HISTORIA CLINICA

OBJETIVOS:

IDENTIFICAR DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA, PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO.

MENCIONAR DIAGNOSTICO PRINCIPAL Y DIFERENCIALES DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS.

FILIACION

Nombre y apellidos : GGC Edad : 44 años Sexo : Masculino Fecha/lugar de nacimiento : 19/11/1971 Suyo - Ayabaca Domicilio : El Guineo - Suyo Estado civil : Soltero Ocupación : Agricultor Religión : Católico

FILIACION

Grado de instrucción : Primaria Raza : Mestiza Fecha de ingreso : 19/12/2015 Ingreso por servicio: : Cirugía emergencia Persona responsable : EEGP

ENFERMEDAD ACTUAL:

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, ausencia de deposiciones, masa inguinal TE: 08 días INICIO: insidioso CURSO: progresivo

Relato cronológico: Ingresa paciente varón 44 años a emergencia transferido del C.S Suyo, familiar refiere

que hace 8 días presenta constipación, distensión abdominal +/+++, disminución de apetito y malestar general, además nota masa a nivel inguino escrotal izquierdo, que aumenta de volumen con el paso de los días.

Hace 5 días refiere sentir mayor distensión abdominal y dolor abdominal difuso de intensidad 8/10, irradiado a zona inguinal por lo que se automedico con paracetamol, no refiere dosis, cediendo levemente las molestias. y agrega que no elimina flatos, no tolera vía oral, paciente presenta deterioro general y se postra en cama, hace un día familiar (hija), acude a verlo y decide llevarlo a centro de salud de su comunidad donde es transferido a este nosocomio

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: disminuido SED: aumentada DEPOSICIONES: ausencia de deposiciones

hace 8 días SUEÑO: normalORINA: 4 – 5 veces/dia, amarillo claro

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: VIVIENDA:

MATERIAL: ADOBE SERVICIOS BASICOS: LUZ(x) AGUA(x) DESAGUE (-)

VIAJES: NIEGA EJERCICIO Y DEPORTE: NIEGA ALIMENTACION:

DESAYUNO: Pan, Avena, Café, Plátano, Huevo ALMUERZO: Arroz, Papa, Carne, Pollo, Verduras CENA: Café, Arroz, Sopa, Pan

HÁBITOS TÓXICOS Alcohol: 1vez a la semana Tabaquismo: ocasional Drogas: niega Otros: niega

GINECOLOGICOS: No aplica FISIOLOGICAS:

Parto: Eutócico Desarrollo psicomotor: adecuado IR: 15 AÑOS #PAREJAS: 01.

TRAUMATISMO: accidente de trabajo año 2006, actualmente con secuela, disartria.

HOSP. PREVIA: hace 9 años TEC grave,TRANSFUSIONES: NIEGAALERGIAS: NIEGAFAMILIARES: Ninguno de importancia

EXAMEN FISICO

FUNCIONES BIOLOGICAS:PA: 110/70T°: 37°CFC: 112´FR: 25´SatO2: 98%Peso: 72 kg

APRECIACION GENERAL

Paciente de sexo masculino, quejumbroso, en decúbito dorsal preferencial, no tolera sentarse por dolor, AREG, AREH, despierto, colaborador al examen ventilando espontáneamente afebril.

EXAMEN CLINICO ESPECÍFICO

PIEL Y FANERAS: Palidez +/+++, turgencia conservada, normotérmica, signo del pliegue (-), mucosa oral secas, llenado capilar conservado (< 2 segundos).

TCSC: adecuada distribución CABEZA Y CUELLO: normocéfalo, normoforme, sin masas ni tumoraciones, cuello

centrado, cilíndrico y móvil, no adenopatías ni ingurgitación yugular. OJOS: simétricos, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas, fotoreactivas,

conjuntiva palpebral pálida +/+++. OIDOS: buena implantación de pabellón auricular, trayectoria normal. NARIZ: simétrica, permeable, no aleteo nasal, buena agudeza olfatoria. BOCA: piezas dentarias completas , mucosa oral seca.

APARATO RESPIRATORIO:Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, ni lesiones.Palpación: amplexación simétrica, expansión torácica

conservada, frémito vocal conservada Percusión: resonante.Auscultación: murmullo vesicular audible en ambos campos

pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, ni lesiones. Palpación: no tumoraciones, no choque punta. Percusión: matidez cardiaca Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicardicos.

ABDOMEN:INSPECCIÓN: simétrico, distendido, no circulación colateralAUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos ausentes.PALPACIÓN: poco depresible, tenso +/+++, dolor a la

palpación en todo el abdomen, no masasPERCUSIÓN: timpanismo, amentado en todo el abdomen

GENITOURINARIO: Se observa región inguino escrotal aumentado de tamaño aprox

15x15 cm de diámetro, coloración oscura, doloroso a la palpación

APARATO MUSCULOESQUELETICO: Miembros superiores: móviles, simétricos

SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, Glasgow 15/15, disartria, tono y fuerza muscular conservada