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Agosto 2014
OCLUSION DE VENA CENTRAL DE LA RETINA
Dr. José Roberto Brito Navarro
Generalidades
❖ Morbilidad ocular significativa.
❖ generalmente a personas mayores de 65 años.
❖ jóvenes reto diagnóstico
❖ afecta calidad de vida
❖ generalmente unilateral.
Características clínicas
❖ Generalmente: pérdida súbita indolora de la visión.
Cuadro clínico
❖ Característico:
❖ Hemorragias retinianas.
❖ superficiales: en forma de
llama
❖ profundas: en forma de
mancha
❖ en 4 cuadrantes.
❖ sistema venosa dilatado y
tortuoso.
cuadro clínico.
❖ Irradian de la
cabeza de nervio
óptico, cantidad
variable y aspecto
Otros hallazgos
VASOS COLATERALES
Neovascularización
Central Vein Occlusion Study (CVOS)
Estado de Perfusión
PERFUNDIDA NO PERFUNDIDA INDETERMINADA
NO ISQUEMICA
INCOMPLETA
PARCIAL
ISQUEMICA
HEMORRAGICA
COMPLETA
HEMORRAGIAS
IMPIDEN
DETERMINAR
Agudeza Visual
❖ Variable.
❖ buena mejor de 20/40: mantiene
❖ intermedia entre 20/50 y 20/200
❖ mala peor de 20/200: pocos (20%) mejoran
Hallazgos en segmento anterior
❖ NVI/NVA
❖ NVI: borde pupilar.
❖ NVA: gonioscopía sin
dilatación.
❖ Peor agudeza visual
inicial se relacionó
con aparición de
NVI/NVA
Auxiliares para determinar el estado de perfusión.
❖ Agudeza visual
❖ Presencia de un defecto pupilar aferente.
❖ Electrorretinografía.
❖ Perimetría.
Patogenia
❖ Oclusión del tronco
principal de la vena
central de la retina.
❖ fisiopatología no del todo
conocida.
❖ Estudios
❖ trombo ocluye la luz en
la vena en la lámina
cribosa o proximal a
ella.
Patogenia
Factores de Riesgo y Asociaciones
❖ Glaucoma de ángulo abierto (40%)
❖ HTA + importante (64%) mayores de 60 años
❖ diabetes mellitus
❖ Hiperviscosidad sanguínea
❖ Hiperlipidemia menores de 50 años
❖ Trombofilia.
Enfermedades Vasculares sistémicas
❖ Hipertensión Arterial
❖ Insuficiencia Carotídea
❖ Diabetes Mellitus.
Enfermedades Oculares
❖ Glaucoma de ángulo abierto
❖ Neuropatía óptica isquémica
❖ Pseudotumor cerebri
❖ inclinación de las cabezas del nervio óptico
❖ drusas en las cabezas del nervio óptico.
Alteraciones Hematológicas
❖ Síndrome de Hiperviscosidad: disproteinemias (mieloma múltiple).
❖ Discrasias sanguíneas (policitemia vera, linfoma, leucemia, enfermedad o rasgo
falciforme).
❖ Anemia,
❖ Elevaciónde homocisteína plasmática
❖ Déficit del factor XII
❖ Síndrome de anticuerpo antifosfolípidos
❖ Resistencia a la Proteína C activada
❖ Déficit de proteína C
❖ Déficit de proteína S
Vasculitis inflamatoria/autoinmunitaria
❖ Lupus eritematoso sistémico.
Medicamentos
❖ Anticonceptivos orales,
❖ diuréticos
❖ vacuna contra la hepatitis B
Vasculitis infecciosas
❖ VIH
❖ Sífilis
❖ herpes zóster
❖ sarcoidosis
Otras causas
❖ Después de bloqueo retrobulbar
❖ deshidratación
❖ embarazo.
Evaluación Clínica
❖ Historia. Inicio.
❖ Antecedentes.
❖ Exploración ocular: ambos ojos, AV, reacción pupilar,
PIO.
❖ exploración sin dilatación en lámpara de hendidura para
detectar NVI o NVA.
❖ investigación con exámenes de laboratorio en pacientes
jóvenes sin factores de riesgo.
Seguimiento
❖ agudeza visual ayuda a guiar el seguimiento.
❖ AV 20/40 o mejor, control cada 1 o 2 meses durante 6
meses y luego anualmente si es estable.
❖ AV 20/50 o peor, mensualmente durante 6 meses,
mayor riesgo de NVI/NVA.
EXAMENES DE LABORATORIO
❖ TODOS LOS PACIENTES.
❖ Hemograma completo
❖ Velocidad de Eritrosedimentación
❖ Tiempo de protrombina
❖ TTPA
❖ Fibrinógeno
❖ Perfil lipídico (colesterol, VDL, HDL, triglicéridos).
❖ Proteinograma
❖ Glicemia
❖ Proteína C reactiva
❖ Urea, electrolitos, creatinina.
En ausencia de los factores de riesgo, en pacientes de menos de 50 años o en casos bilaterales.
❖ Homocisteina en plasma.
❖ Perfil antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina,
anti-B2 glicoproteína).
❖ Antitrombina III
❖ Proteína C funcional
❖ Proteína S funcional
❖ Resistencia proteína C activada
❖ Factor V de Leiden
❖ Mutación de Protrombina.
Opciones de Tratamiento
❖ Tratamiento médico: enfocado a identificar y tratar los
factores de riesgo vasculares sistémicos en
coordinación con internista.
❖ anticoagulación sistémica —> papel no claro.
❖ Pentoxifilina
❖ Esteroides sistémicos —> pacientes con características
inflamatorias.
Fotocoagulación con láser
❖ Neovascularización Ocular
❖ no profilácticamente en ojos con OVC isquémica.
❖ PFC rápidamente después del desarrollo de NVI/NVA
❖ regresión de neovasos es 1 o 2 meses.
❖ PFC profilácticamente puede valorarse en paciente con
OVC isquemica y factores de riesgo. (imposibilidad de
seguimiento frecuente).
❖ Edema macular
❖ CVOS no recomendó láser en rejilla para EM.
❖ Anastomosis venosa coriorretiniana
❖ no se recomienda por complicaciones. (hemorragias)
(fibrovasculares).
Tratamientos Quirúrgicos
❖ Vitrectomía pars plana.
❖ casos de hemorragia vitrea.
❖ Neurotomía Óptica Radial
❖ poco favorable, no
concluyente.
❖ complicaciones potenciales.
Activador tisular del plasminógeno
❖ fibrinolítico. desestabiliza los trombos
❖ administrado
❖ sistémico.
❖ intravitreo.
❖ canulación endovascular de los vasos retinianos.
Edema Macular
❖ Observación fue el
estándar de
tratamiento durante
muchos años.
Tratamiento con corticoesteroides
❖ Acetónido de Triamcinolona.
❖ Ozurdex. 2009
❖ Ranibizumab (Lucentis) 2010
❖ Aflibercept (Eylia) 2012
Tratamiento con anti-VEGF
❖ Bevacizumab (Avastin)
Algoritmo de manejo de OVCR
Algoritmo del manejo del edema macular asociado a una Oclusión Venosa Retiniana.