Fabulous Five

5

zeldzame ernstige bijwerkingen van

Clozapineen andere Di-benzodiazepines

Fabulous Five

J.W. van Oven, Somatisch arts GGZSpecialité: Metabole bijwerkingen Anti Psychotica

Lezingenbetreffende bijwerkingen

antipsychotica gesponserd (2006-heden)

door fa. Lilly, Astra Zeneca, Jansen, Sanofi

Disclosure

Myocarditis

Cardiomyopathie

Pleuritis

Keto-acidose

Ileus

●

●

●

●

●Don’t make them The Notorious Five!!

Di-benzodiazepines

R i s p e r i d o n

Q u e t i a p i n e

O l a n z a p i n e

C l o z a p i n e

• Incidentie 0,015-1,3%• 50% ontstaat binnen 4 weken mediaan 15 dagen

• Monitoring vooral eerste 4 weken!– Klinisch beeld

• Pijn op de borst• Angst & onwel-bevinden

– Hulponderzoek• X-thorax• CT

– MarkersOntstekings parameters

• Troponine• CK• CRP• Leuco’s

Myocarditis

Casus maart 201414 dgn Clozapine, POB,

vermoeidheid, alg malaise, tachycardie

1

Onmiddellijk en blijvend

stoppen met Clozapine!!

Geen rechallenge!!

Myocarditis

Cardiomyopathie• Incidentie 0,022%• Congestieve cardiomyopathie

sluipend begin, geleidelijk aan hartfalen en hart-ritme stoornissen

• Klinisch beeld• Kortademigheid bij inspanning• Kortademigheid liggend Orthopneu / Paroxismale nachtelijke

dyspneu• Heftig vermoeid / zwak• Enkel Oedeem• Buikpijn RBB leververgroting door Oedeem

• Markers• NT Pro BNP• ECG

• Hulponderzoek• Echo cor

Cave: kan tot jaren na start A

P ontstaan!

Meest sensitieve marker

2

Onmiddellijk en blijvend

stoppen met Clozapine!!

Geen rechallenge!!

een laat verschijnsel

van milde

Myocarditis

?!

Cardiomyopathie

Geen Rechallenge

• Myocarditis

• Cardiomyopathie

• QTC interval > 500 msec (ECG)

• Agranulocytosis

3

+4

Onmiddellijk en blijvend

stoppen met Clozapine!!

Geen rechallenge!!

Pleuritis• Onderdeel van Polyserositis• Vooral in Thorax Pleura & Pericard

• Intra-abdominaal Peritoneum• Clozapine geïnduceerde Pleuritis is diagnose per exclusionem • Differentiaal Diagnose

– Infectie – Auto-immuun – Nefrotisch syndroom – Decompensatio cordis– Longembolie– Depakine geïnduceerde Pleuritis

• Laatste 40jr in NL– 13 casus Clozapine geïnduceerde Pleuritis

ontstaan in weken tot jaren

Pleuritis

Ileusparalytische pseudo obstructie*

• Incidentie anti-cholinerge bijwerkingen Clozapine 10%

• Incidentie paralytische ileus 1 op 10.000

• Monitoring– Klinisch beeld

• Ernstige obstipatie• “Stille buik”, ontbreken peristaltiek• Opgezette pijnlijke buik• Misselijkheid, braken• Tachycardie, hypotensie

– Hulponderzoek• X-buikoverzicht uitgezette colon lissen

• Bloed kweken– Markers

• Links verschuiving bloedbeeld toxische korreling en trombocythose• CRP

* Syndroom van Ogilvy

Ileusparalytische pseudo obstructie*

• Potentieel levensbedreigend – Door sepsis– Necrose darmwand– Blow-out

• Acetylcholine-esteraseremmers – Neostigmine parenteraal

– Distigmine oraal

Sterke stimulans peristaltiek kan invasief chirurgisch ingrijpen voorkomen

Keto-acidose

• Hyper-osmolaire diabetische ontsporing met keto-acidose

• Ontstaat binnen de eerste 3 mnd• Incidentie 0,12% AP induced diabetes 4,4%

• Veroorzakers– Clozapine– Olanzapine– Quetiapine– Risperidon– Aripiprazol

Keto-acidose

• Symptomen– Dorst– Bloeddruk daling– Buitensporige Mictie– Levensbedreigende

Hyper-osmolaire hyperglycaemie

– Rhabdomyolysis spiercelverval door intracellulair calciumoverschot

– Shock

– †Snelle herkenning = Levensreddend!

Detectie atypische antipsychotica bijwerkingen Detectie atypische antipsychotica bijwerkingen t.a.v.t.a.v. METABOOL SYNDROOM PARAMETERS METABOOL SYNDROOM PARAMETERS

HYPEROSMOLAIRE DIABETISCHE ONTSPORING

* Ivm Ned 1e lijns praktijk, geen OGTT, maar combinatie nuchter glucose, HbA1c** Zonodig bij afwijkingen glucosedagcurve (vooral Olanzepine en Clozapine)*** MS veranderingen betreffen slechts Triglyceriden en HDL, overige parameters vetspectrum relevant voor cardiovasculaire risico inschatting**** Triglyceriden bepaling sterk afhankelijk nuchtere bepaling (min 12 uur)

Nulmeting

1 mnd

2 mnd

3 mnd

6 mnd

1 jr Nadienjaarlijks

Anamnese HVZ / DMFamilie anamnese HVZ / DM

++

++

++

Life style - roken (aantal sigaretten/dag) - bewegingsarmoede (- / ± /+)

++

++

++

Bloeddruk (RR mmHg)Pols (frequentie, regulair equaal)

++

++

++

++

++

Biometrische gegevens

Gewicht (kg)Lengte (cm)bmiBuikomvang (cm)

++++

++++

++++

++++

++++

Glucose metabolisme -nu. Gluc (mmol/l) -HbA1c ( %)*

++

++

++

++

++

++

++

*** Vetspectrum Tot Chol mmol/l**** Triglyceriden mmol/l HDL mmol/l LDL mmol/l Ratio Tot Chol / HDL

+++++

+++++

+++++

+++++

Co-medicatie Somatische(naam+dosering)Psychiatrisch (naam+dosering)

+

+

++

++

Bron: D. Cohen, Haarlem 2003 W. van Oven, Assen 2006

**

Met medewerking van

© Audiovisuele Dienst GGZ Drenthe 2014

L. Timmerman Psychiater, A-opleider

J. Arends Psychiater, Hfd behandelbeleid Psychosencircuit & Langdurige Zorg

H. Kamphuis Psychiater

A.P.N. Hospers Psychiater

J. Kappert Somatisch Arts GGZ

A.W. BuremaGrafische vormgeving

Wim.van.Oven@ggzdrenthe.nl