Financiación: Etorbizi/Bioef

Medio centenar de

participantes

Inicio: enero 2012

Fin: septiembre 2014

3 prórrogas

Primera fase: detectado

necesidades , creando recursos

y convenios (centros de día,

URSS, ….)

Segunda fase: Adecuando las

necesidades cambiantes de las

personas a los recursos. Nuevos

perfiles, transformación de

recursos.

Tercera fase: La innovación

organizativa

• La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de las personas de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que presten servicios presenciales y no presenciales

• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de agentes más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.

Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica

EAPSS

DIPUTACIÓN

MUNICIPIOS

D. DE SALUD

OSI

El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA

• CENTRO DE SALUD Y SERVICIO SOCIAL DE

BASE con Intervenciones protocolizadas y

sinérgicas que evitan duplicidades

• Evolucionando de un modelo reactivo hacia

un modelo de prevención sociosanitaria

• Con una visión integral de la persona

• Sistema de evaluación conjunto

Compartiendo responsabilidad

Buscandoeficiencias

Continuo asistencial

LENGUAJE COMÚN ENTRE

TODOS LOS AGENTES

SOCIOSANITARIOS

Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral

CONSENSUADA para la atención global de las personas en su entorno

habitual

a) ENLAZA con otros proyectos que basan parte de sus objetivos en la utilización de un instrumento consensuado de valoración integral.

CVASS 2013:Historia Sociosanitaria compartida

Plan de Salud 2013- 2020

Líneas estratégicas de Osakidetza

Desarrollo de las OSI

BizkaiaBVD, RAI, VGB

ArabaBVD

BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument

EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica

GipuzkoaEVS,BVD, RAI

Osabide global, Osanaia,Historia social….

Debe estar CONSENSUADO por las Instituciones implicadas y debe PERMITIR:

PREVENIR para potenciar la autonomía

VALORAR integralmente

a la persona

ORIENTAR hacia el

recurso más idóneo

REALIZARun plan

individualizado de cuidados

UBICAR

DISCAPACIDAD DEPENDENCIA CRONICIDAD CONVALECENCIA TERMINALIDAD

• Población potencial en riesgo sociosanitario.

• Mayores en situación de dependencia

• Con discapacidad

• Con enfermedades somáticas crónicas o invalidantes

• Con enfermedades terminales

• Convalecientes de enfermedades (alta hospitalaria sin

autonomía para el autocuidado)

MEDLINE707 artículos

EMBASE859 artículos

CINAHL202 artículos

658artículos

78artículos

18artículos

124artículos incluidos

Exclusión duplicados

792artículos

28 artículos

Exclusión lectura abstract

SISTEMA RAI WHODAS 2.0

VentajasProyección internacional

Instrumentos validados

Muy completos

Actualizados

Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación y

cribado de adultos en comunidad y en los procesos de derivaciones desde

servicios de urgencia.

HC

LTCH CA AC ID

PC

Contact Assessment (CA)

• Detección de casos de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad-Hospital-Servicios de urgencias

– Análisis de nivel de autonomía

– Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo.

– Reubicar.

• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar integrada.

• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación adecuada

• Formulario y manual

• Presencial o teléfono.

Comunidad

Hospital

Servicio de

Urgencias

Módulos

C/H SU

Objetivo Acceso y seguimiento del programa de apoyo en domicilio.

Soporte para la toma de decisiones al alta.

Valoradores Atención primaria (EAPSS).

Hospital.

Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.

Medio En persona. Teléfono. En persona.

Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.

Número de ítems 40 28

Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).

Algoritmos.

• Capacidad cognitiva.

• ABVD.

Índice de autonomía personal (IA)

0-1

• Necesidad y urgencia de un análisis más exhaustivo e intervención, bien general, bien por áreas.

Urgencia valoración (UV)

1-6

• Necesidad y urgencia de Servicios.Urgencia Servicios (US)

1-4

• Candidatos a servicios de rehabilitación/recapacitación funcional.

Rehabilitación (R)

1-5

RAI CA estratificación

1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro

contexto asistencial consideran a interRAI CA como una

herramienta útil de cribado para detectar necesidades

sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que

puedan requerir cambios en el plan de atención.

2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de

comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los

mismos.

Pilotajeencuestas

Grupos de discusióntras pilotaje

MUESTRA 2≥65 años usuarias de BETI-

ON derivadas a Consejo Sanitario por demanda

sanitaria

Obtención de la respuesta a la pregunta de si el instrumento

RAI-CA es útil en nuestro medio

AMBITO COMUNITARIO

AMBITO HOSPITALARIO

Formación acerca de la RAI-CA

1.

2.

3.

MUESTRA 1≥65 años que acuden a demanda a Servicios

Sociales de base

MUESTRA 3≥65 años señaladas como pluripatológicas y acuden

al centro de salud

MUESTRA 4≥65 años con patología

crónica en media estancia o ≥65 años que llegan a

urgencias y retorna a domicilio

Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales

Resultados

de los

profesionales

Discusión Nivel meso

Camino a seguir

Nivel macro

Capacidad de cribado

Interoperabilidad

Estratifica y jerarquiza por necesidades capacidades

Objetividad en la asignación de

servicios

FOTO global. Brevedad y sencillez

Transdisciplinariedad

Carácter preventivo

Comparabilidad con otros países

Posibilidad de aplicación telefónica Lenguaje común para los

EAPSS

Valoración común

Valoración especifica

Núcleo de la historia SS

Ambito autonómico.Plataformatelefónica.Plan de salud. Mayores de 75 años.

De base local: Organizaciones sociosanitarias:EAPSS

OSI :Organización sanitaria integrada

EL CAMINO A SEGUIR

PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Constatación de que los y las profesionales del ámbito

social y de la salud comparten la necesidad de

un lenguaje comúnIdentificación de las

oportunidades y amenazas existentes para

la implantación del instrumento en la CAPV

Verificación de la utilidad de la herramienta como instrumento común de

cribado en nuestro ámbito Adaptación del instrumento

para su aplicación en la CAPV (traducción y

desarrollo de un aplicativo informático ad hoc) y diseño

de las sesiones de formación

Consenso entre los diferentes agentes implicados para la utilización de este

instrumento

Identificación de una herramienta con los criterios

de validez necesarios para constituir el instrumento

común de valoración para los servicios sociosanitarios de

nivel básico de la CAPV