Promuovere e sostenere il cambiamento in Sanità - un caso applicativo

Maggio 2016

Promuovere e sostenere il cambiamento in sanità

Il caso di APSS

Maggio 2016 — Pag. 1

AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI

AREA SISTEMI DI GESTIONE

INDICE

Introduzione .......................................................................................................................... 2 1. Il contesto di riferimento, aziendale e di settore. .............................................................. 2 2. Le determinanti del cambiamento, a livello di settore e di azienda. ................................. 6 3. La prima fase, del Project Management e del PMO in APSS (2004 – 2010) .................. 7 4. La seconda fase, del Change e Project Management (2011 – oggi) ............................. 12 5. Prossimi passi ................................................................................................................ 16 6. Conclusioni ..................................................................................................................... 17 Bibliografia .......................................................................................................................... 17

LISTA DELLE FIGURE

Figura 1. i numeri di APSS in una giornata media di attività nel 2014 .............................................. 4

Figura 2. Attività formativa di PM – per tipo partecipante e tipo corso .............................................. 8

Figura 3. Numero cumulativo di persone formate in PM a livello di base e specialistico .................. 9

Figura 4. Livello di alcune soluzioni IT aziendali a fine 2009 .......................................................... 10

Figura 5. Programma di Sviluppo delle Risorse Umane di APSS (2006-2009) .............................. 11

Figura 6. Project Work in APSS – rappresentazione del processo (macro) ................................... 14

Figura 7. Benefici principali dei Project Work in APSS ................................................................... 15

Aggiornamento Revisione Autori Note

16 maggio 2016

Finale E.Turra

Per ogni approfondimento o contributo al presente documento è possibile contattare

Ettore Turra Direttore Area Sistemi di Gestione [email protected]

mailto:[email protected]


Il caso di APSS




Introduzione

Il settore della pubblica amministrazione, centrale e locale, incontra in tutti i paesi maggiormente sviluppati delle forti difficoltà, che sono legate soprattutto alla questione della sostenibilità. La sostenibilità di lungo termine è a sua volta strettamente legata al concetto di innovazione. Infatti il mantenimento di servizi pubblici di qualità a tutti i cittadini che ne hanno diritto può essere sostenibile solo a condizione di innovare i modelli di funzionamento delle aziende e di servizio al cittadino.

E’ proprio con l’obiettivo di promuovere e realizzare il miglioramento e l’innovazione organizzativa che APSS Trento, un’azienda sanitaria pubblica, ha introdotto al proprio interno dei metodi e delle strutture di Project e Change management.

Nel presentare l’esperienza svolta da APSS vengono affrontati tre argomenti:

- le ragioni principali dell’introduzione del Project e Change management (PcM) in un’azienda sanitaria pubblica, a partire dalle dinamiche del settore,

- i fattori critici di successo che è stato importante assicurare in modo da realizzare i benefici ricercati,

- come i modelli di PcM sono stati evoluti al mutare della situazione e del contesto organizzativo aziendale.

1. Il contesto di riferimento, aziendale e di settore.

Il tema è il cambiamento di un’organizzazione, che può essere gestito attraverso progetti, in risposta alle dinamiche dell’ambiente in cui l’organizzazione è inserita. Nel caso specifico, l’organizzazione è un’azienda sanitaria che opera all’interno del Servizio Sanitario Pubblico italiano.

L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) di Trento è una delle maggiori strutture sanitarie d’Italia, nonché il secondo datore di lavoro della Provincia autonoma di Trento (PAT). L’APSS serve oltre 530.000 residenti, a cui vanno aggiunti i turisti che assommano 30 milioni di giornate di presenze annue, con due picchi stagionali, invernale ed estivo.

La popolazione è distribuita su un territorio “montano”, caratterizzato da una suddivisione amministrativa particolarmente articolata e da caratteristiche geografiche difficili: 217 comuni, 70% del territorio è situato a un’altitudine superiore ai 1.000 metri; i residenti a una altitudine superiore ai 750 metri sono circa il 20% (quasi 100.000 persone).

La popolazione ultrassesantacinquenne è intorno al 20% e l’indice di vecchiaia è in aumento. Il saldo naturale (differenza tra nati vivi e mori in un periodo) negli ultimi cinque anni è stato leggermente positivo e in leggera diminuzione, mentre risulta leggermente positivo, ma in rapida crescita, il saldo migratorio, legato all’arrivo di stranieri: nel 2014 quelli regolarmente soggiornanti, di provenienza extra europea, erano il 6,93 % della popolazione complessiva.

L’azienda conta oltre 8000 dipendenti costituiti in prevalenza da donne (70,9%). Il 6% del personale ha meno di 30 anni e il 73% ne ha più di 40 (39% più di 50); 97% dei dipendenti è assunto con contratto di lavoro a tempo indeterminato.

Nel 2014, il bilancio di esercizio è stato di 1.216 milioni di euro e, come tutti gli anni precedenti, si è chiuso in equilibrio, con un utile di 19.250 euro.


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L’Azienda eroga direttamente prestazioni di assistenza in 2 ospedali principali (di 1° e 2° livello), 5 ospedali di rete (territoriali), quattro distretti sanitari dotati di 20 sedi ambulatoriali distribuite in tutto il territorio. Ha rapporti contrattuali e convenzionali con 7 strutture ospedaliere e 27 strutture ambulatoriali private, 23 studi odontoiatrici, 57 Residenze Sanitarie Assistenziali (con 4500 posti) e 758 medici convenzionati. Complessivamente, i posti letto di degenza nelle strutture ospedaliere sono 1449 ai quali vanno aggiunti 777 posti di degenza in strutture private accreditate.


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Figura 1. i numeri di APSS in una giornata media di attività nel 2014

Persone accedono alle strutture

Persone accedono al pronto soccorso

Persone accedono al pronto soccorso in pericolo di vita

Telefonate al 118

Missioni del 118

Chilometri percorsi dagli automezzi del 118

Chiamate di guardia medica

Pazienti ricoverati

Persone donano sangue

16.000

600

5

536

127

42.700

277

1.317

63

Bambini nascono

Persone muoiono

13

4

Prestazioni di radiodiagnostica per esterni

Prestazioni di laboratorio per esterni

Visite e altre prestazioni per esterni

Ricette di specialistica

Ricette di farmaci

Visite di igiene pubblica

Accessi a domicilio per cure domiciliari

1.157

17.424

7.322

4.414

12.158

205

723

Accessi a domicilio per cure palliative87

Spesa giornaliera APSS

Pagamenti ai fornitori

Pagamenti al privato accreditato

3.354 k €

1.342 k €

149 k €

Fonte: elaborazioni interne APSS (2014)


Il caso di APSS




APSS è un’azienda che opera nel servizio sanitario pubblico, basato cioè sul principio che la salute è un bene di interesse pubblico e che deve essere prevalentemente garantita da un soggetto pubblico sia per il finanziamento sia per l’erogazione (nel caso italiano è un diritto costituzionalmente sancito).

Un sistema sanitario pubblico di questo tipo spesso è classificato come “Beveridge”, dal nome del curatore del rapporto da cui nacque nel 1948 il National Health Service in Gran Bretagna, primo esempio di servizio sanitario pubblico universale. I sistemi sanitari Beveridge si differenziano da quelli basati sulle assicurazioni sociali e mutue obbligatorie, spesso etichettati come sistemi di tipo “Bismarck” dal nome del cancelliere tedesco che nel 1883 con una legge introdusse in Germania l’obbligatorietà di fondi di assistenza per i lavoratori, che in precedenza erano auto-organizzati.

I sistemi sanitari pubblici dovrebbero essere più equi, sono finanziati tramite la tassazione generale e tuttavia presentano delle forti criticità in termini di sostenibilità economica.

Sono molti gli studi (F.Lega et al.) che collegano la questione della sostenibilità, che peraltro è comune a tutti i sistemi di welfare dei paesi maggiormente sviluppati, al concetto di innovazione. Infatti il mantenimento di servizi pubblici di qualità - elevata o soddisfacente - a tutti i cittadini che ne hanno diritto può essere sostenibile solo a condizione di innovare i modelli di assistenza. Se le dinamiche ambientali, considerate nel prossimo paragrafo, sono state ampiamente analizzate e sembrano piuttosto chiare, più difficile è individuare le risposte che le organizzazioni pubbliche possono offrire alla sfida della sostenibilità; tra queste è lo sviluppo delle capacità (organizzative ed individuali) richieste per introdurre l’innovazione attraverso la gestione dei processi di cambiamento.


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2. Le determinanti del cambiamento, a livello di settore e di azienda.

Le organizzazioni possono sopravvivere in un ambiente dinamico solo se la loro velocità di apprendimento e di cambiamento è pari al dinamismo del loro ambiente (Doppler, Gareis et al. 2002).

Le possibile cause del cambiamento sono tipicamente dovute a:

interventi da parte degli ambienti rilevanti o stakeholder (clienti, fornitori, finanziatori…)

dinamiche interne, basate sulle capacità di auto-regolamentazione e di adattamento dell’organizzazione, che normalmente sono regolate dai sistemi di management (programmazione e controllo, performance management, gestione strategica del personale, marketing…).

Nei sistemi sanitari, le principali dinamiche ambientali sono relative a:

la struttura della domanda (invecchiamento della popolazione, con una maggiore incidenza di disabilità e di condizioni croniche)

i progressi della medicina (nuove tecnologie da applicare)

la situazione finanziaria (contenimento delle risorse, sostenibilità del sistema..)

le aspettative dei pazienti /cittadini (in termini di un maggiore coinvolgimento nelle decisioni e nella gestione della propria condizione, possibilità di accesso a informazioni e supporto in tempo reale…)

In risposta a queste spinte ambientali, alle aziende è richiesto un forte cambiamento interno, nel modo stesso di lavorare. I principali cambiamenti interni che le organizzazioni sanitarie devono affrontare sono riferibili a:

l’evoluzione (e riduzione) dell’offerta ospedaliera, oggi troppo verticale e frammentata

la presa in carico a livello territoriale dei pazienti cronici, grazie a una maggiore integrazione organizzativa e professionale

il lavoro per processi, in modo da offrire ai pazienti le cure di cui necessitano dalle diverse parti del sistema

la modifica della “geografia professionale” (o skill mix) e lo sviluppo delle competenze

il coinvolgimento dei professionisti nelle decisioni circa l’appropriatezza e di ottimizzazione delle risorse.

Da quanto sopra risulta come la domanda di cambiamento delle organizzazioni sanitarie sia molto alta e richieda la considerazione integrata di molte dimensioni, oggetto di possibile intervento: gli obiettivi, i servizi e le tecnologie, la cultura e la struttura organizzativa, i modelli di finanziamento, le relazioni con le parti interessate.

Al contempo il potenziale di cambiamento delle aziende sanitarie è generalmente poco sviluppato. Tale potenziale è rappresentato dalle capacità organizzative ed individuali, dalle esperienze e dalle competenze realmente disponibili per gestire i processi di cambiamento.

Per colmare il gap di capacità – necessarie / disponibili – per cambiare o migliorare un determinato sistema è necessario un qualche investimento “strutturale”. In APSS l’investimento è stato rappresentato dalla visione, dalle risorse e dalla struttura di supporto (metodi e strumenti) che l’Alta direzione ha dedicato alla gestione del cambiamento a partire dal 2004.


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3. La prima fase, del Project Management e del PMO in APSS (2004 – 2010)

Negli anni precedenti il 2004 che in APSS sono state rilevate diverse criticità nella gestione del cambiamento:

- i numerosi progetti in corso che necessitavano di un maggiore controllo, - una forte difficoltà da parte dell’Alta Direzione a monitorare le attività ed i risultati rispetto

a quanto pianificato, - una generale assenza di metodi e di competenze di gestione dei progetti, con

conseguenti inefficienze e bassa qualità dei risultati.

Tali difficoltà erano particolarmente rilevanti in quanto APSS attraversava una fase di cambiamento rapido, che ha richiesto l’introduzione di una gestione per progetti. Infatti, mentre i risultati della gestione operativa sono realizzati dall’organizzazione permanente aziendale (costituita da dipartimenti, unità operative e servizi), i cambiamenti dell’organizzazione stessa sono un ambito della gestione strategica che viene attuata attraverso delle organizzazioni temporanee chiamate appunto progetti.

In un’azienda di dimensioni rilevanti come APSS i progetti coinvolgono numerose organizzazioni e professionalità, con la necessità di applicare dei metodi comuni a tutti i progetti.

Per affrontare tale complessità, nel 2003 APSS ha definito un programma di sviluppo delle prassi e delle competenze del project management professionale, che è partito dai sistemi informativi, un’area critica per l’innovazione dei servizi, e che è stato progressivamente esteso ad altri ambiti: le iniziative aziendali di cambiamento organizzativo e dei processi, gli obiettivi annuali di sviluppo assegnati dalla Provincia Autonoma di Trento, le attività di miglioramento continuo nell’area clinico-sanitaria.

Per assicurare una direzione comune e un coordinamento complessivo allo sviluppo dei progetti e dei relativi metodi e strumenti, è stata importante l’istituzione di una funzione dedicata (un cosiddetto Project Management Office o PMO). In APSS il PMO è stato introdotto nel 2004 nella forma di una funzione piuttosto snella, collocata a livello di Direzione Generale, con la missione di ottimizzare i risultati complessivi dell’insieme dei progetti e la sinergia tra i diversi progetti (in termini di risorse, tecnologie, attività e know-how).

E’ da sottolineare che al PMO non è stata assegnata una responsabilità diretta dei progetti, che invece deve restare collocata all’interno della Linea operativa. Al riguardo, l’approccio di PM applicato da APSS intende assicurare che tutte le principali parti interessate siano adeguatamente coinvolte e responsabilizzate fin dalle prime fasi di ideazione dei progetti. Un primo esempio, riuscito, di applicazione delle prassi di PM è stato il progetto di realizzazione della soluzione “PACS”, una piattaforma tecnologica per l’archiviazione e comunicazione delle immagini radiologiche, che è stato volutamente posto sotto la direzione di radiologo e che ha coinvolto tutti i ruoli destinatari della soluzione, quindi non solo esperti in tecnologie (IT) di comunicazione e storage delle informazioni.

Per assicurare il coinvolgimento di risorse competenti ai progetti, è risultato fondamentale lo sviluppo delle competenze individuali ed organizzative di Project Management, che all’inizio risultavano totalmente assenti in Azienda.


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Per quanto riguarda le competenze individuali, la seguente tabella contiene l’attività formativa di Project Management erogata fino al 2009:

Figura 2. Attività formativa di PM – per tipo partecipante e tipo corso

* Medico/Infermiere/Farmacista/Biologo

Fonte: elaborazione interna APSS (2009)

I numeri relativi alle persone formate indicano la progressiva diffusione delle conoscenze e tecniche di Project Management in APSS. Le capacità di project management, inizialmente costituite dal personale dell’area dei sistemi informativi, sono state sempre più estese all’area medico-scientifica, coerentemente con il principio già richiamato sopra che l’innovazione ed il cambiamento sono innanzitutto una responsabilità della “Linea” e non solo dei servizi di supporto. Va inoltre sottolineato che le tematiche di Project Management hanno rappresentato una scelta significativa da parte dei direttori clinici e dei coordinatori infermieristici all’interno dei propri Piani di Sviluppo Personalizzati (PSP) per il rafforzamento delle capacità gestionali.

Tra le persone formate, sei hanno anche ottenuto la certificazione dell’IPMA (International Project Management Association): quattro al livello D, una al livello C ed una al B.

Il grafico sotto illustra la crescita cumulativa delle conoscenze di Project Management dal 2003 al 2009 in base al numero progressivo dei partecipanti ai corsi. Il grafico evidenzia anche la porzione di formazione specialistica (laboratori su tecniche avanzate/specifiche di project management) sul totale della formazione erogata.

2003 19 19 19 19 7

2004 35 23 12 35 6

2005 23 7 16 23 5

2006 55 27 28 22 33 11

2007 74 46 28 74 1

2008 58 39 19 17 44 8

2009 41 41 41 4

Totale 305 183 122 189 19 119 42

Numero di

persone

formate

Per area Per tipo di corso

Numero di

giornate

erogate

Medico –

Scientifica (*)

Introduzione al

PM /Seminari

(1/2 gg.)

Tecnico -

Amministrativa

Project

Management

Controlling

(3 gg.)

Project

Management

Base

(4/5 gg.)

Anno


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Figura 3. Numero cumulativo di persone formate in PM a livello di base e specialistico

Fonte: elaborazione interna APSS (2009)

Sempre in tema di sviluppo delle conoscenze, è stata impostata una sezione del sito intranet, che è costantemente aggiornata con le informazioni dei principali progetti in corso e con l’aggiornamento dei metodi e degli strumenti di Project Management e di Process Management.

In particolare, i metodi e gli strumenti di PM sono documentati nel cd. Manuale di Project Management di APSS, creato in una prima versione nel 2004 e periodicamente aggiornato sulla base delle esperienze svolte. Oltre al manuale di PM, nell’Intranet sono state recentemente rese disponibili delle pianificazioni standard dei progetti, sviluppate per i seguenti tipi ripetitivi di progetti aziendali:

- implementazione dei sistemi informativi; - organizzazione di un nuovo servizio assistenziale - attuazione linee guida cliniche - approvvigionamenti complessi - definizione dei percorsi integrati di cura

I piani standard per tipo di progetto sono basati sull’esperienza ed includono elenchi di fasi ed attività, descrizioni dei pacchetti di lavoro, strutture organizzative ed altri metodi, in quanto applicabili.

PERSONE FORMATE NELLE TECNICHE DI PROJECT MANAGEMENT 2003-2009

0

50

100

150

200

250

300

350

ANNO

NU

ME

RO

PE

RS

ON

E

Formazione specialistica 19 19 19 19 36 36

Formazione di base 19 35 58 113 187 214 255

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


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I principali benefici ottenuti nella I fase del Project Management in APSS sono collegabili al coordinamento complessivo dei progetti da parte del PMO e sono stati misurati dall’aumento della qualità e dell’impatto dei progetti stessi:

- un numero inferiore di progetti realizzati, maggiormente allineati alla strategia e agli

obiettivi aziendali; - un più elevato valore per un maggiore numero di dipendenti e di cittadini, dato che nella

selezione del cd. portafoglio progetti i progetti a maggiore impatto sono favoriti rispetto alle implementazioni verticali, il cui ambito è limitato alle organizzazioni che li promuovono e che tendono a rafforzare le barriere organizzative;

- una durata dei singoli progetti limitata nella maggior parte dei casi ad un anno, in quanto i progetti più sono lunghi più tendono a risultare problematici;

- una realizzazione più rapida degli investimenti e dei connessi benefici ai cittadini e pazienti;

- oltre il 60% dei progetti gestiti all’interno del portafoglio progetti di APSS sono stati conclusi in buone condizioni (secondo gli obiettivi concordati, con ritardi abbastanza limitati e nel rispetto del budget);

In sede di riaccreditamento EFQM (2009) è stato infine rilevato come l’applicazione dei metodi di Project Management abbia assicurato:

- che i bisogni delle parti interessate (i.e. clienti, dipendenti, partner, ecc.) siano alla base della progettazione e del miglioramento dei servizi

- una migliore integrazione tra le varie parti dell’azienda

Sicuramente misurabili da un punto di vista quantitativo sono i livelli di utilizzo a fine 2009 delle soluzioni IT realizzate attraverso i progetti di realizzazione dei sistemi, come illustrati nel seguente riquadro.

Figura 4. Livello di alcune soluzioni IT aziendali a fine 2009

– Soluzione “PACS” (archiviazione e comunicazione delle immagini radiologiche) ha raggiunto

nel 2009 la capacità di oltre 51 milioni di immagini per complessivi 22 Terabyte; – Progetto “AMPERE”, nel 2009 collegava circa 370 medici (medici di medicina

generale/pediatri di libera scelta), pari al 77% del totale dei medici (oggi il 100%), con uno scambio informativo di oltre 1.500.000 referti all’anno;

– Sistema Informativo Ospedaliero ambulatoriale e di reparto (HIS) 130.168 accessi ambulatoriali nel 2009 (arrivati a circa 20.000 al mese) 75.268 risposte alle richieste di consulenza sanitaria tra reparti e la predisposizione di 71.708 ricette informatizzate. Gli utilizzatori del SIO a fine 2009 erano 3.500; quasi 10.000 referti consultati al giorno; oltre 5.000.000 referti digitali presenti a fine 2009 nel repository aziendale - Clinical Data Repository (a fine 2015 sono oltre 60 milioni di documenti elettronici,gli utenti hanno superato i 4.500).


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Particolarmente critico per l’applicazione dei metodi di Project e Change management è stato il Programma di Sviluppo delle Risorse Umane di APSS, una vasta iniziativa di sviluppo dei processi e dei sistemi del personale, i cui risultati principali sono illustrati nel seguente riquadro.

Figura 5. Programma di Sviluppo delle Risorse Umane di APSS (2006-2009)

PROGRAMMA DI SVILUPPO DELLE RISORSE UMANE DI APSS articolato in tre progetti successivi

Contenuti principali:

1. sviluppo ed implementazione dei nuovi processi e metodi di Gestione delle Risorse Umane di APSS basati sui ruoli, sull'individuo e le relative competenze.

2. selezione ed implementazione del nuovo software per la gestione integrata delle risorse umane (basato sulla piattaforma Oracle / PeopleSoft).

Riconoscimenti ottenuti dal progetto:

a) HR Innovation Award 2011 dell'Osservatorio HR Innovation Practice - Politecnico di Milano - MIP School of Management - nella categoria: Performance Management (Giugno 2011);

b) Premio Innovazione ICT Milano 2011 - Gestione Risorse Umane SMAU (Ottobre 2011).

La soluzione APSS PeopleSoft costituisce un "Fascicolo elettronico del dipendente" che collega le informazioni dei professionisti evitando duplicazioni e ridondanze, massimizzando le modalità in self-service.

Contenuti del sistema realizzato nel progetto:

– la struttura organizzativa di APSS - oltre 4000 entità attive tra strutture, ruoli e posizioni collocate, con i relativi collegamenti;

– gli obiettivi annuali assegnati ai singoli dirigenti (MBO) – ca.700/anno; – le schede di valutazione delle prestazioni individuali – ca. 6000/anno; – le schede di valutazione degli incarichi dirigenziali per gli oltre 1000 dirigenti; – i CV, i profili di ruolo, i piani di sviluppo personalizzati (PSP) per alcune famiglie

professionali; – diverse funzionalità in self-service per i dipendenti (modifica anagrafiche, richieste mobilità e

part-time..) – i cataloghi delle competenze cliniche (cd. Clinical privileges) dei medici.


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4. La seconda fase, del Change e Project Management (2011 – oggi)

Nel 2010 il servizio sanitario provinciale e la stessa APSS sono stati oggetto di una revisione organizzativa importante. La riorganizzazione aziendale ha, tra l’altro, modificato le relazioni tra governance, strategia, linee di comunicazione e reporting, e ha comportato una revisione di diversi sistemi di management (la programmazione e controllo, il performance management, i processi di supporto, l’applicazione dei sistemi informativi e delle tecnologie).

Tra le modifiche più rilevanti per questo studio sono da considerare:

la riduzione del numero dei riporti a tutti i livelli, a scopo di semplificazione

la separazione tra le responsabilità dell’assistenza territoriale e della rete ospedaliera

la conseguente maggiore necessità di integrazione orizzontale, attraverso la programmazione, la gestione dei processi, le organizzazioni di progetto e i dipartimenti funzionali

la novità dell’integrazione socio-sanitaria, in modo da coordinare meglio i servizi tra i due settori.

Nella nuova organizzazione i responsabili della linea sono stati maggiormente potenziati (empowered) e la direzione del cambiamento è stata maggiormente rivolta a sostenere il cambiamento proveniente dalla linea (bottom-up) in aggiunta al cambiamento “dettato” dall’alto (top-down).

Il cambio di approccio che APSS ha messo in atto in questa fase è peraltro in linea con alcune tendenze di fondo del settore sanitario, non solo in Italia. Infatti dopo un periodo di forte sviluppo dei processi di gestione “tecnici” (sistemi informativi, qualità, formazione, comunicazione…), nelle organizzazioni sanitarie si è assistito a un forte bisogno di migliorare i processi caratteristici (i.e. core) di tipo clinico (la gestione del reparto, dell’organizzazione dei servizi…). Si tratta di iniziative e progetti che coinvolgono i responsabili clinico-sanitari di distretto, di dipartimento e di reparto in tutte le aziende sanitarie.

Essendo cambiato il focus della gestione del cambiamento, più orientata ad accompagnare le iniziative emergenti dalla linea, in APSS si è osservata una minore enfasi sui metodi - razionali e strutturati - propri delle prassi del Project Management, a vantaggio degli approcci più “umanistici” e centrati sulle relazioni che sono propri delle pratiche del cd. Change Management.

Per questo sono stati definiti dei nuovi metodi, che hanno integrato le strutture esistenti di Project Management (strumenti e processi) ed è stata creata una nuova tecnostruttura, chiamata appunto di “Gestione del cambiamento”, che ha incorporato gli standard e i servizi già assegnati al PMO. Alla nuova struttura sono state assegnate due risorse aggiuntive, con competenze specifiche di gestione di risorse umane (HR).


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I metodi di Change Management sono stati rivolti soprattutto a supportare le iniziative gestite direttamente dai responsabili della Linea clinico-sanitaria, sia attraverso organizzazioni di progetto sia attraverso gruppi di lavoro, anche di piccola dimensione.

In tale ambito, le attività di gestione del cambiamento hanno riguardato principalmente i percorsi di sensibilizzazione, formazione e supporto, nei tre stadi principali del cambiamento

1. presa di coscienza delle necessità e di diagnosi/definizione del cambiamento (visione) 2. disegno e condivisione delle scelte (progettazione del cambiamento) 3. realizzazione: integrazione del cambiamento nell’organizzazione / consolidamento delle

soluzioni e conoscenze introdotte

Tra i vari metodi sviluppati in APSS è utile considerare i seguenti:

La rete dei champion per il cambiamento

Il sistema dei Project Work.

La rete dei Champion per il cambiamento, avviata la prima volta in occasione del Programma di Sviluppo RU già citato, ha risposto all’esigenza di diffondere ed integrare i risultati delle attività di cambiamento nell’organizzazione aziendale (lo stadio 3 di cui sopra). In un’azienda complessa come APSS è importante disporre di una rete di professionisti che, opportunamente formati, possano contribuire a diffondere le soluzioni e le conoscenze introdotte nei rispettivi ambiti lavorativi. Nel caso concreto del Programma di Sviluppo delle Risorse Umane, i referenti del cambiamento sono stati individuati all’interno delle principali famiglie professionali coinvolte, anche in base alle caratteristiche personali e alla motivazione dimostrata, con una funzione di sensibilizzazione e supporto in una relazione tra pari.

II secondo metodo qui richiamato è quello dei “Project Work”, che è stato introdotto per indirizzare le fasi di diagnosi, definizione e progettazione del cambiamento (stadi 1 e 2 di cui sopra). Questo metodo intende facilitare la pianificazione e realizzazione di obiettivi complessi e trasversali, d’integrazione tra ruoli e strutture, grazie al coinvolgimento diretto dei professionisti. E’ soprattutto sotto quest’ultimo aspetto che il sistema dei project work si differenzia dai metodi tradizionali di pianificazione degli obiettivi, che sono invece caratterizzati da una logica “top-down” focalizzata più sulle linee guida strategiche/politiche all’interno dei vincoli di budget, che sulla reale fattibilità degli obiettivi assegnati. Di più, il non-coinvolgimento dei professionisti nella definizione degli obiettivi genera una bassa motivazione dei professionisti stessi che, seppur responsabili, considerano gli obiettivi poco fattibili rispetto alle risorse disponibili e alla qualità clinica richiesta. Il risultato è che gli obiettivi sono spesso “subiti” e difficilmente raggiunti.


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Il modello del cd. Project Work intende:

mettere il professionista al centro del processo partendo dalle migliori scelte cliniche possibili, ma anche ricercando, al suo livello o ad un livello organizzativo superiore, le soluzioni organizzative ed economiche migliori;

passare dalla logica della “contrattazione + verifica” degli obiettivi di cambiamento inseriti nel budget a una logica di supporto nella gestione della complessità.

In APSS l’approccio è stato applicato allo sviluppo di alcuni obiettivi di cambiamento particolarmente “critici” sotto il profilo della novità e trasversalità dei risultati richiesti. Tra gli ambiti affrontati: i) il ridisegno della rete ospedaliera chirurgica, in modo da consentire una gestione uniforme dei pazienti e di ottimizzarne la capacità; ii) lo sviluppo di un programma unitario per attivare percorsi e strumenti d’integrazione socio sanitaria rivolti alla presa in carico delle persone con bisogni complessi.

Il metodo dei “Project work” prevede alcuni incontri di lavoro (tre/quattro mezze giornate) tra gruppi rappresentativi delle diverse parti interessate; nei casi affrontati in APSS: la rete ospedaliera, i distretti territoriali, la medicina primaria, il sociale. I gruppi hanno analizzato la situazione di partenza, definito i punti di arrivo, elaborato un piano di azione comprensivo degli indicatori di monitoraggio a sei e dodici mesi.

Figura 6. Project Work in APSS – rappresentazione del processo (macro)


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Figura 7. Benefici principali dei Project Work in APSS

- coinvolgimento dei professionisti nello sviluppo degli obiettivi d’integrazione - ottimizzazione dei tempi dei programmi di budget - precisazione dei risultati attesi e degli indicatori di monitoraggio - integrazione tra aspetti clinici e aspetti gestionali (tra strategia “dichiarata” dall’alto e strategia

“agita” dall’organizzazione)

Nel modello dei “Project work” la partecipazione dei professionisti delle diverse aree coinvolte assicura le conoscenze richieste per entrare nel merito delle scelte organizzative e cliniche, definire target di attività fattibili e condivisi e raggiungere il migliore equilibrio possibile tra esigenze specifiche e complessive, di breve e medio periodo.

Tale considerazione è peraltro in linea con la letteratura (Mintzberg e al.), dove si afferma come in un’organizzazione di professionisti (brain-intensive) siano richieste delle modalità di costruzione partecipata degli obiettivi di cambiamento, specie quelli di elevata complessità ed interdipendenza, che comportano cambiamenti organizzativi rilevanti a livello di ruoli e strutture.


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5. Prossimi passi

In conclusione del testo vale la pena aggiungere come i progetti di innovazione (gestionale, organizzativa e tecnologica) nelle organizzazioni pubbliche siano spesso valutati in base alla loro fattibilità tecnica-organizzativa e ai relativi costi.

Probabilmente nel contesto attuale della Pubblica Amministrazione, queste modalità non sono più sufficienti.

Per massimizzare il contributo dell’innovazione all’ottimizzazione dei processi e alla trasformazione dei modelli di assistenza è infatti necessario rifocalizzare le ragioni e le modalità in cui l’innovazione è introdotta nell’organizzazione, per assicurare:

a. la sostenibilità degli investimenti

occorre fare uno sforzo maggiore per valutare preventivamente i ritorni attesi dai progetti, che devono essere bene articolati e misurabili; in termini di riduzione dei costi, modernizzazione dei processi, minimizzazione dei rischi, servizio ai cittadini; ad esempio le implementazioni IT sono spesso valutate in base all'avanzamento tecnologico e al costo, ma i vantaggi ricercati spesso non sono sufficientemente chiari, soprattutto sotto il profilo economico.

b. la realizzabilità dei benefici

i benefici dell’innovazione sono in relazione diretta con il miglioramento dei modelli di servizio; per questo è necessario accompagnare l'innovazione tecnologica con la gestione del cambiamento. In sanità le dimensioni più importanti da considerare nel cambiamento riguardano i comportamenti, i bisogni e le preferenze delle persone (this is service design thinking!)

c. le interdipendenze organizzative

per realizzare il tipo di assistenza di cui le persone realmente necessitano occorre gestire al meglio le interdipendenze: tra i reparti, tra l'ospedale e il territorio, tra la sanità e il sociale. L'innovazione - tecnologica e di servizio - può sicuramente servire allo scopo, sempre che siano privilegiate le realizzazioni trasversali sugli sviluppi verticali. Le sperimentazioni parziali, le implementazioni verticali, tendono a modellare i sistemi lungo i confini delle organizzazioni e producono delle barriere informative anziché risolverle (occorre abbattere i silos!)


Il caso di APSS




6. Conclusioni

I sistemi sanitari – e più in generale di welfare – stanno attraversando una fase difficile; gli effetti del contenimento della spesa pubblica stanno portando in molti paesi, per la prima volta, a un minor finanziamento della spesa sanitaria e sociale pubblica rispetto ai periodi precedenti. Per rispondere a questa situazione critica sotto il profilo della sostenibilità di lungo periodo è necessario cambiare i modelli di assistenza; in tal senso si può dire che la sostenibilità è strettamente dipendente dalla capacità di innovazione dei sistemi.

Il presente caso ha raccontato l’esperienza svolta da APSS, un’azienda sanitaria pubblica di grandi dimensioni, nell’organizzare e aumentare la propria capacità di innovazione attraverso la gestione dei progetti e del cambiamento.

Bibliografia

Gareis, R. (2005) – “Happy Projects!”, Manz, Vienna

Kanter, E.M. (2011) – “How great companies think differently”, Harvard Business Review, November 2011

International Journal of Project Management 28 (2010) – special issue on “Change management and projects”

Lega, F. (2013) – “Management della sanità”, Egea

Mintzberg H.(1983) – “Structuring in fives: designing effective organization”, Englewood Cliffs, Prenctice-Hall

Mintzberg H. (2010) – “Il lavoro manageriale”, Franco Angeli

Healthcare

Promuovere e sostenere il cambiamento in Sanità - un caso applicativo