4/25/16    

1  

•  ½ of incurable lung cancer •  COPD 90-95% •  Heart disease 60-90% •  AIDS and renal disease 10-60% •  Last few weeks of life 70%

**อาการหอบเหนอยหายใจไมอมเปนตวทำนายsurvival ทสำคญรองมาจาก performance status**

Twycross, Symptom Management in Advance Cancer

•  หอบและไอแหงๆ มา 2 เดอน

•  ไขตำๆ ออนลา เบออาหารนำหนกลด 4-kg

•  Dx: Squamous cell CA lung with liver mets

•  ม Lt pleural effusion

Physical exam: •  Moderately dyspnea,

not distressed, not pale •  Mild retraction of

subcostals, decreased BS Lt.

•  Liver 3 cm below RCM, firm

•  อาการหายใจลำบากเปนขณะมกจกรรม/นงพก? •  ทาใดเปนทาทสบายทสด? •  อะไรทำใหดขน/เลวลง? •  การดำเนนโรคของอาการหายใจลำบาก เรว/ชา

เพยงใด? การเปลยนแปลงเรวมกมสาเหตทแกไขได ตย. effusion, pneumonia

•  รบกวนการดำรงคชวต/การนอนหรอไม อยางไร? •  ความหมาย ความเขาใจ ความเชอเกยวกบอาการ

ความกลว: ใกลเสยชวต สำลกอากาศตาย •  SaO2 มกไมสมพนธกบอาการหายใจไมอม

Infection Antibiotics, PT COPD/asthma Bronchodilators, steroids, PT Obstruction of trachea/bronchus/SVT

Steroids, radiotherapy, laser therapy, stenting, chemotherapy

Lymphangitis carcinomatosis

Steroids, diuretics, bronchodilators

Pleural effusion Drainage+/- Pleurodesis Pericardial effusion Paracentesis, steroids Ascites Diuretics, paracentesis Anemia Blood transfusion Pulmonary embolism Anticoagulation Heart failure Diuretics, ACE inhibitors, opioids

4/25/16    

2  

•  การจดทา นงโนมตวไปขางหนา ทาวแขนคลอมโตะขางเตยง นอนยกหวสง

•  อยในทอากาศถายเท เปดพดลม •  สอนการหายใจแบบ purse lip, gentle PT •  Relaxation techniques •  สอนการจดการอาการเวลาม dyspnic/panic

attack •  สอนการสงวนพลงงานในการทำกจกรรม •  การพดคยใหขอมล ใหความมนใจ

•  Bronchodilators for bronchospasm (COPD, asthma)

•  Mucolytics or NSS nebulizer if tenacious sputum is contributing to breathlessness

•  Opioids for symptom management •  Benzodiazepines •  Corticosteroids for lymphangitis

carcinomatosis or lung mets

•  Several RCTs supported use of opioids in cancer patients (Ann Intern Med 1993, J Pain Sympt Manag 1990, South Med J 1991, Ann Oncol 1999)

•  One systematic reviews (18 RCTs) showed opioids reduced dyspnea symptom in cancer patients (Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3)

•  Current evidence does not support nebulized opioids for dyspnea management (Annals of Pharmacotherapy 2005)

•  Opioids ชวยลด ventilatory response ตอ hypercapnia, hypoxia, และ exercise à ลด respiratory effort และอาการหายใจลำบาก

•  Opioids ไดผลดในผปวยทมอาการหายใจลำบากในขณะไมมกจกรรม

•  ในผปวยทมอาการหายใจลำบากเวลาทำกจกรรม ใหใช non-pharmacological management

•  ใช opioids ขนาดนอย ไมมผลกดการหายใจ

•  ผปวยทไมเคยใช MO มากอน: - เรมดวย 2.5-5 mg q4-6h PO PRN ปรบยาตามการตอบสนองของผปวย - ถาใช > 2 ครง/วน à regular long-acting MO

•  ผปวยทใช MO จดการความปวดอยแลว: - เพม MO ทใชอยขนอก 30%

•  การ titrate และให prn เหมอนการจดการความปวด Note: ใชอยางระมดระวงใน type 2 respiratory failure

Actions: perception of dyspnea, anxiety & pain Actions: Decrease anxiety, act as muscle relaxants, reduce anxiety and panic attacks

Drug Dose Comments Diazepam 2 -5mg PO

up to TDS Long acting (T2 = 20-100h)

Lorazepam

0.5 - 1mg SL/PO q 8h PRN

Shorter acting (T2= 12–15h) Fast onset of action

Midazolam 2.5 - 5 mg SC q 4h

Short acting (T2= 2-5h) For intractable breathlessness

4/25/16    

3  

•  ควรให oxygen ในผปวยทม hypoxemia (Sa02 < 90%) ในขณะพกหรอในขณะออกกำลง

•  การให oxygen จะทำใหจำกดการเคลอนไหว และตองเสยคาใชจายสง ดงนนกอนใหผปวยใช oxygen ควรตองดวาผป.มความจำเปนตองใชหรอไม

•  ผปวย COPD ไมควรใชความเขมขน > 28%

•  ควบคมอารมณ ไมตกใจ •  นงพก เอาขอศอกสองขาง

วางบนหนาขา หยอนไหล •  ทำ “Purse lip breathing” •  ถาไมดขนใหรบประทาน

morphine syrup 2 cc.ใชเวลา 20-30 จงจะดขน

•  ถายงไมดขนให lorazepam tablet 0.5 mg SL ออกฤทธภายในไมกนาท

•  หายใจลำบากแมในขณะนงพก และหอบเหนอยมากขนถาทำกจกรรม

•  นอนราบไมได ตองหนนหมอนหลายใบ ทำกจกรรมทกอยางบนเตยง

•  นอนไมหลบ กลวขาดใจตายระหวางนอนหลบ กระวนกระวายจากหอบมากขนเวลาไอ

•  อาการหอบดขนหลงได oxygen, Sa02 < 90% in room air

4/25/16    

4  

•  จดการอาการหอบ:- MO-IR 5 mg.prn à MST 10 mg bd à MST 10 mg 2 tab bd- Lorazepam 1 mg prn.- Oxygen therapy- Non-pharmacological Rx

•  การใหขอมล การวางแผนลวงหนา ระยะสดทายไมตองการการพยงชพ

•  สงตอเครอขาย ใหลงเยยมบาน

Symptom control for dyspnea: •  MST tab 10mg x 2 bid •  Titrate by 30% increment if symptom not controlled •  Benzodiazepine (Lorazepam 1-2mg, or DZP 5-10

mg. if agitated.

•  ไดมโอกาสใชเวลาทบาน 4 สปดาห •  ทมการณรกษตดตามทางโทรศพท •  รพช.ลงเยยมบาน •  มการปรบยา MST เพมขนเพอคมอาการหอบ

เหนอย •  เสยชวตอยางสงบท รพช.โดยปราศจากการพยง

ชพ •  ไดรบ morphine infusion รวมกบ sedation

เพอควบคม terminal dyspnea

•  Reduce suffering •  Maximize comfort •  Preserve function •  Prevent complications •  Prolong survival