BT

A

2.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Hipolipemiantes

en prevención

cardiovascular

BTA 2.0 2015; (3)

BT

A

2.0

Justificación:• Cambios en las recomendaciones sobre tratamiento

hipolipemiante en nuevas guías de prevención

cardiovascular.

• Consumo creciente de hipolipemiantes,

mayoritariamente estatinas.

Objetivos:• Analizar comparativamente las recomendaciones de

tratamiento hipolipemiante en las guías de prevención

cardiovascular.

• Definir pacientes susceptibles de tratamiento

hipolipemiante y objetivos terapéuticos.

• Papel del tratamiento hipolipemiante en prevención

primaria y secundaria: selección y dosificación de estatinas.

BT

A

2.0

Enfermedad cardiovascular (CV)• Elevada morbimortalidad a nivel mundial

• Europa: ↓ mortalidad, ↑ morbilidad

• Muertes por causa vascular (año 2008):

Andalucía 35% España 32%

Factores de riesgo CV

Modificables No modificables

. Tabaquismo

. Inactividad física / vida sedentaria

. Dieta inadecuada

. Sobrepeso / obesidad (perímetro cintura,

índice de masa corporal)

. Hipertensión arterial

. Diabetes

. Dislipemias (hiperlipidemia)

. Factores socioeconómicos (poder

adquisitivo, educación, situación laboral)

. Factores psicosociales (estrés, depresión,

ansiedad)

. Edad cronológica y biológica

(debilidad, fragilidad, endeblez)

. Antecedentes familiares / hiperlipidemia

familiar

. Raza o etnia (origen surasiático)

. Enfermedad renal crónica

. Enfermedades inflamatorias autoinmunes

(artritis reumatoide, artritis psoriática,

lupus eritematoso sistémico, vasculitis)

BT

A

2.0

Hiperlipidemia

• Uno de los principales factores de riesgo CV modificables.

• Impacto sobre mortalidad CV: menor en países del sur de Europa que en los del norte y en EE.UU.

• Menor riesgo CV que sobrepeso y tabaquismo en España.

BT

A

2.0

Nuevas guías de prevención CV

American

College of

Cardiology /

American Heart

Association

(ACC/AHA). 2014

National

Institute for

Health and

Care

Excellence

(NICE). 2014

Joint

British

Societies

(JBS). 2014

Cambian recomendaciones tratamiento hipolipemiante

Cálculo

riesgo CV

Objetivos

terapéuticos

Pacientes

susceptibles

Servicio

Vasco

de Salud

(SVS).

(*)

(*) Pendiente de publicación. Disponible en forma resumida

Department of

Veterans

Affairs /

Department of

Defense

(VA/DoD). 2014

BT

A

2.0

Consumo de hipolipemiantes• Consumo en Andalucía: ↑ 12,9% entre 2000 y 2014

• Estatinas: 85,5% del total en 2014

Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, octubre 2015

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2010 2011 2012 2013 2014

Estatinas Otros

BT

A

2.0

Cálculo del riesgo CV (I)• Herramienta fundamental en prevención CV para:

- identificar pacientes asintomáticos susceptibles de tratamiento.

- determinar intensidad del tratamiento

- evaluar y modificar intervenciones terapéuticas.

• Se recomienda para prevención primaria en pacientes asintomáticos

- varones >40 años y mujeres >50 años (o postmenopáusicas),

- con ≥1 factores de riesgo CV, y/o antecedentes familiares.

• No se considera necesario

- para prevención primaria en situaciones de riesgo CV alto-muy alto.

- para prevención secundaria.

• Modelos disponibles

- En nuestro medio: SCORE (recomendado en Andalucía) y REGICOR.

- Otros (ACC/AHA, NICE, JBS):

↓umbral de riesgo para tratamiento

↑ población susceptible

↑ efectos adversos

BT

A

2.0

Cálculo del riesgo CV (II)

SCORE (b)

(Systemic Coronary Risk Evaluation)

REGICOR

(Registre Gironí del Cor)

Edad población 40-65 años 35-74 años

Metodología

Ecuación basada en estudio de

cohortes (población europea).

Calibrada en nuestro medio.

Calibración de ecuación basada en

estudio de cohortes (Framingham).

Validada en nuestro medio.

Tipo de medida Mortalidad Morbimortalidad

Eventos

considerados

Muerte en pacientes con enfermedad

coronaria o cerebrovascular, arteriopatía

periférica, insuficiencia cardíaca, entre

otras

Infarto de miocardio (mortal, no

mortal, silente), angina (c)

Factores de

riesgo valorados

Edad, sexo, presión arterial,

colesterol (total y HDL), tabaquismo

Edad, sexo, presión arterial,

colesterol (total y HDL), tabaquismo,

diabetes

Niveles de riesgo

(en 10 años)

Bajo (<1%),

Moderado (1%-5%),

Alto (5%-10%),

Muy alto (≥10%)

Bajo (<5%),

Moderado (5%-9,9%),

Alto (10%-14,9%),

Muy alto (15%)

(a) Ambos calculan la probabilidad (%) de presentar un episodio CV en un período de 10 años

(b) Tablas diferentes para países del norte y del sur de Europa. Recomendado en Andalucía

(c) Las últimas versiones de las tablas Framingham incluyen también el riesgo de ictus.

Principales diferencias entre los modelos SCORE y REGICOR (a)

BT

A

2.0

Cálculo del riesgo CV (III)P

resió

nart

erial

sis

tólic

aMUJERES

No fumadoras Fumadoras

4 5 6 6 7

3 3 4 4 6

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

3 3 3 4 4

2 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

180

160

140

120

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 0 1 1

3 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

5 5 6 7 8

3 4 4 5 5

2 2 3 3 4

1 2 2 3 3

180

160

140

120

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

180

160

140

120180

160

140

120180

160

140

120

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Edad

65

60

55

50

40

No fumadores Fumadores

VARONES

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

2 2 3 3 4

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

3 4 4 5 6

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

8 9 10 12 14

9 6 7 8 10

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

10 11 13 15 18

7 8 9 11 13

5 5 6 7 9

3 4 4 5 6

15 17 20 23 26

10 12 14 16 19

7 8 9 11 13

5 5 8 8 9

6 7 8 10 12

4 5 8 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300mg/dl

Riesgo a los 10 años de ECV mortal

en población de bajo riesgo

cardiovascular

Colesterol (mmol)

> 15%

10-14%

5-9%

3-4%

2%

1%

<1%

Puntuación SCORE

Tabla SCORE de riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo

BT

A

2.0

Modificación del estilo de vida

MODIFICACIÓN DEL

ESTILO DE VIDA

Fundamental en prevención CV 1ª y 2ª

Con o sin tratamiento farmacológico

Abandono

del

tabaquismo

Actividad física

moderada

Mantener una

dieta

equilibrada

BT

A

2.0

Tratamiento hipolipemiante

• No se recomiendan niveles específicos de colesterolcomo objetivo terapéutico en prevención primaria ni secundaria (ACC/AHA, NICE y SVS).

• El tratamiento hipolipemiante se recomienda en el marco del abordaje integral de los factores de riesgo CV:

– Hipercolesterolemia aislada: no se recomienda excepto si CT>320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl.

– Hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV: decidir en función del riesgo CV estimado (SCORE).

• Iniciar y mantener siempre la modificación del estilo de vida.

BT

A

2.0

Algoritmo de tratamiento hipolipemiante

en prevención CVNOSI Enfermedad CV establecida o antecedentes

PREVENCIÓN

SECUNDARIA

(Todos los pacientes

independientemente

niveles plasmáticos de

colesterol)

PREVENCIÓN

PRIMARIA

(≥ 1 factor de riesgo

CV con o sin

hipercolesterolemia)

Estatinas intensidad moderada

(simvastatina 20-40 mg) (*)

SCA: Estatinas intensidad alta

(atorvastatina 80 mg) (*)

Estatinas intensidad baja-

moderada

(simvastatina 10-20-40 mg) (*)

SI

Cuantificar

riesgo CV

(SCORE)

SCORE ≥ 5%

SCORE ≈ 5%

Valorar factores no

incluídos en cálculo

del riesgo CV (#) y

preferencias del

paciente (juicio clínico)

SCORE < 5%

No tratamiento

hipolipemiante

NO

MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA

Seguimiento (P. primaria y secundaria). Revisión 2-6 meses y después cada 1-2 años

. Comprobar eficacia, tolerabilidad, cumplimieto

. Vigilancia clínica rutinaria

. Mantener y reforzar intervenciones educativas

Situación clínica de riesgo

CV alto-muy alto

. Hipercolesterolemia familiar

aterogénica

. DM de larga evolución

. Hipertrigliceridemia aislada

o con riesgo de pancreatitis

aguda y/o antecedentes

CV: cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo; DM: diabetes mellitus; SCORE: Systemic Coronary Risk Evaluation (Recomendado en

Andalucía). (*) Estatinas con relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio. Simvastatina: dosis en función de riesgo CV, edad,

tolerabilidad, preferencias del paciente y/o tratamientos concomitantes. SCA: si no se tolera atorvastatina 80 mg/d ↓ dosis a 40 mg/d.

(#) Antecedentes enfermedad CV, obesidad, sedentarismo.

P. Primaria

Recalcular

riesgo CV

(cada 1-2 años)

Situación

clínica

controlada y

estable

Ineficacia /

intolerancia Cambio

Considerar ajuste dosis / cambio o

suspensión tratamiento

SI

NO

BT

A

2.0

Estatinas

• Hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria

• Evidencias de su eficacia para ↓ morbimortalidad CV

• Perfil de seguridad todavía incierto

- Magnitud efectos adversos dosis-dependiente

- Principales efectos adversos

. Problemas musculares: dolor, miopatía, rabdomiolisis

. Otros: diabetes, ↑ niveles plasmáticos glucosa

. Menos frecuentes: cataratas, insuficiencia renal aguda, toxicidad

hepática, pérdida de memoria, confusión, problemas

gastrointestinales, neuropatía periférica, insomnio, deterioro cognitivo

- No se recomienda tratamiento complementario con Coenzima-Q10

o vitamina D en caso de mialgia por falta de evidencias de eficacia

- ↑ efectos adversos musculares por interacción: gemfibrozilo,

antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos,

antifúngicos azoles, inhibidores de la proteasa

BT

A

2.0

Estatinas disponibles en España

Intensidad baja

(↓ c-LDL <30%)

Intensidad moderada

(↓ c-LDL 30-50%)

Intensidad alta

(↓ c-LDL ≥50%)

Atorvastatina10 mg

60,09 €

20 mg

120,05 €

40 mg

240,12 €

60 mg

360,18 €

80 mg (b)

480,24 €

Fluvastatina20 mg

65,18 €

40 mg

130,23 €

80 mg

260,45€

Lovastatina20 mg

32,59 €

40 mg

51,10 €

Pitavastatina1 mg

271,01 €

2 mg

372,04 €

4 mg

557,93 €

Pravastatina10 mg

53,06 €

20 mg

106,24 €

40 mg

212,48 €

Rosuvastatina5 mg

246,38 €

10 mg

338,28 €

20 mg

507,35 €

40 mg (c)

1.014,70 €

Simvastatina10 mg (b)

12,38 €

20 mg (b)

20,60 €

40 mg (b)

28,29 €

c-LDL: colesterol LDL

(a) Fuente: Servicio de Prestaciones Farmáceuticas. Servicio Andaluz de Salud. Octubre, 2015.

(b) Relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio

(c) Presentación autorizada pero no comercializada (AEMPS).

Dosis equivalentes y coste-tratamiento-año (a)

BT

A

2.0

Estatinas: selección

• No hay estudios comparativos con variables de

morbimortalidad CV ni de seguridad

• No hay un criterio unificado en la bibliografía

• Mejores resultados eficacia/seguridad en estudios

clínicos: simvastatina y atorvastatina

• Otros criterios a considerar: riesgo individual de

efectos adversos, preferencias del paciente y coste

BT

A

2.0

Estatinas: dosificación

Intensidad alta

. ↓ c-LDL ≥50%

. Evidencias ↓ eventos CV

. No evidencias eficacia

morbimortalidad CV (salvo SCA)

. > tasa abandonos por efectos

adversos

Intensidad moderada

. ↓ c-LDL ≥30%

. Mejor perfil seguridad

. Resultados positivos

clínicamente relevantes

(incluída mortalidad total)

No se justifica uso

generalizado (salvo en SCA)

Se recomiendan en la

mayoría de los casos (p.

primaria y secundaria)

vs

• Se recomiendan dosis fijas en prevención primaria y secundaria

(ACC/AHA, NICE, JBS, VA/DoD y SVS)

• Relación coste-efectiva más favorable (en nuestro medio):

- simvastatina intensidad baja-moderada: 10-20-40 mg/d

- atorvastatina intensidad alta (SCA): 80 mg/d (40 mg/d si intolerancia)

BT

A

2.0

Estatinas: intolerancia

IntoleranciaPrincipalmente por efectos

adversos musculares

P. primaria y riesgo

CV bajo-moderado

- Suspender temporalmente estatina

- Mantener medidas no

farmacológicas

- Volver a administrar estatina si

remiten los síntomas

P. primaria y riesgo CV alto o

P. secundaria

- ↓ dosis o régimen alternante (2-3 dosis/semana)

- Mantener dosis máxima tolerada

- Otra estatina = intensidad < dosis o

- Otra estatina < intensidad

Persiste intolerancia

Considerar otros hipolipemiantes

Persiste intolerancia

(al menos con 3 estatinas)

BT

A

2.0

Otros hipolipemiantes• Evidencias escasas frente a estatinas. No hay evidencias con

variables de morbimortalidad CV.

• No recomendados (monoterapia o asociación):

- p. primaria, pacientes con riesgo CV bajo-moderado

- pacientes que toleran las estatinas

- asociados a estatinas en caso de ineficacia

• Considerar en p. secundaria y/o riesgo CV alto, si intolerancia

a estatinas (*):- Fibratos, resinas intercambio iónico: recomendaciones variables

- Ezetimiba:

- intolerancia a estatinas (monoterapia o asociada a resinas de

intercambio iónico o a fibratos) (EAS)

- hipercolesterolemia familiar, en intolerancia, contraindicación o

ineficacia estatinas (monoterapia o asociada a estatinas a dosis

bajas) (NICE)

- A. nicotínico y omega-3: no recomendados

(*) Tras adoptar las medidas recomendadas al menos con 3 estatinas diferentes

BT

A

2.0

Hipolipemiantes en >75 años

Prevención secundaria• Evidencias de la eficacia de

estatinas

• Se recomiendan estatinas

(intensidad moderada) en todos

los pacientes

Prevención primaria• Escasas evidencias de eficacia estatinas, no estudios

morbimortalidad CV.

• ↑ Edad →↓ importancia hipercolesterolemia como f. riesgo CV

• Considerar estatinas en pacientes con riesgo CV: valorar

beneficio-riesgo individualizadamente

• Antes de iniciar estatinas tener en cuenta: prioridades de cuidados, expectativa y

pronóstico de vida y opinión del paciente

• Valorar periódicamente posibilidad de suspender el tratamiento si la relación

beneficio-riesgo se hace incierta o negativa: ↓ pronóstico de vida, ↑ discapacidad física

o cognitiva, fase terminal, cuidados paliativos, intolerancia, ↑ riesgo de interacciones

• ↑ edad → comorbilidad, pérdida de masa musculoesquelética, polimedicación →

↑ riesgo efectos adversos (musculares) e interacciones con estatinas

BT

A

2.0

Hipolipemiantes en mujeres

• Riesgo CV más tardío pero similar a los hombres

• Mortalidad CV > en mujeres que en hombres

• Controversia sobre impacto de hipercolesterolemia en riesgo CV

• Tratamiento hipolipemiante: recomendaciones no difieren entre

hombres y mujeres en prevención secundaria y primaria

- Estatinas:

. eficacia comparable en hombres y mujeres

. contraindicadas en embarazo

. > riesgo de miopatía en mujeres.

- Otros hipolipemiantes: no evidencias de su eficacia

BT

A

2.0

Comunicación con el paciente

Todas las decisiones clínicas sobre el tratamiento hipolipemiante

deben ser compartidas y consensuadas con el paciente

• Información clara y comprensible (paciente, cuidadores y/o familiares): situación

clínica, tratamiento, importancia del cumplimiento, identificación posibles efectos

adversos→comprobar que ha sido comprendida y asumida (paciente colaborador)

• Consultar antecedentes tratamiento hipolipemiante y tolerabilidad

• Consensuar pauta de tratamiento y seguimiento

• Asegurar continuidad asistencial

• Anamnesis y exploración: hábitos de vida, IMC/obesidad, presión sanguínea,

analítica, etc

Antes de iniciar tratamiento

BT

A

2.0

Puntos clave• Modificar estilo de vida en p. primaria y secundaria en todos los pacientes,

con o sin tratamiento hipolipemiante.

• Estatinas: hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria.

• P. secundaria: estatinas de intensidad moderada en todos los pacientes y de

intensidad alta en SCA (salvo >75 años).

• P. primaria: estatinas de intensidad baja-moderada en pacientes con

SCORE≥5% y en situaciones clínicas de riesgo CV alto-muy alto.

• Relación coste-efecta más favorable: simvastatina dosis bajas-moderadas

(10-20-40 mg/d); atorvastatina dosis altas (80 mg/d; o 40 mg/d si intolerancia).

• Intolerancia estatinas: mantener medidas no farmacológicas, suspender

temporalmente estatinas, ↓ dosis, régimen alternante o cambiar a otra estatina

(según riesgo CV).

• Consensuar decisiones sobre tratamiento hipolipemiante con el paciente,

familiares y/o cuidadores.

• No se recomienda tratamiento hipolipemiante en hipercolesterolemia sin otros

factores de riesgo CV (excepto si CT≥320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl).

• No considerar niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en

prevención primaria o secundaria.

• No utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas para p. primaria en

pacientes con riesgo CV bajo-moderado, en pacientes que toleran las estatinas,

ni asociados a estatinas en ineficacia.

BT

A

2.0

Bibliografía recomendada

- Riesgo Vascular. PAI. 2010.

- ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipemias. The Task Force

for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology

(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;

32(14):1769-818.

- NICE. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the

modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of

cardiovascular disease. GC181. 2014.

- 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce

atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934.

- Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico.

INFAC. 2014; 22(7): 37-43.

- Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy. European

Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment,

Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36(17):1012-22.

BT

A

2.0

Más información:

Bol Ter Andal. 2015; 30(3)

http://www.cadime.es/