impacte a la mortalitat específica.






Sobrediagnòs*c



Disponiblitat de recursos




Sobrediagnòs*c

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients






Sobrediagnòs*c



Entrevista mo*vacional i decisió compar*da






Sobrediagnòs*c



La decisió clínica compar*da és cosa de dos

24 27/3/15 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela






Sobrediagnòs*c



Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

26

La conversa tranquil·∙la


27 27 27/3/15 27 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

28

Les pràc*ques clíniques de valor

28

3


29

Medicaments de poc valor

Sobreradiació per proves d’imatge innecesàries

Medicalització excessiva de la prevenció

Sobretractament

Tests de laboratori

redundantes

Hospitalitzacions potencialment

evitables Reingressos relacionatss clínicament

Seguretat clínica Errore mèdics

Tecnificació inapropiada del final de la vida

Recomanacions


30 30

Do not do recommendations

30

12 sociedades científicas


31 31 31 27/3/15 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

32

Incia*ves professionals “Triple Aim”

32

4


33

L’equip de Pronovost va reduir les bacterièmies i infeccions de catéter de 2,7 a 0 per mil dies amb un protocol sistemà*c, però tant senzill com el següent:

" Rentat de mans

" Precaucions quirúrgiques

" Neteja de la pell amb clorhexidina

" Evitar la via femoral

" Re*rar catèters el més aviat possible


34

Algunes especialitats estan revisant guies i protocols, concentrant-‐se no només en l’evidència, sinó a més intentant esbrinar quines actuacions milloren resultats clínics i donen més confort als pacients


Meta-anàlisi de tres assaigs clínics amb 2.364 participants, en els que es va demostrar que els pacients que havien tingut criteris restrictius a la indicació de la transfusió havien mostrat, de manera significativa, menys síndroms coronaris, menys hemorràgies, menys infeccions bacterianes i menys mortalitat que els que s’havien transfós amb criteris més liberals.


Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si es*guessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòs*c com el sobretractament.

El sobrediagnòs*c és el fenomen que passa quan les persones són diagnos*cades de malal*es que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòs*c, però també per actuacions terapèu*ques fú*ls, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expecta*ves d'un pacient en concret. 27/3/15 36 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela

37 37 27/3/15 37 Els valors de la pràc*ca clínica. J. Varela