En opsøgende sundhedsindsats

for socialt udsatte

KORA

13. november 2014

Kys livet

Kvinde 47 år

August 2012 Kontaktet af gadeplans-

medarbejder – har arrangeret hovedrengøring

Kys Livet - sundhedstjek og livsstilssamtale og afklare indsatser

Inaktiv / isoleret på 1.sal

Depression og angst

Dårlig nattesøvn

Samlever Usoigneret

Overvægtig

Træt og svimmel

Gastic bypass opereret

Læge

Kontakter

Ernærings-tilstand

Dårlig tandstatus

Kvinde

Nu 48 år

Kys livet - hjemmebesøg, opfølgende samtaler, telefonkontakter og koordinering

Daglige aktiviteter og struktur i hverdagen i samarbejde med samlever

Aktivering / rehabilitering via jobcenter inkl. psykiatrisk behandling.

Isolation brudt

Sover i sin seng om natten

3–måneders kontroller hos egen læge

Følger kostplan for gastic bypass opererede

Vægttab

på 7 kg Vitamin- og jernbehandling inkl. B12 Bader selv,

badebænk

Rehabiliterende hjemmehjælp afsluttet

Tandbehandling afsluttet

Afsluttende samtale Kys Livet juli 2013

Baggrund før 2011 i Hvidovre Kommune

• Politisk bevågenhed på socialt udsatte og

ulighed i sundhed

• Registrering af 67 hjemløse - sofasurfere og med

et liv på gaden

• Sundhedsprofil med fokus på udfordringer i

livsstil – overvægt, rygning, inaktivitet – KRAM

• Et sundhedscenter med sundhedsfremmende

tilbud til alle borgere, men ikke kendt eller

opsøgt af de udsatte grupper

• En sundhedsfaglig udfordring i, at nå de udsatte

grupper med forebyggende indsatser

Formål

• At brobygge mellem socialt udsatte og

sundhedssystemet

• At sundhedscentrets tilbud udvikles, så de

omfatter socialt udsatte på gadeplan eller i

eget hjem (fremskudt sundhedscenter)

• Målrettet gennem opsøgende

sundhedsindsatser, at finde metoder til at nå

socialt udsatte

Indsatser med 2 ben

1. Fremme sundheden for socialt

udsatte

2. Skabe brobygning - tværsektorielt

og internt i kommunen

Målgruppe

• Udsatte borgere i alderen fra 18 til 65 år

• Borgere med nedsat egenomsorg og

manglende evne til selvstændigt at benytte

sig af sundhedssystemets ydelser

• Typisk er psykisk sygdom, misbrug, social

isolation, evt. hjemløshed og komorbiditet

Opsøgende sundhedscenter

Opsøgende sundhedscenter

Metoder

• Motiverende samtale

• Borgerinddragelse

• Små skridts pædagogik – sundhedspædagogisk

tilgang

• Empowerment orienteret og løsningsfokuseret

tilgang

• Begribelige, håndterbare og meningsfyldte

indsatser og skabe sammenhæng mellem

sundhed, sygdom og livsstil

• Være tovholder og koordinator

• Ønsker og forventninger

• Lytte, spejle, opsummere

• Fremtidsdrømme

• Vilkår, problemer og barrierer

• Anerkendelse

• Spotte ressourcer

Vær til stede og vær ærlig

• Motivere

• Rumme ambivalens og modstand

• Vise handlemuligheder

• Støtte i at tage valg

• Støtte i at fastholde valg

• Anerkende alle små skridt

• Kunne skifte spor

• Rumme tilbagefald

Relation og tillid

• Overblik og struktur

• Prioritering

• Sundheds-pædagogik og kreativitet

• Ramme- og målsætte

• Brug nødvendig tid

• Være sammen med

• Følge hele vejen

Nå i mål

Borger, sygeplejerske og sundhedsfremme

Borger, koordinator og brobygger

• Afklare borgerens forventninger

• Afklare indsatsen

• Indgå aftaler om fremmøde

• Minde om og støtte op

Samtale

• Støtte borgeren i at være til stede

• Efter aftale supplere med væsentlig data

• Mediere

• Efter samtalen opsummere og highligte

Bisidderrolle

• Afklare om, og hvordan borgeren vil følge det anbefalede

• Rumme ambivalens

• Sikre borgeren kender konsekvens af behandling

• Give accept, men hvis borgeren fravælger

• Holde fokus på målet

• Vejlede i behandling, evt. med konkret økonomisk støtte

• Understøtte egenomsorg

Nå i mål

Processer

Lineære - virker ikke

Cirkulære – virker

MÅL

MÅL

Faglige

udfordringer

Borgeren i centrum

Problemknuser og kaospilot

Fleksibel tålmodig kreativ proaktiv

vedholdende

Ting ta´r tid

Kunne parkere fagligt

velbegrundede indsatser

I akutte tilfælde udvis autoritet og få

”tilgivelse”

Sikre at borgeren kender

konsekvensen af til- og fravalg

Hold metaperspektiv -

arbejd i det konkrete plan

Hvor ser borgeren selv sine største

sundhedsmæssige problemer??

Projektets indhold -intern evaluering

af 120 borgere (jan.2011til juni 2014 )

• 86 % af borgerne kendte ikke SundhedsCentret

på forhånd

• 77 % er vejledt i livsstil via samtaler

kombineret med individuelle sundhedstjek

• 53 % har med succes indfriet personlige

sundhedsfremmende mål

Projektets indhold -intern evaluering

af 120 borgere (jan.2011til juni 2014 )

• 77 % har opnået brobygning til sundhedsvæsnet

og det sociale system

• 13 % med akut behandlingskrævende tilstande

har fået behandling på psykiatrisk/ somatisk

skadestue eller er blevet akut indlagt

• 20% har fået hjælp til at gennemføre

tandbehandling

Anbefalinger til kommuner om arbejdet med udsatte

Om indsatsen

1. Skab et målrettet sundhedsfagligt tilbud

2. Inddragelse og tillid i relationen er afgørende

3. Skab større institutionel tryghed

4. Afsæt disponible midler til eks. mad, medicin,

transport, fodterapeut og tandlæge

5. Hold et rehabiliterende fokus

Anbefalinger til kommuner om arbejdet med udsatte

I organisationen

1. Tag udgangspunkt i den eksisterende

organisation

2. Brug ressourcer på sundhedsfaglig

forløbskoordination

3. Arbejd væk fra silotænkning

4. Skab tværfaglig synergi og vidensdeling mellem

forskellige kommunale indsatser

5. Opnå sundhedseffekt ved rehabilitering og

sundhedsfagligt velbegrundede indsatser

Nå ja….. der var en gang

At man, naar det i Sandhed skal

lykkes En at føre et Menneske hen

til et bestemt Sted, først og

fremmest maa passe paa at finde

ham der, hvor han er, og begynde

der.

Søren Kierkegaard

Tak fordi

I lyttede

Mette Gølnitz, sygeplejerske i Kys livet,

SundhedsCentret, Hvidovre Kommune

Supplerende information

Projektets indhold – intern evaluering

0 1 2 3 4 5 6

beboerrådgiver

bostøttemedarbejder

gadeplansmedarbejder

konsultations sygeplejerske

læge

misbrugskonsulent

overlæge

psykiatrikoordinator

sagsbehandler

speciallæge

Samarbejdspartnere

Projektets indhold - evaluering

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

helt enig

overvejende enig

helt enig

overvejende enig

helt enig

overvejende enig

Eft

erl

ever

pla

ner

Bedre

kom

munik

ati

on

Øget

frem

møde

Kys livet har medvirket til…

Projektets indhold – intern evaluering

0

2

4

6

8

10

12

14

16

i høj grad i nogen grad

Har samarbejdspartneren profiteret af Kys livet i deres arbejde?

Projektets indhold - intern evaluering

0

2

4

6

8

10

12

14

borger forbedretegenomsorg

borger forbedretsundhedstilstand

borger forbedretlivskvalitet

borger forbedretandet

borger ingenforbedringer

Samarbejdspartnerens vurdering af om borgerne gjort fremskridt?

Kommentarer fra samarbejdspartnere

”Projektet har som jeg ser det været i stand til at

give de udsatte et sundhedsfagligt tilbud, som er

særligt tilrettelagt ift. deres ofte begrænsede

ressourcer.

Projektet har dermed kunne bidrage til at skabe

større lighed i sundhed og med deres stærke

sundhedsfaglige profil kunne støtte borgeren i at få

adgang til sundhedsvæsenet og behandling som de

har ret til at få.” (psykiatrikoordinator).

Kommentarer fra samarbejdspartnere

”Det er det bedste der er sket i Hvidovre Kommune i de

6 år jeg har været ansat. Jeg er meget glad for vores

samarbejde, håber projektet vil blive en fast del af

Hvidovre Kommunes tilbud til social udsatte.”

(gadeplansmedarbejder)

”Borgere er blevet mere fokuseret på sit eget ansvar.

Super godt projekt vi har brug for det!” (sagsbehandler)

”Uundværligt” (sagsbehandler)

Kommentarer fra samarbejdspartnere

”Stor hjælp at nogen praktisk kan hjælpe

udsatte borgere. Jeg håber meget at

projektet bliver permanent.” (læge)

”Borgere oplever kontinuitet og bedre

behandling.” (konsultationssygeplejerske)

Citater fra borgere

”Jeg er så glad for projektet, alle kommuner skulle

have sådan et.” (mand 41 år)

”Hvis det ikke var for Jer ved jeg ikke, hvordan det

var gået.” (mand 41 år)

”Jeg er sikker på, du kommer i Himlen. Det gør jeg

nok ikke…” (kvinde 47 år)

Citater fra borgere

”Jeg har set på dig, at man kan gøre noget.

Så jeg har lært at tro på, at jeg også selv kan gøre

noget.” (kvinde 46 år)

” Det har kørt i ring med hospitalet i 7 år, men siden

jeg fik Joan, har jeg fået mod til at sige fra, når

jeg ikke synes noget føles behageligt eller ikke er

sikker på deres metoder.” (mand 26 år)